ans

50 à 60 ans 19 >,

60 à 70 ans 24

70 à 80 ans ... 6

Vieillards sans indication d'âge .... 15

Age non indiqué 3

62 cas.

Le cancer de la prostate n'est pas spécial à l'homme. Socin cite deux cancers de la prostate développés, l'un (RôU) chez un chien, l'autre (Lafosse) chez un bœuf. Les causes prédisposantes sont des plus vagues. Tout a été invoqué sans que l'on puisse cependant prétendre que ces influences existent réellement. On a incriminé tour à tour les affections antérieures de la prostate et de l'urèthre. D'après Thompson, l'hypertrophie de la prostate jouerait un rôle indéniable ; nous ne faisons que la mentionner sans partager la conviction du chirurgien anglais.

Anatomie pathologique. Kiister a le premier, croyons-nous, essayé de mettre un certain ordre dans les descriptions anatomiques, mais il rattache à tort les tumeurs prostatiques aux tumeurs vésicales, et il les décrit en même temps. Cette conception est en contradiction avec ce que la clinique et l'anatomie pathologique nous enseignent. Le cancer de la prostate n'envahit pas ordinairement la vessie (Guyon), et, lorsque cet envahissement existe, il est peu étendu. En revanche, on ne constate que très-rarement la propagation du cancer vésical à la prostate. Aussi est-on étonné de voir Kûster affirmer que le cancer du basfond de la vessie est toujours consécutif à un carcinome du lobe moyen de la prostate. Plus exacte est l'étude histologique qu'il a faite des tumeurs malignes parmi lesquelles il distingue l'épithéliome cylindrique et le sarcome à petites cellules rondes. Ce sont là en effet les deux variétés les plus communes. Sur 55 examens microscopiques, Engelbach a trouvé :

Carcinome 48 fois.

Sarcome ■. , . 7 —

Mais à côté de ces productions on a décrit un certain nombre de variétés rares que nous allons citer pour n'y plus revenir : le squirrhe dont il existe 5

PROSTATE. iOl

à G faits bien nets fVelpeau, Thompson, Adams, JoUy, etc.) ; le cancer colloïde (Curling) ; le cancer mélanique dont l'existence est moins nettement démontrée (Staffert, Langstaff), et même le cancer ossifiant (Sarin cité par Jullien). ()uant aux chondromes, ils sont mentionnés sans preuves décisives. Ce sont là des curiosités pathologiques : les deux formes ordinaires sont le sarcome, pour ainsi dire spécial à l'enfant, et le carcinome. Chez l'enfant, le carcinome appartient presque toujours au genre enccphaloïde ou embryonnaire. 11 se distingue par son accroissement rapide, par son grand volume, par l'absence de propagations secondaires, et Langhans a trouvé chez un enfant de huit mois une tumeur de cette nature qui occupait toute la cavité pelvienne, 'affectait les dimensions d'une tête de fœtus. A la coupe, ces néoplasmes paraissent gélatineux et parsemés de petites cavités kystiques à parois irrégulières et à contenu teinté en rouge. La consistance est molle et, prise en totalité, la tumeur semble lobulée. Au microscope, on trouve serrées dans un stroma fibreux de petites cellules en partie rondes, en partie polyédriques, à noyau relativement gros.

Chez l'adulte, l'aspect est un peu plus varié, qu'il s'agisse de carcinome ou, ce qui est bien plus rare, de sarcome, dans plus de la moitié des cas, le néoplasme porte sur la totalité de la glande qui présente toujours un volume considérable, mais le lobe droit prend généralement un développement plus grand que le gauche. Le volume de la tumeur, rarement inférieur à celui d'un œuf de poule, varie entre celui d'une orange et celui d'une tête de fœtus. La con sistance n'a rien d'absolu, mais est ordinairement dure au début, tout au moins irrégulièrement bosselée, donnant ici la sensation d'un squirrhe et là la sensation d'une fausse fluctuation. La teinte générale de la tumeur est d'un gris rosé. Le plus souvent l'aspect rappelle l'encéphaloïde. En fait, la variété enccphaloïde est la forme la plus ordinaire du carcinome prostatique. Sur une surface de section la coloration est la même ; par places on trouve des taches eccbymotiqucs qui en ont imposé à quelques auteurs pour de la mélanose résultant d'hémorrhagies interstitielles ; lorsque celles-ci sont abondantes, elles forment des kystes remplis de sang plus ou moins altéré. D'autres cavités peuvent exister, constituant des poches remplies d'une matière puriforme résultant de la fonte du tissu carcinomateux; celles-ci s'ouvrent quelquefois et laissent à leur place des ulcérations végétantes. La structure bistologique n'offre rien de spécial, si ce n'est la présence de fibres musculaires dans les travées du carcinome (Clado) et d'après Klebs des tubes cylindriques remplis de cellules épithéliales volumineuses; pour ce dernier auteur, la nature épithéliale ne serait pas douteuse.

Le caractère dominant du néoplasme prostatique est sa grande diffusibilité. La vessie, par exception, se laisse difficilement enval\ir ; le cancer franchit, en revanche, les limites aponévrotiques de la glande, prend un aspect spécial, change de volume et de consistance, affecte, en un mot, plutôt la forme d'une néoplasie du petit bassin que celle d'une tumeur prostatique. C'est à ce développement envahissant et, si l'on peut ainsi dire, à ce débordement de la tumeur, que le professeur Guyon a donné le nom de carcinose prostalo-pelvienne diffuse, masse volumineuse constituée à la fois par la prostate dégénérée et les ganglions pelviens envahis. Cette adénopathie a une valeur clinique et anatomopathologique considérable. La dégénérescence des ganglions lymphatiques est constante, précoce et étendue ; on la rencontre sous forme de masses, de chaînes situées le long de la colonne vertébrale; le tissu cellulaire périganglionnaire se

prend à son tour et se transforme en une gangue dure entourant l'aorte et la veine cave, le hile du rein et la partie supérieure des uretères.

En outre, des prolongements émanant de la tumeur elle-même viennent compléter cet aspect si caractéristique. Voici comment le professeur Guyon les divise : tout d'abord des prolongements latéraux se perdent du côté des échancrures sciatiques; d'autres, postérieurs ceux-là, vont envahir et remplir l'excavation sacrée. Enfin des prolongements antérieurs se dirigent vers l'ogive pelvienne. 11 en résulte des localisations secondaires : en avant l'urèthre, la partie postérieure du corps caverneux, et conséquemment les ganglions inguinaux, la région périnéale dont elle envahit les parties molles. Sur les parties latérales, les prolongements de la tumeur se confondent avec les ganglions dégénérés, touchent partout aux parois pelviennes, contractent des adhérences avec le squelette, et s'insinuent à travers les échancrures sciatiques ; les plexus nerveux, sacré et lombaire, sont souvent intéressés. L'envahissement du rectum est rare, JoUy le croit même exceptionnel, et Engelbach n'en rapporte qu'un cas nouveau, mais cet intestin peut être dévié ou comprimé par la tumeur. Il n'en est pas de même des vésicules séminales. Sur 58 autopsies de cancer prostatique, les vésicules ont été prises 7 fois. Dans un cas, la prostate et les vésicules formaient une tumeur homogène; en s'étalant, ce qui est assez rare, le néoplasme recouvre la face postérieure de la vessie et s'étend même quelquefois à la portion terminale des uretères, qui sont comprimés, mais non dégénérés. Vu ta consistance dure, presque ligneuse, la tumeur ainsi constituée mériterait le nom de cancer en cuirasse que lui a donné Jullien. Quant à la vessie elle-même, son intégrité est complète dans la grande majorité des cas. 10 fois sur 50 (Guyon) elle a été trouvée intéressée. Le cancer y affecte deux formes : dans l'une, toutes les tuniques sont prises et on trouve sur la muqueuse des tubercules blanchâtres au milieu desquels s'ouvrent les uretères; dans l'autre, qui est la plus commune, la muqueuse reste intacte. Quant aux néoplasmes vésicaux, ils ne s'étendent jamais à la prostate.

Ajoutons enfin que la généralisation cancéreuse à début prostatique est assez fréquente, on a noté le rein, l'estomac, la face, la colonne vertébrale, les poumons ; mais, dans les observations, il est difficile de savoir si la prostate est le premier organe atteint. Les artères paraissent pouvoir traverser les masses cancéreuses sans participer à la dégénérescence (Moore). Les veines sont plus souvent atteintes. Berger lésa trouvées dilatées, contenant des phlébolilhes; Wyss, Gharrin, ont noté une phlegmasia alha dolens.

SïMPTÔMES. La symptomatologie est sensiblement différente chez l'enfant et chez l'adulte. Chez l'enfant, le début est en apparence presque toujours brusque; les troubles prémonitoires, habituels chez l'adulte, ne sont pas accusés ici, et le premier symptôme est d'ordinaire une rétention d'urine complète et subite. Cette soudaineté du début n'est pas réelle; le néoplasme a évolué d'une manière latente lorsque, sous une influence quelconque, spasmodique ou congestive, la rétention s'installe. On est alors surpris de trouver par le toucher rectal une masse déjà volumineuse dont aucun symptôme n'avait signalé la présence.

Le tableau clinique est différent chez l'adulte. Le début est insidieux, mais au moins quelques symptômes peuvent-ils mettre sur la voie du diagnostic; ils sont, il est vrai, d'une banalité extrême; ils consistent en une dysurie légère, en des douleurs surtout vers la fin de la miction, en envies plus fréquentes ; ailleurs, les difficultés d'expulsion sont telles qu'elles simulent un rétrécisse-

nient. Les douleurs véritables, quand elles existent, sont très-vagues et peu violentes au. début ; il en est de même de l'hématurie qui ne se montre pas de bonne heure en dehors du catbétérisme. Quelquefois, comme chez l'enfant, un accès de rétention ouvre la scène, mais d'ordinaire c'est lentement et peu à peu que s'installe la période d'état.

La dysurie occupe ici le premier rang : les symptômes du début sont accentués et aggravés ; la gêne des mictions, la fréquence, l'expulsion pénible des derinières gouttes qui rappelle la cystite dite cervicale, sont dues à la compression du col par le néoplasme, à une déviation de l'urètlire. A ces symptômes s'en ajoutent d'autres qui sont ceux de l'hypertrophie prostatique, la polyurie, la fréquence exagérée la nuit, le retard des mictions qu'explique suffisamment le développement de la prostate. Plus tard on voit s'installer l'incontinence, qui peut avoir lieu par regorgement après une rétention incomplète ou par suite d'une destruction plus ou moins étendue de la région cervicale.

Après ces troubles urinaires, le symptôme le plus constant est la douleur. Nous ne reviendrons pas sur les douleurs vésicales, sinon pour dire qu'elles se montrent en dehors de la miction, et parfois avec une extrême violence. Dans certains cas les souffrances, toujours peu accentuées au début, ont pu manquer jusqu'à la fin ; c'est l'exception, puisque toujours des phénomènes douloureux, vagues d'abord, se localisent dans diverses régions. Ceux qui se montrent au niveau du périnée, de l'bypogastre, de la verge, surtout à la base du gland, accompagnent bon nombre d'affections des voies urinaires et n'ont pas de signification particulière. Il n'en est pas de même des douleurs qui occupent la région sacrée. Ici elles sont presque continues, soumises à des exacerbations spontanées ou correspondant aux efforts de la défécation, s'étendant à tout le bassin, à la cuisse; une névralgie du nerf sciatique horriblement pénible indique que les racines en sont atteintes par le néoplasme. La propagation continue et les douleurs apparaissent aux régions liypogastrique, abdominale, scrotale, et sont alors souvent augmentées par la station assise. Ailleurs une paraplégie traduit l'envahissement du canal médullaire (Thompson, Guyon).

Du côté du rectum les symptômes, quelquefois nuls, sont ailleurs extrêmement accusés. Très-souvent on observe dès le début un bourrelet hémorrhoïdal assez prononcé. La constipation, légère d'abord, augmente progressivement à mesure que s'étend la compression exercée par le néoplasme. Rétréci dans son calibre, dévié dans sa direction, le rectum ne tarde pas à s'enflammer: d'où il résulte des épreintes rectales, des écoulements glaireux, purulents ou sanguinolents. L'élément inflammatoire s'ajoutant à la constriction mécanique du rectum, les troubles deviennent plus alarmants : la constipation augmente et il se produit quelquefois une obstruction intestinale, avec son cortège symptomatique, qui a pu rendre nécessaire la colotomie lombaire (Fenwick). L'aplatissement du bol fécal signalé par J.-L. Petit dans l'hypertrophie de la prostate manque dans le cancer, comme dans l'hypertropbie d'ailleurs.

Les urines, longtemps limpides, ne sont troublées que lorsqu'il existe de la cystite; la quantité de pus est alors variable. On trouve notée dans quelques auteurs l'expulsion de petits fragments de la tumeur, phénomène extrêmement rare, précieux pour le diagnostic, mais en général superUu, car il accompagne des périodes avancées de la maladie.

Exceptionnelle chez les enfants à toutes les périodes, l'hématurie n'est jamais un symptôme initial chez l'adulte. Rarement précoce, elle n'est notée que

AU l'ROSTATE.

21 fois sur 79 observations reçu ;illies par Eng;-'.). ich. Très-souvent elle n'apoaraît qu'à la suite d'un calhétérisme, et peut aie is offrir une abondance irèsgrande. Le sang apparaît spontanément d'ordinaire et sous la forme de petites masses qui, accumulées dans le canal prostatique, sont expulsées avec les premières gouttes. Ailleurs, au contraire, ce sont les efforts de la fin de la miction qui en chassent une petite quantité. Quant à l'hématurie vraie, c'est-àdire à l'expulsion d'un mélange de sang et d'urine, elle est relativement peu commune, puisque elle n'est relevée que 12 fois sur 79. Dans des form^ exceptionnelles, ces hémorrhagies spontanées acquièrent une abondance extrême, comme léchez malade d'Armitage qui rendit 6 litres de sang en six jours. L'hématurie est absolument variable dans sa quantité, ses retours périodiques et ne constitue pas, comme cela a lieu pour les tumeurs vésicales, un symptôme d'une valeur capitale. Rarement précoce, plus souvent liée aux dernières phases de la maladie, elle échappe à toute description précise, et rien ni dans le volume, ni la nature, ni dans l'évolution de la tumeur, n'explique ces bizarreries.

L'exploration des signes physiques est ici de la plus haute importance. Les plus précieux sont fournis par le toucher rectal. L'augmentation de volume est toujours très-sensible, même au début ; la glande déborde les limites naturelles que le doigt ne retrouve plus. En outre, elle s'immobilise rapidement : sa propagation aux branches ischio-pubicnnes les fixent dans une position imnmable; le prolongement postéro-supérieur, presque constant, empêche d'atteindre avec le doigt la limite supérieure; la région sacrée est alors envahie et le rectum englobé. Enfin, on a vu la masse morbide prendre un développement tel, qu'elle a été comparée à une tête fœtale dans l'excavation pelvienne.

Observe-t-on quelquefois une diminution de volume? Malgré l'affirmatiou de Jolly, on doit considérer ces cas comme douteux; ce qu'on rencontre quoique rarement, il est vrai, c'est un inégal développement de la glande dont un des lobes prédomine.

La surface de la glande présente ordinairement des bosselures dont le volume et le nombre varient. Leurs dimensions, relativement grandes, ne sont jamais comparables à des petits grains; elles sont disséminées, dures, ne s'isolent pas du reste de la tumeur comme cela s'observe dans la prostatite tuberculeuse. En \:'a mot, selon l'expression du professeur Guyon, la prostate est non-seulement lobulée, mais lobée.

Généralement la consistance est dure, ligneuse (Nélaton), circonstance qui a perm.is de faire un diagnostic précoce dans des cas douteux. C'est là en effet une disposition du début. Plus tard il existe encore des masses très-dures, comme cartilagineuses, et à côté d'elles des parties ramollies et presque tluctuanles. Ces foyers peuvent s'ouvrir dans le rectum où le doigt rencontre alors des bourgeons végétant et saignant facilement. Quant aux vésicules et aux canaux déférents, il n'est possible de les reconnaître qu'au début ; ils sont plus tard englobés dans la masse morbide. Enfin un l)on signe diagnostic tiré du toucher est une sensibilité exagérée. La douleur est rarement extrêmement vive, mais beaucoup plus marquée que dans l'hypertrophie prostatique, par exemple.

La palpation abdominale permettra de reconnaître les masses ganglionnaires qui occupent les fosses iliaques et la région pelvienne; on les sent irrégulières

rûOSTATi-:. 495

et volumineuses, obliquement étalées et se continuant en dedans avec la masse de la tumeur. Une adénopathie inguinale est la règle ; elle s'explique difficilement, car les lymphatiques de îa prostate se rendent directement dans les ganglions lombaires; Broca voyait dans cette anomalie un reflux qui se ferait dans le réseau lymphatique vers les ganglions inguinaux. Il est plus vraisemblable de supposer que cette adénopathie est l'expression d'une propagation à l'urèthre ou au pénis. En combinant avec le toucher rectal le palper hypogastrique on délimitera la tumeur par sa partie supérieure, on pourra atteindre le bas-fond et constater que le plancher vésical est transformé en une paroi rigide et dure bien différente de la paroi normale. On arrive à saisir ainsi le néoplasme entre les deux mains; lorsqu'il est très- volumineux, d'ailleurs, on sent une tumeur qui dépasse le pubis de plusieurs travers de doigt.

Le cathétérisme ne doit pas être employé. Les symptômes fonctionnels, les signes fournis par les lésions rectales, sont suffisants pour asseoir le diagnostic. L'introduction d'un instrument donnerait peu de renseignements. Si ccpendani, forcé de pratiquer l'évacuation de la vessie, le chirurgien devait procéder au cathétérisme, l'introduction d'un explorateur à boule précéderait toute autre manœuvre. Il pourrait se faire alors, comme dans un cas du professeur Guyon, que l'instrument butant contre une saillie prostatique ne pénétrât pas dans la vessie et se heurtât aux irrégularités de la traversée prostatique. Une sonde courbe entre plus facilement, car elle suit la paroi supérieure qui est la moins déformée ; mais on sent qu'elle est serrée entre deux parois dures et inextensibles. Quant à l'exploration métallique de la vessie, elle est inutile et de nature à provoquer de redoulables hématuries.

La marche de l'affection offre trois formes difféientes (Guyon) : une marche rapide dans laquelle les symptômes se montrent et évoluent eu quelques jours; une telle rapidité est plus apparente que réelle et tient évidemment à ce que les premiers symptômes ont passé inaperçus; une marche subaiguë dans laquelle la durée est de dix ou douze mois ; enfin une marche lente, qui est la forme chronique de l'affection et dans laquelle le malade meurt au bout de deux ou trois ans. Chez l'enfant, la maladie évolue avec rapidité; d'après Engelbach, elle est d'autant plus lente que le sujet est plus avancé en âge. La marche n'est pas toujours régulière ; d'une façon générale, elle est plus rapide dans le sarcome que dans le carcinome, car dans le premier cas elle expose davantage à des complications (Engelbach). On ob;erve des temps d'arrêt de plusieurs mois : par contre, on voit des accélérations tantôt mal expliquées, tantôt dues à une des complications suivantes.

La compression vasculaire amène soit simplement un œdème localisé au membre inférieur par suite du développement des ganglions inguinaux ou iliaques, ou bien un gonflement des testicules et des bourses résultant de l'obstruction des veines spermatiques. Ailleurs, c'est une phlegmatia alba dolens qui se montre ici comme dans tout cancer. Dans une observation, Pauffard a vu s'établir une fistule recto-vésicale passant au travers de foyers prostatiques dégénérés. L'oblitération de l'uretère amène des accidents ordinaires en pareil cas : dilatation des bassinets, hydronéphrose ou pyélonéphrite secondaire résultant d'une inflammation vésicale propagée aux voies supérieures. Il est rare que le malade succombe aux progrès seuls de la cachexie, qui n'arrive qu'après une durée fort longue. Le plus souvent la mort est due soit à une généralisation, soit à une des complications déjà signalées.

Diagnostic. D'après la plupart des auteurs, le diagnostic précoce du cancer de la prostate serait entouré de grandes difficultés; Jolly, Jullien, le déclarent impossible. Cependant l'examen minutieux des symptômes joint aux signes fournis par le toucher permet de constater un ensemble distinct de toute autre affection. La présence de cellules détachées dans l'urine n'est pas suffisante pour nous renseigner; des fragments de néoplasmes constituent un indice précieux, mais d'une rareté telle qu'on ne peut compter sur lui.

Les calculs vésicaux ont-ils jamais été confondus avec le cancer de la prostate? Certains symptômes, l'hématurie en particulier, survenante la suile de la locomotion du calcul, sont si caractéristiques que nous n'insisterons pas.

L'hypertrophie prostatique a pu être prise pour un cancer ; cependant les signes fonctionnels sont différents; dans l'hypertrophie les douleurs manquent et n'apparaissent qu'à l'occasion d'une cystite, d'une rétention, d'un accident du cathétérisme, les hématuries sont rares; enfin par le toucher rectal on sent une tumeur plus ou moins régulière et non pas ces bosselures dures qui existent dans le carcinome. Ce dernier s'accompagne d'ailleurs d'une adénopathie inguinale et iliaque qu'on peut considérer comme pathognomonique.

Les tumeurs de la vessie prêteraient plus facilement à l'erreur, si on ne connaissait pas la marche si particulière de l'hématurie due aux néoplasmes vésicaux; sa continuité, sa périodicité, qui ne sont influencées ni par le traitement ni par le repos, les distingueront toujours des hémorrhagies du carcinome prostatique. Les signes physiques ne sont pas moins nets. Une production située sur le bas-fond de la vessie et sentie par le toucher indique toujours une tumeur occupant l'intérieur de la vessie (Guyon), et en pareil cas la prostate est presque toujours l'égulière, souple et peu développée.

Quant à la tuberculose, des noyaux indurés, très-distincts du tissu qui les entoure et dans lesquels ils semblent comme enchâssés, dépassant rarement le volume d'un haricot, sont absolument distincts de la masse iobulée et bosselée qu'on observe dans le cancer.

Traitement. Un traitement curatif du cancer de la prostate existe-t-il? Un certain nombre de tentatives ont été faites dans le but d'extirper la prostate tout entière ou des fragments de cette glande. Kuchler en eut le premier l'idée et pratiqua l'opération sur le cadavre ; Cadge, puis Fergusson et Keil (cité par Thompson), avaient fait des essais qu'on trouvera résumés au chapitre de l'hypertrophie prostatique.

Contre le cancer même Demarquay fit deux opérations qui restèrent sans succès. Spanton renouvela cette tentative; son malade mourut le lendemain. Billroth fut plus heureux et un de ses opérés ne mourut que quatorze mois après l'opération avec une récidive dans la cicatrice. Gluck (de Berlin) ne croit l'opération possible qu'après résection de la symphyse pubienne. Même en faisant abstraction des difficultés opératoires, une intervention radicale dans le cancer de la prostate ne nous paraît pas justifiée; cet organe, entouré de lymphatiques nombreux, est en connexion avec les ganglions pelviens et le péritoine, de sorte que la généralisation d'un néoplasme malin se produit fatalement; en supposant qu'on puisse enlever la prostate tout entièi'e, les ganglions n'en conserveront pas moins l'atteinte de la diathèse, car on sait combien l'adénopathie est précoce.

C'est donc un traitement palliatif qu'on emploiera. Contre la douleur, les opiacés, la morphine en suppositoires, en lavements, en injections hypodermiques. Contre la rétention, complète ou incomplète, le cathétérisme sera pra-

tiqué avec une sonde de caoulcliouc ou de gomme ; dans des cas difficiles on ne devra pas reculer devant des ponctions hypogastriqnes répétées. Cependant, si le calhétérisme devenait déiinitivement im))ossiljle, on serait en droit de pratiquer la cystotomie. Lund (1881) et Warllion (1882) firent une taille périnéale dans une circonstance de ce genre. Harrison (1884) pratiqua la même opération et parvint même à extii'per une masse pédiculée saillante dans le canal. Le bénétice que retira le malade de cette extirpation a été médiocre.

Une opération de ce genre se justifie dans des circonstances exce}itionnelles, mais ce n'est pas l'extirpation d'une partie jjIus ou moins grande de la tumeur qu'on aura en vue; c'est le détournement du cours de l'urine et le repos de la vessie ; aussi la taille liypogaslrique nous semblerait-t-elle devoir être préférée.

L'obstruction du rectum crée aussi des indications spéciales. Si les lavements, les purgatifs, les bougies rectales, ne parviennent pas à assurer le cours des matières, on serait autorisé à créer un anus lombaire ou iliaque. Oswald a pratiqué le premier, en 1885, cette opération que Fenwick a répétée deux fois; un de ses malades en obtint une amélioration notable ; les douleurs et les héniorrhagies diminuèrent.

VIII. KvsTES DE L.v PROSTATE. Souslc ttom de kystes de la prostate nous comprendrons les tumeurs développées au sein de celle glande et formées par une poclie dont la paroi est organisée et le contenu liquide. On a voulu créer des variétés nombreuses. C'est ainsi que l'ianty Mauxion a décrit des kystes à concrétions calculeuses, se basant sur une observation de Coulson oîi on trouva 15 grammes de liquide dans l'intérieur de la membrane qui enveloppait un calcul de la prostate; c'est là un épipbénomène de la maladie calculeuse de la prostate. 11 a admis également l'existence de kystes proligères sur la nature desquels il est peu explicite. Les kystes purulents (Thompson) ne nous occuperont pas non plus, car ce sont en réalité des abcès. Avec Le Dentu, nous ne considérons comme réels que les kystes par rétention d'une sécrétion normale et les kystes hydatiques.

1" Kystes séreux. Ce sont très-probablement des kystes par rétention. Beaucoup d'auteurs en parlant de l'hypertrophie de la prostate signalent dans l'épaisseur du tissu glandulaire de petites cavités remplies d'un liquide épais et jaunâtre. Sans vouloir supputer quelle est la fréquence de ces petites cavités, on peut dire qu'il est extrêmement raie d'en rencontrer d'un certain volume. Cependant plusieurs exemples <ien ont été rapportés et il y a lieu, malgré la j^énurie de ces faits, d'en reconnaître deux variétés; la palhogénie des uns et des autres est d'ailleurs assez obscure; ces cavités paraissent formées à la suite d'une obstruction d'un conduit excréteur :

Dans la première variété il s'agit de tumeurs relativement petites développées aux dépens du lobe moyen et sur un point très- rapproché de la muqueuse uréthro-vésicale. Dolbeau, cité par Béraud, rapporte deux observations de kystes situés de chaque côté du verumontanum, contenant un liquide blanchâtre dont l'examen n'a pas été fait. Un fait, plusieurs fois cité, dû àMorgagni, se rapporte plutôt à un abcès chronique qu'à un kyste véritable. Le Dentu a été à même de rencontrer deux de ces petits kystes. Une tumeur grosse comme un "rain de raisin était située au-dessous de rorilîce vésical de l'urèthre. Sur une autre pièce, provenant d'un sujet de quatre-vingt-cinq ans, une tumeur grosse comme l'exlrémité du petit doigt faisait saillie dans la vessie en arrière et en bas de la DICT. £NC. 2' s. XXYII. 52

Jèvre inférieure du col; elle contenait un liquide lactescent, ayant l'aspect extérieur et les caractères histologiques du liquide prostatique. Ces kystes, on le sait, paraissent bien se développer aux dépens des follicules distendus. D'autres proviendraient d'une distension de l'utricule prostatique et seraient, d'après English, assez communs [chez le nouveau-né (5 fois sur 8, Edward Albert) ; ils produisent quelquefois une rétention d'urine.

A côté de ces tumeurs liquides réellement enkystées et peu volumineuses il existe des dilatations kystiques des glandules de la prostate qui atteignent un volume beaucoup plus considérable. Cruveilbier rapporte deux faits qui peuvent rentrer dans cette catégorie. Dans l'un (26* livraison), dont la description est très-sommaire, la pocbe était formée par la prostate, qui avait perdu tous les attributs de la glande et était transformée en un kyste à parois épaisses. L'autre fait, unique, croyons-nous, se rapporte à un kyste multiloculaire. La prostate était inégalement développée, les bosselures répondaient à autant decellules remplies de suc muqueux. Giiaque grain glanduleux semblait transformé en un kyste indépendant. De deux faits plus récents, l'un appartient à Le Dentu ; l'autre nous est personnel. Ces deux pièces offrent beaucoup d'analogie ; elles montrent toute la partie inférieure de l'organe convertie en une vaste poche de la grosseur d'une mandarine, qui se prolonge en avant jusqu'en un point voisin de l'extrémité antérieure de la glande : elle est creusée dans le tissu de la prostate, qui semble refoulé et raréfié. Les parois presque sans anfractuosités présentent cependant des plis et des irrégularités. Cette cavité n'est pas close de toutes parts et communique avec le canal prostatique au moyen d'une dizaine de petits orifices par lesquels une pression légère fait sourdre un liquide légèrement rougeâtre; ils sont complètement indépendants des orifices des canaux éjaculateurs et des vésicules, dont on démontre facilement l'indépendance. Le liquide est visqueux et filant; d'après l'examen microscopique il contient des granulations graisseuses, des cellules épithéliales, des leucocytes et des globules rouges ; ces deux derniers éléments se rencontrent en quantité variable; ils étaient beaucoup plus abondants dans le cas de Le Dentu que dans le nôtre

La nature kystique de celte poche est démontrée par l'examen histologique. M. Brault, qui l'a pratiqué, nous a remis à ce sujet la note suivante :

« L'examen microscopique a montré que les parois du kyste étaient formées par un tissu conjonctif fibrillaire assez riche en cellules fusiformes, et ne présentant pas de tractus fibreux denses et épais. En aucun point il n'existait d'amas de cellules lymphatiques ni de dilatation de vaisseaux.

« A la face interne de la poche on trouvait un épithélium irrégulier, cylindroide, cubique, bas ou polyédrique, disposé généralement sur une seule couche.

« Les cellules épithéliales reposaient sur une sorte de membrane anhiste analogue aux membranes basales.

« De cet examen on peut conclure que la poche' était bien une dilatation kystique et non une cavité d'abcès transformé. Nulle part en effet il n'y avait de trace d'inflammation aiguë ou chronique.

« Sur les coupes de la prostate on voit en outre des glandes' prostatiques à divers degrés de dilation; dans leurs conduits les cellules épithéliales sont multipliées et par leur agglomération déterminent le refoulement des parois.

(( 11 est donc probable que ce kyste reconnaît pour origine une dilatation d'une glande prostatique soit au niveau d'un cul-de-sac, soit sur le trajet d'un conduit ».

La transformation purulente de ce contenu semble devoir facilement se produire lorsqu'il existe une suppuration voisine des voies génitales ou urinaires ; on peut se demander si certains abcès de la prostate survenus chez les vieillards sans cause appréciable, dont l'évolution reste froide et qui sont souvent méconnus, n'ont pas pour origine une poche kystique à qui la transformation purulente aurait imprimé tous les caractères d'un abcès.

2° Kystes hijdatiques. Selon un certain nombre d'auteurs, ce chapitre devrait être supprimé, car l'existence d'hydalides ayant pris naissance au sein du tissu prostatique n'a pas encore été démontrée d'une manière rigoureuse. On a rencontré assez souvent des kystes hydatiques développés dans le bassin chez l'homme, et Nicaise, dans son rapport sur un travail de Millet lu à la Société de chirurgie, en a réuni 33 exemples. Mais de l'analyse de ces observations il ressort que dans aucun cas l'origine intra-prostatique n'est prouvée anatomiquement. Le plus souvent la vérification topographique fait défaut, et c'est sur la constatation d'une tumeur prérectale que le diagnostic a été fait. Voici, d'après le rapport de Nicaise, quel a été le siège de ces productions :

£n avant du sacrum 1 fois.

Mésorectum 1 —

Entre le rectum et la vessie 12 —

Vésicule droile 1 —

Péritoine péri-vésical 2 —

Péritoine et partie supérieure de lu vessie 2 —

Plancher du bassin 1 —

Région prostatique 5 —

Prostate 4 —

Ilégion douteuse ou non exactement indiquée G —

Parmi les 4 cas oii la tumeur est indiquée comme provenant du tissu glandulaire 2 (Millet, Tillaux) ont guéri : la vérihcation n'a donc pu être faite. Les deux pièces anutomiques appartiennent à Lowdell et à Butruille. Dans le premier cas, on voyait au niveau de la prostate une poche épaisse dont le contenu regorgeait d'échinocoques, mais les tissus voisins étaient le siège de lésions graves, le péritoine prévésical était noir et ramolli, l'urèthre noyé dans une gangue de tissu cellulaire altéré avait été labouré en tous sens par le cathéter; au milieu de tous ces désordres la substance de la prostate, nous dit-on, est perdue au sein de ce kyste. Il est difficile au milieu d'une pièce de ce genre de reconnaître une origine intra-parenchymateuse. Le fait de Butruille paraît plus précis, car on a reconnu par la dissection la loge musculo-aponévrotique qui l'entourait et l'examen histologique établit que le néoplasme s'est creusé une loge dans l'épaisseur du tissu prostatique. On signale cette particularité que le kyste était seulement recouvert du côté de l'urèthre par une mince couche de tissu prostatique qui paraissait être plus [épaisse en arrière et qu'il débordait la vessie en arrière, mais en était distinct. La disposition de cette portion extraprostatique laisse une place à une autre hypothèse : le développement a pu se faire dans le tissu périprostatique, hypothèse d'ailleurs admise par Butruille. Enfin on n'a pas trouvé de crochets dans le liquide de la poche, pas plus que dans une poche semblable occupant le poumon. Quoi qu'il en soit, il n'existe pas de raisons anatomiques pour refuser aux hydatides la possibilité de prendre naissance dans le tissu même de la prostate; la densité de sa texture ne peut être invoquée, car le tissu |du foie est plus compacte encore.

Qu'ils soient intra ou extra-glandulaires, les kystes de la région prostatique donnent lieu à des symptômes sensiblement les mêmes, et ce sont eux que

nous étudierons. Les symptômes résultent presque tous de la compression et consistent en une gêne plus ou moins grande apportée à la défécation et à la miction, et plus souvent à cette dernière. D'ordinaire même les accidents de rétention appellent l'attention de ce côté les premiers; le cathétérisme est diflicile et les fausses routes sont fréquentes. Sur 33 cas 1 1 sujets sont morts de rétention. D'autres accidents sont possibles. Perrin a noté une hernie scrotale; on observe des ouvertures spontanées par le rectum, près de l'ischion; dans deux cas la poche a été perforée pendant le cathétérisme. Des ruptures peuvent se faire successivemeut dans le rectum et l'urèthve ; dans ce dernier cas, la rétention de l'urine dans la poche et la suppuration exposent aux accidents septicémiques (Millet).

Le diagnostic a rarement été fait ou ne l'a été que par exclusion. Le toucher rectal permet seul d'y arriver. On constate une tumeur plus ou moins volumineuse, lisse, arrondie, ordinairement médiane, mais remontant chez d'autres malades très-haut dans le bassin, donnant la sensation d'une tète i'œtale descendue dans l'excavation. Quant au cathétérisme, il ne peut déceler la présence d'un obstacle. Toutes les lésions vésicales et rénales qu'on rencontre habituellement dans les rétentions anciennes sont constatées dans les autopsies. Enfin des hydatides se montrent souvent dans d'autres organes tels que le poumon, le foie, la rate, l'épiploon, le mésentère, le tissu sous-péritonéal, les parois du cœcum et du côlon, le pancréas, les capsules surrénales, etc.

Quand le diagnostic aura été posé, la première indication de traitement est de donner issue au liquide, La ponction, exploratrice d'abord, puis employée comme moyen curatif. a amené des guérisons (Hutchinson, Périer, Mallez). ÎS'icaise recommande de faire la ponction d'abord, mais, si une évacuation ainsi pratiquée ne suffit pas, il faudra agrandir l'ouverture et pratiquer une incision qui, suivant les circonstances, portera soit sur le rectum (Tillaux), soit sur la marge de l'anus (Dolbeau). Les succès que donnent l'incision antiseptique et le drainage doivent faire préférer aujourd'hui ce dernier mode d'intervention dès que la ponction est reconnue insuffisante.

IX. Concrétions et calculs. Le tissu prostatique contient presque constamment des calculs; suivant leur origine on les distingue en calculs endo et extra-prostatiques, et suivant leur composition en concrétions azotées et phosphatées; enfin il existe des phlébolithes.

Historique. Les notions des Anciens étaient des plus vagues sur ce point, comme celles qu'ils avaient sur la prostate elle-même. Les passages de Marcellus Donatus (1586), Fabrice Bartholetus (1619), Frédéric Loss, Jacques Douglas (1707), que Jullien a rapportés dans son article, sont dépourvus de toute précision. Pohlius fit le premier mémoire réellement important sur ce point (1757), mais c'est surtout Morgagni (1762) qui a donné une description exacte; il fit table rase des théories anciennement émises, en particulier de celle de Nicolas de Blégny, qui voyait diuis les calculs prostatiques des amas de sperme concrète. Les auteurs qui l'ont suivi n'ont fait que reproduire ses descriptions, jusqu'à Charles Hobin, qui en sépare les variétés et étudie la composition histologique et chimique de ces productions. Virchow et Paulitzky complétèrent ces recherches. Depuis lors cette histoire a été poursuivie dans les travaux de Picard, de Malteste, de Ménagé et surtout de Jullien.

A. Concrétions azotées {première variété de Robin). Très-souvent obser-

vées chez l'adulte, ces concrétions sont constantes chez les vieillards. Sur une coupe, au milieu du liquide blanchâtre qui s'écoule on voit de petites granulations dont le volume et la coloration varient : pâle quand ils sont très-petits (Uobin), elle peut devenir jaune ambre et assez foncée pour que Morgagni l'ail comparée à celle des grains de tabac. Cette teinte noirâtre n'est apparente que sous le microscope, elle présente une teinte rouge analogue à celle de l'héniatosine. La coloration change avec le degré d'hydratation, et ces calculs en perdant peu à peu leur eau de composition deviennent noirâtres. Ils siègent dans les culs-de-snc glandulaires sur toutes les parties de la glande et se retrouvent aussi sous l'épithélium de l'urèthre de chaque côté du verumontanum. Leur nombre, parfois très-considérable, dépassait un millier dans un cas de Thompson. Leur forme est tantôt ovoïde, tantôt arrondie, parfois même triangulaire. On voit souvent des facettes, résultant d'une pression réciproque, se dessiner à leur surface en leur donnant un aspect polyédrique. Sous le microscope, ils diffèrent suivant leur volume. Les petits paraissent pâles et stratifiés : ce sont des éléments arrondis, homogènes, d'une teinte légèrement cireuse. Leurs bords s'accusent par un contour net et foncé. Parfois des granulations graisseuses, des noyaux cellulaires, viennent obscurcir cette image. Les concrétions plus volumineuses, celles qui atteignent un millimètre de diamètre, affectent une structure stratifiée en couches concentriques, très-élégantes, disposition qui ra[)pelle les calculs d'acide urique. Le noyau apparaît sous la forme d'une simple ligne parallèle au bord du calcul ; lorsque le calcul est volumineux, ces stratifications sont visibles à l'oeil nu : aussi lesa-t-on comparées (Yirchov^') à des grains d'amidon. Tant qu'ils restent petits, ils sont transparents sous le microscope, mais, en en suivant l'évolution, on trouve qu'ils deviennent rapidement opaques.

Au point de vue chimique, les acides acétique ou chlorhydrique les font devenir pâles et les gonflent; quand ils sont opaques, il se produit un dégagement gazeux qui démontre que cette opacité est due à une incrustation de phosphate et de carbonate de chaux ou de magnésie (Robin) ; la teinture d'iode leur donne une coloration rougeàtre. Squire (Thompson) résume ainsi les résultats de 200 analyses. La partie constituante organique de la concrétion n'est pas un vrai corps protéique, mais elle appartient à cette classe de substances nitrogènes quelquefois appelées dérivés protéiques, dont la fibrine, la gélatine, la chitine, sont des exemples. Quoi qu'il en soit, la nature de ces corps est bien azotée.

Nous avons vu qu'on les rencontrait le plus ordinairement chez les sujets âgés et souvent atteints d'hypertrophie prostatique, dans la pathogénie de laquelle Sappey leur fait jouer un rôle exagéré. A cela se bornent les notions éliologiques, et nous signalerons à peine une continence prolongée. Les concrétions ne restent pas continuellement dans la prostate. Robin, Furbinger, les ont trouvées dans le sperme; ce sont, en un mot, des sympexions. D'après Stilling, les contractions musculaires suffiraient chez l'adulte pour en provoquer l'expulsion.

Diverses opinions ont été émises sur la nature de ces productions. Sans parler de Morgagni, qui y trouve la trace de la syphilis, nous voyons que Mercier croit à la condensation de l'humeur qui suinte sur une surface de section. D'sprès Quekett, elles sont constituées au début par les dépôts de matière terreuse dans les cellules sécrétantes et augmentent par l'agrégation ou le dépôt de couches concentriques. Pour Virchow, c'est une substance protéique insoluble

mélangée au sperme. L'origine cellulaire de ces corpuscules a été démontrée par Stilling et par Launois. Pour le premier de ces auteurs il s'agirait d'une dégénérescence amyloide de cellules glandulaires. Ces éléments formeraient le noyau autour duquel viennent se placer les couches concentriques formées par les sécrétions fonctionnelles de la glande. D'après lui, de petits calculs existent déjà dans les canaux glandulaires de l'enfant. Pour Launois, l'apparition n'en aurait lieu qu'à l'âge de trente-cinq à quarante ans. On trouverait, appliquées à la paroi du cul-de-sac glandulaire, des concrétions à peu près homogènes, mais où l'on constate cependant des débris cellulaires. Ces cellules disparaissent peu à peu vers le centre de la production.

B. Calculs phosphatés {deuxième variété de Robin). Les calculs de la prostate sont rares (Guyon, Robin), mais, quand ils existent ils sont quelquefois tellement nombreux qu'on ne réussit pas à les compter (Cruveilhier) , et peuvent atteindre le chiffre de 20, 50, 200. Leur volume est en raison inverse de leur nombre et varie d'un grain d'orge à celui d'une fève, rarement d'une noix (Bourdillat) ou môme d'un œuf de poule (Goyrand). Ordinairement ovoïdes, ils sont ailleurs polyédriques et présentent des facettes qui résultent de leur pression réciproque; on en a vu d'allongés et même d'arborescents et dessinant un rameau de follicule glandulaire (Jullien). ils sont habituellement bruns, de consistance très-ferme; leur surface, rugueuse et murale quand les pierres sont isolées, est au contraire unie et polie quand elles sont multiples.

Leur composition chimique a été déterminée par plusieurs auteurs. Lassaignc a trouvé que l'analyse d'un des ces calculs donnait :

Phosphate de cliaux 84a

Carhonate de chaux 5

Jlalière aainiale 150

Des calculs déposés au musée Dupuytren contiennent :

Phospliate de chaiix 00 pour 100.

aramoniaco-magnésien, 20 —

Carbonate de chaux 20 —

La composition peut être complexe. Dans d'autres calculs qui existent au même musée le noyau est formé de :

Oïalate de cliaux 73 pour 100.

Carbonate de chaux 20 —

et l'enveloppe de phosphate de chaux.

Enfin des calculs analysés par Leroy d'Étiolles et Guignard (obs. de Jean) étaient entièrement composés de phosphate de chaux. Ces calculs se rencontrent, nous l'avons vu, chez des individus âgés, mais on en rapporte les observations chez des sujets jeunes, de vingt, vingt-deux, vingt-six, vingt-sept ans. Us occupent généralement la partie inférieure de la prostate, parfois les orifices des conduits éjaculateurs. Ils s'enkystent et la poche qui leur sert d'enveloppe contient quelquefois en même temps une certaine quantité de liquide (Planty Mauxion, Thompson], Leur présence entraîne une atrophie de la portion de la glande en rapport avec eux; il existe une induration interstitielle, et en examinant au microscope la loge qui les contenait on ne trouve plus trace des culsde-sac glandulaires (Launois). Leur pathogénie ne semble pas douteuse: ils proiennent d'une infiltration calcaire 'les calculs de la première variété.

Les symptômes déterminés par la présence des calculs dans le tissu prosta- "que sont si peu marqués qu'on ne constate ordinairement ces productions qu'à l'autopsie. Quand elles sont en nombre considérable ou d'un gros volume, elles peuvent occasionner des troubles qui varient suivant leur siège. Un calcul situé près de la face rectale de la prostate détermine une certaine gêne, une pesanteur au périnée (Dupujtren), et le toucher rectal permet de constater une saillie plus ou moins limitée, quelquefois même une sorte de crépitation dans les cas de calculs multiples. Les symptômes sont plus prononcés lorsque le calcul produit un soulèvement du côté de la vessie ou de l'urèthre, car alors les troubles sont analogues à ceux des tuméfactions prostatiques. Dans ces conditions, il ne reste pas intra-prostatique et vient tôt ou tard se faire jour dans le canal où un cathéter métallique révèle souvent sa présence. Les phénomènes signalés dans la sphère génitale sont du priapisme et une certaine douleur pendant l'éjaculation. Les urines ont été quelquefois sanguinolentes, lorsque est entrée en jeu une cause congestive, inflammatoire ou ulcérative. On a observé du spasme de la portion membraneuse (Reliquet). Des accidents de rétcnlion d'urine, complète ou incomplète, d'infiltration, des fistules consécutives, ne sont pas rares. Les trajets fistulcux multiples sont d'un traitement délicat, difficultés qu'on trouve accumulées dans une observation de Duplay.

Les abcès d'origine calculeuse sont rares. Segond n'en a vu qu'un exemple. Le traitement varie, bien entendu, avec la disposition des calculs. Dans la grande majorité des cas ceux-ci ne donnant lieu à aucun symptôme, l'abstention sera la règle. S'ils proéminent vers l'urèthre, s'ils sont de petite taille, on pourra essayer de les broyer avec un brise-pierre uréthral ou de les extraire à l'aide dos pinces de Collin. Ces manœuvres sont difficiles et pénibles, et si elles déterminent des accès de fièvre, il faudra renoncer à l'extraction par les voies naturelles. Lorsque le calcul pointe vers le rectum, une incision par l'intestin donne facilement issue au calcul, mais expose à l'établissement d'une fistule. La méthode de choix est l'incision périnéale, soit par une boutonnière, soit par un procédé de faille que Demarquay, après Dupuytren, a nettement indiqué : Incision demicirculaire à 2 centimètres de l'anus, division de la peau, du tissu cellulaire, du sphincter, dissection du rectum, dégagement de la surface prostatique, incision et extraction. Quant il existe des fistules qui conduisent sur le calcul, il est évident qu'on devra utiliser cette disposition. Un beau succès de Duplay montre combien il est utile de suivre cette conduite.

Calculs d" origine extra-prostatique. On en distingue une première variété dans laquelle une solution de continuité de l'urèthre prostatique préexiste, livre un passage à l'urine dont les sédiments se déposent dans le tissu même de l'organe : ce sont les calculs autochthones. Les lésions peuvent être spontanées et résulter d'une ulcération en arrière d'un rétrécissement, et de lésions destructives, tuberculeuses ou autres, aboutissant à la formation de cavernes où des concrétions se déposent. Plus souvent le chemin est tracé à l'urine par une opération chirurgicale : uréthrotomie externe, taille, fausse route, qui ont créé une fistule. Le mécanisme du dépôt calcaire est le même; les sédiments s'accumulent d'abord sur les parois, et, s'ils sont assez considérables, se concrètenl sous forme de calculs, soit dans le tissu prostatique, soit au sein d'une caverne. Les observations de ce genre ne sont pas des plus rares. Telle est celle de Guyon (Th. de Melisson), qui a extrait du périnée d'un homme de vingt-six ans une pierre grosse comme un œuf. Les observations de Louis, 1778, de Nicolas

Tulpius, de de Launay, ont trait à des faits analogues que Bourdillat a réunis dans sa thèse.

Sous le nom de calculs prostatiques urinaires exotiques (Jullien) on comprend ceux qui se sont engagés, formés de toutes pièces, dans le tissu prostatique. Là encore la voie est d'ordinaire tracée par le chirurgien, et c'est dans un trajet fistuleux que les calculs ou des fragments s'engagent. Tantôt c'est pendant une opération de taille que des débris de pierre écrasés par des tenettes restent enclavés dans le trajet ; ailleurs il persiste un trajet fistuleux et à la suite d'une colique néphrétique le calcul descend dans un de ces trajets, s'y cantonne et s'y développe.

Dans un autre ordre de faits, c'est le calcul même qui crée une ouverture dans la muqueuse prostati(]ue et se creuse une loge dans la prostate. Cet accident se produit après une séance incomplète de lithotritie, surtout chez les enfants; le calcul, poussé avec violence, rencontre dans la traversée prostatique des saillies qui lui barrent le chemin et le forcent à s'enclaver. Un amas de calculs peut se faire à la suite de la migration naturelle des calculs rénaux, comme Reclus en a rapporté récemment un bel exemple. L'évolution de ces concrétions est lente et les malades tolèrent souvent pendant plusieurs années la présence de ces corps étrangers. Les symptômes inflammatoires procèdent par poussées pendant lesquelles les douleurs sont très-vives, puis un calme survient et dure souvent un an et plus. Ordinairement il se forme des fistules soit uniques, soit multiples ; les fistules rectales ne sont pas rares dans ces cas. Le traitement varie suivant les circonstances ; d'une manière générale on devra utiliser les trajets fistuleux ; si on ne le peut, on pratiquera une opération régulière, telle que l'urétrotomie externe ou une taille périnéale.

PldéboliUies. Les varicosités qu'on observe dans les veines prostatiques des vieillards et la stase sanguine qui en résulte expliquent la présence dans leur parois de concrétions dont la pathogénie ne présente rien de spécial. Nous nous bornons à les signaler ici pour éviter la confusion qu'ils pourraient faire naître avec un véritable calcul prostatique. Cruveilhier, Dodeuil, les considèrent comme fréquents chez les vieillards ; leur siège est surtout périprostatique ; leur volume, ordinairement très-petit, dépasse rarement celui d'un pois.

X. Hypertrophie DE LA PROSTATE. Définition. Synonymie. La dénomination d'hypertrophie de la prostate vise une des lésions rencontrées dans le complexus morbide que nous avons à décrire. Si beaucoup de définitions ont été proposées, il faut reconnaître qu'elles se rapportent toutes à la prostate seule. Sans remonter au temps où on lui imposait le nom impropre de squirrhe, nous trouvons Mnjpertrophie indiquée pour la première fois par Baillie, et dans Civiale le terme peu précis àï engorgement . L'incertitude qui a longtemps régné sur la nature de la lésion a fait que quelques auteurs, Picard entre autres, ont dit simplement augmentation de volume, qui rappelle les mots enlargment des Anglais et Vergrônerung des Allemands. Dodeuil, en proposant dégénérescence sénile de la prostate, s'attachait à la nature de la lésion, mais en la localisant dans la prostate. Les désignations tirées de l'histologie et de l'anatomie ne manquent pas : c'est le myome hyperplasique (Vircho^v), myome (Harrison), adéno-myome (Cornil et Ranvier), corps fibreux (Velpeau, Thompson) et enfin tumeur bénigne (Le Dentu) ; nous aurons à nous expliquer sur la valeur de ces différents termes.

Parmi tous il en est un que Tusage a consacré, c'est celui d'hypertrophie de la prostate : sans vouloir dès maintenant chercher s'il répond à la réalité des lésions, nous croyons qu'aujourd'hui on courrait le risque d'être mal compris en l'éliminant; entîn, sous le nom de prostatiques; on désigne une catégorie de malades dont l'histoire clinique est nettement tracée. Mais, tout en conservant le nom d'hypertrophie, avec la plupart des auteurs, nous nous hâterons de dire que celte lésion, quoique très-fréquente, n'est ni constante ni nécessaire pour la production du syndrome clinique étudié sous le nom de prostatisme. Celui-ci est sous la dépendance d'une altération étendue de la prostate au rein et relève d'un travail de sclérose. Ou devrait donc dire sclérose de L'appareil urinaire, ou plus simplement et pour abréger sclérose vésico-prostatique.

L'historique de la question est inséparable de l'exposition des théories, et on en trouvera les éléments aux chapitres de l'anatomie pathologique, delà pathogénie et du traitement.

Étiologie. Parmi le très-grand nombre de causes invoquées comme productrices de l'hypertrophie de la prostate une confusion a été souvent faite. Beaucoup d'auteurs n'ont pas distingué la lésion primordiale qui frappe d'une manière détinilive et permanente la prostate et la vessie, et certains phénomènes plus ou moins temporaires, tels que l'inflammation ou la congestion. Autant les causes de ces dernières sont nettes et précises, autant le développement de l'hypertrophie est d'une interprétation difficile.

Il en est ainsi de la congestion veineuse invoquée tout d'abord par E. Home, puis par Mercier et Velpeau; on doit cependant la mettre de côté. Elle peut, il est vrai, déterminer des accidents quand les lésions anatomiques du prostatisme 5ont constituées, mais combien nombreuses sont les personnes qui s'exposent pendant de longues années à provoquer des congestions fréquentes et prolongées de leurs organes pelviens et qui n'ont plus tard aucune tendance à l'hypertrophie prostatique! Aussi doit-on considérer comme nulle l'influence des excès de coït, de la masturbation, d'une vie licencieuse (A. Cooper) ; de même que celle des habitudes sédentaires, de l'équitation, des excès de table, etc. La blennorrhagie a été invoquée par Hunter, qui range l'hypertrophie prostatique parmi ses complications, puis par Desault, J.-L. Petit et Velpeau, pour qui elle ne semble pas faire de doute. Pour Le Dentu, la blennorrhagie est souvent la cause première, quoique indirecte et lointaine, de la maladie. Mais l'observation rigoureuse des malades ne corrobore pas cette manière de voir et les sujets fréquemment affectés de blennorrhagies répétées, tenaces, invétérées, ne deviennent prostatiques ni plus souvent ni plus tôt que d'autres indemnes de toute uréthrite. Bien plus, la propagation de la blennorrhagie à la glande, la prostatite, aiguë ou chronique, se termine souvent en laissant une induration fibreuse de la prostate, qui subit en même temps un certain degré d'atrophie. Quant h la syphilis, admise par Amussat, Vidal de Cassis, Swediaur, B. Bell, etc., il est nettement démontré que son influence est nulle.

Toutes les causes d'irritation de la vessie et du canal ont été mises en avant ; les calculs vésicaux et les rétrécissements sont incriminés par Giviale et E. Home. Il suffit de parcourir quelques observations pour voir que les calculs vésicaux ne jouent aucun rôle. Aux rétrécissements s'applique la remarque que nous avons faite à propos de l'uréthrite profonde et de la prostatite : leur présence aboutirait plutôt à une fonte atrophique de la glande ; ils coexistent néan moins quelquefois, et on ne nie plus aujourd'hui, comme l'a fait Mercier, ce

fait qui n'est même pas des plus rares. L'introduction des instruments du cathétérisme, le maintien d'une sonde à demeure, peuvent produire une irritation, une inflammation plus ou moins grande, et cette cause est passible des objections que nous avons faites à l'instant.

Toutes les diatlièses ont été invoquées. La scrofule ne saurait être admise; d'ailleurs, elle atteint surtout les jeunes sujets. La tuberculose de la prostate est caractérisée par des lésions particulières qui ont peu de rapport avec l'hypertrophie. Sans doute on trouve parmi les prostatiques des goutteux, des herpétiques, des rhumatisants, des arthritiques : mais sont-ils plus souvent atteints que les personnes exemptes des manifestations diathésiquos? Une telle démonstration exigerait l'observation rigoureuse et comparative d'un grand nombre de malades et les faits contradictoires abonderaient alors. On a vu la disparition d'un eczéma, d'un psoriasis, être suivie presque immédiatement de dysurie ou même de rétention : mais ces accidents, subits et plus ou moins passagers, ont évidemment pour cause une poussée congestive, et rien n'indique que la suppression d'une éruption ait été pour quelque chose dans le développement de la prostate elle-même.

Une seule cause reste indéniable, c'est l'influence de l'âge. Déjà B. Brodie l'avait constatée : « Quand, dit-il, les cheveux deviennent gris et rares, quaud des dépôts alhéromateux envahissent les tuniques artérielles, quand il se forme une zone blanche autour de la cornée, à la même époque d'ordinaire, je devrais dire invariablement, la prostate s'accroît en volume ». La plupart des auteurs sont d'accord sur ce point ; Thompson a fait d'intéressantes recherches d'où il résulte que l'hypertrophie, quoique étant un apanage de la vieillesse, est loin d'être la règle à cet âge. Sur 164 individus compris entre soixante et quatrevingt-quatorze ans, il n'y en avait que 67 dont la prostate était modifiée : chez M, elle était atrophiée, hypertrophiée chez 56. Ainsi ce n'est que dans une proportion de 54 pour 100 qu'on observe l'hypertrophie chez le vieillard. Ces modifications anatomiques ne déterminent de signes précis que sur 15 à 16 pour 100. C'est de cinquante-cinq à soixante-cinq ans que la maladie commence à se développer ; il est rare de la voir débuter après soixante-dix ans ; enfin elle est plus rare encore à un âge très-avancé, époque à laquelle elle semble subir une sorte de régression. D'après cette statistique, et quoique cette proposition semble paradoxale au premier abord, on peut dire que l'hyperthrophie de la prostate est une lésion relativement peu commune chez le vieillard. Ces lésions étiolôgiques concordent avec l'observation du professeur Guyon, dans le service de qui nous avons fait des relevés analogues.

AiNATOfiE PATHOLOGIQUE. La lésioH Caractéristique, en apparence du moins, de l'affection qui nous occupe, est une augmentation de volume de la prostate. 11 faut bien reconnaître cependant que dans toute une catégorie de faits la glande est peu ou n'est pas hypertrophiée et semble même, dans certains cas, subir une sorte d'atrophie. Aussi de nombreuses variétés existent-elles. Entre une prostate normale, du volume d'une châtaigne, et celle que Charles Bell a déposée au musée d'Edimbourg et qui est grosse comme une noix de coco, tous les degrés intermédiaires ont été observés. Thompson, qui en a examiné un grand nombre, a noté des poids qui varient de 24 à 69 grammes et donnent une moyenne de 55 à 45 grammes. Messer en a vu une de 184 grammes et Gross une de 288 grammes. Quant à nous, nous trouvons dans un relevé d'autopsies faites par nous le poids de 47 prostates provenant de sujets de plus de soixante

ans : ce poids a varié de 2o à 85 grammes donnant une moyenne de 46s'',85.

Deux formes d'hypertrophie sont à distinguer : une excentrique ou rectale dans laquelle la tumeur refoule la paroi de l'intestin et dessine une saillie dans sa cavité, et une forme uréthro-vésicalc qui imprime des modifications à l'urèlhre et au col. S'il est fréquent de voir les deux hypertrophies coexister, on ne saurait établir un rapport entre l'une et l'autre, une saillie rectale n'implique nullement que l'urèlhre est divisé et des excroissances péricervicales existent souvent sans que le toucher rectal permette de les soupçonner.

La tuméfaction rectale est en général assez régulière et conserve à peu près sa forme symétrique. Il en est de même de la forme uréthrale, et les pièces d'hypertrophie sur lesquelles on remarque une certaine symétrie dans les plus fréquentes. Voici d'ailleurs un relevé des différentes pièces que nous avons observées ou trouvées décrites :

Mus'5e Thompson. Dupuytren.

Hypertrophie He tons les lobes 71 7

Hypertrophie du lobe moyen 19 8

Hypertrophie des lobes latéraux •. . 5 3

Hypertrophie générale avec prédominance du

lobe droit 8 1

Hypertrophie générale avec prédominance du

lobe gauchi! Il 1

Commissure antérieure seule hypertrophiée. . 5 » LobfS latéraux et commissure Jiypertrophiée,

mais non la partie médiane 5 »

Musée

Civialc.

Total

Dans le relevé qui nous est personnel, nous avons rencontré 12 fois sur 47 l'hypertrophie du lobe moyen, proportion un peu supérieure à celle des autres statistiques. Qu'elle soit uréthrale ou excentrique, l'augmentation de volume se fait toujours aux dépens de la partie postérieure de la glande. Dans de trèsrares circonstances on a signalé (Mercier, Guiard, Cruet) une hypertrophie de la lame de tissu prostatique préurélhrale; cette dernière ne prend qu'une part très-faible aux altérations dont le reste de la glande est le siège, disposition qui contribue à accentuer les déformalions dont il nous reste à parler. Aussi n'eston pas peu étonné de voir Schlager et Bergmann proclamer, à la Société de médecine de Berlin, que l'hypertrophie du lobe aniérieur de la prostate est un fait ordinaire et que les fausses routes s'y rencontrent dans une proportion effrayante. Une seule modification de l'urèthre est constante : c'est l'allongement.

Le canal prostatique atteint souvent 5 à 6, parfois 8 et même 9 centimètres. Nos mensurations nous ont donné une moyenne de 45 millimètres. On n'acceptera qu'avec réserve certaines dimensions calculées sur le vivant, car il existe souvent un allongement simultané de la portion pénienne, de sorte que l'urèthre de quelques prostatiques peut atteindre jusqu'à 50 centimètres de longueur totale (Guyon et Bazy). Cet allongement se fait aux dépens de la face postérieure. 11 en résulte un changement de direction de l'urèthre, qui forme au début une courbure assez régulière : celle-ci, par suite du développement du lobe moyen, tend un peu plus tard à se transformer en une coudure à angle plus ou moins fermé.

La paroi supérieure, presque indemne, lisse, unie, beaucoup plus courte, constitue un chemin facile qu'on s'efforcera de suivre pendant le cathétérisme.

A l'augmentation en longueur se joint ordinairement une augmentation du diamètre antéro-pos^érieur. Les lobes latéraux, en se rapprochant, diminuent le

o08 PROSTATE.

diamètre transverse, de sorte que le canal se présente sous la forme d'une fente verticalement dirigée qui mesure souvent de 20 à 50 millimètres et peut atteindre jusqu'à 47 millimètres (Hunier). Somme toute, le calibre de l'urèthre, souvent normal, augmente généralement dans l'hypertrophie.

Chaque type d'hypertrophie produit une modification particulière de l'urèthre. Si un seul lobe est augmenté de volume, l'urèthre est dévié en sens inverse et décrit une courbe à concavité latérale. Dans quelques cas (Le Dentu), les hypertrophies latérales n'ayant pas lieu au même niveau ont pour résultat une déviation alterne ou en S. Les déformations du lobe postérieur sont les plus importantes : nous ne parlons pas seulement ici des tuméfactions isolées de ce lobe qui. comme l'indique notre tableau, sont assez rares : mais dans l'hypertrophie en masse l'augmentation de cette partie de la glande oppose les plus grands obstacles au cathétérisme. On voit assez souvent à ce niveau une bifurcation de l'urèthre dessinant une sorte d'Y. Le cathétérisme, ordinairement nécessaire, agrandit une de ces gouttières et la rend prédominante. Ailleurs ces bifurcations se subdivisent et on compte trois et même quatre sillons qui conduisent dans la vessie. Dans ces cas l'aplatissement de l'urèthre n'a plus lieu latéralement, mais d'arrière en avant et, comme le soulèvement est irrégulier, il en résulte une fente transversale et sinueuse.

Quand les tuméfactions prostatiques font saillie dans la vessie, leur aspect varie à l'infini ; pour la clarté de leur description, on peut les ramener à trois types principaux que le professeur Guyon a désignés sous les noms d'hypertrophie en croupion de poulet, en éventail, en barre.

L'hypertrophie en croupion de poulet est constituée par une masse plus ou moins volumineuse et formant toujours une saillie nettement appréciable.

Celle-ci, ordinairement unique et médiane, quelquefois tout à fait sessile, peut être supportée par un pédicule plus ou moins grêle, elle paraît même quelquefois n'être rattachée à la glande que par la muqueuse. On a fait jouer à ces productions un rôle considérable dans les troubles de la miction : leur importance est en effet très-grande quand elles existent, mais elles constituent une rareté pathologique et nombreux sont les malades qui, affectés de rétention ou d'incontinence, n'en présentent pas de trace. Cruveilhier explique la foi'mation de ces tumeurs isolées par une particularité de structure de la partie postérieure des lobes latéraux qui seraient très-glandulaires. Jarjavay en a suivi le développement ; chez l'enfant, deux petites masses prendraient naissance de la partie interne et postérieure des lobes latéraux et par leur fusion chez l'adulte constitueraient le lobe médian. On verra plus loiu que les recherches de Launois ne montrent pas de différence notable de structure dans les régions décrites par Cruveilhier et par Jarjavay. D'ailleurs ces tumeurs isolées et pédiculées prennent également naissance sur les lobes latéraux : ce fait est plus rare, mais les faits de Mercier, Thompson, Cruet, etc., ne permettent pas de douter de leur existence.

L'hypertrophie en éventail est constituée par une tumeur à pédicule large. un peu aplatie, plus ou moins symétrique; elle s'étale en arrière du col et est généralement parcourue par les sillons dont nous avons trouvé l'origine dans l'urèthre ; ce sont ces gouttières latérales qui dessinent un Y ou des branches multiples. Ces deux premières formes peuvent se combiner et donner une forme mixte dans le cas, par exemple, ou un sillon un peu profond divise un éventail en deux parties distinctes ou lorsque deux tumeurs en croupion de poulet sont reliées par une bande de tissu prostatique un peu épaisse.

Plus caractéristique est l'hypertrophie en barre. Nous ne nous occuperons ici, bien entendu, que des altérations de la prostate; il est nécessaire de les bien distinguer de toutes les lésions musculaires ou muqueuses qu'on a désignées sous le nom de valvules du col. Tantôt cette valvule consiste en un repli muqueijx qui relie les deux lobes moyens hypertrophiés et est de nature fibreuse, tantôt c'est un repli musculaire, exagération d'une disposition normale (Guthrie, Mercier) ; dans la même catégorie de faits rentrerait l'iiypertrophie musculaire connue sous le nom de luette vésicale de Lieutaud. Toutes ces dispositions sont décrites à l'article Vessie ; nous ne les rappelons ici que parce qu'elles ont souvent été confondues avec l'hypertrophie en barre du tissu prostatique.

Celle-ci est, d'après Mercier, le résultat de l'hypertrophie régulière et uniforme des granulations de la portion sus-montanale de la prostate ; elle est située tantôt immédiatement au-dessus du verumontanum et est presque entièrement urélhrale, tantôt elle soulève le bas-fond vésical, comme le font voir les planches 57 et 42 de l'atlas de Guyon et Bazy. Cette saillie est d'ailleurs variable; elle offre souvent un volume assez considérable pour constituer un obstacle à la progression de la sonde qui vient l'accrocher, lille contribue également à limiter en avant la portion de la vessie d'où l'urine ne peut s'échapper naturellement et qui détermine une rétention incomj)lète.

Les modifications du col sont les conséquences dos lésions que nous venons de décrire. La dépression arrondie et régulière qu'on voit dans l'état normal est remplacée par une fente curviligne et largement dentelée, tantôt irrégulièrement transversale quand la partie moyenne est seule intéressée, tantôt en forme de croissant incliné à droite ou à gauche quand un des lobes acquiert un développement prépondérant. Signalons enfin une forme particulière observée par -Mercier et Thompson, dans laquelle le col resterait entr'ouvert d'une façon permanente : cette disposition résulterait de l'hypertrophie simultanée des trois lobes qui feraient saillie dans l'urèthre. Les latéraux se seraient primitivement développés et le médian, en se tuméfiant à son tour, viendrait s'insinuer entre les deux autres en les écartant à la manière d'un coin.

Ce qu'il importe surtout de noter dans les modifications apportées au col, c'est son élévation produite par la tuméfaction sous-jacente. Fuerstenheim a montré sur des coupes de cadavres congelés que la vessie est ainsi divisée en deux compartiments dans le sens antéro-postérieur. L'orifice interne de l'urèthre se trouve sur un plan supérieur au bas-fond vésical ; tant que les fibres musculaii'es de ce dernier, par leurs contractions énergiques, le relèvent et l'amènent jusqu'au niveau du col, l'écoulement de l'urine peut se faire encore, mais ce résultat finit par ne plus être possible; c'est là une des formes de la rétention incomplète.

Caractères histologiques. De\ant des dispositions si variées et les grandes différences qui existent entre une hypertrophie en masse, par exemple, et celle qui se présente comme une tumeur polypiforme, on doit se demander si la nature delà lésion diffère elle-même comme l'aspect macroscopique. Nous répondrons tout de suite par la négative ; que le volume de la glande soit normal ou très-hypertrophié, une portion de ce tissu, convenablement préparé, se présentera sous le microscope avec les mêmes caractères. Launois a bien montré l'identité de la lésion anatomique dans tous les cas. 11 s'est appuyé pour cela sur une étude de la prostate, considérée dans son évolution aux différents âges, et il a

fait voir comment les transformations des éle'ments normaux conduisait à l'état sénile de la glande.

D'après cet auteur, il existe à la naissance des acini disposés tout autour de l'urèthre, beaucoup plus nombreux dans sa partie inférieure où ils sont groupés sous forme de glandes en grappe, tapissés de cellules polygonales plus volumineuses au centre qu'à la périphérie. La capsule prostatique est formée par du tissu conjonctif sans graisse et par des fibres musculaires striées coupées dans tous les sens. Plus au centre, il existe une couche circulaire de fibres musculaires lisses et enfin les culs-de-sac glandulaires sont séparés les uns des autres par des travées irrégulières, serpigineuses, formées de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif.

Dans les premières années, les culs-de-sac glandulaires se développent de plus en plus et offrent nettement l'aspect d'une glande en grappe ; les travées conjonctives sont plus nettes et à cinq ans contiennent déjà une proportion notable de fibres musculaires. A la puberté, elles présentent une épaisseur de 6 à 20 p et sont composées de deux éléments qu'on distingue nettement : des fibres conjonctives et des fibres musculaires lisses ; à la périphérie seulement apparaissent quelques fibres striées.

Chez l'adulte, les travées conjonctives prennent un développement marqué ; les glandes se multiplient en même temps que le tissu conjonctif s'accroît notablement. Il est composé de faisceaux de fibres adultes, presque sans noyaux, rayonnant en tous sens et se tassant à la périphérie où ils forment une véritable capsule fibreuse. Autour de l'urèthre on voit un amas considérable de ce tissu, affectant une disposition en U, et de cette anse se détachent des prolongements en tous sens qui séparent les vésicules glandulaires sous forme de lobes et qui à la périphérie se confondent avec la capsule fibreuse de la prostate.

Plus tard ces travées conjonctives s'accentuent de plus en plus ; c'est en même temps que l'on commence à rencontrer des petits calculs dans les culs-de-sac. Meckel, Amussat, Leroy d'EtioUes et le professeur Sappey, regardent la présence de ces corps étrangers comme suffisants pour produire la dilatation de la glande; cependant leur volume est très-rarement assez grand pour qu'on puisse considérer ce rôle comme très-important.

Jusqu'à quarante-cinq à cinquante ans, l'aspect de la glande reste sensiblement le même, puis la prédominance du tissu conjonctif des travées s'accentue et prend un développement progressif qui va constituer l'état sénile de la glande. A partir de cinquante-cinq ans environ, sur une coupe portant ;sur la partie médiane de la prostate, on voit constamment de petites masses arrondies d'une coloration blanchâtre faire saillie à la surface de la section. Leur nombre et leur volume sont variables et généralement en proportion inverse. Tantôt on n'en trouve que deux ou trois, tantôt elles sont très-abondantes, mais toutes petites ; elles occupent les parties latérales et postérieures de la prostate, c'est-à-dire les régions où l'on voit le plus grand nombre de culs-de-sac glandulaires. De cette capsule fibreuse partent des travées plus ou moins larges qui en pénètrent l'intérieur, mais constituent un moyen d'union peu puissant, car ces masses s'énucléent facilement ; on en a vu se détacher spontanément pendant l'opération de la taille.

A un très-faible grossissement et dans quelques cas à l'œil nu apparaît sur une coupe une disposition très-caractéristique. Les zones de tissu conjonctif s'accolent et se pressent les unes contre les autres, tantôt en se confondant

presque entièrement, tantôt en circonscrivant des espaces curvilignes dans lesquels on ne trouve pas d'éléments glandulaires, mais qui sont formés uniquement par du tissu cellulaire sclérosé et par une petite quantité de libres musculaires lisses. « Le centre des petites masses décrites ci-dessus est occupé par des culs-de-sac glandulaires très-apparents et affectant une disposition arborescente. Ces glandes sont disposées en groupes arrondis et enserrés dans des anneaux fibro-musculaires dépendant de la trame hypertropbiée. Étudies à un grossissement de 800 diamètres, les culs-de-sac apparaissent sous forme d'acini trèsdistincts les uns des autres, séparés par d'épaisses travées qui n'ont pas moins de 6 à 8 f;i de large. Sur les saillies rentrantes est implanté l'épithélium stratifié sur deux ou trois couches. Il se passe donc dans la prostate des vieillards un véritable travail de sclérose annulaire. Les glandes ne sont pas comprimées, car celte sclérose revêt un peu le type des scléroses dites hypertrophiques.

« Ainsi, dans leur ensemble, on voit qu'il existe autour de la glande une capsule fibreuse avec de nombreux prolongements ramifiés à l'intérieur qui séparent les culs-de-sac arborescents des glandes prostatiques et forment des travées interacineuses. La lobulation de la glande est complètement produite » (Launois).

A une période avancée de leur développement, les couches périphériques s'épaississent, le tissu conjonctif devient fibreux, les fibres lisses sont peu abondantes, il y a alors sclérose de toute la prostate. Les culs-de-sac petits, atrophiés, ne contiennent plus que quelques cellules petites, tassées, irrégulièrement cubiques et présentant les caractères de la dégénérescence granulo -graisseuse ; elles sont très-facilement méconnaissables.

Telles sont les dispositions que l'on constate dans les éléments constitutifs de la prostate des vieillards. La lésion anatomique ne change pas, quel que soit le volume de la glande; l'hypertrophie est déterminée par la production d'un nombre plus considérable de ces masses arrondies, ainsi que par leur volume. Au lieu d'en rencontrer trois ou quatre dans un lobe latéral comme dans les cas où le volume de la glande est normal, on voit une série de petites masses juxtaposées les unes à côté des autres, tassées en certains points; leur volume, souvent inférieur à un pois, peut dépasser celui d'une noisette, mais l'agencement en est le même partout, quelle que soit la région de la prostate où on les rencontre, les saillies de forme parfois si bizarres des lobes moyens ou latéraux ne sont pas autrement constituées.

Quant à la qualification à appliquer à ces petites tumeurs, elle découle de la description histologique. Le nom de fibro-myome leur a été donné par un grand nombre d'auteurs; il laisse de côté un caractère essentiel de ces productions qui est l'élément glandulaire; le terme qui conviendrait serait celui d'adénofibro-myome. Launois a proposé le nom de fibrome glandulaire de la prostate, dénomination qui nous semble devoir être acceptée aujourd'hui.

H existe une disposition exceptionnelle dans laquelle l'accroissement de la prostate est due à une dilatation de tous les conduits; les travées fibro-musculaires sont réduites à leur minimum et les acini, en nombre incalculable et très-rapprochés les uns des autres, environnent l'urèthre autour duquel ils forment une zone épaisse. Cette variété d'adénome de la prostate doit être considérée comme très-rare; Launois n'a pu en réunir que trois exemples.

Une telle simplicité de la lésion anatomique n'a pas été admise par tous les auteurs; peut-être cela tient-il à ce que la plupart d'entre eux ont négligé

(l'en étudier l'évolution; les divergences d'opinion, aussi bien que la distinction des variétés nombreuses, proviennent sans doute de ce que les lésions ont été observées à des périodes différentes. Toutes les opinions émises peuvent se grouper en trois principales : les uns considèrent comme prédominant l'élément glandulaire, les autres l'élément musculaire ; d'autres enfin reconnaissent presque autant de variétés qu'il y a d'éléments de nature différente dans la prostate.

GruveiUiier reconnut le premier la dilatation glandulaire accompagnée d'un développement du tissu fibreux périacinaire. Rokitansky montra bientôt après que riiypertropbie provient du système ghmdulaire, dont les éléments n'augmentent pas en nombre, mais subissent une dilatation avec un épaississeinent des parois fibreuses, qui peu à peu étouffe les acini. Billrotli reproduit la même théorie en accordant encore plus d'importance à l'iiyperplasie périglandulaire, et conclut en disant que le grossissement dépend de la formation diffuse d'un myome. Pour Rindfleisch, l'élément musculaire est accessoire.

D'autres histologistes n'envisagent que l'hyperplasie musculaire et négligent le rôle de l'élément glandulaire; beaucoup d'entre eux sont entraînés par le désir de démontrer l'analogie des tumeurs prostatiques et des myomes utérins. Pour Forsler, ce sont des myomes, Zambianchi, Ordonnez et Dodeuil, considèrent ces tumeurs comme des fibro-myomes péricanaliculaires qui, dans une phase avancée de leur développement, annihilent l'élément glandulaire. Harrison, 8. J. Paget, croient que la prostate contient peu d'éléments glandulaires, beaucoup de fibres musculaires, et pour eux c'est l'hypertrophie de ces dernières qui produit l'augmentalion de volume de la glande.

La plupart des auteurs admettent plusieurs variétés de tumeurs intra-proslatiques. Nélaton décrit des hypertrophies glandulaires, musculaires et fibreuses, et assigne à chacune d'elles des caractères macroscopiques particuliers. Coulson reproduit la même division. Thompson définit ainsi quatre variétés d'hypertrophie : 1" simple développement exagéré de tous les éléments constitutifs de l'organe en proportion à peu près égale, comme dans le cas d'hypertrophie moyenne ; 2° excès de développement du stroma sur la partie glandulaire, c'est la forme la plus commune; 3" excès de développement des éléments glandulaires sur le stroma, rareté pathologique; 4° agencement nouveau des éléments normaux de la prostate, fibreux ou glandulaires, sous forme de tumeurs. Suivant les dispositions macroscopiques, Thompson distingue l'hypertrophie, les tumeurs et les excroissances. Les tumeurs peuvent être incluses daus la glande, et se rencontrent également dans les prostates non hyperti'ophiées. Quoique Virchow reconnaisse avec Thompson deux fonnes, l'une fibreuse simple, consistant uniquement en éléments libro-musculaires, et une forme fibreuse avec éléments glandulaires, il insiste sur la nécessité de compter avec l'augmentation des éléments glandulaires, malgré l'abondance du stroma qui prend une part prédominante à l'hypertrophie.

Signalons l'opinion de Pauli, qui admet que chez les jeunes gens il existe une hypertrophie portant sur l'élément glandulaire; l'hyperplasie musculaire ne se montrerait que plus tard. Certains passages de cette description viennent confirmer les recherches de Launois. D'après Gornil et Ranvier, les hypertrophies générales, ou partielles sont dues à la formation nouvelle d'un tissu blanc grisâtre ou rosé, formé de fibres musculaires et de tissu conjonctif de nouvellfe formation; cependant l'augmentation, en nombre et en volume, des culs-de-sac ^.andulaires, permet déconsidérer ces tumeurs comme mixtes; le nom d'adéno-

myomes leur est applicable. Le Dentii préfère la dénomination de tumeurs bénignes. 11 admet avec réserves l'hypertroplue purement glandulaire; pour lui, la tuméfaction sénile de la prostate peut, jusqu'à un certain degré de son évolution, être produite par des altérations portant sur tous les tissus constitutifs de la glande, mais ce qui caractérise anatomiquement la dégénérescence, c'est l'apparition de tumeurs multiples coïncidant avec l'hyperplasie du stroma.

Il serait, croyons-nous, facile de montrer que la plupart des opinions ci-dessus exposées diffèrent peu quant au fond. Les lésions n'ont pas toujours été envisagées dans l'ensemble de leur évolution; certains auteurs, frappés de l'aspect qu'elles présentent à un moment donné, en ont conclu à l'unicité de la maladie; d'autres, au contraire, voyant cet aspect varier suivant les sujets, ont considéré comme des formes différentes des degrés divers dans l'évolution. L'espace nous manque pour entrer ici dans le détail de cette discussion; en somme, le fait qui ressort des descriptions des auteurs est le suivant : une masse tend à s'isoler au sein ou à la périphérie de la prostate, elle est composée de tissu fibro-musculaire et elle a, ou elle a eu pour noyau, un cul-de-sac glandulaire dilaté : cette description répond donc bien à la dénomination d'adéno-fibromyome.

Système circulatoire. La vascularisation de la prostate prend chez le vieillard un développement considérable. Comme nous l'avons déjà montré en parlant de la congestion de cet organe, il existe un contraste frappant entre le calil)re des artères et celui des veines. Les artérioles périproslatiques, au nombre de quatre ou cinq, sont entourées d'un anneau fibreux épais qui en rétrécit et parfois en oblitère la lumière; elles présentent les lésions de l'endopériartérite qu'on retrouve chez ces mêmes sujets non-seulement dans les autres organes de l'appareil urinaire, mais aussi dans le système artériel de toute l'économie. Ainsi que le professeur Guyon l'a démontré, les prostatiques sont donc des alhéromaleux.

Par contre, les plexus veineux périprostatiques sont toujours volumineux : nous n'avons pas à revenir sur leur disposition ni sur leurs nombreuses anastomoses {voy. p. 447, Congestion). Leurs parois très-minces sont dilatées et affectent l'aspect de sinus; elles contiennent souvent des phlébolithes. Après la périphérie c'est la partie centrale, la zone péri-uréthrale, qui présente la vascularisation la plus prononcée; la présence dans l'épaisseur même de la muf|ucuse uréthrale, de nombreuses veinules, de capillaires gorgés de sang, explique le rôle de la congestion passive et le mécanisme des hémorrhagies abondantes qu'on observe parfois à la suite d'un cathétérisme, même quand il a été pratique suivant toutes les règles.

Vessie, uretères et reins. Les lésions de la vessie acquièrent une importance capitale, elles tiennent sous leur dépendance la marche et le pronostic de l'affection; cette étude a été faite à l'article Vessie. Nous rappellerons seulement qu'il est très-rare de voir la capacité vésicale diminuée ; cela arrive seulement dans les cas de vessies irritables ou atteintes de cystite. On constate le plus souvent une augmentation ; cet accroissement se fliit surtout aux dépens du basfond qui descend au-dessous de la prostate et atteint quelquefois jusqu'à 7 centimètres 1/2 de diamètre. Quant aux parois, l'hypertrophie est la règle, l'amincissement l'exception (Guyon); elles s'épaississent d'une façon inégale, les fibres musculaires se tassent en faisceaux qui dessinent à l'intérieur du réservoir vésical des saillies, connues sous le nom de colonnes; d'après Jean, ces der- DICT. ENC. 2' s. XXYII. 33

nières forment une couronne elliptique et horizontale au niveau du bas-fond. Elles sont constituées par des faisceaux musculaires primitifs réunis aux îlots séparés par des bandes de tissu fibreux. Dans l'intervalle des colonnes, la paroi musculaire est réduite au minimum et recouverte par la muqueuse; celle-ci ne présente d'épaississement dans aucun point, elle affecte seulement des adhérences intimes avec le tissu cellulo-fibreux sous-jacent. Si le plan profond s'amincit encore et cède, la muqueuse va faire hernie entre les colonnes musculaires et former des poches ou cellules vésicales.

Ces dernières lésions sont le résultat d'une lutte de la vessie, qui a fini par se laisser forcer, et accompagnent la plupart du temps une saillie prostatique considérable; toutefois, il importe de remarquer que la distension vésicale, surtout celle du bas-fond, et même l'existence de saillies musculaires, peuvent se rencontrer dans des vessies de vieillards, dont la prostate offre peu de modifications macroscopiques. Les colonnes sont moins marquées, il est vrai, mais elles affectent toujours la même disposition en anses, dirigées en haut et en avant, destinées à relever le bas-fond ters le col. Les lésions hisfologiques sont les mêmes et montrent un envahissement des faisceaux musculaires par le tissu fibreux. Dans ces cas, la lésion prostatique ne peut être invoquée; il faut bien admettre une dégénérescence scléreuse primitive delà vessie. Celle-ci a lutté d'abord à l'aide de ses fibres restées indemnes qui se sont hypertrophiées et qui ont fini par se laisser vaincre sous la pression de l'accumulation de l'urine. Signalons enfin l'état du système circulatoire de la vessie où nous retrouvons les lésions de l'endopériartérite et les dilatations variqueuses des veines périphériques communiquant largement avec les plexus prostatiques.

Le calibre des uretères est augmenté, les parois ont subi un épaississement constitué par l'hypertrophie et l'adjonction des fibres musculaires lisses et du tissu conjonctif dense. Au contraire, quand il s'est fait un travail inflammatoire, ces conduits se dilatent au point d'être parfois comparables à l'intestin grêle ; ils présentent des alternatives d'expansionet de resserrement qui leur donnent un aspect ampullaire (Halle). Ces lésions secondaires sont sous la dépendance des lésions vésicales; elles en empruntent les caractères et une vessie dilatée accompagne toujours des uretères qui offrent ces dispositions : aussi une autre forme d'urétérite caractérisée par un épaississement périphérique des parois est-elle infiniment rare dans l'hypertrophie prostatique. Les bassinets participent à la dilatation lorsqu'elle a envahi les uretères; en cas contraire, leurs parois sont épaissies et perdues au milieu d'une atmosphère graisseuse épaisse ; la muqueuse présente souvent une coloration violacée.

Les reins s'atrophient et présentent les caractères macroscopiques de la néphrite interstitielle. Au lieu de 167 grammes qui est le poids moyen chez l'adulte, certains reins de vieillards ne pèsent plus que 100,80 et même 60 grammes. La substance corticale a subi une atrophie très-notable et est réduite souvent à 1 ou 2 millimètres. Une lésion caractéristique est l'existence d'une quantité considérable de graisse qui se prolonge en dedans jusqu'aux sommets des pyramides et se continue au dehors du bile avec une masse cellulo-adipeuse trèsépaisse. Les lésions hisfologiques ne sont pas systématisées, d'après Launois: tantôt elles sont localisées sous la capsule, tantôt autour des glomérules, tantôt entre les tubuli, et le plus souvent toutes ces lésions sont réunies sur un même rein. Le cadre de cet article ne nous permet pas de passer en revue les lésions inflammatoires et suppuratives des reins et des bassinets, lésions qui offrent

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cependant le plus grand intérêt au point de vue de la survie plus ou moins longue des prostatiques.

Nature et ■pathogénie. L'e'tude des lésions et des causes a déjà fait prévoir que l'augmentation de volume de la prostate, tout en étant un facteur considérable, ne suffit pas pour expliquer tous les phénomènes, et que les altérations vésicales jouent fort souvent un rôle prépondérant. Avant d'aborder la pathogénie de cette affection, nous montrerons d'abord par quelles étapes a passé l'étude de cette question.

Nous n'avons pas à remonter loin pour cela, car les idées des Anciens étaient des plus vagues sur ce sujet. Bartholin, Valsalva, ont signalé les lésions de l'hypertrophie, mais Morgagni les a mieux décrites, et il a indiqué que la nature n'en était pas squirrheuse; malgré tout, une opinion contraire reste dominante chez le plus grand nombre des auteurs qui l'ont suivi. Chopart, ûesault, tout en admettant qu'il s'agit d'un squirrhe, constatent que la marche en est tout autre que dans la plupart des régions de l'économie. Boyer répète la même description. Quoique Baillie emploie encore ce mot de squirrhe, il reconnaît le premier la nature hypertrophique de'jajiésion, et peu après Sœmmerring déclare que ce n'est pas là une production diathésique. Pour tous ces auteurs les accidents vésicaux sont dus à une inertie, à une paralysie concomitante, théorie à laquelle Devergie se rattache.

Amussat, Leroy d'Étiolles, abandonnant en 1856 l'idée de cancer, reconnaissent que la tuméfaction de la prostate est due soit à un développement hypertrophique de ses éléments, soit dans quelques cas à la présence de calculs développés dans les glandules. Vers la même époque. Mercier commençait une série de publications qui, avec celles de Velpeau, font entrer l'histoire de l'hypertrophie prostatique dans une phase nouvelle.

Velpeau, dès 1833, avait comparé l'hypertrophie de la prostate aux tumeurs fibreuses de l'utérus. Beprenant une théorie anciennement émise par Meckel, il cherche à établir que la prostate est chez l'homme l'homologue de l'utérus : il existe, dit-il, des tumeurs prostatiques qui proéminent du côté de la cavité vésicale, qui se pédiculisent absolument comme les polypes fibreux de l'utérus, en s'enveloppant de la muqueuse vésicale ; les corps fibreux peuvent se développer dans l'épaisseur même de la prostate, comme les fibromes utérins ; enfin ils s'observent à la surface périnéale et l'ectale, de même qu'on rencontre sur l'utérus des tumeurs fibreuses sous-péritonéales. Ces deux ordres de tumeurs ont une tendance à s'énucléer, et toutes deux se produisent à l'âge où l'organe cesse de fonctionner. Le point de départie ces productions serait l 'extra vasation d'une gouttelette de sang ou de lymphe au sein du tissu prostatique. Velpeau fait suivre cet exposé théorique d'une exposition magistralement tracée des faits cliniques et des lésions anatomiques. Réagissant contre les idées admises jusque-là de paralysie et d'inertie vésicale, il montre que la rétention est causée par un obstacle matériel au col de la vessie et que, loin d'être paralysée, la vessie est au contraire plus forte et plus musculaire.

Mercier combattit l'analogie des tumeurs prostatiques et des tumeurs utérines. Pour lui, l'hypertrophie, la production de masses isolables et énucléables au sein du tissu prostatique, sont dues à la stase sanguine. Il se produit sous l'influence des troubles de la circulation des modifications du tissu qui devient plus dense, plus fibreux, et tend à prendre une apparence lobulée. Mercier, dans une discussion un peu confuse, tente d'établir une analogie entre la trans^

formation de la prostate et la lobalation du foie dans la cirrhose, considérations qui, aujourd'hui, n'offrent pas grand intérêt, même au point de vue historique. La même théorie avait d'ailleurs été déjà proposée pnr E. Home. Elle repose sur une confusion entre les lésions fondamentales de l'hypertrophie et le développement du réseau veineux qui facilite la congestion de l'organe.

Mercier s'est surtout attaché à montrer les conséquences de la tuméfaction prostatique, se rencontrant sur ce point en communauté d'idées avec Velpeau. Les divers états pathologiques de la vessie sont secondaires ; la rétention, l'incontinence, ne sont que les résultats d'un obstacle apporté à l'émission de l'urine. Suivant la disposition de cet obstacle, les phénomènes changent : l'accroissement d'un seul ou de deux lobes latéraux produit un peu de rétention par suite de la barrière opposée à l'écoulement de l'urine; si les deux lobes présentent des déviations alternes, la rétention s'observe, mais elle peut être intermittente. L'hypertrophie sus-montanale amène, elle aussi, une rétention, car elle porte en avant le bord postérieur du col vésical, de manière à déterminer au-dessus du canal une saillie valvulaire : la partie moyenne du bord postérieur vient donc se mettre en contact avec le bord antérieur et ferme le col par un mécanisme de soupape. Quand la rétention est considérable, les tiraillements sont exercés sur toute la périphérie du col, la saillie sus-montanale est ramenée en arrière, et l'écoulement du liquide redevient possible. L'incontinence est produite par la tuméfaction simultanée des trois lobes latéraux qui grossissent inégalement, ne peuvent plus se mettre en contact parfait et laissent échapper l'urine sans que la volonté puisse s'y opposer.

La théorie de Mercier est, on le voit, toute mécanique : ce sont les déformations, les tumeurs, qui siègent au niveau du col vésical, qui expliquent tout. La vessie ne fait qu'obéir ; les lésions qu'on y rencontre sont dues ou à l'inflammation ou à la lutte qu'elle a dû soutenir contre un obstacle. Repoussant complètement la notion de l'inertie vésicale, Mercier n'admet plus même le mot de regorgement qu'il réserve aux paralysies vésicales consécutives à une lésion du système nerveux.

C'est une opinion tout opposée que Civiale s'attache à soutenir. Pour lui, la vessie joue le rôle principal, il accorde à l'atonie vésicale le premier rang dans la genèse de la stagnation d'urine. Se basant sur les faits cliniques, il nie que dans la grande majorité des cas la rétention soit due à un obstacle prostatique. Une semblable théorie paraît être un retour aux idées anciennes, évidemment inexactes, d'après lesquelles la vessie serait paralysée. Certes, Civiale a prêté le flanc à cette objection en voulant Taire de cette atonie vésicale une entité morbide qui se rencontrerait dans les circonstances les plus diverses. Atonie et paralysie de la vessie sont pour lui synonymes ; il en fait une maladie idiopalhique qui atteint beaucoup de personnes « de tout âge et de toute condition », dont les débuts peuvent remonter très-loin, puisqu'il engagea ne jamais oublier de demander si les sujets navaient pas dans leur enfance de l'incontinence nocturne. Elle s'observe au cours des maladies diverses, telles que le rétrécissement de l'urèthre ou l'hypertropbie de la prostate, qu'il regarde comme des complications ou même des coïncidences.

Ici le cadre est trop compréhensif, et Civiale a réuni dans une même description des affections qui n'ont guère de rapport entre elles. Mais, laissant de côté la théorie pour n'envisager que les faits observés, on ne peut s'empêcher de reconnaître que ceux-ci sont l'objet d'une description remarquable. Civiale

PROSTATE. hil

distingue les rétentions dues à l'amincissement des parois ve'sicales et celles qui relèvent de leur hypertrophie. Les premières s'observent surtout dans les cas où il y a défaut primordial on accidentel d'influx nerveux. « Dans la seconde catégorie, les parois sont épaisses, dures, à colonnes saillantes, et cependant leur contractilité est enrayée ou détruite au point que la vessie perd de plus en plus la faculté d'expulser l'urine. Il s'opère alors une sorte d'atrophie musculaire, constatée par l'autopsie «. Cette apparente contradiction entre l'augmentation d'épaisseur et l'impotence fonctionnelle s'explique parce que « la rétention a existé d'abord pendant longtemps, la vessie a lutté contre l'obstacle au cours de l'urine, puis elle a fini par se fatiguer, et l'organe arrive à un degré de demi-paralysie ; c'est sous l'influence d'un travail inflammatoire de ses parois, notamment de sa couche musculaire, que la vessie perd sa faculté contractile ».

Cette description peut s'appliquer, nous le verrons bientôt, à une classe de malades qui présentent les mêmes symptômes que les prostatiques sans augmentation de la prostate. Sur ce point, sans parler de la nature de la lésion que Civiale ne connaissait pas, on voit combien il était près de la vérité. Ce qui lui échappe, aussi bien qu'à Mercier d'ailleurs, c'est le lien qui existe entre la lésion vésicale et la lésion prostatique qu'il considère comme une complication de la première. Pour lui, les deux affections évoluent isolément ; bien qu'elles retentissent l'une sur l'autre, elles sont de nature différente, et il passe soigneusement en revue les moyens de diagnostiquer la tuméfaction prostatique et l'inertie vésicale.

La simplicité, apparente tout au moins, de la théorie de Mercier, fit que la plupart des auteurs ont incliné à l'accepter. Philips, Nélaton, s'y rattachent, de même que Caudmont, qui attribue toutefois à la lèvre antérieure du col le rôle principal dans la rétention. Le plus puissant appui lui vint de Thompson qui la soutint de sa grande autorité. Pour lui, toutes les fois qu'il y a rétention ou incontinence par regorgement, la cause en est palpable et physique et non pas impalpable et d'ordre fonctionnel ; il y a un obstacle organique à un endroit quelconque de l'urèthre. Il repousse donc toute idée d'impotence fonctionnelle •de la vessie, qui n'existe que lorsqu'il y a une lésion des centres nerveux ou lorsque la vessie trop longtemps distendue ne peut plus entrer en contraction. En présence d'un obstacle, l'état anatomique des parois parcourt les phases suivantes : hypertrophie des parois, dilatation en rapport avec la quantité d'urine retenue, atonie plus ou moins complète, modifications organiques avec tendance à la destruction de la muqueuse. On voit que, si les altérations vésicales sont bien étudiées, il est impossible d'établir plus nettement qu'elles succèdent à une lésion primitive, théorie mécanique d'après laquelle les lésions vésicales sont secondaires. Quant à la nature de la tuméfaction prostatique, Thompson reprend et développe les idées de Velpeau et admet qu'elle est due au développement de tumeurs qui ont la plus grande analogie avec les fibromes de l'utérus. A ce propos, nous ferons remarquer avec Jullien que, même en admettant ce fait comme démontré, la pathogénie de l'hypertrophie prostatique ne serait guèi"e élucidée, car la cause des tumeurs utérines elle-même reste des plus obscures.

En ce qui concerne le rôle de la vessie et la rétention, la plupart des auteurs modernes acceptent avec Thompson la théorie mécanique. Gouley, Keyes et Van Buren, ne la discutent même pas. Pauli, l'ilha et Billrolh, y voient une hypertrophie suivie d'une dégénérescence musculaiie, après unelutte plus ou moins

prolongée. Sir James Paget est du même avis. Dodeuil, JOrdonez, Picard, en font aussi une hypertrophie compensatrice avec adjonction d'un élément inllammatoire. Reliquet, qui a bien observé ces vessies sclérosées, considère cette lésion comme un phénomène tardif et secondaire. « En même temps, dit-il, que- ces faisceaux saillants de la tunique musculaire (colonnes vésicales) se développent, il se produit un état sclérotique plus ou moins complet des parois vésicales ». Enfin Le Dentu, pour qui la tuméfaction prostatique est une réunion de tumeurs bénignes, considère l'hypertrophie vésicale comme providentielle et compensation tout d'abord, et la sclérose ne se produit qu'au bout d'un temps plus ou moins long.

L'inflammation vésicale joue un rôle dont l'importance a été diversement interprétée par les auteurs. D'après Zambiemchi, la vessie secondairement enflammée se laisse distendre. Coulson cherche à démontrer qu'une vessie enflammée, plus irritable, e^t le siège de contraciions violentes dirigées dételle sorte qu'elles en distendent le bas-lond. Jean a suivi histologiquement le développement de la lésion vésicale et conclut à une sclérose des parois quelquefois très-précoce, et dans certaines observations avec un développement peu prononcé de la prostate ; il en conclut à la nature inflammatoire de cette dégénérescence ; nous verrons que ce processus, quoique fréquent, n'est pas le plus ordinaire.

1». llarrison a avancé une théorie ingénieuse : pour lui, l'hypertrophie des parois vésicales est primitive, l'hypertrophie prostatique secondaire. Chez le vieillard, la vessie, par suite de l'affaiblissement de ses moyens de fixité, tend à quitter l'abdomen pour devenir un organe exclusivement pelvien ; la prostate mieux fixée ne peut la suivre dans l'excavation du bassin, il en résulte en arrière de la glande une excavation où s'accumule l'urine. Tous les muscles adjacents à la vessie participent aux contractions provoquées par cette stagnation, et comme la prostate est, suivant Harrison, un organe essentiellement musculaire, elle s'hypertrophie secondairement : d'où exagération de la barrière qui s'oppose à l'évacuation de l'urine. Ces idées auraient besoin d'être appuyées sur des faits cliniques et anatomiques nombreux et bien observés.

La lésion vésicale primitive ou contemporaine de la lésion prostatique n'a été entrevue jusqu'à présent que par un petit nombre d'auteurs. Déjà en 1879 Jean avait donné une excellente description de ces altérations vésicales, mais, préoccupé de saisir la trace d'une inflammation chronique, il avait attribué à cet élément phlegmasique une importance qu'on trouve exagérée en lisant l'exposé minutieux qu'il donne des altérations histologiques. De plus, il est facile de voir que sa description est sensiblement la même suivant que la prostate est très-hypertrophiée ou de moyen volume. Aussi, en ne considérant que les faits rapportés par lui, y voyons-nous un argument qui plaide en faveur de la dégénérescence scléreuse de la vessie. Mac Leod admet la désénérescence vésicale primitive, Kœnig en constatait dernièrement la possibilité. Enfin Nobiling, dans un travail d'ensemble, établit, après Socin, les ra})ports qui existent entre l'artério-sclérose généralisée et la lésion prostato-vésicale. Quoi qu'il en soit, on voit que jusqu'aux dernières années l'hypertrophie prostatique a été regardé» comme une affection isolée. Sans doute les lésions vésicales et rénales ne sont pas passées inaperçues, mais on en a fait des complications. La conception d'une maladie générale, atteignant dans son ensemble l'appareil urinaire, d'une sclérose frappant simultanément ses diverses parties, est toute nouvelle, et l'hon-

neur en revient au professeur Guyon ; son élève Launois a développé ses idées et clairement exposé les faits dans sa thèse inaugurale.

L'étude de l'anatomie pathologique nous a permis de retrouver dans tous les organes de l'appareil urinaire cette lésion de sclérose. A côté de ce fait il est une notion non moins importante pour l'intelligence de l'évolution de la maladie : c'est l'inégale répartition de cette sclérose. Ainsi, chez le vieillard, on la rencontre partout depuis le rein jusqu'à la prostate, mais il peut se faire qu'elle ait surtout porté sur les éléments du rein, ou qu'au contraire elle ait principalement déterminé autour des glandules prostatiques un travail de prolifération fibreuse aboutissant à l'hypertrophie.

Il peut se faire aussi que la vessie soit primitivement atteinte. En effet, l'existence d'un obstacle à l'orifice prostatique ne suffît pas pour expliquer les lésions que nous avons décrites : elles sont, on l'a vu, différentes de celles qu'on observe sur une vessie saine qui s'est hypertrophiée en luttant contre un obstacle accidentel, un rétrécissement de l'urèthre, par exemple ; dans ce dernier cas, les altérations étudiées à l'œil nu et au microscope en font foi ; il s'agit là d'une hypertrophie véritable à laquelle s'est ajouté un élément inflammatoire; chez les prostatiques, l'hypertrophie de la fibre musculaire, toujours peu CDiisidérable, est étouffée au milieu d'une hyperplasie de tissu fibreux, dont ne rend pas compte un obstacle au cours de l'urine.

Si d'un autre côté on embrasse d'un coup d'oeil à la fois les lésions de la prostate et celle de la vessie, on est saisi de l'analogie qui existe entre ces deux organes. En réalité, la lésion est la même : prolifération du tissu conjonctif, refoulement et isolement en faisceaux du tissu musculaire, endopéri-artcrite, développement excessif du réseau veineux, toutes ces lésions se retrouvent dans l'un et l'autre organe. Elles ne sont pas subordonnées l'une à l'autre : les lésions vésicales sont contemporaines de celles de la prostate. Chez le vieillard, de même que l'on voit la prostate prendre un as[)ect lobule à la coupe avec ou sans augmentation de volume, de même, dans la vessie, les tractus celluleux dissocient les fibres musculaires. Aussi ne faut-il pas s'étonner, si des malades, assurément moins rares qu'on ne l'a dit, présentent les troubles des prostatiques sans augmentation de la prostate ni modification du col vésical. Chez eux on retrouve lenteur et retard de la miction, diminution de la force de projection du jet, envies fréquentes pendant la nuit, impressionnabilité à toutes les causes congestives et plus tard rétention et incontinence. Seules les lésions vésicales suffisent à donner l'explication du fait : la vessie est impuissante, ses contractions, trop faibles d'abord, permettent à l'urine de s'accumuler dans le bas-fond; cette rétention augmente à son tour la dissociation des faisceaux musculaires ; quelques-uns d'entre eux peuvent encore lutter et produisent des hypertrophies partielles.

Sans vouloir pousser trop loin les analogies, on peut comparer ce qui se passe ici à certains troubles de miction qui surviennent chez les femmes âgées. Nous nous sommes livré à cette étude que nous avons pu poursuivre grâce surtout à l'obligeance de M. Berbez, qui nous a mis à même d'observer les pensionnaires de la Salpêtrière. Sur 100 sujets de plus de soixante-cinq ans, 28 présentaient à des degrés divers des symptômes qui rappellent ceux des prostatiques à la première période : fréquence nocturne, lenteur et relard de la miction, et souvent satisfaction incomplète du besoin d'uriner. Enfin sur o d'entre elles dont les symptômes étaient les plus marqués il existait un

b20 PROSTATE.

certain degré de rétention incomplète sans cyslocèle due à un abaissement utérin, ni cystite chronique. Si les femmes ne paraissent pas dépasser cette période, c'est que les voies d'émission de l'urine présentent une grande simplicité qui ne permet pas à la distension de s'établir.

Nous ne voulons pas, bien entendu, niécoimaitre ni amoindrir l'importance que prennent les saillies prostatiques dans la production des accidents. Si à une vessie faible et d'une puissance ipédiocre vient s'opposer un obstacle tel qu'un lol5e prostatique hypertrophié, les accidents se précipiteront certainement; il y aura une dilatation forcée du réservoir vésical. La vessie obéit ici à une loi générale qui régit tous les muscles dégénérés; elle peut être comparée au muscle cardiaque, dont la dégénérescence granulo-graisseuse produit des accidents d'asystolie même en l'absence de lésions valvulaires. Mais, si une de ces lésions coïncide ou préexiste, si la fibre cardiaque déjà affaiblie doit lutter contre un obstacle représenté ici par le reflux d'une colonne sanguine, on sait avec quelle rapidité se dilatent les cavités cardiaques.

Au contraire, lorsque les parois de la vessie ont conservé à peu près intactes la plus grande pallie de leurs fibres musculaires, elles luttent longtemps avec succès contre un obstacle prostatique jusqu'au moment où la sclérose les envahit et les détruit; cet envahissement de tout l'appareil urinaire est le dernier terme de ce processus et doit fatalement arriver chez tous les sujets, mais d'autant plus tardivement que le système musculaire de la vessie aura acquis un développement plus considérable : aussi l'hypertrophie vraie de la fibre musculaire de la vessie doit-elle être considérée comme providentielle et en réalité les sujets dont la vessie se dilate de bonne heure ne tardent pas en général à succomber. Ainsi s'explique cette apparente contradiction existant entre un malade qui, porteur d'une grosse prostate, urine normalement, et un autre chez qui le toucher rectal et le calhétérismene révèlent aucun obstacle péricervical et qui est pourtant parvenu aux périodes ultimes du prostatisme.

Nous n'avons envisagé jusqu'à présent que la pathogénie des lésions qu'on peut constater à l'autopsie, mais il est un autre facteur qui domine la syniptomatologie : c'est la congestion. Le réseau veineux, si développé et si fragile, est le siège de phénomènes importants qui le plus souvent ne laissent pas de traces après la mort, mais dont nous allons avoir à nous occuper à chaque pas en étudiant la symptomatologie.

Symptomatologie. Si nombreux et si complexes que semblent être les symptômes de l'hypertrophie prostatique, leur apparition suit un ordre régulier qu'on retrouve facilement en examinant attentivement les malades et qui en facilite la description. Si la succession en est déterminée, la durée échappe à toute évaluation précise; de plus des complications congestives ou inflammatoires viennent souvent interrompre plus ou moins momentanément leur évolution normale. Ces remarques faites, on peut considérer qu'un prostatique parcourt trois périodes : une première période dite prémonitoire ; une seconde de rétention incomplète; une troisième de rétention avec distension ou d'incontinence.

Période prémonitoire. Le symptôme qui attire le premier l'attention est une fréquence inusitée des besoins ; tout d'abord elle se fait sentir la nuit, surtout dans la deuxième moitié, quelquefois même après le réveil ou au commencement de la matinée. Le décubitus dorsal, qui prédispose aux congestions, y est certainement pour quelque chose, mais le sommeil a une plus grande

PROSTATE. S'il

importance, car les malades qui restent couchés continuellement sont plus tranquilles pendant la journée. La miction est moins facile; dès le début l'émission de l'urine n'obéit plus immédiatement à la volonté et subit un retard; le malade, malgré ses efforts, est obligé d'attendre le départ du jet; il croit le hâter en exerçant des tiraillements sur la verge ou en prenant certaines postures, en s'accroupissant, en urinant couché presque entièrement sur le ventre, ou la tête appuyée contre un mur, etc. Après la miction, à celte période du moins, les besoins sont complètement satisfaits ; cependant Le Dentu a remarqué des arrêts involontaires du jet et a vu quelques gouttes s'écouler spontanément au bout d'un instant. Dans la journée, après un peu d'exercice, la miction redevient normale. Au contraire, si le malade a longtemps attendu avant d'uriner, s'il est resté longtemps assis ou couché, s'il est habituellement constipé, les retards de la miction s'accentuent d'autant plus ; les causes d'ordre congestif, sont celles qui déterminent la fréquence, et nous en retrouverons l'influence à toutes les périodes de cette affection.

Les malades attachent en général une grande importance à la déformation du jet, qui est par elle-même sans signification précise. La diminution de lu force de projection est au contraire presque constante, et c'est là un symptôme important. L'urine n'est plus chassée qu'à une petite distance, le jet tombe verticalement tout près du méat, les malades se plaignent « d'uriner sur leurs chaussures. » Chose remarquable, les efforts auxquels ils se livrent n'ont pas pour effet d'augmenter le débit; souvent ils sont tellement violents qu'ils amènent l'issue des gaz et des matières fécales par le fondement et même un prolapsus du rectum, mais le jet reste le même; bien plus, dans certains cas que nous aurons à étudier, il se ralentit ou s'arrête quand l'effort est trop violent ; c'est que dès ce moment la vessie est malade, ses fibres musculaires ont perdu leur énergie, et la contraction des muscles abdominaux ne supplée pas à celle de la vessie; elle refoule tout le réservoir vers la cavité pelvienne, mais, loin d'aider à l'évacuation de l'urine accumulée dans le bas-fond, elle concourt à augmenter la distension de ce dernier. Un autre symptôme précoce et de nature évidemment congestive est le retour des érections. Des vieillards," qui depuis longtemps en avaient perdu l'habitude, voient de nouveau des érections se produire. Elles ont lieu surtout la nuit, pendant le sommeil, au moment où la vessie est remplie, et sont accompagnées d'une sensation de gêne douloureuse ; elles cessent d'ailleurs aussitôt que le besoin d'uriner est satisfait, mais la miction est d'autant plus difficile que l'érection a été plus prolongée et plus complète.

La réalité des érections chez le vieillard a été le point de départ d'une enquête médico-légale faite dernièrement en Amérique. Christoph. Johnston, qui consacre un article à ce sujet dans le Maryland Médical Journal, constate que les vieillards peuvent avoir des érections et conclut à la possibilité d'attentats, tels que le viol, dont ils pourraient être accusés. Tout en reconnaissant le fait, nous ferons remarquer que ces érections n'ont rien de génésique, malgré l'assertion d'Erichsen, qui prétend que ces érections, d'abord purement irritatives, provoquent des idées libidineuses chez les personnes âgées. Elles sont un effet de la réplétion de la vessie ou du sommeil ; non-seulement elles sont rarement suivies d'une éjaculation, mais elles ne permettent même pas souvent l'accouplement. Elles sont comparables à la turgescence de la verge chez les tout jeunes enfants au moment des besoins d'uriner et des mictions.

L'ensemble symptomatique que nous avons décrit ne constitue pas un état

permanent; il présente des rémissions et des recrudescences influencées surtout par les conditions où se trouve le malade. Ainsi une bonne hygiène, une alimen tation convenable, un exercice modéré, des promenades régulières, réduisent au minimum la gravité de cet état. Par contre, tout écart de régime prédisposera à la fréquence ou à la difficulté des mictions ; nous ne parlons pas seulement des excès alcooliques, mais de l'ingestion immodérée de liquide, quel qu'il soit, qui oblige l'appareil rénal et vésical à un fonctionnement exagéré et par conséquent à la congestion ; ainsi certains malades voient une crise éclater après l'absorption d'une quantité considérable d'eau minérale, après leur arrivée à une station à laquelle ils avaient été inconsidérément envoyés. Quant aux excitations génésiques, leur effet est des plus funestes.

Deux causes surtout influencent le retour des symptômes congestifs : ce sont la retenue volontaire et prolongée de l'urine et les refroidissements. Nous avons déjà vu que la miction se faisait d'autant plus difficilement que le malade avait attendu plus longtemps. C'est ce qui arrive, par exemple, à la suite d'un dîner prolongé, circonstance où on trouve combinées l'influence de la retenue de l'urine et celle de la station assise prolongée ; de même après les voyages en voiture et surtout en chemin de fer, où la trépidation contribue encore à augmenter la réplétion des veines prostatiques et vésicales. Dans ces occasions, on voit souvent appai-aître pour la première fois un accès brusque de rétention eomplètc. Les refroidissements constituent des dangers que les prostatiques courent à tout instant et qui sont pour eux des plus redoutables. L'action du froid peut s'exercer sur toute la surface du corps, comme il arrive en hiver ou après qu'on s'est exposé à la pluie ou à l'humidité, ou après une transpiration abondante. Un refroidissement partiel n'est pas moins à craindre : le froid aux pieds, par exemple, détermine souvent de graves accidents du côté de l'appareil urinaire. Ces circonstances ont paru si nettes à certains observateurs qu'ils ont cru devoir attribuer au froid un rôle dans la genèse de l'hypertrophie prostatique elle-même.

Nous ne reviendrons pas sur le mode de production de ces phénomènes où l'on reconnaît l'influence des poussées congestives sur des organes atteints de dégénérescence scléreuse. En effet, un obstacle à l'issue de l'urine ne suffit pas pour les déterminer, car, chez les rétrécis, chez les malades porteurs d'abcès de la prostate, par exemple, on ne retrouve pas les mêmes symptômes. Par contre, on les voit à tous les âges se produire à des degrés divers sous l'influence du décubitus, de la réplétion de la vessie et des excès vénériens, mais dans ces cas la congestion est passagère et momentanée, elle n'a pas la durée ni les conséquences graves auxquelles la présence de dilatations veineuses et de tissus altérés expose les prostatiques.

C'est à cet ensemble que se bornent en général les symptômes de la première période lorsque leur physionomie n'est pas dénaturée par l'existence d'une cystite ou d'autres complications. La fièvre n'existe pas, les urines sont normales, leur quantité est très-rarement augmentée; enfin l'état général reste satisfaisant, le tube digestif ne paraît pas influencé, quoique beaucoup de malades aient déjà à cette période une tendance à la constipation. Relevons à ce propos une erreur accréditée depuis J.-L. Petit, qui aurait remarqué que les matières fécales présentent un aspect rubané et comme en gouttière, déformation qui résulterait de leur passage au niveau de la prostate hypertrophiée et saillante dans le rectum. Ce phénomène n'existe pas; en supposant que^-Ja saillie prosta-

tique produise un tel effet sur Je bol fécal, son passage à travers l'ouverture anale lui rendrait sa forme normale.

Deuxième période. Rétention. Pendant de longues années, la maladie peut ne pas changer d'aspect. Tôt ou tard cependant^la rétention d'urine apparaîtra, tantôt complète, tantôt incomplète.

La rétention se présente elle-même sous deux aspects ; elle est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, ses alkires sont bruyantes et en général la cause en est bien nette, c'est un refroidissement, une retenue prolongée, un excès de table. Alors brusquement le malade se trouve dans l'impossibilité d'émettre une seule goutte d'urine ; il redouble, mais en vain, ses efforts qui provoquent l'issue de gaz ou des matières fécales, quelquefois le prolapsus du rectum ou la production d'une hernie, et même dans quelques cas une hémorrhagie cérébrale. Bientôt les envies sont incessantes, incessants les efforts infructueux; les douleurs occupent les aines, le bas-ventre, les reins ; la vessie se distend ; il est rare cependant que le globe se dessine au-dessus du pubis. Le cathétérisme s'impose alors, car il est tout à fait exceptionnel de voir un tel accès se terminer par une miction spontanée; il a pour l'état général des conséquences graves sur lesquelles nous reviendrons longuement et détermine un choc qui retentit longtemps sur l'économie. En outre, certains prostatiques restent désormais justiciables du cathétérisme ; leur vessie ainsi forcée ne retrouve plus la faculté de se vider.

La rétention, devenue chronique, est alors complète ou incomplète. Ce mode de début est peu fréquent et d'ordinaire un prostatique est conduit à la rétention complète par une exagération progressive et lente des sjmptômes de la rétention incomplète. Si cette dernière s'établit quelquefois ainsi après un accès brusque, elle affecte dans la majeure partie des cas des allures insidieuses : on ne constate ni angoisses, ni efforts plus considérables que dans la période prémonitoire ; les troubles fonctionnels sont à peu près identiques à eux-mêmes et le malade est souvent fort étonné quand une sonde, introduite aussitôt après une miction, livre passage à une notable quantité d'urine. Progressivement les symptômes du début, quoique peu modifiés, présentent une intensité plus grande. La fréquence augmente, nocturne au début, elle se montre bientôt aussi pendant la journée : l'apparition de la fréquence diurne est des plus inconstantes, tantôt se montrant dès que la vessie retient quelques gouttes, tantôt lorsqu'elle a déjà subi une certaine distension. L'évacuation incomplète a pour effet de perpétuer l'état congestif vésico-prostatique et d'atténuer le bénéfice que les malades retiraient de la station debout pendant la journée. La quantité d'urine évacuée à chaque miction diminue, la vessie demande à se vider dès que la quantité rendue est remplacée par une quantité à peu près égale : les parois sont atones, la musculature en est affaiblie: aussi ne tarde elle pas à se distendre. Si on n'exerce pas une surveillance attentive, le malade entre à ce moment dans la troisième période, ou période d'incontinence.

L'état général commence dès lors à présenter quelques altérations : en effet, les lésions rénales qui évoluent parallèlement sont déjà assez avancées pour se traduire par des symptômes, dont le premier est l'apparition de la polyurie. Rare pendant la période prémonitoire, elle apparaît dès que la rétention s'établit, et peu à peu le malade arrive à émettre 2 à 3 litres d'urine en vingt-quatre heures. La congestion joue encore un rôle, et cette hypersécrétion se produit surtout la nuit, temps pendant lequel les 2/3 et souvent les 3/4 de la quantité totale sont

émis. Sans doute la lésion scléreuse du rein facilite cette production, mais la cause occasionnelle reconnaît une excitation réilexe sous la dépendance de la stagnation de l'urine. 'En effet, quand on vide la vessie par un cathétérisme régulier, la polyurie disparaît ou diminue ; si elle persiste, il est rare que les urines restent limpides; elles sont ou deviennent troubles et sont l'indice d'une pyélonéphrite sur la marche de laquelle nous aurons à revenir.

L'examen chimique des urines donne des renseignements de peu d'importance. La glycosurie est une complication sans lien direct avec l'évolution de la maladie et d'ailleurs assez rare. L'albuminurie n'est pas non plus un symptôme de la maladie, résultat facile à prévoir, car les lésions de néphrite interstitielle habituelles chez des prostatiques se traduisent par la présence d'une quantité d'albumine très-rarement notable. La seule altération chimique constante dans l'urine des prostatiques est sa faible minéralisation, conséquence de la polyurie.

Par contre, on ne négligera jamais l'examen clinique des urines. Elles peuvent rester limpides [tendant très-longtemps, jusqu'à la fin de la dernière période, et re n'est souvent qu'après un cathétérisme qu'elles perdent leur transparence. En ellét, des urines troubles chez un prostatique indiquent une inflammation rénale ou vésicale; nous ne pouvons entrer dans le détail de ces altérations; disons seulement que, s'il y a cystite, le dépôt purulent gagne rapidement le fond du vase après repos; au contraire, dans la pyélo-néphrile, l'urine reste trouble dans sa totalité et le repos ne contribue pas à l'éclaircir. C'est cet état que le professeur Guyon a désigné sous le nom d'urine rénale.

La fièvre, conséquence ordinaire d'une inflammation rénale, est rare à cette période. Cependant chez certains malades cette lésion reste absolument latente, et on est étonné de voir que le thermomètre dénote une augmentation vespérale de 1 à 2 degrés ; ils cessent de présenter ces phénomènes dès que leur vessie est soumise à une évacuation régulière.

Nous en dirons autant des troubles digestifs qui n'apparaissent ordinairement que plus tard, mais quelques malades ont déjà une inappétence dont ils se rendent mal compte, une certaine difficulté de la déglutition, des digestions irrégulières. La constipation est la règle dès ce moment et contribue d'une manière si évidente à augmenter la congestion des organes pelviens, que l'administration régulière de purgatifs suffit quelquefois pour amener une détente dans l'acuité des phénomènes dus à la rétention incomplète.

Troisième période. Incontinence. Aux phénomènes précédents vient alors s'ajouter l'incontinence. La vessie pleine, distendue et dont toutes les parties sont incapables de se contracter, laisse échapper l'urine qui, contenue en excès, s'écoule involontairement : on dit que le malade urine par regorgement. Ce symptôme est tardif et appartient à une période avancée. L'incontinence vraie, ainsi caractérisée, n'apparaît au début que la nuit et est tout d'abord un phénomène inconstant dont l'intermittence, non pas due au hasard, est intluencée par des poussées congestives ; le moindre excès, un écart de régime insignifiant, en provoque l'apparition. Chose remarquable, la fréquence des mictions volontaires n'est pas diminuée malgré cet écoulement de l'urine; ce n'est que beaucoup plus tard, alors que l'écoulement est presque continu, qu'il est difficile de faire la part de la miction et de l'incontinence vraie.

Cette dernière a été quelquefois signalée comme un phénomène de début; on paraît l'avoir confondue avec l'incontinence fausse due à une cystite; en

pareil cas, un besoin impérieux, violent, apparaît brusquement, et le malade laisse malgré lui échapper quelques gouttes, mais cet acte est douloureux; il est perçu tout au moins et est bien différent du phénomène que nous étudions ici et qui se caractéi ise par le fait d'uriner d'une manière inconsciente. D'autre part, chez certains malades, le travail de sclérose vésico prostatique est tellement silencieux que les premières périodes ont passé inaperçues et que l'incontinence est le premier symptôme observé.

Bientôt cette incontinence augmente et apparaît également pendant la journée, puis, d'intermittente qu'elle était, devient permanente et quelques gouttes s'écoulent continuellement. Le pronostic est alors grave, d'une part parce que le traitement est délicat et entouré d'écueils, d'autre part, parce que les lésions vésicales sont telles que le retour à la miction normale est désormais impossible.

Il est tout à fait exceptionnel de voir un prostatique atteindre celte période sans présenter des troubles généraux plus ou moins graves et sous la dépendance des lésions rénales. La fièvre revêt deux formes : tantôt il s'agit d'un accès franc, avec une élévation thermométrique considérable, des frissons répétés, peu prolongés d'ordinaire : c'est là une forme aiguë qui éclate sous une des influences déjà étudiées. Plus souvent la fièvre reste silencieuse, rarement on observe des frissons, le malade ne ressent pas de malaises, et on est étonné de voir le thermomètre accuser une élévation qui atteint quelquefois de 1 à 2 degrés i/'i.

Ailleurs la lésion rénale reste apyrélique ; elle se traduit cependant par des symptômes tout aussi caractéristiques dont les principaux sont tirés de l'observation du tube digestif. Tout d'abord ces symptômes sont d'ordre banal et ressemblent à ceux d'un embarras gastrique qui se renouvelle à intervalles de plus en plus rapprochés et finit par aboutir à un état dyspeptique habituel : la constipation est la règle. Jusque-là ces troubles n'ont de valeur que s'ils persistent quelque temps. Peu à peu ils s'accentuent, prennent une physionomie particulière dans chacune des deux phases qu'ils traversent. Dans la première la salive est diminuée, la bouche est sèche, mais non brûlante; la langue se mouvant difficilement, laisse incomplète la trituration des aliments pendant la mastication, puis constamment le malade éprouve une sensation d'empâtement jointe à une soif incessante ; quoique les vomissements soient rares, il existe un état nauséeux; la constipation et la diarrhée alternent.

Dans une deuxième phase les symptômes s'accentuent; la langue est sèche et rouge, la salive de plus en plus rare n'est plus suffisante pour délayer les aliments, qui sont avalés demi-solides avec une difficulté croissante; c'est cet état que le professeur Guyon a désigné sous le nom de dysphagie buccale. La soif vive persiste, l'appétit s'éteint presque complètement et le défaut d'alimentation précipite les progrès de la cachexie.

A cette période enfin les urines offrent à un haut degré des caractères déjà signalés; abondantes, surtout la nuit, rarement limpides, elles présentent ce trouble dans toute la masse qui indique un mélange intime de l'urine et du pus : cette polyurie trouble (Guyon), souvent spontanée, est presque inévitable quand le cathétérisme même le mieux conduit et le plus antiseptique a été pratiqué pour la première fois en pleine période de distension vésicale.

Complications. L'évolution normale que nous avons surtout considérée jusqu'à présent comprend un grand nombre de phénomènes congestifs, mais aucun accident de nature inflammatoire. Ces derniers sont cependant fréquents

et il est exceptionnel qu'un prostatique parcoure les diverses périodes de la maladie sans en être atteint à un degré variable. En effet le passage de la congestion à l'inflammation est des plus faciles dans l'appareil urinaire des prostatiques; les vaisseaux frappés de sclérose ont perdu leur élasticité et se laissent obstruer par l'accumulation du sang qui y circule mal; les fibres musculaires dégénérées et atones ne réagissent plus pour aider à la déplétion des veines déjà distendues et turgescentes. Le terrain est donc tout préparé, et il suffit de l'exagération d'une des causes déjà signalées pour faire éclater l'intlammation.

11 est un autre élément sans lequel, d'après les théories modernes, on ne peut expliquer l'inflammation. Nous voulons parler d'un élément parasitaire, d'un microbe dont le rôle ne saurait être nié aujourd'hui dans les phlegmasies de l'appareil urinaire. Plusieurs auteurs, Albarran et llallé en particulier, ont précisé les conditions de son développement dans l'appareil urinaire. Il ne nous est pas permis d'entrer ici dans le détail de ces travaux, malgré l'intérêt qui s'attache à la question de savoir si ces microbes pathogènes peuvent s'échapper du torrent circulatoire au travers du filtre rénal, ou s'ils doivent toujours pénétrer par la voie uréthrale, avec ou sans l'intermédiaire de la sonde. Un fait certain, démontré surabondamment par les expériences de Guiard, est que des organismes multiples peuvent exister pendant longtemps dans la vessie sans déterminer d'accidents, et que ceux-ci au contraire éclatent avec violence lorsque entre en jeu un autre facteur représenté par toute cause qui exagère la congestion. Si donc, en pratiquant le cathélérisme, on doit mettre tous ses soins à empêcher la pénétration de parasites morbigènes, on doit s'attacher avec non moins d'attention à éviter toute manœuvre qui aurait pour résultat d'augmenter l'afflux du sang dans les parois de l'appareil urinaire.

Tous les organes qui le composent peuvent s'enflammer; nous examinerons successivement la prostate, la vessie et les voies urinaires supérieures.

Prostatite. La prostate, qui est le siège de congestions si fréquentes et si intenses, présente bien moins souvent des symptômes d'inflammation. Ce n'est pas que la prostatite simple ou phlegmoneuse soit une rareté chez le vieillard, mais on ne peut en comparer la fréquence à celle de l'inflammation vésicale. On a vu la marche et le mode de production des abcès prostatiques des vieillards et l'influence des causes congestives. En dehors de ces grandes collections purulentes il existe des suppurations localisées des glandes prostatiques. Reliquet, Dubuc, Picard, ont signalé l'écoulement d'une matière purulente qui aurait sa source dans la prostate et qui se déverserait dans le canal, surtout après l'évacuation d'une vessie distendue.

Cystite. La cystite se montre à toutes les périodes de la maladie; souvent très-précoce, elle donne parfois lieu aux premiers symptômes observés. La congestion existe en effet dès le début et se traduit par les symptômes nocturnes ; sous l'influence d'un refroidissement, d'un excès ou de toute autre cause de même ordre, l'hyperémie augmente et l'inflammation prend naissance.

La cause prédisposante de la cystite réside dans ce fait que les éléments de la vessie sont sclérosés et entourés de vaisseaux gorgés de sang et à parois altérées. La cause occasionnelle est toute congeslive et se retrouve dans une des circonstances énumérées plus haut. Parmi elles la plus importante est le cathétérisme ; sans parler des dangers auxquels expose l'introduction d'un instrument chargé de produits septiques, l'exécution de cette manœuvre en

elle-même est souvent l'origine de graves dangers. Etablissons tout de suite une distinction entre le cathétérisme explorateur qui, bien conduit, est en général inoffensif, et l'évacuation de la vessie par la sonde. Si le malade est à la période prémonitoire, les dangers n'existent que si on pousse une injection assez copieuse ou assez violente pour produire une distension même passagère de la vessie. Si le malade offre de la rétention incomplète, on devra user de beaucoup de prudence, laisser le liquide s'écouler lentement et suivre exactement les règles que nous tracerons plus loin, sans quoi l'évacuation du liquide amène une décompression brusque des parois et un afllux plus considérable de sang. A la période de distension, le cathétérisme expose plus que jamais à ce danger, et même chez les malades qui supportent le mieux cette évacuation il est [rare de ne pas voir l'urine se troubler au bout de quelques heures et des mictions devenir plus ou moins fréquentes et douloureuses.

La forme aiguë n'est pas ordinaire : elle succède en général à une cause bien précise, telle qu'un refroidissement, un excès de table ou de coït, le cathétérisme. Les douleurs, la fréquence, sont toujours très-prononcées et acquièrent ici une violence plus grande due à la difficulté habituelle des mictions. Cette forme aiguë a début brusque se rencontre le plus souvent chez les malades à a première période. Elle s'observe aussi quand il y a rétention incomplète et incontinence, mais elle succède alors presque toujours à un cathétérisme intempestif ou mal conduit. Dans ces conditions la douleur atteint son summum d'intensité, les souffrances deviennent atroces et l'état du patient intolérable. Quelquefois on constate dans ce cas une élévation de température; cela indique une propagation inflammatoire aux voies urinaires supérieures, car, de même que les autres espèces, la cystite des prostatiques ne s'accompagne jamais de fièvre.

Cette crise aiguë peut être le point de départ d'une cystite chronique; ce n'est pas ainsi que les choses se passent d'ordinaire ; la marche est plus silencieuse et la cystite chronique d'emblée. La fréquence est un pou augmentée, mais les douleurs sont presque nulles au début; les urines, troubles au moment de la miction, laissent peu à peu déposer une couche épaisse de pus qui a une tendance à subir la transformation ammoniacale; le dépôt devient visqueux, analogue à du blanc d'oeuf, d'une teinte verdàtre sale, et adhère fortement au fond du verre. C'est ce qu'on désigne souvent sous le nom de catarrhe vésical, il ne faut pas voir là une forme particulière de la cystite ni une entité morbide, car ces mêmes dépôts se retrouvent dans des cystites d'autre nature.

La durée, variable, est toujours longue, et la cystite chronique n'a pas de tendance à guérir spontanément, La fréquence, la douleur, augmentent peu à peu, enfin la marche chronique est souvent interrompue par des poussées aiguës qui laissent chaque fois la vessie dans une situation plus mauvaise et peuvent aboutir à cet état atrocement pénible désigné sous le nom de cystite douloureuse; cette complication est assez rare chez les prostatiques.

Néphrite. Si l'on considère, ainsi que nous l'avons fait, l'affection ordinairement désignée sous le nom d'hypertrophie prostatique comme envahissant d'emblée tout l'appareil urinaire, on ne comprendra pas parmi les complications les lésions des reins qui consistent en une sclérose des glomérules et du tissu interstitiel et qui se traduisent surtout par de la polyurie. Nous avons vu comment ces lésions primitives préparent les voies à l'inflammation.

Les causes sont de deux ordres : prédisposantes et occasionnelles. Les pre-

mières relèvent de la dégénérescence scléreuse et de l'athérome, de la dilatation veineuse qui ralentit la circulation par un mécanisme déjà exposé. Plus lard, à une période plus avancée de la maladie, il s'y joint la dilatation des uretères et des bassinets, consécutive à celle de la vessie : dans ces conditions la propagation inflammatoire se fait très-facilement et une large voie lui est ouverte. Les causes occasionnelles sont de nature congestive, nous n'avons pas à les indiquer de nouveau : signalons toutefois l'influence du cathétérisme évacuateur ou |)lus rarement explorateur. L'introduction d'une sonde, quelle qu'elle soit, peut provoquer l'explosion de formidables accidents du côté des reins, et le clinicien devra toujours avoir celte éventualité présente à l'esprit.

La néplirite revêt plusieurs formes : elle est aiguë ou chronique, suppurée ou non suppurée.

La néphrite aiguë non suppurée est rare; elle s'observe quelquefois dans les premières périodes de la maladie et succède toujours à une cause occasionnelle bien nette. Le principal symptôme est la fièvre qui procède par accès; les trois stades de frisson, chaleur, transpiration, ne suivent pas toujours une marche régulière, mais, plus ils sont nets, plus la s\ieur est abondante surtout, et moins le pronostic est grave. Les accès, ordijiaireraent quotidiens, se répètent; la température monte à 40, 41 degrés, avec une exacerbation vespérale très-marquée. En même temps les urines, abondantes avant l'accès, deviennent rares, mais conservent leur limpidité. Les troubles digestifs, très-précoces, se traduisent surtout par une inappétence absolue. Enfin la région rénale devient parfois douloureuse, mais ce symptôme n'est pas constant. La durée de celle néphrite, variable, dure d'une à deux semaines ; elle peut guérir, si les lésions de l'appareil uri- . naire ne sont pas trop avancées; le plus souvent elle laisse un certain état d'inflammation chronique.

La néphrite aiguë suppurée se distingue de la précédente par une exagération des symptômes, surtout du côté du tube digestif; quelquefois on constate en vingt-quatre heures plusieurs accès de fièvre, qui tendent à perdre de plus en plus leur régularité. Cette forme est, croyons-nous, inséparable de la pyélite traduite par des troubles urinaires qui dominent la scène. Elle est d'ailleurs rarement spontanée, jamais primitive; elle procède par poussées au cours de la néphrite chronique.

Nous ne dirons que quelques mots de la néphrite chronique non suppurée, car les symptômes sont ceux de la sclérose du tissu rénal; il n'y a pas de flèvre et seule l'exagération des troubles digestifs met sur la voie du diagnostic.

La néphrite chronique suppurée est toujours en connexion avec une urétéropyélite de même nature. S'il fallait faire la part de ce qui appartient à l'une et à l'autre, on rapporterait à la néphrite les petits accès quotidiens avec exaspération passagère et surtout une accentuation de l'anorexie qui atteint ici son maximum; à la pyélite serait due la grande quantité de pus déposé au fond des urines, et telle que le professeur Guyon a donné à ces malades le nom de « pisseurs de pus. » L'uretère participe à cette suppuration; chez les prostatiques on ne constate guère que la forme d'urétérite avec dilatation des conduits. L'existence des diverticules où s'accumule le pus explique l'irrégularité de son évacuation, et ces décharges purulentes qui sont l'occasion d'une diminution de douleur. C'est dans cette forme en général qu'on observe le mieux l'augmentation dn volume du rein; mais elle est assez rare chez les prostatiques; on la reconnaîtra par la manœuvre du ballottement rénal bien indiquée par le pro-

fesseur Guyon. L'augmentation de volume et la sensibilité des uretères sont parfois appréciables à travers la paroi abdominale.

La mort est l'aboutissant presque fatal de cette forme de pyélo-népbrite; les malades qui en sont atteints portent des lésions anciennes, néanmoins des accalmies quelquefois très-longues ont été observées. Très-souvent aussi la marche est entravée par une poussée aiguë de néphrite qui comporte alors le pronostic le plus grave.

Hématurie. L'hématurie se montre dans des circonstances multiples; elle est dite primitive ou secondaire suivant qu'elle succède à bref délai ou tardivement à la cause déterminante.

Dans le premier cas, un cathétérisme même régulièrement pratiqué a pu produire une érosion de la muqueuse qui, habituellement congestionnée, livre passage à un peu de sang; celui-ci se répand rarement au dehors, mais se mélange à l'urine. Lorsque le traumatisme est plus important, l'hémorrhagie acquier quelquefois une abondance assez grande pour distendre la vessie. Ailleurs le sang apparaît spontanément, après un décubitus prolongé, un rcl'roidissement, un excès alcoolique, des efforts de défécation au cours d'une constipation opiniâtre, une érection prolongée, etc. Ordinairement l'hématurie a lieu après un cathétérisme évacuateur conduit trop rapidement. Lorsqu'il y a rétention complète, la vessie distendue comprime contre le pubis le plexus de Santorini e*, met obstacle à la circulation de tout réseau périprostatique, et par conséquent des veines de la vessie, qui subissent une distension. Dans ces conditions une évacuation complète et rapide du réservoir urinaire produit une décompression brusque; les parois, n'étant plus soutenues et comme aplaties par la pression du liquide, sont le siège d'un afflux sanguin nouveau. Cette tension des vaisseaux surajoutée fait éclater en quelques points leurs parois et détermine soit une ecchymose sous-muqueuse plus ou moins étendue, soit une rupture vasculaire intra-vésicale. L'hémorrhagie peut alors acquérir une abondance telle que certaines vessies distendues, vidées ainsi rapidement et complètement, se remplissent de nouveau en quelques instants. Mais alors c'est du sang qui a remplacé l'urine; l'évacualion en est difficile et le pronostic est d'autant plus grave que les uretères et les bassinets qui participent à la distension se congestionnent eux aussi et peuvent être le siège de pareilles ruptures vasculaires. Le mécanisme de ces hémorrhagies a reçu une autre interprétation. Pour Reliquet, la couche musculaire se resserrerait sur les troncules veineux qui passent entre ces mailles et les comprimerait, amenant ainsi une stase sanguine au niveau de la muqueuse, explication qui est peu en harmonie avec la faiblesse des contractions musculaires d'une vessie dégénérée.

Dans d'autres cas, la rétention est incomplète, quoiqu'il y ait distension de Ja vessie. L'évacuation sera aussi lente et soumise aux mêmes règles que lorsqu'il y a rétention complète; les accidents sont aussi redoutables et l'hématurie est suivie des mêmes accidents inflammatoires.

Enfin l'hématurie peut être secondaire; elle a pour point de départ les lésions de la cystite chronique. Sous l'influence d'un travail inflammatoire il se forme des néomembranes vasculaires, comparables à celles qu'on rencontre dans la tunique vaginale et dans les méninges. C'est là l'origine de certaines ruptures vasculaires qui sont rares d'ailleurs et ne comportent pas un pronostic aussi grave que les hématuries consécutives au cathétérisme.

Diagnostic. L'ensemble symptomatique dont on vient de lire la description se DICT. ENC. 2* S. XXVII. 54

présente d'ordinaire avec un caractère tel que le diagnostic devient très-probable. L'examen des signes physiques peut seul, il est vrai, conférer la certitude, mais on ne doit considérer cette recherche que comme un complément d'informations et jamais on ne commence par soumettre un malade à l'exploration directe. Il est néanmoins indispensable de contrôler les uns par les autres les signes fonctionnels et les signes physiques, car il faut se rappeler les cas exceptionnels oij il semble exister un désaccord entre eux; certains malades parcourent toutes les phases de la rétention incomplète, la distension s'établit sans qu'aucun phénomène révèle l'importance des désordres anatomiques.

Les trois princijiaux moyens d'investigation sont les suivants : la percussion abdominale, le toucher rectal combiné à la palpation hypogastrique, enfin quelquefois le calhétérisme.

La percussion a ici une médiocre valeur; presque toujours la sonorité est normale à la partie inférieure de l'abdomen. La distension ne se fait pas aux dépens de la face antéro-supérieure de la vessie, qui peut être remplie sans que le globe en soit appréciable au-dessus du pubis. C'est au niveau du fond que l'ampliation se produit. Le fait a été diversement interprété; on admettra difficilement avec Ilarrison que la vessie soit refoulée et glisse pour ainsi dire audessous de la prostate; peut-être les efforts que nécessite une miction pénible forcent-ils les intestins à s'engager entre la paroi abdominale antérieure et la vessie ; cela est cependant peu probable, car le même phénomène se produirait dans les rétentions qui relèvent d'une autre cause. On verra là plus volontiers le résultat de la stagnation de l'urine accumulée dans le bas-fond qu'elle distend peu à peu : on sait en effet que les lésions histologiques sont plus marquées dans ce point que dans le reste de la vessie. Quoi qu'il en soit, il est exceptionnel de constater une saillie abdominale due à la distension vésicale. Cela ne s'observe que dans les cas extrêmes, et alors la palpation, quelquefois même la vue, permettent mieux que la percussion d'en apprécier les dimensions et les limites.

Le toucher rectal est au contraire un excellent moyen de diagnostic. Pour le pratiquer, on placera le malade dans le décubitus dorsal, horizontalement ou en soulevant légèrement le bassin au moyen d'un coussin. On enduira le pourtour de l'anus d'un corps gras, axonge ou vaseline, et le doigt indicateur poussé très-lentement sera dirigé un peu en arrière le long de la face postérieure du rectum. L'examen portera sur la prostate, les vésicules, la vessie.

La saillie rectale est des plus variables, parfois elle est énorme et telle que le doigt vient de suite buter sur une masse dure, plus ou moins arrondie, dont l'extrémité supérieure est difficile et même impossible à atteindre ; tantôt ce développement est symétrique, tantôt il porte principalement sur un des lobes, qui est double ou triple de son congénère. On a avancé dans les descriptions de cette hypertrophie que la glande est parsemée de noyaux durs qui lui donnent un aspect lobule; il faut savoir que ces masses ont toujours un certain volume, qu'elles font partie intégrante de l'organe et ne donnent pas l'impression de corps étrangers incrustés comme certaines prostatites tuberculeuses. La consistance en est assez ferme, plus grande qu'à l'état normal, mais ne ressemble pas à celle des masses ligneuses et presque pierreuses caractéristiques du cancer. A moins de complications inflammatoires ou congestives, la sensibilité n'est pas augmentée.

Les plus grandes variétés se rencontrent dans le volume et la forme de la

glande hypertrophiée. Parfois le chirurgien, conduit par l'ctude des symptômes à soupçonner une hypertrophie prostatique, rencontre dans le rectum une glande d'un volume normal, quelquefois même petite et comme effacée. Ces faits ne doivent pas étonner : la rétention peut provenir de ce que le développement hypercrophique s'est fait uniquement aux dépens du canal qui est déformé, ou de ce qu'une saillie du lobe médian vient oblitérer partiellement l'orifice vésical. C'est là une exception, et il ûuit bien se garder d'en faire avec Thompson un signe certain d'hypertrophie du lobe médian, ou avec Mac Leod d'en induire qu'il existe une valvule dite de Mercier, un pli de la muqueuse suffisant pour faire l'office d'une soupape. Bien plus souvent la cause réside dans le degré avancé des lésions de sclérose qui ont porté presque uniquement sur la vessie; distendue et forcée, celle-ci a perdu toute sa puissance contractile. Cette forme de rétention d'urine dans laquelle la prostate n'est pour rien, où toutes les lésions portent sur la vessie, est aujourd'hui hors de contestation. Il est d'autant plus important de la bien connaître, que l'expression symptomatique est sensiblement la même dans les deux cas; le traitement est identique, et sous le prétexte que le doigt ne rencontre pas de tuméfaction prostatique on n'est pas en droit de repousser le diagnostic auipiel l'observation de la marche de la maladie avait conduit. Qu'il y ait ou non ' tuméfaction de la glande, il s'agit d'une seule et même affection, la sclérose vésico-prostalique.

Aussi ne négligera-t-on pas de faire l'examen du fond de la vessie par le toucher rectal. Pour cela il est nécessaire de s'aider du palper hypogastrique. Pendant que l'indicateur droit est dans l'intestin, la main gauche déprime lentement et progressivement la région hypogastrique en profitant des mouvements d'expiration du malade. On délimite bien ainsi le fond de la vessie, on apprécie le volume de la masse liquide circonscrite entre les deux mains. Si d'autre part la vessie est vide, si le sujet n'est pas obèse, on saisit pour ainsi dire entre les doigts certaines prostates dont l'hypertrophie est considérable. Cet examen de la vessie pratiqué avant et après une miction est précieux lorsque la gravité de l'état général ou local rend le cathétérisme dangereux et il permet de s'assurer du degré de la distension de la vessie.

Le cathétérisme est le mode d'exploration auquel on aura recours en dernier lieu, lorsque les symptômes, commandant l'évacuation, par exemple, obligeront à pénétrer dans le canal. Ce conduit sera examiné à l'aide d'un explorateur à boule. La traversée de l'urèlhre antérieur est quelquefois remarquablement longue. Chez les prostatiques il est commun de voir cette portion présenter un allongement sous l'influence d'un état congestif habituel. La résistance de la région membraneuse une fois vaincue, on pénètre dans la prostate ; les frottements, les ressauts que rencontre la boule, permettent d'apprécier les déformations du conduit; quelquefois l'instrument subit un arrêt brusque au niveau d'un coude de l'urèthre, ordinairement au niveau du lobe moyen sur lequel il vient buter. Enfin un sentiment de liberté absolue indique qu'il a pénétré dans la vessie. Ramenant alors l'instrument en avant, on éprouve un premier arrêt produit par le contact avec le col ; on note ce point sur la tige au niveau du méat et on continue à retirer la bougie ; on sent bientôt une résistance plus grande, due à la contraction de la portion membraneuse, suivie brusquement d'un sentiment de liberté. On note encore ce point, et la distance ainsi mesurée sur la tige indique la longueur des portions prostatique et membraneuse ; cette

Jeinière étant peu sujette à variations, on connaît exactement la longueur de la portion prostatique; elle peut atteindre 5, 6 et même 8 centimètres.

Une fois dans la vessie, l'explorateur à boule ne fournit plus aucun renseignement; un explorateur métallique est alors nécessaire. Nous indiquerons plus loin les règles qui président à son introduction. On doit se servir d'un instrument à petite courbure, soit de la sonde coudée de Mercier ou de Leroy d'Étiolles, soit plutôt de l'explorateur à petite courbure du professeur Guyon. Thompson emploie un instrument analogue, mais en acier et creusé d'un canal à l'aide duquel il fait varier la quantité du liquide contenu dans la vessie. Il est ainsi facile de circonscrire le col et d'explorer les saillies prostatiques. Si le cathétei se meut librement sur un des côtés, à droite ou à gauche, et est arrêté sur 'autre, on eu conclura qu'il existe une tuméfaction prostatique, saillante en ce point. Des tumeurs prostatiques multiples empêchent complètement ces mouvements au pourtour du col.

La rotation de l'instrument est facile, surtout en bas, lorsqu'il y a distension vésicale qui se lait, comme on sait, surtout aux dépens du bas-fond; si au contraire le bec de l'explorateur est arrêté en ce point, c'est qu'il a bulé contre une saillie en croupion de poulet. Au moyen de mouvements alternatifs de rapprochement, d'éloignement, d'inclinaison variée de la sonde, on parvient jusqu'à un certain point à apprécier les dimensions de ces saillies. 11 ne faut pourtant pas avoir une foi trop grande dans l'exactitude de ce mode d'exploration. D'abord une vessie un peu irritable peut, par ses contractions partielles, entraver la manœuvre de la sonde et multiplier les causes d'erreur. Mais la forme, hi nature et surtout le mode d'implantation de ces tumeurs, tantôt sessiles, tantôt pédicuiées, échappent à une telle investigation.

On a conseillé (Thompson) de combiner le cathétérisme avec l'exploration rectale pour acquérir des connaissances précises sur l'épaisseur de la prostate et suivre les déviations du canal. Ce moyen peut être de quelque utilité dans de rares circonstances; nous verrons qu'il sert surtout à guider l'instrument pendant une traversée difficile de la pi'ostate. Une telle exploration un peu prolongée risquerait de contusionner et de faire saigner une prostate congestionnée et friable.

Aux renseignements donnés par le toucher et le palper la sonde en ajoutera de précieux sur l'état des parois de la vessie, sur sa profondeur, sa capacité, sa puissance contractile. On sait que l'intégrité plus ou moins grande du réservoir urinaire tient sous sa dépendance la marche de la maladie et on voit quel intérêt s'attache à la conservation de son fonctionnement.

Un instrument métallique est nécessaire pour explorer les parois : en en promenant doucement le bec renversé en différents sens, les saillies, les ressauts plus ou moins accentués, rendront compte du nombre et surtout de l'étendue et du volume des colonnes. L'épaisseur des parois se juge assez bien par les mêmes manoeuvres, avec un peu d'habitude ; une sensation de résistance élastique est fournie par des parois dures, non dépressibles, épaisses, tandis qu'une vessie agrandie, mais non hypertrophiée, sera remarquable par sa mollesse et sa dépressibilité.

La profondeur de la vessie est quelquefois extrême : l'instrument peut être enfoncé tout entier dans l'urèthre sans rencontrer de résistance; mesurées du fond de la vessie au col, les dimensions de 15, 20 centimètres, ne sont pas rares, et dans les cas de distension extrême, pour peu que la sonde soit abaissée, on

peut ne pas atteindre la paroi vésicale postéro-supéricure. Cette profondeur ainsi constatée donne une idée suffisante de la capacité de la vessie. Pour la mesurer plus exactement, il semble tout d'abord qu'il suffise de procéder à une évacuation artificielle. Mais cette manœuvre ne doit jamais servir au diagnostic, car, si on vide complètement et d'emblée la vessie d'un sujet dont on ne connaît pas encore les lésions et qui peut être arrivé à la période de distension, on l'expose aux accidents d'hémorrhagie et de cystite que nous avons déjà signalés.

La puissance contractile de la vessie est un utile élément de pronostic; elle est révélée par le mode d'écoulement de l'urine pendant le cathétérisme. Au début, le jet est en général puissant, mais s'affaiblit sensiblement à la fin. Quand il y a rétention incomplète, les dernières gouttes tombent peu à peu, en bavant. Cependant aux deux premières périodes le jet conserve de l'énergie, s'il y a cystite, car les fibres musculaires encore intactes sont surexcitées par l'inflammation de la muqueuse. 11 n'en est pas de même lorsque la vessie s'est laissée distendre. Le jet n'a quelque puissance que lorsque le malade est debout, car les intestins appuient alors sur la face supérieure de la vessie. S'il est couché, l'urine tombe sans force et en bavant dès les premières gouttes ; la vessie est sans ressort, ses fibres musculaires n'existent plus; une cystite existe-t-elle à ce moment, les besoins sont fréquents et douloureux, les urines purulentes, mais les efforts n'aboutissent qu'à expulser une petite quantité d'urine, et la vessie ne se vide pas.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic des complications : l'hématurie se reconnaîtra facilement, mais il est important de s'enquérir des circonstances au milieu desquelles elle s'est produite, spontanément ou après un cathétérisme. Des besoins fréquents, impérieux, douloureux surtout à la fin de la miction, enfin la purulence des urines, sont des signes caractéristiques de la cystite. On se rappellera toutefois que dans certains cas la douleur de la cystite au début n'est pas considérable.

Enfin l'existence des différentes formes de néphrite sera l'objet d'une recherche attentive. L'intégrité de l'état général est un point des plus importants à établir : les investigations porteront surtout sur l'appareil circulatoire. On sait que les prostatiques sont des athéromateux : le degré d'induration des artères superficielles, telle que la radiale, la temporale, fournira des présomptions sur l'éla des vaisseaux des organes urinaires. Quant aux indications à tirer de la fièvre et des troubles digestifs, nous nous sommes suffisamment expliqué sur ce poin pour n'avoir plus à y revenir.

Marche. Terminaison. Pronostic. La marche de l'hypertrophie est ordinairement lente, variable suivant les périodes auxquelles on l'observe. D'une façon générale, la période prémonitoire est la plus longue et dure souvent plusieurs années ; son évolution est subordonnée à l'état général du malade et au traitement qu'il suit. Tôt ou tard la rétention apparaît complète d'emblée ou bien plus souvent incomplète : ici la thérapeutique a un rôle considérable, elle permet aux malades de prolonger leur existence, qui est primitivement menacée , au contraire, lorsque la stagnation de l'urine est abandonnée à elle-même. Enfin la période ultime est caractérisée par de l'incontinence qui dénote un état grave de l'appareil urinaire.

D'ailleurs, le caractère que revêt la maladie est essentiellement subordonné à la lésion anatomique, qui, toujours de même nature, frappe à des degrés divers te) ou tel organe de l'appareil urinaire. Cette inégale répartition des

lésions a une importance capitale. Si la sclérose envahit tout d'abord la prostate, il s'élève de bonne heure une barrière au libre écoulement de l'urine ; la vessie, dont les atteintes sont moindres, a conservé des fibres musculaires intactes qui s'hypertrophient pour lutter contre cet obstacle; ces conditions rappellent dans une certaine mesure ce qui se passe en présence d'un rétrécissement.

Mais la lutte entre l'obstacle et le muscle finira par affaiblir ce dernier. Plusieurs circonstances, et en particulier les accès de rétention, y contribuent ; nous en avons étudié le mécanisme. Ils disparaissent ordinairement au bout d'un certain temps, mais en laissant la vessie fatiguée et affaiblie chaque fois davantage. Us aboutissent aussi à la rétention complète, qui toutefois ne paraît réalisable que lorsqu'il existe une forte saillie prostatique. Le muscle vésical peut encore conserver quelque puissance, et avec l'aide du cathétérisme les fonctions de la vessie s'accomplissent et même, dans certains cas, l'évacuation artificielle devient inutile au bout de quelques jours; les mictions normales reparaissent. Cependant la vessie se laissera toujours vaincre à un moment donné et la période d'incontinence sera désormais installée.

Dans des conditions différentes, la sclérose a envahi primitivement la vessie; la marche est alors beaucoup plus insidieuse, et des malades ont pu parcourir toutes les périodes, arriver à l'incontinence, sans en être avertis autrement que par l'écoulement involontaire de l'urine. En pareil cas, la marche est relativement rapide, car c'est la vessie qui est malade et le fonctionnement de l'appareil urinaire est entravé dès le début. Quelle que soit la période à laquelle on observe, même dans le premier stade, les troubles généraux sont précoces. En admettant que les fibres musculau'es restées intactes s'hypertrophient, la puissance musculaire totale reste malgré tout médiocre ; le bas-fond de la vessie se distend tout d'abord, puis les autres régions de la vessie; à ce moment, la restitutio ad inteyruni est impossible, et le but qu'on doit se proposer est de suppléer aux contractions vésicales absentes par une évacuation régulière. Lorsqu'il y a coïncidence et simultanéité de la sclérose vésicale et de ('hypertrophie prostatique, la rapidité de l'évolution n'en est que plus considérable et les indications thérapeutiques plus absolues.

La durée de la maladie est essentiellement variable et échappe à toute évaluation. Des malades peuvent entrer rapidement dans la deuxième période et, s'ils ne sont pas secourus, l'incontinence s'établit bientôt, leur survie n'est alors jamais bien longue. Les deux autres périodes au contraire se prolongent : la deuxième grâce à un cathétérisme bien conduit et régulier, et surtout la première qu'on a vue persister pendant dix et vingt ans chez des malades soigneux et attentifs.

tjuant à la terminaison, il ne faut pas compter sur la 'guérison : la maladie a une marche progressive fatale et la dégénérescence scléreuse s'accentue de plus en plus dans tout l'appareil urinaire. En dehors de cette évolution normale, des complications viennent accélérer la marche. Rarement une hématurie est assez abondante pour entraîner par elle-même un pronostic grave : il en est de même de la cystite, mais ces accidents s'accompagnent trop souvent d'une hémorrhagie rénale ou d'une néphrite suppurative aiguë ou chronique qui constituent un grave danger. Il ne faut pas perdre de vue la fréquence de cette dernière et il faut la rechercher, car souvent elle se dissimule derrière des cystites bénignes en apparence. Nous n'avons pas à insister sur la gravité du pronostic ; cependant les symptômes du début peuvent se prolonger, et, nous

l'avons vu, un traitement bien conduit permet souvent aux prostatiques de parvenir à une vieillesse avancée.

Traitement. Indications générales. A toutes les périodes de l'hypertrophie prostatique les accidents sont rarement spontanés et reconnaissent pour cause une irrégularité dans le régime ou les habitudes. Aussi l'importance de l'hygiène est-elle capitale; les règles en sont sensiblement les mêmes, quel que soit le degré de la maladie.

D'une manière générale, le malade évitera tout ce qui provoque la congestion de l'appareil urinaire ou d'une de ses parties. En première ligne se placent les refroidissements : la rétention en est un des premiers effets, il en est de même de la cystite et de la néphrite même, qui peuvent être des accidents précoces. Les malades devront s'habituer à se garantir contre le froid, de quelque façon qu'il agisse : par exemple, en produisant une impression générale, comme pendant une sortie en hiver, l'exposition à un courant d'air ou pendant le repos sur un sol humide, mais l'action localisée est tout aussi funeste, telle que le séjour prolongé des mains dans l'eau froide et surtout le froid aux pieds, accidents auxquels les prostatiques ([ui se lèvent la nuit s'exposent souvent sans s'en douter.

Les écarts de régime ne sont pas moins à craindre, surtout les excès de table ; un repas plus prolongé que de coutume, un excès alcoolique, si léger qu'on le suppose, suffit pour provoquer un accès de rétention, aussi doit-on recommander la plus grande régularité dans la périodicité et la durée des repas. Les aliments seront choisis avec sévérité; on défendra ceux qui sont trop fortement azotés ou qui déterminent une suractivité circulatoire, d'autres encore qui exercent une influence mal expliquée, mais incontestablement mauvaise, sur l'appareil urinaire. Ainsi on exclura du régime des prostatiques : les poissons de mer, surtout les crustacés, l'usage exclusif ou prédominant des viandes rouges, les viandes faisandées, le gibier, surtout noir, les conserves de viandes, le foie gras, les salaisons, les fromages forts, la charcuterie et les éléments épicés, les truffes, les asperges, — la bière, les vins purs surtout un peu alcoolisés, tels que ceux de Bourgogne, d'Espagne et de Champagne; le café, le thé et toute liqueur alcoolique. On fera surtout usage de viandes blanches, d'œufs, de légumes frais et secs, de vins légers blancs ou rouges, coupés deau. 11 faut se garder d'ailleurs d'exagérer ces préceptes, de supprimer, par exemple, la viande rouge ou le vin, qui constituent un stimulant nécessaire chez le vieillard. 11 ncfaut pas non plus tomber dans l'exagération qui consiste à faire absorber de grandes -quantités d'eau : on déterminerait un surcroît d'activité dans la circulation rénale et par conséquent une tendance à la congestion. Bien souvent des accès de rétention sont survenus au cours d'un traitement hydrominéral intempestif.

Les excès vénériens sont une cause puissante de congestion ; il faut se défier des assertions de certains prostatiques qui prétendent éprouver du soulagement après l'accomplissement de l'acte vénérien. Chez la plupart d'entre eux un usage, même des moins fréquents, du coït, entraîne des accidents congestifs qui retentissent longtemps. Une interdiction absolue est salutnire.

Le décubitus horizontal, la station assise longtemps prolongée, seront évitées ; la nuit le malade se lèvera une ou plusieurs fois et fera pendant quelque minutes une promenade dans sa chambre. Pendant le jour les habitudes sédendaires seront abandonnées; on défendra également les fatigues, telle qu'un exercice violent ou une marche exagérée ; les voyages en chemin de fer sont par-

ticulièrcment pernicieux, la station assise et les secousses de la trépidation provoquent une stase sanguine dans les organes pelviens.

On veillera avec soin à l'évacuation régulière de l'urine et des matières fécales. Pour ce qui est de la vessie, nous n'avons pas à parler ici de la rétention complète ou incomplète qui n'existe pas à cette période et qui réclame un traitement particulier, mais dès le début de la maladie on évitera avec le plus grand soin la retenue prolongée de l'urine : les prostatiques prendront l'habitude d'uriner à heures fixes et ne se mettront pas dans le cas d'être empêchés d'accomplir cet acte, comme pendant une réunion, un dîner, un voyage, etc.

La réplélion du rectum est également à combattre, car elle porte entrave à la circulation pelvienne. Les purgatifs, les laxatifs et les lavements, trouvent tour à tour leurs indications. Un purgatif énergique ne sera prescrit que lorsque l'intestin est resté encombré depuis longtemps, et ne sera pas renouvelé. On emploiera les eaux salines, les sulfates de soude et de magnésie ou de l'huile de ricins, mais jamais les drastiques et en particulier l'aloès, qui est de nature à irriter les organes pelviens. Le plus souvent les laxatifs suffisent, tels que le podophyllin, le eapsicum annuum, la magnésie calcinée, etc., à doses fractionnées, quotidiennement ou tous les deux ou trois jours. Le moyen thérapeutique par excellence est le lavement : non-seulement il débarrasse directement l'intestin, mais la décongestion qui en résulte s'étend à la vessie et la prostate. Souvent le liquide s'accumule dans l'ampoule rectale; aussi est-il bon de le porter très-haut dans l'intestin à l'aide d'une longue canule, ainsi que le recommande Reliquet. Ces lavements servent aussi de véhicule à des substances médicamenteuses, généralement calmantes, dont l'action s'exerce sur la vessie et l'ensemble de l'appareil urinaire; il est bon dans ces cas de n'employer qu'une petite quantité de liquide, un quart d'irrigateur que le malade conservera facilement. La température du liquide n'est pas indifférente : si l'on ne recherche qu'une action mécanique, le lavement sera tiède; une basse température a été recommandée contre l'inertie vésicale et on obtient quelques résultats passagers, mais la réaction qui suit une impression prolongée de froid conduit à la congestion et a pu être l'origine de cystites. Plus fréquente est l'indication des lavements chauds, à 45 ou 50 degrés, par exemple. Injectés lentement, avec une courte canule, de façon que le liquide impressionne surtout la partie inférieure de l'intestin, ils exercent une action décongestive puissante, bien mise en évidence par Reclus. Cependant nous devons reconnaître que la chaleur agit surtout bien contre les congestions actives, inflammatoires, et que dans le cas actuel les répétitions des lavements chauds augmentent quelquefois la constipation.

On a proposé les émissions sanguines. J.-L. Petit, Chopart, prescrivaient une saignée générale comme préliminaire du traitement de l'engorgement prostatique. Depuis lors un grand nombre de chirurgiens ont recommandé des saignées locales et font, par exemple, sur le périnée des applications répétées de 12 à 15 sangsues; ces émissions sanguines peuvent trouver une indication danj certains cas de congestion violente, passagère, aiguë, pour ainsi dire, qui amènent de la rétention ou de la cystite. Le Dentu en a obtenu de bons résultats en pareille circonstance, mais dans un état congestif habituel leur action ne nous semble pas de nature à modifier la vascularisation des organes pelviens. Il est utile de stimuler les fonctions de la peau : les bains, légèrement excitants, «aies, alcalins, remplissent bien cet office, mais exposent le malade à des refroi-

dissements ; il en est de même des douches. Des résultats aussi bons s'obtiennent à l'aide de frictions sèches et de massages, sans exposer aux mêmes inconvénients. La révulsion cutanée est un puissant moyen thérapeutique, à condition que l'usage en soit suffisamment prolongé. Certains malades se trouveront bien d'une saison passée à une station d'eaux thermales d'une action stimulante, des eaux sulfureuses par exemple.

Bien des médicaments ont été administrés dans le but d'amener une fonte de la prostate, tels que l'extrait de ciguë (Hunter, Coulson),le chlorhydrate d'ammoniaque (Fischer de Dresde, Vanoye) ; Velpeau faisait un usage immodéré des mercuriaux dont il continuait l'emploi pendant plusieurs mois. Plus heureux était l'emploi des iodures. Les données étiologiques nous ont montré que c'est dans les lésions scléreuses du système artériel qu'il faut chercher la cause première de l'hypertrophie prostatique : or on connaît les bons résultats que produit l'emploi des iodures dans ces cas : il est donc rationnel de penser (Guyon) que l'action de ce médicament sur l'appareil urinaire est salutaire, et en effet l'observation montre que dans une certaine mesure les iodures, surtout l'iodure de sodium à la dose de 1 à 2 grammes, produit quelque amélioration : mais ces résultats sont encore bien incertains.

Les tisanes sont universellement prescrites : il faut se garder de l'abus, ne pas exposer le rein à des congestions en lui faisant filtrer une trop grande quantité de liquide. Les tisanes ne peuvent être d'une utilité quelconque que lorsqu'il existe une inflammation des reins ou de la vessie, et leur emploi est contre-indiqué dans toute autre circonstance. Cette môme remarque s'applique aux eaux minérales. Celles qui agissent en diluant les matériaux de l'urine par l'absorption d'une grande quantité de liquide devront être employées avec la plus grande circonspection même en face d'une complication inflammatoire chronique.

Tels sont les préceptes généralement applicables pendant toute la durée de l'hypertrophie prostatique, mais chaque période reconnaît des indications particulières qu'il nous reste à exposer.

Première période. L'hygiène constitue ici presque tout le traitement. Dans bon nombre de cas, l'emploi de quelques calmants sera nécessaire ; on évitera les opiacés, l'extrait thébaïque, la morphine, dont les propriétés sont de nature à augmenter la congestion rénale. La belladone, la valériane, sont mieux en situation; quant aux bromures, leur action est peu puissante sur l'appareil urinaire et leur emploi prolongé altère les fonctions digestives, dont il est si important de respecter l'intégrité. Dans quelques cas assez rares on pourra agir sur l'élément vasculaire au moyen des préparations de strychnine, dé noix vomique; des injections sous-cutanées d'ergotine semblent avoir procuré quelques succès. On donnera la préférence à la noix vomique, qui stimule utilement les fonctions de l'estomac.

La caractéristique du traitement à cette période est l'interdiction du cathétérisme. L'évacuation de la vessie est normale, l'usage de la sonde est donc inutile, caria muqueuse est saine, l'urine non purulente, et tout lavage vésical irrite et congestionne les parois. S'il y a cystite, les indications sont un peu différentes, et nous aurons à les faire connaître; en l'absence d'inflammation des parois, le cathétérisme est non-seulement superflu, mais il expose au danger de faire passer rapidement le malade à la seconde période.

Deuxième période. Le traitement général continuera à être appliqué sans

modifications, mais nous trouvons ici une indication toute particulière, qui est celle du calhétérisme. Le symptôme dominant de cette seconde période est la rétention incomplète : or, toutes les fois que l'évacuation commence à être incomplète, il faut secourir la vessie au moyen de la sonde. Plus tôt sera institué ce traitement et plus on en retirera de bénéfice, c'est dire qu'on devra l'appliquer dès que la maladie franchit les limites de la première à la seconde période; il devra être continué pendant tout le temps que la vessie ne se videra pas, c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas, pendant toute l'existence du malade.

Il est des cas cependant où le catliétérisme n'est pas impérieusement indiqué. C'est dans la rétention incomplète aiguë sans distension. Un traitement antiphlogistique donne de meilleurs résultats, et les symptômes inflammatoires disparus, la rétention incomplète disparaît elle-même ordinairement. Dans d'autres cas oîi le catliétérisme ne produit pas de soulagement, il faut temporiser, abandonner pendant quelque temps ces manœuvres dont on reprendra fructueusement l'usage un peu plus tard, mais presque toujours le catliétérisme est indiqué. 11 devra être pratiqué suivant les règles que nous indiquerons plus loin {voy. p. 550).

Traitement delà troisième période. Lorsque, chez un prostatique, la vessie est distendue et fait dans le rectum et souvent à l'hypogastre une saillie plus ou moins considcrahle, l'urine s'éciiappe involontairement; le traitement à appliquer constitue un des plus délicats problèmes que le médecin ait à résoudre. Le traitement général reste le même, plus rigoureux que jamais, mais le cathétérisme a, suivant les cas, des conséquences heureuses ou rapidement funestes.

En effet, quelques malades arrivent à cette période avec les apparences de la santé. Leurs urines sont à peu près limpides ou du moins ne présentent pas ce dépôt blanchâtre qui frappe l'attention ; mais elles sont très-abondantes et les malades s'inquiètent peu des quelques gouttes qui s'écliappent de temps en temps. Ils sont plus tourmentés des troubles digestifs, l'appétit se perd, le goût des aliments disparaît, la soif est ordinairement exagérée. Cependant la vessie est distendue, l'absence d'inflammation a permis, il est vrai, à cette distension de rester latente, mais la couche musculaire est histologiquement détruite; l'état de congestion habituelle de ces organes ne se manifeste que par des signes assez obscurs, mais il suffit de la cause la plus légère pour faire éclater des phénomènes inflammatoires.

Deux questions se posent ici au chirurgien : Faut-il intervenir? Comment intervenir? Avec le professeur Guyon, nous allons chercher à répondre à ces questions.

Avant de pénétrer dans l'urèthre d'un prostatique à cette période, il faut être prévenu qu'une tentative de cathétérisme, si bien conduite et si modérée qu'elle soit, peut être suivie d'accidents qui emportent rapidement le malade. En outre, certains de ces sujets, abandonnés à eux-mêmes, survivent pendant un temps relativement long, sans être tourmentés par de réelles douleurs : voilà deux raisons qui plaident en faveur de l'abstention.

D'autre part, cet état d'équilibre de la santé est des plus instables et la cause la plus futile en apparence le rompra tôt ou tard. Au contraire, ces malades soumis à un traitement convenablement dirigé reviennent quelquefois à la deuxième période. Aussi le chirurgien ne devra pas prendre une décision si grosse de conséquences avant d'avoir soumis le malade à une observation

rigoureuse pendant laquelle les symptômes généraux serviront surtout de guide. Le véritable critérium est l'état des voies digestives; si l'alimentation est impossible, la dysphagie portée à un haut degré, la soif vive, l'état général mauvais, si enfin les toniques ne sont pas supportés, la partie est perdue d'avance; il faut s'abstenir. Si au contraire un régime approprié amène quelque amélioration dans les fonctions gastro-intestinales, on sera à même d'espérer que l'état des voies urinaires permet une intervention. Une préparation du canal est utile, et avant de pénétrer dans la vessie il sera bon d'habituer l'urèthre au contact des instruments par le passage de bougies assez volumineuses, sans vouloir, bien entendu, obtenir en aucune façon une dilatation artificielle. En tous cas, il ne faut pas employer de longs jours à ce traitement préparatoire, d'ailleurs inutile la plupart du temps; le professeur Guyon, qui l'appliquait ordinairement autrefois, y a aujourd'hui recours de moins en moins souvent.

La sonde une fois introduite, on doit observer de rigoureuses précautions pour cette évacuation qui, comme nous le verrons bientôt, devra être lente, graduellement successive et antiseptique. Si l'on n'a pas la main forcée par une rétention brusque complète, la première évacuation sera suivie de l'injection dans la vessie d'une quantité presque égale d'une solution boriquée qu'on abandonne dans la vessie. Les jours suivants l'évacuation réelle commencera; jamais elle ne sera complète. Le malade, couché, aura le ventre découvert et respirera librement; on se gardera bien d'appuyer sur la région hypogaslrique pour augmenter le débit. L'urine s'écoulera lentement, on ralentira de temps en temps le courant; dès que le jet diminue, il faut s'arrêter. Ainsi on habituera peu à peu la vessie à se vider comme elle s'est remplie, graduellement, et s:ins brusque changement. Enfin, on ne terminera jamais un cathétérismc sans injecter une petite quantité d'une solution antiseptique qu'on ab;mdoniiera.

Le traitement local se borne à l'emploi de la sonde ; nous ne parlons pas des lavages qui sont inutiles et dangereux, tant qu'il n'y a pas de pus accumulé dans le bas-fond; quand cela a lieu, il existe alors des complications inflammatoires qui exigent un traitement particulier.

Traitement des complications. Le traitement de la cystite des prostatiques varie suivant la période à laquelle elle se développe; d'une façon générale, il sera subordonné aux indications thérapeutiques applicables aux périodes correspondantes de la maladie primitive. C'est ainsi qu'au début le traitement médical sera employé à l'exclusion de toute intervention directe sur la vessie. Les cataplasmes, les lavements laudanisés, les suppositoires contenant des opiacés ou de la morphine, de la belladone, de la cocaïne, et surtout les injections souscutanées de morphine, calmeront les douleurs et éloigneront la fréquence des mictions; ailleurs, dans les cas aigus, une application de sangsues sera indiquée.

Il est bon de laver la vessie par l'intermédiaire du rein ; les tisanes remplissent ce but et agissent surtout en diluant l'urine. Néanmoins certaines substances peuvent avoir une vertu particulière, et Thompson en a énuméré les qualités et précisé les indications thérapeutiques. Contre une sécrétion chronique de la muqueuse (ce qui indique sans doute un certain degré de cyslite), liée au relâchement et à la faiblesse de l'organe, on agit au moyen de la busserolle et de l'alchimille et aussi du polygala et du pareira brava. Dans la simple irritabilité delà vessie, le chiendent, la busserolle et l'alchimille sont indiqués S'il y a inflammation chronique, on se trouvera bien d'une infusion de bucliu à la dose de 100 grammes, additionnée ou non de 50 à 60 gouttes de teinture de

buchu. II en est de même de l'epigea repens ^60 grammes), de la décoction de polygala (30 à 45 grammes) et du matico comme astringent. Enfin, contre les dépôts pliosphatiques de l'urine, le litlirum salicaria (70 à 100 grammes), le triticum repens (50 à 100 grammes) et l'achillaea millefolium, donneraient des résultats satisfaisants.

Plus efficaces sont les balsamiques, tels que la térébenthine, le santal, le tolu, ainsi que l'addition aux tisanes d'acide benzoïqueou de benzoate de soude; quant au biborate de soude, l'estomac le supporte généralement mal à la dose (6 à 8 grammes) nécessaire pour rendre l'urine aseptique.

Le traitement chirurgical ne doit pas être employé à cette période ; les lavages risquent d'augmenter l'inflammation ou de la ramener à l'état aigu, seules les instillations argentiques sont souvent de mise, mais encore en doit-on surveiller attentivement les effets.

Dans la deuxième période, au contraire, le cathétérisme est la règle, et on voit souvent cesser les symptômes aigus dès que la vessie est mise à sec. On profitera de l'introduction de la sonde pour faire des lavages boriques en ayant soin de ne pas distendre la vessie; très-rapidement aussi, dès que les lavages boriques ne font plus d'effet, on aura recours au nitrate d'argent à 1/500. Si, malgré tout les douleurs restaient très-vives, ou s'exaspéraient de jour en jour, on serait peut-être en droit d'agir comme pour toute cystite douloureuse et d'ouvrir la vessie soit par le périnée, soit plutôt par la voie hypogastrique. Les succès que Rohmer a obtenus dans des circonstances un peu différentes, il est vrai, montre que ce procédé est applicable, mais, en présence de la dégénérescence de l'appareil urinaire, une telle opération comporte une gravité particulière.

A la période de distension, le traitement de la cystite est délicat, plus encore que de la rétention sans inflammation, à la même période. Les conditions de toute intervention directe sont périlleuses ; si la cystite est survenue spontanément; les chances de survie sont très-réduites et le chirurgien se laissera guider surtout par le symptôme douleur. Toutefois, on ne peut guère craindre pire éventualité que celle à laquelle on serait forcé d'assister en simple spectateur, et on ne risque pas grand'chose à tenter une évacuation qui peut donner de bons résultats. On essaiera, si on en a le temps, de relever l'état du malade, mais, quand les circonstances commandent, il faut faire à bref délai des évacuations successives rigoureusement antiseptiques, qui sont la seule chance de salut. Un traumatisme important tel qu'une incision périnéale ou hypogastrique est inadmissible et incompatible avec la détérioration de l'état général et local.

Le traitement de la néphrite se borne ici à peu d'indications et se confond avec celui qui s'adresse à l'état général. 11 faut stimuler les fonctions digestives, assurer le fonctionnement de l'intestin, relever les forces à l'aide de toniques, d'extrait ou de teinture de quinquina, etc.; si la néphrite est aiguë, l'alcool, le sulfate de quinine, seront indiqués, en même temps que des révulsifs (cataplasmes sinapisés, ventouses sèches) sur les régions lombaires, rénales et urétérales.

Vhématurie qui a sa source dans la prostate apparaît ordinairement après le passage des sondes qu'il faudra choisir aussi souples et aussi peu offensives que possible; elle est rarement importante, mais, si elle se renouvelait souvent, une sonde devrait être placée à demeure. Beaucoup plus redoutables sont les hématuries consécutives aux rétentions et aux évacuations trop rapides; elles se présentent sous deux aspects : tantôt le sang est en quantité assez faible pour rester mélangé à l'urine, tantôt il est versé brusquement dans la vessie et forme

PROSTATE. bii

un caillot. Dans le premier cas, on imposera le repos complet au lit et l'immobilité ; on aura recours à des médicaments internes hémostatiques, l'acide sulfurique (4 à 5 gouttes dans un litre de la limonade), l'alun, le perchlorure de fer, l'acide gallique ou tanniqiie, l'ergotine. Localement, il convient tout d'abord d'appliquer un sac de baudruche ou de caoutchouc rempli de glace sur la région hypogastrique et de donner des lavements glacés. Quant à l'intervention cJjiiurgicale, la conduite est subordonnée aux circonstances; s'il s'agit d'une rétention sans distension, il vaut mieux temporiser et s'abstenir de toute manœuvre intra-vésicale ; ornairement, l'hémorrhagie s'arrête seule. En cas contraire, on essayera de faire des injections d'une petite quantité de solution de tannin. L'emploi d'eau très-chaude, qui est un si remarquable moyen hémostatique, nous a réussi quelquefois, mais elle présente l'inconvénient d'exciter les contractions vésicales. Ailleurs il s'agit d'une vessie distendue : là il faut passer outre les dangers que fait courir le cathetérisme, qui est nécessaire, car la prolongation de la distension ne ferait qu'augmenter l'hématurie. Le pronostic est d'autant plus grave que la poussée congestive et hémorrhagique s'étend ordinairement à l'uretère et au bassinet : parfois l'hémorrhagie continue malgré tout : alors des symptômes inflammatoires ne tardent pas à se montrer.

Dans la seconde catégorie de faits, la vessie est remplie par du sang coagulé. On {)eut encore espérer que le cours de l'urine se rétablira sans intervention, Thompson a vu l'écoulement continu de l'urine produire la dissociation et l'évacuation du caillot. Quand l'urine n'apparaît pas, il faut essayer de broyer la masse sanguine au moyen d'une sonde qu'on promène en divers sens dans la vessie. Si les fragments du caillot ne s'échappent pas seuls, l'aspiration sera nécessaire. Un aspirateur, tel que celui qu'on emploie pour la lithotritie, est insuffisant, et il faut alors aspirer fortement avec une seringue à large canule Enfin, si tout a échoué, la taille hypogastrique constitue une suprême ressource. Cathetérisme chez les prostatiques. Avant de pratiquer le cathetérisme évacuateur, il est nécessaire de procéder à une exploration méthodique du canal à l'aide d'une bougie à boule; l'existence de ressauts, d'arrêts successifs, et surtout la longueur de la traversée prostatique, guideront le chirurgien dans le choix de l'instrument. Quels que soient les obstacles que ce dernier craigne de rencontrer, il devra toujours essayer l'introduction d'une sonde de caoutchouc rouge, dite sonde de Nélaton ; sa parfaite flexibilité lui permet de se prêter à toutes les sinuosités du canal et de pénétrer ainsi sans danger et rapidement.

11 n'en est pas toujours ainsi, et même, après avoir passé une fois ou deux facilement, il arrive que la sonde molle est arrêtée ; il faut alors recourir à une sonde de gomme. La forme en sera soigneusement choisie; on rejettera tout instrument à extrémité conique ou effilée, telle qu'une sonde-bougie; malgré la souplesse relative de ces instruments, leur rigidité est encore assez grande pour léser une muqueuse friable au point où elle vient buter, et, si les exemples de fausses routes totales, de tunnels creusés dans le tissu prostatique, sont rares, du moins des érosions, des déchirures plus ou moins graves de la muqueuse, se voient-elles souvent.

L'anatomie pathologique nous a montré que les déviations, les irrégularités, occupent surtout la paroi inférieure, tandis que la supérieure est peu déformée. Aussi l'extrémité offensive des instruments vient-elle toujours buter sur l'inférieure: on en trouve une preuve dans les observations de fausses routes, qui toutes intéressent cette paroi ou la base d'un des lobes hypertrophiés. Malgré

des assertions récentes d'après lesquelles il existerait une proportion effrayante de fausses routes dans le lobe ante'rieur, nous persistons à croire, après examen des pièces et des observations, qu'elles constituent une extrême rareté pathologique.

C'est donc la paroi supérieure qu'on s'efforcera de faire suivre aux instruments ; pour cela ils devront présenter un bec mousse et relevé à angle plus ou moins obtus. La sonde de gomme dite sonde béquille remplit bien ces conditions : elle présente aux parties déviées un bord et non une extrémité et ne risque pas de s'y accrocher; son talon glisse sur la paroi inférieure pendant que son lîec est tangent à la supérieure plus régulière. On peut cependant être arrêté dans quelques cas; il faut alors exagérer les dispositions précédentes par l'emploi d'un mandrin qui est représenté par une tige métallique coudée à angle obtus à 150 degrés environ. On l'introduit dans la sonde en ayant soin de s'arrêter à 3 ou 4 centimètres de l'extrémité : la bicoudure ainsi produite force le bec à suivre la paroi supérieure. Cette disposition permet en outre d'exécuter la manœuvre suivante très-utile dans les cas difficiles ; la sonde étant portée dans la prostate jusqu'au point où l'on est arrêté, le chirurgien recule de quelques millimètres, puis, tenant le mandrin dans une position fixe, imprime à la sonde un mouvement en avant. Le bec est alors chassé en haut, suit la paroi supérieure, et la sonde se présente par son talon à la lèvre postérieure du col vésical qu'elle franchit sans s'y accrocher. Cette manœuvre, très-ancienne et déjà recommandée par Chopart, rend les plus grands services.

L'emploi des sondes à grande courbure est également utile. Celles-ci se trouvent fabriquées d'avance, mais il est préférable de recourir encore à un mandrin approprié, dont on fait varier la courbure suivant chaque cas particulier. En se servant de sondes plus rigides dites sondes anglaises, Thompson recommande de les laisser, plusieurs semaines avant de s'en servir, séjourner armées d'un mandrin à grande courbure « qui représente les 2/3 d'un petit cercle ». Une sonde conserve ainsi la forme qu'on lui a donnée et au contact de l'urèthre l'action de la chaleur a le grand avantage d'exagérer la courbure. D'ailleurs rien n'empêche de se servir de la sonde armée de son mandrin, qu'on retirera une fois qu'elle aura pénétré dans la vessie. D'après Gély, qui a donné à ce sujet c'es indications précises, la courbure doit avoir un diamètre de 10 à 11 centimètres; elle doit être longue, représenter les 2/3 d'un cercle. Ces dimensions, qui paraissent peut-être excessives, répondent cependant à l'énorme courbure que décrit l'urèthre dans certaines hypertrophies prostatiques.

Les auteurs anglais, Thompson en particulier, conseillent de pratiquer le cathétérisme debout, précaution bonne chez les sujets qui ont de la rétention et dont on veut laver la vessie, mais qui ne saurait faciliter le cathétérisme. Le malade sera couché, et le pavillon de la sonde tenu parallèle à l'axe du corps, jusqu'à ce que la partie courbe en soit bien engagée sous le pubis, engagement qu'on facilitera en allongeant la verge sur la sonde; les 2/5 au moins de la longueur totale sont à ce moment dans l'urèthre. Il suffit dès lors d'abaisser graduellement l'instrument entre les jambes du malade et le bec suit la paroi supérieure. Dans les cas difficiles, un doigt introduit dans le rectum guide la progression de l'instrument et, par de petits mouvements, pousse peu à peu le bec de la sonde vers la lèvre antérieure du col.

Les sondes de gomme ainsi conduites sur un mandrin présentent tous les avantages qu'on peut retirer des sondes métalliques. Elles ont une rigidité suffisante, leur courbure est fixe pendant tout le temps du cathétérisme ; elles

permettent au chirurgien de varier la forme de l'instrument et multiplient ainsi ses ressources. On leur a reproché d'être difficiles à guider, car elles ne laissent dans les mains de l'opérateur qu'une tige assez fine : on évite cet inconvénient en disposant sur la partie libre de la tige un curseur à ailettes, qu'on fixe au moyen d'un pas de vis et qui offre autant de prise que le pavillon d'une sonde ordinaire.

C'est dire que nous ne voyons qu'un très-petit nombre d'indications à l'emploi des sondes métalliques. Malgré tout, dit Thompson, il peut devenir nécessaire de recourir à la sonde d'argent. Dans ces cas, il est un instrument dont on évitera l'emploi : c'est la sonde de trousse ordinaire. D'un calibie généralement petit, son extrémité s'accroche facilement aux saillies du canal prostatique; elle offre surtout l'inconvénient de posséder une courbure trop courte, calculée d'après des dimensions moyennes qu'on rencontre rarement, destinée à se prêter à toutes les éventualités, et elle ne s'accommode pas à la courbure excessive des grosses prostates. On objectera que beaucoup de praticiens arrivent ordinairement à faire ainsi un bon cathétérisme ; cela prouve simplement que le cathétérisme est fort heureusement plus souvent facile que difficile, mais nous n'exagérons pas en disant que 19 fois sur 20 les blessures du canal chez les prostatiques sont dues à l'emploi de cet instrument défectueux. Si donc on croyait devoir employer une sonde métallique, c'est à celle de Gély qu'on aurait recours. On pourrait également se servir de la soude métallique élastique de Gusco; elle se compose, comme on sait, d'un tube spiroide flexible située la place qu'occupe en général la partie courbe des sondes et qui réunit le pavillon au bec en permettant à celui-ci de suivre les sinuosités de la prostate. Les Américains se servent souvent d'un instrument métallique analogue, dit cathéter vertébré, inventé par Squire, d'Elmire, et dont l'extrémité tout entière est flexible. Enfin nous ferons une exception pour la sonde coudée de Mercier : elle présente une coudure très-brusque et très-résistante qu'il est difficile de reproduire avec les sondes non métalliques ; son emploi non sans danger peut être utile dans quelques cas dont l'indication est malheureusement difficile à découvrir au lit du malade.

Les sondes métalliques servent quelquefois de conducteur pour faire pénétrer un instrument souple. Voici comment procède Thompson : une sonde n° 20 ou 22, à bout coupé, contient une sonde molle qui la remplit, tout en glissant facilement sur elle, et dont l'extrémité en dépassant un peu le bout coupé sert d'obturateur. Une fois à l'obstacle, on fait progresser l'instrument mou, qui pénètre ainsi dans la vessie, puis la sonde métallique est retirée. Le Dentu emploie ua autre moyen : il introduit une sonde métallique courbe percée d'un seul œil, situé au niveau de son talon et sur le prolongement de la partie rectiligne. Il engage alors dans le pavillon un très-long stylet qui pénètre dans la vessie au travers de l'orifice du talon de la sonde ; il retire celle-ci et sur la tige conductrice fait glisser une sonde de gomme à bout coupé.

Jusqu'ici nous avons envisagé le canal prostatique dans son intégrité, mais des difficultés sont augmentées quand il existe une fausse route. Presque toujours celle-ci siège au niveau de la paroi inférieure: aussi en longeant rigoureusement la supérieure l'instrument arrivera-t-il à pénétrer avec une facilité qui étonne. Si malgré tout le bec vient buter dans la plaie, on se servira avec avantage d'un instrument ingénieux de Mercier. Il se compose d'une sonde métallique percée d'un oeil situé à 5 ou 6 centimètres de son extrémité, laquelle est pleine au delà de l'œil. Cette extrémité va se loger dans la fausse route. Il passe

alors dans la sonde métallique un instrument de gomme qui sort par l'oeil, évite la fausse route qui est momentanément bouchée et a des chances pour pénétrer dans la vessie.

Quel que soit le moyen employé pour pénétrer dans la vessie, l'évacuation sera lente, graduelle et antiseptique. La lenteur de l'évacuation s'impose; elle résulte des conditions mêmes de la circulation dans les parois vésicales. Après une rétention complète d'une durée plus ou moins longue, les veines comprimées au niveau de leurs troncs efférents sont dilatées et turgescentes. Nous avons montré comment une décompression brusque amène un afflux de sang dans les canaux veineux nombreux et multipliés qui, n'étant plus soutenus, se rompront facilement. Tout au moins y a-t-il congestion vive de toute la muqueuse : aussi une évacuation rapide expose à la production d'une hématurie et prépare le terrain pour le développement d'une cystite. On fera donc en sorte que l'urine s'écoule très-lentement, presque goutte à goutte : pour cela il est bon d'introduire une sonde de petit calibre, mais, si le cathétérisme est plus facile avec une sonde volumineuse, ce qui a lieu ordinairement, on réglera le débit en appliquant le doigt sur l'orifice de sortie. Le malade sera dans le décubitus dorsal, pour que le poids des viscères n'exerce pas une pression sur la face supérieure de la vessie. H est difficile de fixer la rapidité de l'écoulement ; dans les cas de distension extrême, douze à quinze minutes seront employées à laisser passer un litre d'urine environ.

L'évacuation doit être graduelle: aussi, sous aucun prétexte, ne mettra-t-on la vessie à sec en une fois, soit après un cathétérisme, soit après une ponction. On doit arrêter l'évacuation au moment où l'urine ne fournit plus de jet, mais tombe perpendiculairement à la sortie de la sonde. De plus, après avoir retiré une certaine quantité d'urine qui ne doit pas dépasser 1 litre à 1 litre 1/2, sera t-il bon d'injecter dans la vessie une certaine quantité d'une solution antiseptique, une solution boriquée à 4 pour 100, par exemple, qui se mélangera à l'urine laissée dans la vessie. On aura rempli ^insi la troisième indication et le cathétérisme aura été antiseptique ; il va sans dire que les instruments, la verge et l'urèthre antérieur, auront été au préalable soumis à des lavages antiseptiqus La rapidité avec laquelle ou arrivera à l'évacuation complète dépend du degré de la maladie. S'il n'y a rétention que d'une petite quantité d'urine, on pourra en 2 ou 3 cathétérismes vider la vessie. Au contraire, quand la distension est établie, plusieurs semaines pourront être nécessaires pour atteindre ce résultat. Le cathétérisme sera répété aussi souvent que le demande la vessie ; il ne faut même pas profiter de la tolérance de certains organes qui permettent d'espacer chaque cathétérisme de huit, douze et même vingt-quatre heures ; au bout d'un temps aussi long, la vessie est forcément distendue. Par contre, chez d'autres malades, chaque fois que le besoin d'uriner est impérieux, l'évacuation est commandée, et dans certains cas il faut introduire la sonde 6, 8, 15 fois en une journée.

Cette répétition n'est autorisée, bien entendu, que lorsque le cathétérisme est facile et, s'il en résulte une irritation, un saignement du canal, si les manœuvres sont laborieuses, il ne faut pas hésiter à placer une sonde à demeure. Nous ne ferons que rappeler les précautions à prendre : la sonde ne sera pas trop volumineuse et ne remplira pas l'urèthre, de façon à éviter toute pression ; elle ne sera pas enfoncée dans la vessie et restera à l'affleurement du col, dans la crainte d'irriter la muqueuse vésicale. On prendra surtout soin de ne pas la

couder sur le parcours de son trajet dans l'urèthre, qui, à la suite d'incuries de ce genre, a été ulcéré et même perforé. II n'est pas nécessaire de laisser la sonde ouverte, lorsque le malade est assez attentif ou surveillé d'assez près pour que le fausset puisse être retiré à intervalles réguliers.

Aussitôt que possible on tâchera de remplacer la sonde à demeure par le catbétérisme répété. Celui-ci est en général plus facile après le maintien de la sonde pendant quelques jours, soit par suite de la décongestion des organes pelviens, soit parce que la sonde pendant son séjour a creusé une dépression, un sillon où s'engagent plus facilement les instruments.

Cas où le cathélérisme est Impossible. Malgré les tentatives les plus réitérées et les mieux conduites, il peut arriver qu'on ne passe pas. Autrefois les chirurgiens, à l'exemple de Boyer et de Mayor, conseillaient de pratiquer Je cathétérisme forcé, de créer une fausse route en perforant un des lobes de la prostate : on trouvera la description du manuel opératoire dans l'ouvrage de Le Dentu, qui n'accepte d'ailleurs ce procédé qu'avec les plus extrêmes réserves. Si quelques succès ont suivi ces manœuvres, si même des fausses routes ont pu être établies sans que ni le malade ni le médecin s'en soient doutes, on doit aujourd'hui les condamner : elles sont entourées de trop d'incertitude; les exemples d'abcès de la prostate, d'infiltration d'urine, de septicémie, sont trop nombreux pour que la chirurgie moderne les accepte, car elle a à sa disposition des moyens plus sûrs et plus efficaces.

Les chirurgiens allemands sont assez disposés à agir par le périnée, soit par la ponction péiinéale, qui pourtant est maintenant de plus en plus délaissée, soit en pratiquant une opération plus importante, qui n'est autre que l'uréthrotomie externe. Elle peut rendre des services en ne l'appliquant qu'avec les réserves faites par Socin et Czerni; ces auteurs ne l'emploient que dans les cas où existent des désordres graves résultant de fausses manœuvres ou de suppuration. Mais vouloir, ainsi que le propose Braun, en faire la règle lorsque le cathétérisme est impossible, repose sur une exagération évidente, et c'est méconnaître les services rendus par la ponction hypogastrique.

La voie sus- pubienne offre en effet une sécurité presque absolue. Comme la ponction ne se pratique que lorsqu'il y a rétention complète, la réplétion du réservoir fait remonter le cul-de-sac péritonéal assez haut pour que la blessure en soit impossible. Quant à l'infiltration consécutive, elle est des plus rares, surtout si l'on prend soin d'employer un trocart fin et un appareil aspirateur. L'innocuité de la ponction, hors de contestation aujourd'hui, la rend bien préférable à un cathétérisme pratiqué avec violence ou nécessitant des manœuvres trop prolongées. Sous l'influence de la déplétion de la vessie, les organes pelviens se décongestionnent, et souvent, quelques heures après la ponction, le cathétérisme est devenu possible ; certains malades ont môme uriné spontanément. Le fait s'explique facilement, si, comme l'a montré Sclilager, les rétentions passagères tiennent à ce que l'urine, accumulée dans le bas-fond distendu et soumise à une pression exagérée, repousse la prostate en avant et comprime ainsi l'urèthre. Aussi ne faut-il pas craindre de répéter les ponctions^ et ce n'est quelquefois qu'au bout de 5 à 6 évacuations par la voie sus-pubienne qu'une sonde a pu franchir l'urèthre.

Cependant, malgré la répétition des ponctions ou à la suite d'une fausse route, le cathétérisme reste parfois impraticable. Dans ces cas il est nécessaire d'assurer le cours de l'urine en dehors des voies naturelles, non plus d'une manière DICT. ESC. 2e s. XXVIJ. 55

temporaire, mais pour un temps plus ou moins long. Les voies périnéale ethypogastrique ont été préconisées.

Braun se déclare partisan de l'uréthrotomie externe. 11 reproche à la ponction hypogastrique d'exposer à blesser le péritoine quand l'opération doit être répétée plusieurs fois, et ce danger de péritonite sera plus grand encore, si on laisse une canule à demeure. Quant au cathétérisme renouvelé dans des conditions difficiles, il expose aux fausses routes. Au contraire, l'uréthrotomie externe est une opération facile qui permet d'arriver sur la lésion elle-même, de vider et de laver la vessie, de s'opposer aux hémorrhagies, et enfin qui assure, au moyen d'une canule à demeure l'écoulement constant des urines. Deux opérations furent suivies de succès. Czerni agit de même, mais son opéré atteint de lésions rénales a succombé au bout de quelques jours.

L'établissement d'une fistule hypogastrique permanente est pratiqué plus souvent. Dittel, Leisrick, Mac Leod, llarrison, ont eu des résultats satisfaisants. Thompson, qui paraît l'avoir employée le premier, a pratiqué 6 fois cette opération de la façon suivante : Il a fait construire un cathéter à grande et brusque courbure dont le bec vient, après introduction dans la vessie, s'appliquer sur la face postérieure du pubis. Cette extrémité ouverte est obturée momentanément par un bouton qui y est conduit à l'aide d'un stylet souple, puis on pratique au-dessus du pubis une petite incision qui intéresse tous les tissus jusqu'à la ligne blanche ; on va à la recherche du bord supérieur de la symphyse pubienne, le doigt reconnaît l'extrémité de la sonde derrière la paroi vésicale, et la vessie est incisée juste sur l'étendue nécessaire pour livrer passage à la sonde. Un mouvement de bascule la fait saillir au dehors. On introduit alors dans la sonde, après avoir retiré le stylet, un tube de caoutchouc qui plonge dans la vessie et qu'on laisse à demeure. Les premiers résultats n'ont pas été bien remarquables, et, s'il y a eu succès opératoire, néanmoins les malades ont succombé du neuvième au trente-septième jour. Dans le dernier cas le malade vivait au bout du vingt-septième mois. Un fait extraordinaire de ce genre nous a été obligeamment communiqué par le docteur Forestier (de Seignelay). Il s'agit d'un prostatique chez lequel, après des essais infructueux de cathétérisme, on avait fait une ponction sus-pubienne; la canule dut être laissée à demeure et, le passage d'une sonde étant décidément reconnu impossible, on substitua à la canule métallique une sonde molle. Le malade vécut dix ans ainsi, sans souffrance, sans complications urinaires, et mourut à quatre-vingtsix-ans d'une affection thorâcique à fi^igore. Cette observation, tout exceptionnelle qu'elle est, montre le bénéfice que les malades peuvent retirer de la création d'une voie anormale, quand l'opération est pratiquée en temps opportun, avant que les complications inflammatoires aient envahi les voies urinaires supérieures. Ferret (de Meaux) a communiqué en 1886 à la Société de chirurgie un fait analogue.

Il nous reste à parler d'un procédé employé seulement, croyons-nous, par Sédillot, Bœckel et surtout par Rohmer, qui a fait plusieurs travaux sur ce sujet. Nous voulons parler de la taille hypogastrique pratiquée dans le but de permettre le cathétérisme rétrograde. Rohmer doit plusieurs succès à ce procédé, mais, si l'introduction d'une sonde d'arrière en avant a été possible, le bénéfice en a été médiocre, car les malades n'ont pas supporté la sonde et on a été obligé de maintenir à demeure une canule hypogastrique. Le résultat a donc été analogue à celui de Thompson, après une opération mieux réglée toutefois et exposant, somme toute, à de moindres dangers.

Traitement radical. Sous ce titre nous comprendrons l'exposé des moyens que divers chirurgiens ont proposés pour détruire ou diminuer des obstacles qui siègent au col de la vessie et empêchent, suivant eux, le fonctionnement régulier de cet organe. Tout d'abord il faut se demander si un tel résultat est possible. En considérant les données fournies par l'anatomie pathologique on doit, semble-t-il, répondre parla négative. Les lésions étant non pas localisées, mais réparties sur divers organes, en particulier sur la vessie, les tentatives dirigées contre la tuméfaction prostatique seraient frappées d'impuissance, car c'est alors l'impulsion première qui fait défaut.

Cependant on doit se rappeler un autre fait qui domine la marche de cette alTection, c'est l'inégale répartition de ces lésions scléreuses. Supposons qu'il s'agisse d'un homme dont la prostate présente des tumeurs volumineuses, saillantes, et dont la vessie, légèrement atteinte, a conservé intacte la plus grande partie de ses fibres musculaires. Nul doute en pareil cas que l'accumulation de l'urine dans le bas-fond vésical n'en détermine la dilatation et n'accélère la marche de la maladie. {]nQ opération radicale qui supprimerait l'obstacle serait donc bonne en principe, et on ne peut en méconnaître l'utilité à cette période de début de la maladie. Pour en décider l'exécution, un diagnostic précis est nécessaire et il faut s'être rendu un compte exact de la puissance contractile de la vessie d'abord, de la nature de la disposition et du volume des obstacles, toutes notions indispensables pour le choix du procédé opératoire, qui varie suivant les cas. Or nous avons vu de combien de difficultés un tel diagnostic est entouré. Mais supposons-les écartées et en laissant pour un instant de côté les risques d'une opération nous admettrons que la miction normale est rétablie : le bénéfice qu'en retire le malade sera-t-il durable? Il est permis d'en douter: la lésion qui frappe l'appareil urinaire est une lésion à évolution fatale; la vessie conservera plus ou moins longtemps sa contractilité, mais lorsqu'une partie quelconque de cet appareil a été atteinte, on peut affirmer que toutes les autres le seront à un moment donné : tôt ou tard la vessie participera totalement à la dégénérescence, les mêmes symptômes réapparaîtront et l'opéré se trouvera dans les mêmes conditions que ces prostatiques sans grosse prostate dont la vessie est frappée d'inertie complète.

Un cathétérisme régulier deviendra alors nécessaire, et on se demande si, bien employé dès le principe, il n'aurait pas pu procurer aux malades les mêmes avantages qu'une opération. Au début, en effet, lorsque la vessie se contracte encore bien, deux éventualités se présentent : ou bien la vessie se vide, le sujet souffre peu et tout moyen direct portant sur elle est contre-indiqué, opération ou cathétérisme; ou elle ne se vide pas, et le cathétérisme régulièrement pratiqué met le malade dans la situation oià il sera après une opération, c'est-à-dire qu'il assurera la vacuité de la vessie; enfin une opération ne peut que retarder le moment où ces pratiques journalières seront indispensables.

En effet les altérations simultanées ou successives de toutes les parties constitutives de l'appareil urinaire expliquent les insuccès relatifs de toutes les tentatives opératoires. A une époque où on portait fréquemment une action chiruro^icale sur le col, R. Leroy d'Étiolles a publié un relevé de 60 malades ainsi opérés; il ne cite de guérison dans aucun cas et une amélioration n'est signalée que chez le quart des malades, Guyon, Le Dentu, ont observé les mêmes insuccès. Si dans des observations publiées à l'étranger les procédés nouveaux donnent des résultats un peu meilleurs, les guérisons n'en sont pas moins des plus rares et les indications exceptionnelles.

Sans rejeter d'une façon absolue une opération radicale contre les tume'factions prostatiques, on voit qu'elle doit être réservée à des cas absolument exceptionnels dans lesquels la rapidité du développement de la prostate, contrastant avec l'intégrité du muscle vésical permet d'espérer la conservation plus ou moins longue de ses fonctions. Il faut en outre, dans ces cas spéciaux, que les dispositions du col soient telles qu'elles permettent de lever l'obstacle. 11 est pourtant une indication opératoire particulière, bien précisée par le professeur Guyon : c'est l'impossibilité du calhétérisme. Quand, cbez un prostatique dont il est nécessaire de vider la vessie, le catbétérisme est impraticable ou très-difficile, le chirurgien a pour devoir de modifier les dispositions du col non pas dans l'espoir de rétablir la miction normale, mais pour faciliter le catbétérisme. La voie périnéale pourra être utilisée; la taille hypogastrique offre des ressources plus grandes. Quoique une telle opération ait été rarement pratiquée, le bénéfice que peuvent en retirer certains malades est incontestable ; le fait le plus probant que nous puissions apporter à l'appui de cette manière de voir est celui déjà cité de Forestier ; un malade chez lequel le catbétérisme avait été impossible avait dû subir l'établissement d'une fistule hypogastrique avec canule à demeure. Les dix années pendant lesquelles il vécut ainsi dans un état de santé satisfaisant prouvent que les voies urinaires supérieures étaient restées dans un état d'intégrité au moins relatif. Nul doute que. si on avait pu, au lieu de maintenir une fistule permanente, pratiquer sur le col des modifications convenables, le catbétérisme eût rendu les mêmes services que la canule hypogastrique à demeure.

Ces réserves faites au sujet de l'opportunité de l'intervention, nous devons passer en revue les moyens successivement proposés. Ils peuvent se ranger en trois catégories : 1° moyens thérapeutiques destinés à produire une diminution de toute la glande; 2° manœuvres qui ont pour but de modifier la disposition du col ; 5" incision ou excision des parties de la glande qui empêchent le libre cours de l'urine.

1" Diminution en masse de la prostate. Une prétendue assimilation aux corps fibreux de l'utérus a conduit le cbirurgien à proposer l'administration de certaines substances telles que l'eigot de seigle ou des injections hypodermiques d'ergotine; quelques observations publiées surtout par des chirurgiens américains plaident en faveur de cette thérapeutique. Les eaux-mères de Kreuznach soit à l'intérieur, soit sous forme de bains généraux ou locaux, ont pu améliorer les malades ; il est probable qu'elles n'ont pas amené une régression de la tumeur prostatique, mais qu'elles ont fait cesser une congestion plus ou moins passagère. Quant aux préparations iodées, elles agissent sur l'artério-sclérose et soulagent à la longue les malades : il est douteux toutefois qu'elles fassent diminuer la prostate.

Nous ne signalerons que pour mémoiie le procédé de LeRûtte, qui consiste à exercer des massages sur la face rectale de la glande. Cet auteur a publié des guérisons après 15 et 20 séances sans autre accident que de la douleur pendant l'opération. Plus intéressants sont les essais de Heine, qui a pratiqué au sein du tissu prostatique des injections interstitielles de teinture d'iode. L'aiguille d'une seringue de Pravaz est conduite, sans le secours d'un spéculum anal, et sous la direction du doigt, jusqu'au point qu'on veut ponctionner; on enfonce l'aiguille de 4 millimètres environ et on s'assure qu'elle est bien dans le tissu prostatique quand tous les mouvements imprimés lui sont communiqués. On

injecte alors 12 à 20 gouttes d'une solution au quart de teinture d'iode. Dans les 6 cas publiés on fit 10 injections. Une fois, des accidents inflammatoires violents ont déterminé de proche en proche une pyélo-néphrite et la mort. Chez les autres malades Heine a constaté une légère réaction inflammatoire, quelquefois un peu de cystite, mais la prostate a diminué de volume et les troubles de la miction se sont amendés. On voit par ces résultats que cette méthode est loin d'être exempte de dangers, et les bénéfices légers qu'en ont retirés les malades ne compensent pas les risques.

Les courants continus ont été appliqués à diverses repiises par Tripier, Mallez, Moreau-Wolff, Chéron. Un excitateur cylindrique, recouvert d'une toile mouillée, est introduit dans le rectum et sert d'électrode négative, le pôle positif étant placé dans l'urèthre ou plus souvent sur le périnée, car Chéroii a remarqué que le calhétérisme provoque une irritation uréthrale et que l'action du courant s'exerce aussi bien par l'intermédiaire de la peau. Des observations publiées les auteurs concluent que l'action atrophiante des courants continus est d'autant plus marquée qu'on s'adresse à une période moins avancée de la maladie. Casper a repris dernièrement ces tentatives et a fait l'électro-puncture de la prostate. Une aiguille est introduite par le rectum dans le tissu proslati(jue ; l'extrémité seule en est hbre et la partie de l'aiguille qui reste en contact avec la muqueuse rectale est enduite d'un vernis isolant. Une électrode positive est placée sur la région hypogastrique et l'aiguille mise en communication avec le pôle négatif. Des courants de 2 à 12 milli-ampères passent pendant une dizaine de minutes. Casper a obtenu ainsi une diminution du volume de la glande ; il reconnaît lui-même de nombreuses contre-indications parmi lesquelles nous citerons le trop gros volume de la prostate, la dilatation de la vessie, l'hypertrophie du lobe moyen.

Sans contester les résultats obtenus par l'électrisation, nous remarquerons que, avant de porter un jugement sur l'efficacité de cette méthode, il serait bon de savoir si les résultats se sont maintenus. L'action des courants continus est, en effet, puissante contre les inflammations chroniques, il est possible que dans un certain nombre de ces cas on ait eu affaire à des hypertrophies auxquelles se serait ajouté un clément inflammatoire chronique, fait, comme on sait, assez fréquent. L'amélioration pourrait tenir à cette action passagère et peu durable.

2° Manœuvres qui ont pour but de modifier les dispositions du col. Les moyens employés pour modifier la forme du col à l'aide d'une compression ou d'une dépression de la prostate ne nous occuperont pas longtemps, car ils sont tombés dans un juste oubli. Miquel a proposé d'introduire une à une dans la vessie, au moyen d'une grosse sonde, des balles de plomb reliées à un fil; en les rapprochant et en exerçant une certaine traction au moyen des fils, on produirait sur le col une dépression infundibuliforme. Citons aussi la sonde dite à air ou à eau de Physick, dont l'extrémité supporte un petit sac de baudruche; celui-ci conduit dans la région voulue est distendu par de l'air ou de l'eau de façon à exercer une pression sur le col. Mercier a obtenu de bons résultats de son dépresseur, instrument qui, introduit fermé dans la vessie, développe deux branches divergentes à sommet antérieur ; attirées en avant, elles écartent l'orifice du col. Leroy d'Etiolles a construit une sonde d'un maniement plus commode : elleest disposée de telle sorte que, introduite dans la prostate, plusieurs tiges métalliques flexibles s'écartent quand on fait agir une tige centrale mue

par un pas de vis ; par leur divergence, elles dilatent les parois de l'urèlhre prostatique. Meyrieux et Tanclioii, Charrière, ont construit une sonde articulée qui, introduite courbe dans la vessie, peut être redressée au moyen d'un pas de vis et régularise ainsi le trajet du canal. Si l'on croyait devoir agir sur le col par compression, il serait préférable de placer à demeure, pendant plus ou moins longtemps, une sonde assez volumineuse. Cette pratique a donné de bons résultats et facilite ultérieurement le cathétérisme.

5" Incision ou ejccision de certaines parties de la prostate. La cautérisation employée pour détruire une partie de la prostate a été vite délaissée; nous signalerons seulement des cautérisations avec le nitrate d'argent que Le Dentu a faites avec un porte-caustique et dont il n'a pas retiré d'avantages durables. Elles auraient réussi entre les mains de Hall contre une rétention d'urine.

Quoique Gutlirie ait proposé l'incision des barres prostatiques, c'est à Mercier qu'on doit la divulgation de cette méthode et les instruments nécessaires. Le sécateur de Mercier rappelle par sa disposition un brise-pierre : dans un premier modèle, une lame cachée pendant l'introduction fait saillie sous l'action d'un pas de vis et sous-tend l'arc que décrit la petite courbure de l'instrument. Plus tard Mercier a inventé un autre instrument tout à fait semblable à un lilhotriteur dont la branche mâle supporte une petite lame. Enfin Maisonneuve a disposé cette petite lame de façon qu'elle tourne autour d'un axe au sommet de l'angle qui termine l'instrument et sectionne toutes les parties comprises dans l'aire de cet angle. Civiale, de son côté, sous le nom de kiotorae ou coupebride, a proposé un intrument à lame cachée également, mais disposé pour pratiquer la section d'avant en arrière.

Nous n'avons pas à insister sur le mécanisme de ces instruments, généralement abandonnés ; à l'aide de la partie courbe on reconnaissait les saillies du col, surtout la barre transversale qu'on accrochait solidement, puis on faisait agir la lame; une sonde était placée à demeure.

Ces incisions n'étant pas jugées suffisantes, on a proposé l'extirpation d'une partie de la glande : Mercier inventa un emporte-pièce ; la disposition en est celle d'un très-petit lithotriteur à cuillère dont les bords sont tranchants. De plus, entre les mors, glisse une aiguille barbelée grâce à laquelle on fixe la barre prostatique ; celle ci, une fois saisie entre le mors, ne peut plus s'échapper pendant leur rapprochement. Gouley (de New-Tork) a renouvelé ces tentatives : il commence par mesurer la tuméfaction à l'aide d'un prostatomètre de son invention, puis avec un instrument analogue à un prostatome de Mercier il enlève la portion saillante qu'il a explorée.

Enfin contre les tumeurs pédiculées Jacobsoii, Leroy d'Étiolles, ont essayé la ligature. Des instruments en forme de serre-nœuds sont introduits dans la vessie; un mécanisme particulier permet de développer une chaîne dont l'anse viendrait entourer une tumeur pédiculée. Les résultats quelque peu chimériques qu'en espéraient les inventeurs ne paraissent pas avoir jamais été atteints.

Nous n'avons pas à revenir sur le peu de bénéfice que les malades ont retiré de ces diverses tentatives qui sont loin d'être exemptes de dangers et ont souvent causé la mort par hémorrhagie et par pyohémie. Aussi les manœuvres intrauréthrales de ce genre étaient-elles à peu près abandonnées quand Bottini, puis Newmann, vinrent rajeunir la méthode en remplaçant la lame par une armature galvanique.

Le prostatome galvanique de Bottini est analogue dans ses dispositions générales à l'instrument de Mercier, avec cette différence que la branche mâle glisse sur la branche femelle au moyen d'une vis d'Archimède qui se trouve sur le manche de l'instrument et qui porte une échelle graduée. La lame en forme d'U est formée par deux tiges de platine séparées par une pièce d'ivoire. Le courant passe et porte au rouge la lame de platine à laquelle on fait parcourir la partie de la prostate que l'on veut sectionner.

A ce procédé d'incision Bottini a ajouté un procédé d'adustion. L'appareil, assez compliqué, ressemble à une sonde de Mercier. Le cautère, composé d'une lame de platine soutenue par un cylindre de porcelaine, est placé à l'extrémité de la longue branche de la sonde, dans le sinus de l'angle qui la termine. La petite branche terminale sert à fixer l'instrument contre la prostate. On fait passer un courant qui porte au rouge cette armature de platine et, quand on juge que la destruction est suffisante, ou arrête le courant et on retire Tinslrument.

D'assez nombreuses opérations ainsi pratiquées n'ont donné lieu qu'à des accidents de peu d'importance. Elles paraissent avoir soulagé momentanément les malades : mais ces résultats sont-ils durables? En tous cas, ce procédé constitue un progrès réel sur les méthodes sanglantes analogues, autrefois employées par Mercier, Leroy d'Etiollcs, etc.

Un certain nombre de chirurgiens ont abordé la prostate par une voie artificielle, hypogastrique ou périnéale. R. Harrison est un des chirurgiens qui se sont le plus occupés d'obtenir une cure radicale. D'après lui, la section ou l'extirpation d'une partie de la prostate est indiquée dans les cas suivants : 1" grandes difficultés du cathétérisme ; 2° hémorrhagic ; 3° soulagement incomplet après la miction ; 4" spasmes des sphincters; 5" cystite purulente intense. L'idéal étant de conserver l'urèthre comme voie d'évacuation. Harrison a commencé par essayer des instruments analogues à ceux de Gouley. Mais ces manœuvres ne sont pas toujours possibles et donnent ordinairement des résultats incomplets. Harrison leur préfère l'opération périnéale. Il incise le canal sur un conducteur; le doigt va explorer l'urèthre et, l'obstacle prostatique une fois reconnu, on l'attaque en partie avec le bistouri, en partie avec le doigt qui écarte les tissus de proche en proche; arrivé à ce niveau, on peut ou pratiquer une sorte de tunnel à la base de la prostate, ou par une incision médiane écarter latéralement les deux moitiés du lobe hypertrophié. Harrison introduit alors dans la vessie un cathéter métallique, à l'intérieur duquel est placé un diain de caoutchouc. Le tout est laissé à demeure pendant un temps prolongé qui varie de six à douze semaines. Au bout de ce temps, le cathétérisme uréthral est ordinairement possible ; on laisse la plaie se cicatriser en maintenant la liberté du col au moyen d'un cathétérisme méthodique et régulier. Harrison n'a jamais eu d'accidents attribuables à ces opérations, et les deux morts les plus rapides sont survenues, l'une trois semaines, l'autre six semaines après. C'est ce qu'il appelle la prostatotomie externe et interne.

Tout autre est l'opération qui consiste à extirper un lobe prostatique. Les premières opérations de ce genre n'ont pas été voulues, mais l'extirpation d'une partie de la prostate a constitué un incident opératoire au cours d'une taille périnéale. Fergusson vit ainsi de petites masses fibreuses se détacher spontanément des deux côtés des surfaces de section. Cadge et Williams terminèrent une opération de taille en extirpant un certain nombre de ces corps isolés, et les

malades furent guéris non-seulement de leur calcul, mais aussi de leur rétention d'urine. Harrison en conclut que la taille latérale peut être pratiquée dans certains cas d'hypertrophie due à la pre'sence de ces corps ronds isolés, qui sont facilement reconnus et détachés avec le doigt. Ailleurs il considère les cas où il y a coïncidence de calcul et d'hypertrophie. Si la prostate est modérément grosse, la lithotritie doit être tentée ; si on soupçonne la saillie prostatique, la taille permettra d'un faire l'extirpation au cours des manœuvres opératoires.

C'est surtout dans les cas de tumeurs saillantes intra-vésicales et d'hypertrophie du lobe médian que l'excision a été tentée. Deux procédés s'offrent aux opérateurs, qui peuvent suivre la voie hypogastrique ou la voie principale. Par cette dernière on pratique soit une taille véritable, soit une boutonnière, comme le conseille Thompson pour l'extirpation des tumeurs vésicales. La boutonnière e-'A souvent employée par les chirurgiens anglais comme moyen d'investigation; le doigt va explorer la disposition des lobes prostatiques qui fera décider de l'intervention ou de l'abstention.

Pénétrant par le périnée, Gross, Gouley, se servent, pour sectionner et extirper le lobe moyen, d'un écraseur à fil métallique qui met, mieux que l'arrachement avec une pince ou avec les doigts, à l'abri d'une hémorrhagie. Pour que ces manœuvres soient faciles et même possibles, il ûmt que la tumeur soit nettement pédiculée; on peut juger, en se reportant aux relevés que nous avons faits des pièces anatomiques, de la rareté des cas auxquels cette méthode opératoire est applicable.

En général, la voie hypogastrique a semblé préférable. Les premières opérations de ce genre ont été faites dan ; le but d'agrandir une fistule hypogastrique devenue insuffisante, et, chemin faisant, les chirurgiens (Dittel, Billroth) ont été amenés à exciser le lobe moyen. Plus tard, la taille hypogastrique a été pratiquée d'emblée et avec la proposition arrêtée soit de modifier le lobe moyen, soit d'arrêter une hémorrhagie abondante. Sw. Edwards, Kœnig, Trendelenburg, l'ont faite avec succès. Mac Gill en a récemment posé les indications et reconnut les avantages; elle peut, suivant lui, être pratiquée dans deux circonstances différentes : soit pour faire cesser des symptômes aigus, soit pour arriver à une guérison radicale. La section hypogastrique répond en effet à la première de ces indications, et, mieux que toute autre opération, elle amène la cessation de la cystite et de l'hémorrhagie.

Les Allemands ont été plus loin : considérant la taille hypogastrique comme insuffisante pour permettre do bonnes manœuvres d'extirpation, ils ont proposé de faire la résection partielle de la symphyse pubienne. Helferich, pour attaquer une énorme hypertrophie du lobe moyen, a réséqué les 5/4 environ de la hauteur de cette symphyse, laissant à la partie inférieure un pont osseux ; la marche, est-il dit, était possible, quoique l'opéré ait succombé au bout de huit jours. Kœnig et Rosenbach ont également pratiqué cette opération, et Trendclenburg la considère comme ayant de l'avenir.

Signalons encore dans le même ordre d'idée une opération proposée par Langenbuch, mais, croyons-nous, non encore exécutée sur le vivant : c'est la taille sous-pubienne. Waldeyer s'est livré à des recherches anatomiques sur ce point et il en a montré la possibilité. Son indication principale, d'après Flesch, serait la petitesse et l'intolérance de la vessie qui en rendrait impossible la distension nécessaire pour la taille hypogastrique. Ernest Desnos.

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