Corps caverneux droit

P. Bec de la sonde.

un mouvement opposé, faire glisser la verge sur la sonde. C'est le conseil qui a été donné par tous nos maîtres en cliirurgie. Ledran assurait qu'en sondant il poussait plus la verge sur l'algalie qu'il ne poussait l'algaliedans la verge {Traité des opérations de chirurgie, '^. 290). Gliapart recommande également d'étendre et d'allonger la verge sur la sonde {Traité des malad. des voies urin., t. II, p. 226.) Boyer est encore plus précis. « Il doit y avoir, dit-il, entre les mains de l'opérateur un accord tel, que, dans le même moment, la verge soit autant poussée sur la sonde que la sonde l'est dans la verge » {Traité des malad. chirur., vol. IX, p. 137). Quelques praticiens rejettent cette règle comme peu importante, sans apporter aucune raison à l'appui de leur opinion. Cependant, il est de toute évidence qu'en inclinant modérément la verge vers le ventre, on lui donne une courbure qui s'accommode à celle de la sonde, et qu'en même temps on déplisse mieux la

CATHÉTÉRISME. 597

paroi inférieure du canal. Cette considération a sa valeur, car c'est surtout vers cette paroi que le bec de la sonde tend à se porter.

Quand la sonde est arrivée dans le cul-de-sac du bulbe, son bec se trouve un peu en arrière de l'ouverture de la portion courbe du canal, surtout quand ce cul-de-sac est très-prononcé, comme on le rencontre chez quelques vieillards. Si on continuait à enfoncer la sonde, sans en changer la direction, on produirait presque sûrement une fausse route en arrière. C'est pour éviter cet accident qu'il faut renverser entre les cuisses du malade le pavillon de l'instrument dont le bec, par suite de ce mouvement de bascule, se trouve naturellement relevé et porté au niveau de l'entrée de la courbure de l'urèthre. Mais quand la sonde a trop déprimé le bulbe, il peut arriver que son bec, en se relevant, soulève les tissus, qui formeront une sorte de valvule au-devant de la partie courbe de l'urèthre, et lui en fermeront l'entrée, 11 faut alors retirer un peu la sonde et recommencer le mouvement de bascule. On peut, en même temps, se servir de la main gauche, dont on n'a plus besoin pour soutenir la verge. On la passe sous le scrotum, et les doigts, appliqués sur la convexité de la sonde, fournissent un point d'appui sur lequel on fait pivoter l'instrument, à la manière d'un levier de premier genre. A mesure qu'on abaisse le pavillon de la sonde, le bec se relève et s'engage dans la partie, membraneuse du

canal.

Nous indiquerons encore un autre moyen de franchir le cul-de-sac du bulbe. Lorsque, dans le mouvement de bascule de la sonde, celle-ci se trouve dans une direction perpendiculaire à l'axe du corps, on lélève légèrement, comme si on voulait rapprocher sa concavité de l'arcade pubienne. Par suite de ce mouvement, le bec de la sonde est élevé au niveau de la portion courbe du canal, et il ne reste plus, pour faire pénétrer la sonde dans l'urèthre, qu'à exercer une douce pression sur sa convexité, avec la main gauche portée sur le périnée.

Il arrive quelquefois, surtout cliez les malades pourvus d'un grand embonpoint, que la sonde, quoique convenablement abaissée, vienne arc-bouter contre la paroi supérieure du canal, avant de s'engager dans la région membraneuse. L'obstacle qu'elle rencontre provient de ce qu'une petite portion de l'urèthre, placée en avant de l'aponévrose moyenne, est fortement portée eu haut par le ligament suspenseur de la verge, et forme une sorte de coude à convexité supérieure, dans lequel l'instrument vient butter. Si, avec la main ap[)liquée sur le pubis, on re~ foule en bas les parties molles, on relâclie les trousseaux fibreux du ligament suspenseur qui, au lieu de s'attacher à l'os, se perdent dans les tissus mous. Par suite de ce relâchement, la base de la verge est abaissée ; la courbure dont nous venons de parler disparaît en partie, et la sonde peut cheminer librement. Quand le chirurgien est à la droite du malade, il se sert de la main gauche pour appuyer sur le pubis: s'il est de l'autre côté, il change la sonde de main et comprime le pubis avec l'autre.

Une des fautes les plus communes consiste à négliger de faire avancer la sonde en même temps qu'on abaisse son pavillon vers les cuisses du malade. Si, au moment de cette fausse manœuvre, l'instrument n'a pas encore traversé l'aponévrose moyenne, son bec passe en avant du pubis; il n'en résulte pas un grand inconvénient, parce que, dans ce point, le canal, assez mobile, ne présente pas de résistance. Mais si la sonde a déjà dépassé celte aponévrose, elle se comportera comme un levier de premier genre dont le point d'appui serait au niveau du collet du bulbe ; à mesure que son pavillon est abaissé, son bec se relève d'autant plus brusquement que la courbure de l'instrument est plus prononcée et, pressant avec

508 CATUETERISME.

force contre la paroi supérieure du caiîal, peut le déchirer et produire une fausse route en arrière du pubis.

Ledran a dit que le grand art de sonder consiste à ce qu'il y ait une sorte de concert entre la main qui tient la verge et celle qui tient la sonde. Nous dirons plutôt que cet art consiste à combiner dans une juste mesure le double mouvement de renversement et de progression quon imprime à la sonde.

Lorsqu'on veut sonder le malade debout, il fout qu'il soit appuyé contre un meuble. Le chirurgien s'assied en face de lui et un peu à la gauche. Quant au manuel opératoire, il ne diffère pas de celui qui vient d'être décrit. Cependnnt, au moment où l'on va pénétrer dans la portion courbe du canal, il est bon de changer la position de la main droite, qui est assez gênante. Nous conseillons de saisir la sonde derrière ses anneaux, entre le médius et l'index, pendant qu'avec le pouce on bouche sou orifice. De cette façon, on tient l'instrument plus solidement, et l'on s'oppose à la sortie trop prompte de l'urine. Ici nous devons mettre le praticien en garde contre une erreur très-commune. Généralement, on ne tient pas assez compte des changements que la station debout apporte dans la position du bassin . Ou oublie qu'alors la face antérieure du pubis est presque horizontale, et on n'abaisse pas assez la sonde. II. faut, pour arriver dans la vessie, que le corps de l'instrument soit parallèle aux cuisses du malade, et que son orifice regarde directement en bas.

B. Cathétérisme par-dessous le ventre {tour de maître). Ce procédé peut être exécuté, le malade étant couché en long sur son lit ou placé en travers comme pour subir la taille périnéale. Ces positions différentes exigent quelques changements dans le manuel opératoire.

Dans le premier cas, le chirurgien se tient debout à la droite du malade. H prend la verge par sa face dorsale au-dessous du gland et sur les côtés, entre le médius et l'annulaire de la main gauche, pendant qu'il écarte les lèvres du méat urinaire avec le pouce et l'index. Il ne la porte plus vers le pubis comme dans le cathétérisme par-dessus le ventre et l'incline plutôt un peu du côté des pieds. Avec la main dioite il tient la sonde comme il a été dit plus haut et la présente entre les cuisses du malade, son pavillon regardant les pieds du lit, sa convexité tournée du côté du pubis et regardant en haut. II l'introduit dans i'urèlhre avec toutes les précautions que j'ai déjà conseillées. Quand il l'a poussée jusqu'au cul-de-sac du bulbe, il fait décrire au pavillon un demi-cercle qui le porte vers l'aine gauche du malade, puis au-devant de l'abdomen. La sonde se trouve alors dans la même position oîi elle est après le premier temps du cathétérisme pratiqué par-dessus le ventre. Il ne reste plus, pour achever l'opération, qu'à abaisser la sonde entre les cuisses du malade en même temps qu'on l'enfonce dans l'urèthre.

Dans le second cas, le malade est placé comme pour être taillé par le périnée. Le chirurgien se tient debout entre ses cuisses ; dans cette position, il est obligé de plier fortement le poignet gauche pour saisir la verge comme précédemment. Il prend la sonde avec la main droite, le pouce placé sur le pavillon, parallèlement au corps de l'instrument, le médius et l'index appliqués en dessous, sur le côté opposé. La sonde ainsi tenue, il l'introduit dans l'urèthre et jusque dans la vessie, en exécutant la manœuvre qui vient d'être décrite.

Ainsi le tour de maître ne diffère du cathétérisme par-dessus le ventre que par son premier temps, qui est d'une exécution assez difficile. Chopart dit que le bec de la sonde devient ie centre du mouvement imprimé au pavillon, et qu'il ne ait que tourner sur lui-même {Traite des malad. des voies urin., t. II, p. 227). Cela n'est pas exact, du moins pour les chirurgiens qui ont la prétention d'exécu-

CATIIÉTÉRTSMR. 509

ter brillamment ce procédé. Combinant le double mouvement de rotation et d'abaissement de la sonde, ils l'ont décrire à son bec une sorte de spirale qui l'engage dans la portion courbe de l'urètbre et jusque dans la vessie. Les deux temps de l'opération sont ainsi confondus et exécutés avec une grande rapidité.

C'est ce qui explique ces paroles de J.-L. Petit : « Si je suivais, dit-il, leur méthode, je voudrais au moins laisser une distance entre ces deux mouvements; de sorte qu'après avoir tourné la sonde, je tenterais de la poussi r avec douceur vers le col de la vessie pour l'y faire entrer {Œuvres posth., vol. III, p. 59).

Dans le cathétérisme par-dessus le ventre, lorsque la verge est relevée vers le pubis, le canal présente un seul segment de cercle auquel s'accommode parfaitement la courbure de la sonde. Avec le tour de maître, le canal est plié en deux sens opposés, et la sonde ne peut passer d'une courbure à l'autre qu'à l'aide d'un mouvement de rotation, qui ne peut avoir lieu sans violenter plus ou moins les parois de l'urèthre. Ce procédé, dont on ne connaît pas l'auteur, était presque exclusivement en usage parmi les litbotomistes du dix-huitième siècle. Aujourd'hui il est rarement employé. Les praticiens qui n'ont pas une grande habitude du cathétérisme ne s'en servent pas, parce qu'il est d'une exécution difficile, et les chirurgiens habiles, parce qu'ils se rendent parfaitement compte de ses inconvénients.

G. Cathétérisme par-dessus l'aine. Dans ces dernières années on a voulu faire de cette manière de sonder un procédé nouveau. Ce cathétérisme date cependant de bien des années. Voici comment Cliopart en parle à propos du tour de

maître : « Quelques chirurgiens préfèrent de conduire d'abord la sonde de

côté ou de manière que sa convexité regarde l'aine delà cuisse gauche ; puis, à mesure qu'ils enfoncent l'instrument dans l'urèthre, ils le tournent insensiblement dans la direction où l'on sonde par-dessus le ventre » {Traité des malad. des voies urin., t. Il, p. 228). Mais Ghopart a soin de dire qu'il en est de ce procédé comme du tour de maître qui ne doit être employé que si le malade a un ventre très-volumineux et se trouve dans une position qui rende l'introduction de la sonde difficile, ou si l'on n'a pu sonder par-dessus le ventre. Il se garde bien de conseiller ce piocédé comme devant être d'un usage ordinaire.

Ce procédé mixte tient du tour de maître et se rapproche encore plus du cathétérisme par-dessus le ventre. Dans les cas exceptionnels dont parle Ghopart, il peut être employé avec quelque utilité. Encore serait-il préférable de changer la position du malade en relevant son bassin au moyen d'un coussin épais afin de pratiquer le cathétérieme ordinaire. Il ne mérite pas des reproches aussi grands que le tour de maître, mais, ainsi que dans ce dernier procédé, il faut, avant d'engager la sonde dans la portion courbe du canal, lui imprimer un mouvement de rotation qui la ramène vers l'axe du corps. Ce mouvement, quoique peu difficile à exécuter et si peu étendu qu'il soit, n'en est pas moins une complication dans la nianœu\re et un inconvénient pour l'urèthre. Pourquoi ne pas placer tout de suite la sonde dans la direction du canal? Et je dirai ce que J. L. Petit disait du tour de maître : « Qu'il me soit permis de demander à ceux qui suivent celte méthode quelles raisons ils peuvent avoir pour la préférer à l'autre? »

Les règles que je viens de donner sont celles qu'on doit suivre quand on prali- . que le cathétérisme avec une sonde métallique courbe. Elles n'auront besoin de subir que des modifications très-légères quand on voudra se servir d'autres instruments, a, Cathétérisme avec une sonde métallique droite. Longtemps avant Amus,

MO CATHÉTÉRISME.

sat, on avait introduit des instruments droits dans la vessie, mais c'est à lui que revient l'iioniieur d'avoir fait passer dans la pratique ce mode de cathétérisme.

Voici comment il le pratiquait : « On fera, dit-il, asseoir le malade sur le bord de son lit, le tronc fléchi en avant, les cuisses fléchies sur le tronc et les pieds appuyés sur deux chaises. Le chirurgien, assis devant lui, saisit la verge entre le pouce, l'indicateur et le médius de la main gauche placés derrière le gland, sur les côtés des corps caverneux, et la ramène dans une position presque perpendiculaire à l'axe du corps. Il introduit ensuite directement en avant la sonde qu'il tient entre l'indicateur et le pouce de la main droite, ayant soin de suivre la p;iroi supérieure du canal, tandis qu'avec la main gauche il la tire vers lui. On arrive sans obstacle jusqu'à la prostate : pour franchir la portion transverse de cette glande, qui s'oppose à l'introduction de la sonde, on relire celle-ci de quelques lignes, on abaisse son pavillon en lâchant la verge jusqu'à ce que l'instrurnent soit presque parallèle à l'axe du corps. Par cette manœuvre, le bec de la sonde se trouvant élevé, il suffit alors du plus léger mouvement imprimé de bas en haut pour le faire entrer dans la vessie » {Leçons d'Amussat, 183'2, p. 57).

Il n'y a aucun avantage à jilacer le malade dans la position gênante que conseille Amnssat. On peut le laisser couché, en ayant soin de soulever son bassin avec des coussins assez épais, car le pavillon de la sonde, ayant besoin d'être abaissé beaucoup plus que lorsqu'on se sert d'un instrument courbe, rencontrerait le lit avant que son bec fût arrivé dans la vessie. Le chirurgien doit être debout, à la droite du lit, pour plusieurs raisons. D'abord il aura sa main gauche libre pour appuyer sur le pubis et relâcher le ligament suspenseur de la verge, ce qui est ici très-important, afin de diminuer autant que possible les courbures de la verge. De plus, il ne sera pas obligé de changer la sonde de main. — Lorsque le malade est debout, on le sonde encore de la même manière ; mais il faut être prévenu qu'on ne doit pas craindre d'abaisser fortement la sonde, qui, après avoir été introduite perpendiculairement à l'axe du corps, doit être amenée dans une dnection parallèle aux membres inférieurs. Quelquefois même, chez des vieillards ayant une grosse prostate, l'instrument dépasse la verticale et se porte un peu en arrière.

Ce cathétérisme est rarement employé. Il est hors de doute aujourd'hui, que l'urèthre permet sans trop de difficulté l'introduction d'une sonde droite; mais il tombe sous le sens que ses courbures ne peuvent être ainsi redressées, sans qu'il supporte une pression qui n'est pas sans inconvénients. En outre, ce procédé est d'une exécution plus difficile que le cathétérisme pratiqué avec une sonde courbe. Cependant il doit rester dans la pratique, parce qu'il se rencontre des cas assez fréquents, que j'examinerai ailleurs, où le chirurgien trouvera utilité à savoir introduire un instrument droit dans la vessie.

b. Cathétérisme avec des sondes flexibles. Les instruments de gomme élastique sont si souples qu'on peut pratiquer le cathétérisme indifféremment avec des sondes droites ou courbes. Pourtant il ne faudrait pas qu'elles fussent d'un calibre de plus de 5 à 6 millimètres de diamètre; plus volumineuses, elles perdent de leur souplesse et alors les sondes à courbure fixe sont préférables aux droites parce qu'elles s'accommodent mieux, par leur forme, à celle de l'urèthre.

Lorsque le canal est parfaitement libre, le cathétérisme avec les sondes flexibles est si facile que beaucoup de malades, après avoir reçu quelques conseils et avec un peu d'habitude, le pratiquent eux-mêmes. Mais si la sonde est arrêtée par une cause quelconque, il est quelquefois très-difficile de la faire avancer, car on ne

CATÎIÉTÊRISME 511

peut la diriger à son gré comme un instrument de métal. 11 faut la l'etirer et lui donner, au moyen d'un mandrin, une partie de la rigidité qui lui manque ; puis on l'introduit de nouveau dans l'urèthre en suivant les règles ordinaires du cathétérisme. Cependant la manœuvre opératoire est un peu plus difficile qu'avec une sonde métallique et demande quelques précautions particulières. On commence par choisir pour mandrin une tige de laiton dont le volume doit être en rapport avec le calibre de la sonde : trop gros, il entrerait à frottement et on aurait beaucoup de peine à le retirer quand la sonde serait arrivée dans la vessie ; trop milice il ne présenterait pas une résistance suffisante. Il aurait surtout l'inconvénient de ne pas remplir complètement la cavité de la sonde et de ne pas faire corps avec elle, de sorte que celle-ci ballottant sur le mandrin, et se déviant d'un côté ou d'un autre serait très-difficile à diriger. Il reste encore à donner au mandrin une courbure convenable.

La sonde élastique pourvue d'un mandrin n'est pas aussi facile à manier qu'une sonde métallique. Cet instrument composé de deux pièces est moins en main ; l'absence de pavillon ne permet pas de se rendre bien compte de la direction de son extrémité courbe ; de plus, si le mandrin est un peu trop court ou s'il vient à reculer, pendant le& tâtonnements qu'exige souvent le cathétérisme, il peut s'engager dans les yeux de la sonde et léser les parois de l'urèthre. On préviendrait cet accident en s'assurant que le mandrin va jusqu'au bout de la sonde et en appuyant l'index de la main droite sur son talon, mais cette nécessité de tenir la sonde par son extrémité est assez gênante parce qu'il est des cas oii, pour agir avec un peu de force, on aurait besoin de saisir l'instrument dans son milieu.

Pour tontes ces raisons, j'ai imaginé des mandrins dont le talon est conique dans l'étendue de 3 à 4 centimètres et garni d'une plaque. Cette portion conique entrant à frottement dans la sonde et ne faisant qu'un avec elle l'empêche de vaciller et de reculer. Quant à la plaque, non-seulement elle sert à tenir l'instrument plus solidement, mais encore elle joue le même rôle que la plaque d'un cathéter en renseignant l'opérateur sur la direction du bec de la sonde.

Obstacles AC CATHÉTÉRISME. 1° Plis dans l'urèthre. Chez quelques vieillards, la sonde parvenue au niveau du bulbe ne peut plus avancer, quoique le canal soit libre et parfaitement sain. L'obstacle qu'elle rencontre alors est dû au relâchement des parois de l'urèthre qui, refoulés au-devant de l'aponévrose moyenne forment une sorte de valvule qui coiffe le bec de l'instrument. Dans ce» cis, iprès avoir retiré la sonde de quelques centimètres, il faut allonger fortement la vergj pour la déplisser ; puis on enfonce de nouveau la sonde avec la plus grande douceur en ayant soin de longer la paroi supérieure de l'urèthre. Car on ne doit pas oublier que la moitié dorsale de ce canal soutenue en avant par les corps caverneux, plus loin par le ligameAt triangulaire, est assez solidement fixée et ne présente que des plis longitudinaux que la sonde écarte facilement tandis que la moitié inférieure est très-lâche.

â" Orifices glanduleux, foramina de l'urèthre. A l'état normal, les foramina deMorgagni, les orifices des glandes de Méry et de Littre sont beaucoup trop petites pour qu'une sonde ordinaire puisse s'y engager. Mais j'ai rencontré plusieurs fois des foramina dont l'entrée était recouverte par une petite valvule muqueuse ayant son ouverture dirigée avant et formaiit un cul-de-sac de 2 à 5 millimètres de pro fondeur. Une sonde de trousse se serait difficilement engagée sous cette valvule mais il n'en aurait pas été de même pour nne sonde à extrémité conique ou olivaire.

Les orifices des glandes de Gowper et de Littre doivent bien rarement apporter

512 CATHÉTÉRISME.

un obstacle au catliétérisme. Cependant je les ai rencontrés plusieurs fois assez dilatés. J'ai conservé deux pièces sur lesquelles les deux orifices, placés au même niveau, ronds et à bords réguliers ont 2 millimètres de diamètre. Comme on le voit, ces ouvertures auraient pu, à la rigueur, permettre l'entrée d'une sonde de petit calibre. Dans tous ces cas, la conduite à suivre serait celle que j'ai conseillée tout à l'heure, c'est-à-dire d'introduire la sonde dans l'urèthre très-doucement et eu ayant soin d'eu longer la paroi supérieure.

3" Fausses routes, 'poches urinaires, fistules urinaires. Les fausses routes sont une des diflicultés les plus sérieuses qu'on puisse rencontrer dans la pratique du cathétérisme, quand elles présentent une ouverture assez grande pour recevoir le bec d'une sonde ordinaire. Je ne parle pas des cas où la fausse route est compliquée d'un rétrécissement étroit, car il faudrait avant tout traiter cette dernière altération, et introduire dans l'urèthre une bougie plus ou moins fine; ce ne serait plus le cathétérisme dont il s'agit ici. Mais supposons un canal assez large et dans lequel il y a une fausse route. Si le malade ne peut uriner : il faut le sonder et ce n'est pas toujours chose facile surtout quand la fausse route est récente, parce que la sonde s'y engage avec une extrême facilité. Plusieurs indices avertissent l'opérateur de cet accident : la sonde est arrêtée généralement avant d'être entrée dans l'urèthre à une assez grande profondeur pour qu'on puisse supposer qu'elle est arrivée dans la vessie ; si on veut la faire avancer, le malade accuse de vives douleurs; comme en sortant de sa route régulière elle se porte ordinairement un peu à droite ou à gauche, on en est averti par l'inclinaison du pavillon vers un des côtés du corps ; on peut encore mieux constater cette déviation de l'instrument en introduisant le doigt dans le rectum ; enfin quand on retire la sonde, on trouve ses yeux bouchés par des caillots de sang. Mais déjà le chirurgien a des notions assez précises sur l'existence de la fausse route, sur sa profondeur et sa direction. 11 doit alors recommencer le cathétérisme en portant le bec de la sonde sur la paroi du canal opposée à celle qu'il suppose être le siège de la fausse route, ou encore en longeant la paroi supérieure qui est le plus souvent intacte.

Ordinairement une grosse sonde cylindrique est préférable à une sonde de moyenne grosseur, parce que son bec s'engage moins facilement dans la fausse route. Mais, d'un autre côté, ce volume même est un empêchement à l'introduction delà sonde dans la portion du canal située derrière l'ouverture de la fausse route, si l'urèthre n'est pas très-large. Aussi, quand on échoue avec une grosse sonde, peut-on essayer d'un instrument ingénieux que l'on doit à Amussat : c'est une sonde d'argent, courbe, ayant 3 millimètres de diamètre, pourvue d'un pavillon qu'on dévisse à volonté. En raison de son petit volume, elle demande à être maniée avec une grande prudence, car il suffirait de la pousser un peu fortement pour l'enfoncer dans les tissus. Mais aussi elle a l'avantage de pouvoir pénétrer dans un urèthre relativement étroit. Quand on a été assez heureux pour la faire arriver dans la vessie, on enlève son pavillon et on visse à la place une tige métallique mince, rigide et longue de 30 à 35 centimètres. Celle-ci sert de conducteur pour substituer à la petite sonde métaUique une sonde en caoutchouc ouverte par Itîs deux bouts. Celle-ci, nécessairement plus grosse que la première, donne une issue plus facile aux urines.

Je rapprocherai des fausses routes certaines cavités qu'on rencontre presque exclusivement dans la portion reculée de la prostate. Ces cavités ont leur ouverture diz'igée en avant, et l'espèce de valvule qui les recouvre semble formée par \\n lambeau de muqueuse qui aurait été soulevé par le bec d'une sonde. Sur une de

cathéti:r[sme. ôiô

mes pièces on observe plusieurs de ces cavités dont les plus profondes se prolongent jusqu'au-dessous du col de la vessie. Elles sont séparées par des cloisons très-minces. Il faut citer encore les ouvertures que laissent aprèseux, sur la paroi interne de l'urètlire, certains abcès, et les orifices des fistules urinaires. On les évitera par les moyens que j'ai conseillés à propos des fausses routes.

2° Hypertrophie de la prostate. Les bypcrtrojjbies totales ou partielles de la prostate si fréquentes chez les vieillards, peuvent gêner singulièrement le calliétérisnie. Je ne m'étendrai pas sur un sujet qui sera traité plus longuement à propos des maladies de cette glande, et je ne l'envisagerai qu'au point de vue qui nous intéresse ici.

Lorsqu'un seul lobe est hypertrophié, le canal est rejoussé du côté opposé, aplati et présente une courbure latérale plus ou moins prononcée. 11 est facile de constater celte disposition par le toucher rectal, mais, si l'opérateur l'a méconnue ou si n'en tenant aucun compte, il conduit sa sonde dans la direction de la ligne médiane, il s'exposera à léser la prostate et à faire une fausse route. On doit plutôt obéir à la sonde, tout en la so\itenant assez sohdement pour déprimer le tissu élastique de la prostate. Mais je préfère, dans ces cas, me servir d'une sonde élastiquede médiocre volume et sans mandrin, parce que sa mollesse lui permet de se mouler pour ainsi dire sur la courbure du canal.

Si la glande tout entière est hypertrophiée, l'urètlire n'éprouve aucun changement dans sa direction antéro-postérieure, mais sa portion prostatique est plus longue et un peu relevée près du col vésical. Dans ces cas, le meilleur instrument pour arriver dans la vessie est une sonde à grande courbure semblable à celle de J.-L. Petit.

Quand le lobe moyen est seul développé et s'il forme une tumeur arrondie légèrement pédiculée, il n'oppose pas, en général, un obstacle sérieux au cathétérisme. La sonde s'engage dans une des rigoles qui existent de chaque côté de cette tumeur ; elle éprouve une légère déviation à droite ou à gauche, mais elle entre assez aisément dans la vessie.

Le cathétérisme est beaucoup plus difficile quand l'hypertrophie portant sur la partie la plus reculée de la prostate, présente un obstacle transversal vers le col même de la vessie, parce que le canal change brusquement de direction. La sonde arrivée dans ce point se trouve arrêtée comme dans un cul-de-sac. C'est pour surmonter cet obstacle que Leroy d'Étiolles père et M. Mercier ont imaginé une sonde à courbure brusque dont l'extrémité coudée, longue de 2 à 3 centimètres de longueur, se relève fortement au niveau du col vésical, au-devant et dans la direction même de l'obstacle. Il faut une certaine habitude pour se servir convenablement de cette sorte de sonde, mais elle est, dans ces cas, bien préférable aux autres sondes {voy. Prosta.te).

5" Spas7ne de Vurèthre. Je signalerai encore une circonstance dans laquelle le cathétérisme devient une opération assez délicate ; c'est lorsqu'il y a un spasme de l'urèthre. Je ne parlerai pas ici des causes et des signes de cet état morbide qui sera décrit plus loin {voy. Urèthre). Il a été nié par quelques chirurgiens, mais je l'ai observé assez souvent pour affirmer qu'il existe.

Tantôt le canal est libre, tantôt il est rétréci par une altération permanente. On comprend que cette complication exige un traitement particulier et que je ne dois m'occuper que du cas le plus simple, ku moment où Ton introduit la sonde dans l'urèthre, on la sent tout à coup arrêtée dans la marche, bien que son bec n'ait pas rencontré d'obstacle. Elle est serrée de telle façon, qu'on éprouverait près-

3U CATHETERISME.

qu'autant de peine à la retirer qu'à la faire avancer ; le moindre mouvement qu'on lui imprime détermine de très-vives douleurs. Alors il faut suspendre le cathétérisme. Au bout de quelques instants, quand on a lieu de supposer que les contractions du canal ont cessé, on recommence à pousser doucement la sonde en avant et quelquefois on parvient à la conduire jusque dans la vessie ; d'autres fois, les douleurs éprouvées par le malade sont si vives qu'on est forcé de la retirer, et on est obligé d'attendre quelque temps avant de recommencer l'opération. Dans certains cas, j'ai pu réussir à pratiquer le cathétérisme avec une grosse sonde après avoir échoué avec une petite et réciproquement. Mais quand toutes les tentatives sont inutiles, il faut temporiser et ne recommencer l'opération qu'après avoir combattu le spasme par quelques-uns des moyens qui seront indiqués en parlant des maladies de l'urèthre.

Je ne dois pas oublier de mettre le praticien en garde contre une cause d'erreur assez fréquente. Quand l'urine sort par la sonde, il est évident que celle-ci est arrivée dans la vessie. Mais il peut se faire que l'instrument ait été enfoncé tout entier dans l'urèthre sans que l'urine s'échappe au dehors. Alors on se demande si on a pénétré dans la vessie ou si on a fait une fausse route. Pour s'en assurer, il faut imprimer au pavillon de l'instrument de légers mouvements de rotation à droite et à gauche. Si ces mouvements ne rencontrent aucune résistance, si on sent que le bec de la sonde se meut librement dans une cavité, il n'y a plus de doute sur la réussite du cathétérisme.

La rétention de l'ui ine ne peut alors être attribuée qu'à l'occlusion des yeux de la sonde par des caillots de sang ou des flocons de muco-pus. Pour remédier à cet accident, il faut débarrasser l'instriiment de ces espèces de bouchons mous, soit en les repoussant dans la vessie, soit en les attirant en dehors. Dans le premier cas, on a conseillé d'introduire un mandrin dans la sonde, mais ce moyen est infidèle et quelquefois dangereux. Le mandrin peut parcourir toute la longueur de la sonde sans rejeter en dehors des yeux les matières épaisses qui les bouchent, et s'il sort par les yeux de la sonde, il peut avec son extrémité pointue léser les parois de la vessie. Il est préférable de se servir d'une seringue chargée d'eau tiède qu'on chasse avec force dans la sonde. Ce procédé a l'inconvénient d'augmenter la quantité de liquide contenu dans la vessie et, par cela même, d'éveiller quelques douleurs, mais il ne faut pas trop en tenir compte puisque le malade urine presque aussitôt après et se trouve soulagé. Dans le second cas, on commencera par exercer une douce pression dans la région hypogastrique avec la main largement ouverte. L'urine ainsi refoulée tend à s'engager par les yeux de la sonde et s'échappe souvent avec force. Si ce moyen simple ne suffit pas, on introduira dans la sonde le canon d'une seringue vide ; en retirant à soi le piston, pendant qu'on soutiendra fortement le corps de l'instrument, on fera le vide dans la soude et on aspirera pour ainsi dire les urines et les bouchons qui s'opposaient à leur sortie. Ce procédé est très-bon, non-seulement parce qu'il fait cesser la rétention, mais encore parce qu'il amène au dehors les caillots ou les flocons muqueux qui, laissés dans la vessie, pourraient venir de nouveau boucher les yeux de la sonde.

Bandages pour fixer les sondes. Tantôt la nécessité de renouveler fréquemment le cathétérisme chez un malade, tantôt la crainte de rencontrer les mêmes difficultés qu'on a eues une première fois et très-souvent ces deux raisons, réunies obligent à laisser une sonde à demeurer dans la vessie. On a imaginé, dans ce but, bien des appareils ingénieux qui sont tombés dans l'oubli parce qu'ils étaient trop compliqués. Ceux qui sont re?tés dans la pratique sont des bandages que le

CATHÊTÉRISME. , 515

chirurgien peut improviser avec quelques aiguillées de coton ou de laine toujours faciles à se procurer. Ce sont les moyens les plus simples et les meilleurs.

Depuis l'invention des sondes de gomme élastique, il est rare qu'on laisse à demeure une sonde de métal à cause des accidents qu'elle peut déterminer par son séjour prolongé soit dans la vessie, soit dans l'urèthre. Cependant il arrive quelquefois qu'après avoir éprouvé de la difficulté à prati(juer le cathétérisme avec une sonde d'argent, on hésite à la retirer, dans la crainte de ne pouvoir lui substituer une sonde flexible, et on préfère la laisser en place pendant un jour ou deux. Dans ces cas, voici ce que conseille Boyer : « Deux rubans, dit-il, sont attachés aux anneaux de la sonde, conduits sous les cuisses, l'une à droite, l'autre à gauche, aux parties latérales d'une ceinture ou d'un bandage de corps qui doit être retenu en haut au moyen d'un scapulaire. Cette précaution est nécessaire pour empêcher la ceinture de remonter, et la sonde de s'échapper de la vessie. Il est inutile d'employer d'autres rubans pour fixer la sonde au-devant, car ce n'est qu' en remontant dans cette direction qu'elle peut sortir de la vessie ; mais il faut avoir soin que les rubans inférieurs ne soient pas trop courts et ne maintiennent pas la sonde trop baissée et trop appliquée contre le scrotum ; autrement, son bec, relevé vers la paroi antérieure delà vessie, l'irriterait et pourrait causer des accidents, tandis que la partie droite de l'instrument, appuyant fortement et constamment sur la partie de l'urèthre qui répond au pli de la verge, du côté des bourses, y occasionnerait de l'inflammatioii et peut-être la gangrène » {Traité des malad: chir,, t. X, p. 141). Ce bandage, que j'ai vu souvent employer, présente d'assez grands inconvénients ; avec quelque soin qu'on l'applique, on ne peut empêcher que les liens qui retiennent la sonde ne soient trop tendus ou trop relâchés, suivant que le malade tient les membres inférieurs allongés ou fléchis, suivant aussi qu'il se couche sur un côté ou sur un autre. Tous les mouvements imprimés au pavillon de la sonde par la tension inégale des deux cordons changent la direction de son bec, qui frotte douloureusement sur les parois de la vessie, surtout quand elle est vide. Pour toutes ces raisons, il est préférable de fixer les sondes d'argent comme celles de gomme élastique.

Boyer avait encore proposé de placer au-dessous du gland un anneau de caoutchouc clans l'épaisseur duquel on passerait avec une aiguille les fils de coton attachés sur la sonde, afin que l'appareil se prêtât par son élasticité aux alternatives d'allongement et de raccourcissement de la verge. Depuis que l'usage du caoutchouc a été vulgarisé, on a imaginé, dans le même but, plusieurs appareils assez ingénieux; ils étaient trop compliqués et sont tombés dans l'oubli.

Quelques praticiens attachent les fils de coton aux poils du pubis. Ce moyen est très-simple, mais il devient douloureux pendant les érections et il est très-infidèle parce que les nœuds glissent très-fiéquemment sur les poils. D'autres se contentent de lier les fils au-dessous du gland, mais si les nœuds sont trop lâches, ils glissent sur le gland, s'ils sont trop serrés ils excorient la peau de la verge.

Voici le bandage que j'emploie ordinairement. La sonde une fois introduite dans la vessie à la profondeur voulue, je fixe sur sa partie libre, à 5 centimètres du méat urinaire un long fil de colon à ravauder assez épais pour qu'il puisse être divisé en quatre chefs. Alors j'applique en arrière du gland et circulaircment une bandelette de diachylum large de 2 à 3 centimètres et longue de 20 centimètres environ. Il faut s'arrêter quand on a fait un premier tour qui sert à protéger la peau (le la verge ; puis, après avoir rabattu en arrière et à égale distance les uns des autres les quatre chefs du fil de coton, on continue le bandage.

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On peut même, après le second tour de la bandelette, ramener les fils en avant et les assujettir plus fortement avec d'autres circulaires. La sonde doit être parfaitement bouchée avec un petit fausset de bois ; autrement, une certaine quantité d'urine s'écoulant au dehorf, pourrait excorier la peau du malade, souiller le lit, et même nuire à la solidité du bandage, en empêchant la bandelette de diachyîum de bien adliérer à la verge. Pour les sondes d'argent, il vaut mieux employer un petit bouchon de liège, qui s'adapte mieux, à cause de sa mollesse, aux parois rigides de l'instrument.

II. Cathétérfsme chez la femme. Chez la femme, la direction presque droite del'urèthre, son peu de longueur, l'élasticité de ses parois, rendent ce cathélérisme très-facile. Voici comment on le pratique : La malade est couchée horizontalement, le bassin soulevé par un drap plié en plusieurs doubles, les cuisses un peu écartées et fléchies. Le chirurgien se place à sa droite. Avec le pouce et l'indicateur de la main gauche portée en pronation au-devant du pubis, il écarte les petites lèvres, afin de découvrir le méat urinaire, qui est situé un peu au-dessus de l'orifice du vagin et au-dessous du clitoris, dans l'espace triangulaire qui sépare les petites lèvres. Tenant la sonde entre le pouce, l'index et le médius de l'autre main, de manière que la concavité de l'instrument regarde le pubis, il l'introduit doucement dans l'ui èthre, en faisant décrire une courbe à son bec.

Quand le cathélérisme n'est que le premier temps d'une opération plus sérieuse, on peut placer la malade en travers, sur le bord du lit, les cuisses écartées et fléchies. Mais, en général, cette position, qui répugne à la pudeur des femmes, n'est pas nécessaire.

Quelquefois on rencontre des malades qui refusent de se laisser découvrir, et il est utile, pour les jeunes praticiens, d'apprendre à pratiquer le cathétérisme sans avoir les parties sous les yeux. La malade étant couchée horizontalement, comme je l'ai dit plus haut, le cliirurgieii place sa main gauche tournée en pronation audevant de la vulve. Avec le pouce et le médius, il écarte les grandes et les petites lèvres, puis il porte l'index à l'entrée du vagin et ïe ramène doucement en avant, jusqu'à ce qu'il sente, sur la ligne médiane, une petite dépression qui n'est autre chose que l'ouverture de l'urèthre. Il arrête l'index dans ce point et, avec la main droite, il pousse lentement sous la pulpe du doigt le bec de la sonde, qu'il introduit dans le canal. Avec un peu d'habitude, on parvient assez facilement à pratiquer le cathétérisme de cette façon. Si on ne réussit point, on en est quitte pour revenir au moyen ordinaire.

Dans le procédé qui est généralement décrit, le chirurgien, placé à la gauche de la malade, commence par reconnaître, avec l'indicateur de la main droite, la position du clitoris. Avec la main gauche, il tient la sonde, de manière que le bec de l'instrument repose, par sa convexité, sur la pulpe de l'indicateur, et le pavillon dans la paume de la main. Tandis qu'avec le médius il sent le bourrelet formé par le sphincter du vagin, il porte en avant l'index sur lequel repose le bec de la sonde, et, rencontrant à 5 millimètres environ le méat urinaire, il y fait pénétrer l'instrument.

Ce procédé est d'une exécution moins facile que celui que j'ai conseillé. De plus, pour des raisons qu'il est aisé de comprendre, on ne doit pas l'employer, surtout chez de jeunes femmes.

Bandage pour fixer les sondes à demeure. Chez les femmes, il est rare qu'on soit obligé de laisser !a sonde à demeure. Conmie sa présence est Lrèsincommode et que, d'un autre côté, un cathétérisme répété Iréquemment n'a pas

CATIIÉTÉKISME FORCE. 517

les mêmes inconvéïiienls que chez l'homme, il vaut mieux réintroduire la sonck' toutes les fois que la malade a besoin d'uriner. La présence du chirurgien n'est pas nécessaire ; une femme de chambre intelligente peut se charger de cette besogne. J'ai vu plus d'une malade se sonder elle-même très facilement.

Si cependant il était indispensable qu'une sonde restât dans la vessie, il faudrait qu'elle lût en gomme. Boyer conseille d'attacher les cordons de la sonde aux souscuisses d'un bandage en T double. On peut encore se servir d'un bandage imaginé par M. le professeur Bouisson, de Montpellier, qui consiste à attacher sur le pavillon de la sonde, par leur partie moyenne, deux longs rubans de coton dont les chefs, contournant les cuisses de la malade, sont liés en dehors. Ces anses pourraient glisser en bas, à cause de la forme conique des membres, mais il est facile de les s'outenir avec des espèces de . bretelles attachées elles-mêmes à une ceintui'c.

En dehors des règles que j'ai posées pour pratiquer le cathétérisme chez l'homme et chez la femme, j'ajouterai que la disposition anatomique des parties n'est pas assez constante pour que l'on puisse, sans danger, introduire rapidement une sonde dans l'urèthre, et faire, pour ainsi dire, du cathétérisme un tour d'adresse. Dans les cas les plus simples, il faut encore procéder avec la plus grande lenteur, afin de donner à l'urèthre le temps d'obéir à la sonde, et à la sonde le temps d'obéir à l'urèthre. Avec un peu d'habitude, la main s'arrête devant la moindre résistance; elle reconnaît, dans une certaine mesure, la nature de l'obstacle, la place qu'il occupe, et diiige la sonde de façon à l'éviter. Sans doute il est indispensable de connaître parfaitement l'anatonne normale de l'ui'è- Ihre et les maladies qui peuvent modifier sa disposition ; mais, si approfondie que soit cette connaissance, elle ne saurait dispenser de l'habitude du cathétérisme.

VOILLEMIER. -,

CATHÉTÉRISME FORCÉ. On a donné cette dénomination à une opération qui consiste à introduire une sonde dans la vessie, d'après les règles ordinaires du cathétérisme, mais en surmontant par la force les obstacles qu'on rencontre dans l'urèthre.

Il a dû arriver, à toutes les époques, qu'un chirurgien appelé pour pratiquer le cathétérisme dans un cas de rétention d'urine, et rencontrant un obstacle au passage de la sonde, ait employé la lorce pour le surmonter. Benevoli parle de cette pratique comme étant connue de son temps. Pour lui, il trouve préférable de temporiser quand les difficultés sont trop grandes, quoique, dit-il, certains auteurs conseillent la force : « Net che sebbene gli autori conslgliano ad usare violenza » (Benevoli, 1724, chap. vm, p. 147).

Saviard, qui mourut en 1702, raconte l'histoire d'un malade qu'il ne pouvait sonder qu'en faisant des efforts très-considérables et en poussant le doigt indicateur de la main gauche dans le fondement, pour soutenir l'extrémité de la sonde, de peur que la violence avec laquelle il était obligé d'enfoncer la sonde ne le mît en danger de percer la vessie et le rectum, comme il était arrivé à d'autres opérateurs (Saviard, Observ. chirurg., 1784, p. 256).

Mais Desault s'appropria, pour ainsi dire, le cathétérisme forcé, par l'emploi fréquent qu'il en fit et par l'insistance qu'il mit à le conseiller comme préférable à la ponction de la vessie. Chopart partageait entièrement cette manière de voir. Boyer et Roux l'acceptèrent, en faisant quelques réserves. Cependant la plupart des chirnrgiens s'élevèrent avec force contre cette opération, qu'ils déclarèrent

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aveugle et barbare. Enfin, elle tomba dans un tel discrédit, que les écrivains modernes ne se donnent pas même la peine de la discuter, et presque tous se bornent à la mentionner comme un procédé à jamais abandonné.

Desault s'élait montré trop exclusif; ses adversaires ne l'ont pas été moins que lui. Que l'on discutât les raisons sur lesquelles il établissait la supériorité du cathétérisme forcé et la manière dont il le pratiquait, rien de plus simple. Mais devait-on rejeter d'une manière absolue une opération qui avait donné entre ses mains des résultats heureux, et que Boyer déclare avoir employée pendant plus de vingt ans avec le plus grand succès? {Traité des malad. chirurg., vol. IX, p. 237). N'eût-on pas mieux fait de se demander quelle était la cause de ces succès, d'étudier l'opération en elle-même, et de rechercher les cas où elle pouvait être utile?

Ghopart, qui, sur ce sujet, n'a fait qu'exposer la pratique de Desault, dit qu'il faut se servir d'une algalie très-solide, de la grosseur des algalies d'enfant; que, malgré la petitesse de cette sonde, on ne peut la faire pénétrer qu'en la tournant doucement sur son axe, comme une vrille, en même temps qu'on la pousse contre la résistance ; enfin que, dans ce mouvement, il est essentiel de ne pas perdre de vue la direction du canal, à laquelle doit toujours répondre le bec de la sonde {Traité des malad. des voies urin, vol. II, p. 312).

Boyer régularisa, autant qu'une pareille opération pouvait l'être, le cathétérisrae forcé, non-seulement en imaginant un instrument beaucoup plus propre qu'une algalie d'enfant à vainci e une forte résistance, mais encore en exposant avec détail la manière de s'en servir. Sa sonde, à laquelle il a donné le nom de sonde conique, est d'un calibre moyen, à parois très-épaisses, afin de ne pas plier contre les obstacles qu'elle doit surmonter. Le volume doit aller en diminuant insensiblement, depuis le pavillon jusqu'à l'extrémité opposée, qui se termine par une pointe mousse. Les yeux sont placés à 5 millimètres de distance l'un de l'autre, pour que la partie de l'instrument à laquelle ils répondent ne soit pas trop affaiblie. L'extrémité de la sonde est pleine dans la longueur de 12 à 15 milhmètres, et

Fig. 3. — Sonde conique de Boyer.

A. Corps conique de la sonde.

B. Pavillon.