PYÉLITE

atteints de l'aliénation mentale, etc. [Annales de la Société de méd. Montpellier, t. XXXVII, 1856). ^ A. D.

PYÉMTE. On appelle ainsi l'inflammation aiguë ou chronique des calices et du bassinet.

La pyélite, quoique connue de tout temps, a été confondue le plus souvent avec la néphrite. Nombre de néphrites calculeuses et d'abcès rénaux décrits par les auteurs n'étaient en effet que des phlegmasies purulentes du bassinet. C'est à Rayer que revient le mérite d'avoir séparé et distingué nettement l'une de l'autre les deux affections.

D'après leurs caractères anatomiques, les pyélites peuvent être divisées ea deux espèces : 1" la pyélite niuco-purulente ; 2° la pyélite diphthéritique ou pseudo-membraneuse.

Étiologie. a. Pyélite miico-purulente. Celte pyélite est primitive ou bien secondaire.

La pyélite primitive se montre, d'après Rosenstein, plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant. Parfois elle serait due à l'action du froid ou à celle d'un climat humide, mais cela n'est rien moins que prouvé. Du reste, la pyélite primitive est tellement rare, que A. Robin n'en a trouvé que deux cas dans la littérature médicale, l'un appartenant à Roberts, l'autre à Le Dentu. Lui-même ne l'a observée qu'une fois. Fischl rapporte également un cas de pyélite idiopatliique attribuée à r influence du froid.

Quant à la pyélite secondaire, elle est de beaucoup la plus fréquente et résulte de causes soit locales, soit générales.

Parmi les causes locales il faut placer en première ligne les affections de l'urèthre, de la vessie et de l'uretère. L'inflammation due à ces affections se propage de bas en haut jusqu'au bassinet, et alors la pyélite est dite ascendante. îlallé a fait voir que le plus souvent cette pyélite a été précédée et accompagnée d'une inflammation de l'uretère, et celte double affection a reçu le nom d'uretéro-pyélite. Habituellement l'inflammation est partie de la vessie pour de là gagner l'uretère, mais elle peut avoir pour point de départ ce conduit même, surtout lorsqu'un obstacle siège à son orifice vésical. La dilatation de l'uretère consécutive à cet obstacle et à la stase urinaire qu'il détermine favoriserait la propagation des agents pathogènes contenus dans l'urine (Halle). D'autres fois la pyélite est descendante et provient d'une néphrite propagée au bassinet. L'association de ces deux affections, c'est-à-dire la pyé!o-néphrite, est extrêmement commune, on pourrait presque dire constante. Cependant d'après Albarran, lorsque la néphrite est la suite d'une infection générale et microbienne, elle ne donnerait lieu qu'exceptionnellement à la pyélite.

On a attribué la pyélite ascendante à l'action irritante de l'urine devenue ammoniacale par suite de sa stagnation derrière un obstacle placé en aval du bassinet. Mais la fermentation ammoniacale et la suppuration du bassinet paraissent être toutes deux les effets d'une même cause : l'introduction d'un micro-organisme à travers le canal de l'urèthre. Le fait est démontré aujourd'hui au moins en ce qui concerne la suppuration. En 1887, Clado a découvert dans l'urine des cystiques une bactérie susceptible de produire des phénomènes septiques, et en 1888 Albarran et Halle ont montré que cette même bactérie Giipyogène et polymorphe, et qu'elle donne sur la gélatine une culture blanche

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caractéristique. Inoculée aux animaux, elle suffit à produire l'inflammalion de la vessie, de l'uretère et du bassinet, ainsi que la néphrite infectieuse suppurée. Lorsqu'elle pénètre dans le sang, elle peut provoquer secondairement une néphrite suppurée ou une infection générale avec fièvre urémique mortelle. En ce qui concerne la pyélite, sur 19 cas de cette affection observés chez l'homme, la bactérie pyogène a été trouvée 18 fois pure ou associée dans les urines du bassinet; 4 fois sa culture a produit la pyélo-néphrite sur les animaux. Cette bactérie peut être introduite dans la vessie par une sonde malpropre et dans le «ang par la plaie résultant de toute opération sanglante pratiquée sur les voies urinaires. Il est vrai de dire que la bactérie pyogène d'Albarran et Halle peut produire des suppurations ailleurs que dans Tappai-eil urinaire et que d'autres microbes, tels que le strétocoque, le staphylocoque aureus, etc., sont capables ■eux aussi de faire suppurer les voies urinaires. Cette origine bactérienne de la suppuration rend compte de la propagation si facile et si fréquente de l'inflammation de la vessie et du rein à la muqueuse du bassinet.

Un bon nombre de pyélites et d'uretéro-pyélites ont leur source dans certaines affections des organes génitaux de la femme, tels qu'un phlegmon périutérin, une vaginite, un traumatisme obstétrical, etc. (liai lé). Ces pyélites de voisinage s'expliquent par les rapports anatoniitpies si étroits de l'uretère de la femme avec le col utérin, les culs-de-sac vaginaux et les lymphatiques de l'utérus.

Le cancer de la matrice et la grossesse peuvent également déterminer la pyélite en provoquant par la compression de l'uretère la stagnation de l'urine.

La blennorrhagie devient assez fréquemment une cause de pyélite, soit par propagation directe de rurélhrite jusqu'au bassinet, soit par acte réflexe, soit peut-être par la pénétration des gonocoques à travers la vessie et l'uretère.

La lithiase urinaire est, après les affections de la vessie, de la prostate et du rein, la cause locale la plus commune de la pyélite. Il est rare que les calculs et les graviers nés et retenus d'abord dans les calices ne finissent par envahir et remplir le bassinet, en y provoquant une inflammation purulente plus ou moins vive, accompagnée d'hémorrhagies et suivie, dans certains cas, d'ulcérations et de perforation du bassinet. D'autres fois, quoique volumineux, les calculs restent, on ne sait pourquoi, complètement inoffensifs.

La lithiase urinaire, au lieu d'être la cause de la pyélite, peut eu être l'effet. Cette lithiase secondaire a été étudiée en Allemagne par Meckel et par Ebstein. En France, elle a été admise par Guyon, A. Robin, Ucliquet, Halle, etc., mais ST pathogénie n'est pas encore bien élucidée. On suppose qu'un micro-organisme introduit du dehors dans les voies urinaires produit la suppuration du bassinet en même temps que la décomposition ammoniacale de l'urine. Sous l'influence de l'alcalinité et de la stagnation, les phosphates de l'urine se précipitent sur quelque bouchon muco-purulent ou sur quelque fausse membrane qui deviennent ainsi le noyau d'un calcul. Si telle est l'origine de la lithiase secondaire, on peut se demander pourquoi elle ne se développe pas toutes les fois que l'urine devient ammoniacale.

La présence de parasites dans les calices et le bassinet est une cause rare, mais certaine, de pyélite. Les plus offensifs de ces parasites sont les échinocoques, — qui proviennent ordinairement d'un kyste hydatique ouvert dans

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le bassinel, — et le strongle géant. C'est à tort que d'autres parasites, tels que le spiroptère, le dactylus aculeatus, ont été accusés de déterminer la pyeJife. Ce qu'il faut retenir, c'est que la pyclite parasitaire est extrêmement rare.

Les epanchements de sang dans le bassinet seraient susceptibles, d'après A. Ollivier, de produire la pyélite en jouant le rôle irritant d'un corps étranger. Reste à savoir si c'est riiémorrhagie même ou bien l'affection du rein dont elle dépend qui occasionne la pyélite.

Parmi les causes générales de la pyélite, citons le tijphus, les fièvres éruplives (scarlatine, rougeole, variole), le diabète, etc. La pyélite de même que la néphrite qui succède à ces diverses affections est de nature infectieuse et résulte sans doute de l'irritation produite dans le bassinet par l'élimination des bactéries et des poisons organiques (roy. Néphrites).

La tubeixuloae et le cancer peuvent siéger dans le bassinet comme dans tout autre organe et y déterminer une inflammation secondaire.

B. Pyélite <Uphthéritirjue. Ici l'inllammation des calices et du bassinet, au lieu d'être simplement inflammatoire, est dipbthcritique ou plutôt pseudomembraneuse, car rien ne prouve qu'il s'agisse là d'une diphthérie vraie. Les causes de cette forme de pyélite sont tantôt locales, tantôt générales. Parmi les premières, il faut citer Y inflammation simple qui selon Rayer aboutirait dans certains cas à un exsudât membraneux. Halle, qui a observé plusieurs fois la pyélite diphthérilique à la suite de la blennorrhagie, se demande si dans ce cas elle n'est pas le résultat d'une action spéciale de l'uréthrite virulente sur la muqueuse urinaire.

La stagnation de l'urine en provoquant la décomposition ammoniacale de ce liquide déterminerait dans certains cas, suivant Lécorché, une pyélite diphthéritique, grâce à l'action irritante exercée sur la muqueuse par un excès de carbonate d'ammoniaque. Il se produirait là une lésion analogue à celle que l'empoisonnement par l'ammoniaque détermine dans l'intestin.

Ces pyélites pseudo-membraneuses de cause locale pourraient bien être d'origine bactérienne comme les pyélites purulentes. A ce point de vue il serait intéressant de rechercher si la bactérie pyogène d'Albarran et Halle est capable, comme le streptocoque de l'infection puerpérale, de produire tantôt la suppuration et tantôt l'état diphthéritique.

Certaines affections générales peuvent provoquer une exsudation pseudomembraneuse sur la muqueuse du bassinet comme sur toute autre muqueuse. Tels sont le choléra^ le charbon, la fièvre typhoïde, la variole et surtout la variole héinorrhagiqve. L'état général grave qui accompagne ces affections masque le plus souvent la lésion locale et la fait passer inaperçue pendant la vie. 11 est présumable que la pyélite diphthéritique consécutive à ces diverses affections est comme elle infectieuse et microbienne. On sait du reste que certaines affections infectieuses et particulièrement les fièvres éruptives prédisposent les muqueuses à l'exsudation fîbrineuse.

Certaines substances, tels que la térébenthine, le cubèbe, les balsamiques en cfénéral et surtout la cantharidine, provoquent, en s'éliminant par les urines, l'inflammation pseudo-membraneuse du bassinet. Chacun sait que l'application d'un vésicatoire est suivi fréquemment d'une pyélo-cystite fîbrineuse, passagère comme la cause dont elle dépend.

Anatomie pathologique. Forme muco-purulente . La pyélyte muco-puru-

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Jente est unilatérale ou double. Lorsqu'elle succède aux affections de l'urèthre, de la prostate et de la vessie, elle siège presque toujours dans les deux reins à la fois, tout en se montrant plus accentuée dans un côté que dans l'autre. Au contraire, dans la pyélite calculeuse, un seul rein est atteint généralement et celui du côté opposé reste sain, tout en s'hypertrophiant.

D'après Albarran, tant que les urines sont aseptiques et partant limpides, les lésions du bassinet et des calices comme celles du rein sont celles de la dilatation simple, sans épaississement des parois du bassinet et même avec tassement du tissu conjonctif et sclérose légère dans quelques cas. Lorsque l'urine renferme des microbes, la pyélite, comme la népbrite, est ou sclérouse ou suppurée suivant le degré de virulence des micro-organismes.

Les caractères anatomiques de la pyélite varient suivant qu'elle est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, la muqueuse dépouillée de son épilhélium est hyperéraiée, plus ou moins injectée et recouverte de mucosités ou de muco-pus. Lorsque l'inflammation est suraiguë, la muqueuse présente une rougeur plus intense, en même temps qu'elle est épaissie, boursouflée, infiltrée de sérosité. Parfois on y voit des ecchymoses et des ulcérations résultant de la rupture de petites vésicules disséminées à la surface du bassinet. Presque toujours on trouve du pus mêlé de sang sur la muqueuse ou dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-jacent.

Dans la pyélite chronique, qui est de beaucoup la plus commune, la muqueuse très-épaissie et chagrinée est tantôt d'un rouge livide, tantôt pâle et décolorée. Des vaisseaux variqueux se développent souvent dans le tissu sous-muqueux. Les ulcérations plus nettes et plus profondes que dans la forme aiguë, peuvent aboutir à une perforation qui met la cavité du bassinet en communication avec quelque organe voisin. Ces ulcérations sont souvent le résultat de l'action mécanique des calculs. Lorsqu'elles guérissent, elles laissent à leur suite des cicatrices saillantes entre-mêlées de taches blanchâtres dues à des incrustations de phosphate de cbaux.

Quelquefois le bassinet enflammé et épaissi se rétrécit et s'oblitère, et dans ce cas l'uretère se rétrécit de son côté, s'épaissit, s'indure et se transforme en une sorte de cordon fibreux. Cette uretéro-pyélite scléreiise coïncide habituellement avec la présence de calculs dans le bassinet. Mais généralement le bassinet se dilate au contraire, soit grâce à l'excès d'urine et de pus qui s'y accumule, soit par suite de la paralysie inflammatoire de ses fibres musculaires. Lorsque la dilatation porte à la fois sur les calices et sur le bassinet, il se forme autant de poches que de calices dilatés et toutes s'ouvrent dans une cavité commune formée par le bassinet. Très-souvent l'uretère, enflammé en même temps que le bassinet ou même antérieurement à lui, participe à la dilatation de cette cavité, s'allonge et devient sinueux (Halle). La dilatation excessive du bassinet finit par donner lieu à une tumeur parfois énorme et pouvant contenir jusqu'à 15 ou 16 li\Tes de liquide (Rayer). Cette dilatation est le résultat de la pression exercée par les liquides sur le parenchyme rénal qui est refoulé, atrophié et réduit quelquefois à une mince membrane. Le bord postéro-externe du rein ainsi dilaté s'incurve fortement, comme l'a fait voir M. le professeur Giiyon, et le rein entier prend la forme d'un croissant dont le centre occupé par une cavité pleine de liquide est limité par une coque parenchymateuse recourbée en fer à cheval.

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La tumeur rénale renferme ordinairement du pus devenu visqueux au contact de l'ammoniaque provenant de l'urine décomposée. Rarement le pus a son aspect habitue], le plus souvent il est mêlé à des dépôts crétacés de phosphate de chaux ou à des concrétions de forme et de nature diverses, ou encore à des parasites, particulièrement à des échinocoques.

Lorsqu'un seul rein est malade, on le trouve parfois, comme nous l'avons dit, atrophié, rétréci et oblitéré en même temps que le bassinet et l'uretère. C'est là une terminaison heureuse, car alors le rein demeuré sain s'hypertrophie et exagère sa fonction pour suppléer son congénère.

Une terminaison plus fâcheuse, c'est la rupture de la tumeur par suite de sa distension excessive. Dans ce cas, s'il s'agit du côté droit, la tumeur peut adhérer au foie et s'ouvrir dans cet organe en y déterminant des abcès, ou bien se vider dans l'intestin grêle ou dans le côlon, ou bien encore donner lieu à des fusées purulentes s'étendant jusqu'à la fosse ilia([ue, à l'aine, au périnée, etc. La tumeur siégc-t-ellc à gauche, elle peut se vider dans le poumon et les bronches à travers le diaphragme adhérent à la fois à la poche pyélitique et à la base du poumon. Dans d'autres cas, le contenu de la tumeur se déverse dans le péritoine ou fuse sous la peau en provoquant des abcès urinaires dans la fosse iliaque, dans les lombes, etc.

Parmi les lésions qui compliquent la pyélite purulente, la plus commune est la néphrite suppuréc. Il y a alors puélo-néphrite. La pyélite non compliquée de néphrite est même assez rare. D'après Fischl, elle s'accompagnerait presque constamment et dès le début d'un certain degré de néphrite se caractérisant par la présence dans l'urine d'une assez grande quantité d'albumine et d'un certain nombre de cylindres, llallé a rencontré fréquemment avec la pyélite un rein induré, fibreux, blanc, lardacé et criant sous le scapel ; véritable néphrite interstitielle, semblable à celle que détermine la ligature de l'artère rénale chez les animaux.

Une autre complication assez commune de la pyélite, c'est la péritonite avec ou sans perforation. On a rencontré aussi des pleurésies, des bronchites, la tuberculose, le cancer du rein, etc.

2® Forme diphthéritiqne. Nous avons dit déjà que cette forme de la pyélite ne doit pas être confondue avec la diphthérie vraie du larynx et du pharynx. 11 se peut qu'elle soit, comme cette dernière, de nature microbienne, mais cela n'est j)as démontré jusqu'ici. Mieux vaudrait, pour ne rien préjuger, l'appeler forme pseudo-membraneuse. Elle se caractérise en effet par un dépôt pseudomembraneux ou fibrineux étalé sur la muqueuse. L'exsudat est riche en cellules de nouvelle formation, surtout lorsque la pyélite a été simple avant de devenir diphthéritique (Lécorché). La muqueuse sous-jacente se montre plus ou moins altérée. Elle peut être simplement privée de son épithélium et sécréter de la mucosité ou du pus après la chute de la fausse membrane. Dans les cas les plus graves, elle s'infiltre de globules lyniphoïdes qui compriment les vaisseaux et déterminent, selon Lécorché, une pyélite gangreneuse, compliquée d'ulcérations profondes et d'hémorrhagies. Contrairement à Rayer, Lécorché pense que la gangrène ne succède jamais à la pyélite simple et qu'elle est toujours l'effet de la pyélite diphthéritique. Cependant Rokitanski a signalé une nécrose des calices et du bassinet consécutive à une destruction atrophique du rem avec infiltration urinaire dans le tissu même de cet organe.

Symptômes. La pyélite catarrhale ou suppurée consécutive à une affection

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générale ou à une inflammation de voisinage est la seule qui présente un ensemble de symptômes locaux ou généraux propres à la faire reconnaître. Quant à la pyélite diphthérique, elle passe inaperçue pendant la vie.

C'est sur les modifications subies par l'urine plus que sur les symptômes subjectifs et objectifs que repose le diagnostic de la pyélite, car seules les altérations de l'urine sont constantes. Quelle que soit la cause de la pyélite, l'urine se trouve très-proniptement modifiée, mais ses altérations varient suivant qu'elle est restée acide ou qu'elle est devenue alcaline en subissant la fermentation ammoniacale. Dans le premier cas, elle prend souvent dès le début une teinte rougeàtre due à la présence du sang, mais ce caractère appartient plus spécialement à la pyélite calculeuse. Quant au mucus, qui, lui, ne fait jamais défaut dans la pyélite, il se présente sous forme d'un nuage flottant au milieu du liquide ou d'une masse plus ou moins épaisse qui se dirige peu à peu vers le fond du vase sans se déposer complètement, contrairement aux sédiments minéraux. 11 est rare que le mucus soit pur et non mélange de globules purulents. Du reste, la période catarrbale de la pyélile est très-courte, elle écbappe même le plus souvent à l'observation et les urines se montrent presque toujours purulentes dès le premiei- examen. Le pus conipléteinent mêlé à l'urine lui donne un aspect blanc et lactescent caractéristique. L'urine purulente s'éclaircit lentement, mais jamais complètement par le repos. Le mélange du pus et de l'urine esl constant et le dépôt purulent est journalier. C'est là le caractère dominant de la pyélite purulente et qui la distingue de la pyurie accidentelle due à un abcès du rein ouvert dans le bassinet. Mais la purulence des urines est marquée surtout après les exacerbations douloureuses de la pyélite; elle peut disparaître momentanément après le repos et après un traitement approprié, au point que l'urine reprend ses caractères physiologiques. Cette pyurie intermittente s'observe encore dans les cas avancés avec pyo-néplirose et rétention du pus dans le bassinet (Halle). Du reste, tout en demeurant purulente, l'urine peut changer de caractère plusieurs fois dans la même journée, suivant qu'elle renferme plus ou moins de pus, de mucus, de sang, etc.

La quantité de Tm-ine augmente le plus souvent et peut s'élever à 12 ou A litres et plus dans les vingt-quatre heures. D'autres fois elle diminue ou reste à son chiffre normal. La densité de l'urine pyélitique est très-variable et n'offre rien de caractéristique.

Lorsque l'urine est devenue ammoniacale avant son émission, on n'y découvre plus ni globules purulents, ni sang ni cellules épithéliales. Tous ces éléments détruits par l'ammoniaque sont remplacés par un dépôt visqueux, gékliniforme, renfermant des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien précipités sous l'influence de l'alcalinité de l'urine et quelquefois des bactéries de diverses espèces.

Du reste, l'urine pyélitique est presque toujours alcaline. Exceptionnellement et particulièrement dans les cas chroniques elle reste acide, malgré la présence du pus (Rayer, Rosenstein, Oppolzer). Selon Salzmann, elle serait acide dans ]a pyélite primitive, neutre ou alcaline dans la pyélite d'origine vésicale ou ascendante.

Outre le pus, l'urine contient quelquefois, mais rarement, des plaques d'épi- Ibélium imbriquées provenant de la muqueuse du bassinet. Le plus souvent, on n'y trouve que des cellules isolées à noyaux, détachées des couches profondes de l'épithélium. L'urine purulente donne par la chaleur et l'acide

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nitrique un précipité d'albumine peu abondant et variant de quelques centigrammes à ls%50.

La pyélite occasionne généralement dans la région lombaire un sentiment de pesanteur ou de froid ou bien une douleur sourde d'autant plus facile à confondre avec celle du lumbago qu'elle s'exaspère quelquefois par les mouvements. Le rein est souvent douloureux à la pression au-dessous du rebord des fausses côtes (Halle). Parfois la douleur s'irradie le long des uretères jusqu'à la vessie, au canal inguinal, au pubis, au testicule, etc., en simulant une névralgie iléolombaire. Ces douleurs irradiées tantôt vont en diminuant pour s'éteindre complètement, tantôt s'exaspèrent sous forme de crises plus ou moins violentes, se reproduisant surtout "dans les cas avancés avec pyo-néplirose et correspondant à des poussées inflammatoires nouvelles ou à des rétentions périodiques du pus dans le bassinet. 11 importe de ne pas confondre ces crises avec celles de la colique néphrétique. Dans la pyélite chronique, la douleur est sourde, nonirradiée, mais susceptible néanmoins de s'exaspérer par moments. Du reste, la douleur comme tous les autres symptômes de la pyélite peut faire défaut ou passer inaperçue au milieu des affections locales ou générales qui ont donné naissance à l'inflammation du bassinet.

Quant aux symptômes généraux de la pyélite, ils n'ont rien de caractéristique. Les fonctions digeslives sont généralement languissantes; la fièvre fait rarement déflmt et affecte ordinairement la forme rémittente avec exacerbations vespérales dépassant rarement 58°, 5 à 59 degrés. Dans la pyélite suppurée, elle est précédée de frissons plus ou moins violents. Les cas graves aboutissent fréquemment à l'urémie ou bien s'accompagnent d'un état typhoïde ou pyohémique. Le malade succombe habituellement dans le délire — surtout en cas d'anurie — ou bien dans le coma. Enfin on a vu certaines pyélo-néphrites donner lieu à une parésie passagère ou non des membres inférieurs et regardée par les uns comme de nature réflexe (Stanley, Graves, Brown-Séquard, etc.), par les autres, et cela paraît plus probable, comme le résultat d'une myélite (Gull, Romberg).

Dans les pyélites chroniques il n'est pas rare de voir survenir dans la région lombaire une tumeur tantôt double, tantôt et le plus communément unilatérale. Cette tumeur, résultat de la distension du bassinet et des calices sous l'induence des liquides ou des calculs qui s'y sont accumulés, atteint parfois un volume énorme, au point d'envahir la fosse iliaque et l'hypogastre. Sa surface est généralement bosselée; au toucher, elle est tantôt fluctuante, tantôt très-tendue, suivant que son contenu s'est plus ou moins déversé dans la vessie. Généralement indolore, elle ne devient douloureuse que par la pression, les efforts, la marche, etc. En arrière et dans la région lombaire elle est toujours mate, en avant elle n'est sonore que si elle est recouverte par le côlon rempli de gaz. Dans les tumeurs calculeuses, la collision des concrétions a été, dit-on, perçue parfois par la main du médecin et par l'oreille du malade. Lorsque la tumeur adhère au foie ou à la rate, il n'est pas toujours facile de la distinguer des tumeurs qui peuvent siéger dans ces organes. Il n'en est pas de même lorsqu'elle est libre et séparée du foie ou de la rate par le côlon (Rosenstein).

Marche. Durée. Termi>"âiso>'s. La marche de la pyélite varie avec les causes de cette affection. La pyélite due à une intoxication (cantharides, etc.) et celle qui relève de la grossesse, affectent une allure rapide et se terminent par la guérison après la disparition de leur cause productrice.

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La pyélite entretenue par des calculs ou par un parasite suit une marche longueet traînante et peut durer indéliniment et jusqu'à la sortie toujours lente des corps étrangers. La pyélite calculeuse est habituellement précédée de coliques néphrétiques et accompagnée d'hématurie, de douleurs irradiées, de troubles nerveux, de parésie des membres inférieurs ; l'urine renferme une grande quantité de globules sanguins et de cristaux d'acide urique et d'oxalatede chaux (Fischl). Souvent et à la longue on observe une tumeur lombaire considérable, résultant de la dilatation du bassinet et du rein.

La pyélite blennorrhagique est égalemant de longue durée, surtout si la blennorrhagie n'a pas été traitée rationnellement et en temps opportun.

Lorsque la pyélite suppurée se termine par la guérison, le pus diminue petit à petit et disparaît finalement des urines. Celles-ci contiennent encore pendant longtemps des mucosités qui finissent par disparaîlre à leur tour en mênae temps que les symptômes locaux et réflexes. Dans les pyélites graves et mortelles, le malade succombe tantôt à l'urémie (obstacle au cours de l'urine, néphrite concomitante), ou à l'anurie (pyélite double), tantôt à la fièvre hectique, entretenue par la suppuration profonde du rein et accompagnée ou non de phénomènes ataxo-adynamiquos. Est-il besoin d'ajouter que les symptômes terminaux varient avec les complications qui peuvent surgir, telles que l'hépatite suppurée, la péritonite, les abcès urinaires, la pleurésie purulente, etc.

Diagnostic. Deux phénomènes principaux caractérisent la pyélite, ce sont les urines purulentes et l'apparition d'une tumeur dans la région lombaire. En ce qui concerne la purulence des urines, il s'agit de reconnaître si elle procède de la vessie, du rein ou du bassinet. Quant à la tumeur lombaire, il faut savoir la distinguer d'autres tumeurs ayant le même siège, tout en étant d'origine différente.

S'il est facile en général de reconnaître si le pus renfermé dans l'urine provient de l'urèthre ou de la prostate, il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de savoir s'il s'est formé dans la vessie ou dans le bassinet. Les distinctions basées sur l'état plus ou moins visqueux de l'urine, sur son mode d'émission, son mélange plus ou moins intime avec le pus, sa richesse ou sa pauvreté en globules purulents et en phosphate de chaux, toutes ces distinctious répétées par les auteurs sont illusoires. Il en est de même des nuances que présenterait la douleur lombaire suivant qu'elle se rattache à la pyélite ou à la cystite. Tout ce qu'on peut dire, c'est que cette douleur paraît appartenir plus spécialement à l'inflammation du bassinet qu'à celle de la vessie. Selon Fischl, l'urine des pyélitiques se distingue de celle des cystiques en ce qu'elle contient des cylindres urinaires et une plus grande quantité d'albumine, le tout par suite d'une altération concomitante du corps papillaire du rein. La présence d'un seul cylindre suffirait pour fixer le diagnostic. Un signe excellent, mais très-rare, c'est la présence dans les sédiments urinaires de plaques d'épithélium imbriquées provenant de la muqueuse du bassinet. En somme, le diagnostic de la pyélite ne peut se déduire que de l'ensemble des symptômes. Des urines très-purulentes coïncidant avec une fièvre à frissons prolongés, avec de la polyurie, des nausées, des vomissements, des douleurs lombaires, constituent une présomption en faveur de l'existence d'une pyélite. Le doute n'est plus possible, si les urines renferment des plaques d'épithélium imbriquées et des cylindres.

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Lorsque le pus provient non d'une pjélile, mais d'une néphrite suppure'e, il apparaît brusquement dans l'urine au moment de la rupture de l'abcès rénal et disparaît promptement. En outre, dans ce cas, le malade a présenté antérieurement les symptômes d'une néplnite purulente.

La pyélite avec tumeur peut être confondue, soit avec une tumeur quelconque siégeant dans la région lombaire et en dehors du rein, soit avec une tumeur intra-rénale. Les tumeurs extra-rénales, comme celles du foie, de la rate et de l'ovaire, comme aussi les anévrysmes, les abcès périnéphrétiques, etc., ont pour caractères communs et distinctifs de n'être jamais accompagnées d'une altération de l'urine, de présenter des symptômes particuliers liés aux troubles fonctionnels des organes où ils siègent, de participer aux mouvements du diaphragme (s'il s'agit d'une tumeur du foie ou de la rate), enfin de subir des déplacements différents suivant les organes affectés.

Quant aux tumeurs intra-rénales, susceptibles d'être confondues avec une tumeur pyélitique, les unes ont cela de particulier qu'elles ne sont ni douloureuses à la pression ni fébriles, tels les kystes hydatiques et l'hydro-néphrose; les autres, au contraire, sont douloureuses et fébriles : tels les abcès du rein, les épanchements de sang dans le bassinet — qui s'observent plus spécialement chez les vieillards à artères athéromateuses — tel encore le cancer, qui d'ailleurs forme une tumeur dure, irrégulière, et détermine une cachexie spéciale.

Lorsque la pyélite a succédé à une urélérite, il n'est pas impossible, surtout chez les sujets maigres, de reconnaître l'uretère dilaté ou induré, en introduisant le doigt dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme (Halle). On a même cherché parce moyen à comprimer alternativement les deux uretères pour recueillir de l'urine de chaque rein et s'assurer de cette façon si la pyélite est double ou unilatérale. Dans ce même but ont été inventés divers instruments, tels qu'une pince à saisir l'uretère dans la vessie même (Tuchmann), un ballon compresseur des uretères introduit dans la vessie et dans le rectum, puis rempli de liquide (Silbermann, MûUer, etc.). Procédés plus ou moins défectueux et demeurés jusqu'ici sans résultat pratique.

Projxostic. 11 est naturellement subordonné aux causes et aux complications de la pyélite. Celle-ci guérit le plus souvent et même rapidement lorsqu'elle succède à une blennorriiagie, lorsqu'elle n'est pas sous la dépendance d'une affection générale grave (typhus, scarlatine, etc.) et qu'elle n'est pas diphlhéritique. Elle est encore curable, si l'affection de la prostate, de la vessie ou de l'uretère dont elle relève, est peu profonde, et qu'un seul rein est malade. Il va sans dire qu'elle est grave et incurable quand elle se relie au cancer, au tubercule, à l'hypertrophie de la prostate. La pyélite calculeuse peut guérir, si elle est unilatérale, si le pus s'écoule libi-ement par l'urine et que les calculs ont tendance à s'éliminer. Lorsqu'il y a pyélite double avec occlusion des deux uretères, le malade succombe fatalement à l'anurie et à ses conséquences. En cas de pyélite unilatérale avec oblitération d'un uretère, la situation n'e»t pas moins sérieuse en raison de la dilatation consécutive et forcée du bassinet et de sa ruptuie possible. Les cas les plus heureux, on pourrait presque dire les seuls heureux, sont ceux où la tumeur pyélitique s'ouvre dans le côlon ou bien dans la région lombaire où la chirurgie peut intervenir quelquefois avec succès. L'évacuation de la tumeur dans le péritoine, les bronches, le foie ou l'intestin, est presque constamment mortelle.

PYÉLITE. 911

Traitement. La pyélite réclame un traitement différent, suivant qu'elle est primitive ou secondaire, aiguë ou chronique.

Primitive et aiguë, elle est justiciable des anliphlogistiques, tels que les saignées locales, les boissons e'mollientes, les bains, le repos. Le malade sera soumis à une alimentation légère et non excitante. Le mieux est de le mettre à la diète lactée exclusive ou mixte qui a pour effet de rendre les urines moins irritables. On les rendra en même temps antiseptiques en administrant certains acides, tels que l'acide benzoïque, l'acide salicylique, sous forme de limonade (1 à 2 grammes par litre d'eau, additionnée de teinture de cannelle), ou bien sous forme pilulaire. Outre qu'ils sont antiseptiques, ces acides saturent le carbonate d'ammoniaque de l'urine, diminuent la sécrétion du pus et empêchent la précipitation des i)liospliates (A. Robin). La naphtaline, à la dose de 1 à 3 grammes, agit également comme antiseptique. Elle clarifie et acidifie les urines primitivement troubles, purulentes, alcalines et chargées de microbes (Pezzcr).

La pyélite tend-elle à la chronicité, on cherchera à modifier l'état local du bassinet à l'aide des balsamiques, tels que les baumes de copahu, de loin et du Canada, le goudron, l'eucalyptol, les eaux balsamiques de Soultzmatt, etc. Seulement on aura soin de ne pas forcer les doses de ces médicaments, car à la longue ils irritent la muqueuse du bassinet et produisent un effet opposé à celui qu'on leur a demandé. En cas d'échec des balsamiques, on pourra recourir aux astringents, tels que l'alun, le tannin, le ratanliia, l'acide gallique associé à l'iode (sirop iodo-gallique), aux eaux minérales alcalines, si les urines sont chargées d'urates (Vichy, Ems, Vais, Pougues, Evian, Vittel), ou encore aux eaux sulfureuses, dans le but de modifier l'iunammation chronique de la muqueuse- Au besoin on appliquera des révulsifs sur la région lombaire (sinapismes répétés, pointes de feu, etc.).

L'état général du malade ne sera pas négligé. Une nourriture substantielle sans être excitante, la vie au grand air, le séjour dans les pays chauds, les soins de propreté, les frictions cutanées et, en général, une hygiène sévère, concourront sinon à assurer la guérison complète, du moins à préserver le malade de la cachexie.

La pyélite secondaire comporte le même traitement, tout en donnant lieu à des indications spéciales, suivant la cause dont elle dépend. Ainsi, s'il s'agit d'une pyélite calculeuse, on cherchera non-seulement à enrayer par un traitement approprié la production des calculs, mais aussi à provoquer leur expulsion du bassinet dont ils entretiennent l'inflammation. Les eaux minérales de Vittel, de Contrexéville, d'Evian, et le régime lacté, répondent à cette dernière indication.

Pour guérir la pyélite suite d'un rétrécissement de l'urèthre ou d'une affection curable de la prostate, il suffit souvent de faire disparaître la lésion primitive.

Le traitement de la pyélite blennorrhagique est celui de la blennorrhagie ellemême. En cas de suppression brusque de l'écoulement uréthral, il a suffi quelquefois de rappeler ce dernier, pour mettre fin à la pyélite.

Les douleurs lombaires qui accompagnent la pyéhte seront combattues par les piqûres de morphine ou d'antipyrine ; les hématuries par les astringents, le seigle ergoté, les toniques, etc.

Lorsque la pyélite s'est compliquée d'une tumeur de la région lombaire (pyonéphrose), l'intervention chirurgicale devient indispensable pour obvier aux graves accidents que peut entraîner la rupture de la poche. Dans ce but on peut