C. Extrémité pointue et pleine

D. Yeux de la sonde.

plus ou moins pointue, suivant la dureté et la résistance de l'obstacle à surmonter. Le stylet ou mandrin doit être assez gros pour remplir la cavité de la sonde, afin de la rendre plus solide et de l'empêcher de plier (voy. fig. 3).

Quoique cet instrument présente toutes les conditions de force désirables, Boyer dit encore qu'il a rencontré des cas dans lesquels il lui a été impossible de surmonter les obstacles, même avec les sondes les plus pointues {loc. cit., vol. IX, p. 238).

Voici le procédé de Boyer : Le malade étant couché sur le bord gauche du lit, le chirurgien se tient debout du même côté. Il place la sonde dans l'urèthre et la

CATHÉTERISME FORCE. 519

pousse jusque sur le rétrécissement. Après avoir introduit aussi loin que possible dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, il saisit solidement la sonde entre le pouce et l'index demi-fléchi de la main droite, l'enfonce lentement, mais avec Ibice, dans la direction du canal, sans l'incliner ni à droite ni à gauche. L'indicateur, placé dans l'anus, règle les mouvements de la main droite de l'opérateur suit et dirige l'instrument, sent si le bec s'écarte de la ligne médiane, s'il tend à s'égarer entre le pubis et la vessie, s'il se rapproÊhe trop du rectum. La forme conique de la sonde empêche de constater un défaut de résistance au moment où elle pénètre dans la vessie ; mais, dès qu'on retire le mandrin, l'urine qui s'écoule par son pavillon ne laisse aucun doute à cet égard.

Lorsque la sonde est arrivée dans la vessie, on la fixe et on la laisse à demeure pendant trois ou quatre jours, suivant qu'elle est plus ou moins serrée dans l'urèibre. En la retirant trop tôt, on risquerait de ne pouvoir introduire à sa place une sonde de gomme élastique, même quand celle-ci serait d'un moindre volume. Mais si elle est assez mobile pour qu'on soit assuré que sa voie est suffisamment tracée, on la remplace par une sonde de gomme élastique, qui est beaucoup mieux supportée, et qu'on change tous les huit ou dix jours, en ayant soin d'en augmenter la grosseur. Le traitement dure trois ou quatre mois et même plus longtemps.

Le premier reproche qu'on peut adresser à Desault et à Boyer, c'est de ne pas s'être bien rendu compte de la route suivie par la sonde. Ils s'imaginaient qu'avec des connaissances anatomiques précises et l'habitude du cathétérisme, on devait presque sûrement traverser le rétrécissement et retrouver l'urèthre derrière lui pour arriver dans la vessie. Desault disait qu'on pouvait enfoncer la sonde avec force, sans trop craindre de faire une fausse route ; car il était certain que la soude dilaterait plutôt un conduit déjà existant et dans la direction duquel elle était poussée, que de se frayer un nouveau chemin {Joiirn. de chirurg.^ vol. II, p. 189). C'est la même pensée que Boyer exprimait en disant : « Avec les sondes coniques, on se fraye comme une route artificielle dans la route même de la nature ; en d'autres termes, on fait une sorte de ponction dans l'urèthre même » {Traité des malad. chirurg., vol. IX, p. 258).

Là était leur erreur. Il est probable que dans certains cas les choses se sont passées ainsi. Mais si l'on songe qu'ils se servaient, l'un d'une sonde conique presque pointue, et l'autre d'une sonde de très-petit calibre; qu'ils employaient une si grande force, qu'ils avaient besoin d'instruments d'une solidité exceptionnelle; que la direction du canal est très-variable suivant les sujets, n'est-il pas permis de croire que bien souvent, au lieu de suivre l'urèthre, ils se frayaient une voie nouvelle au milieu des tissus? Sans doute ils pénétraient dans la vessie, puisque l'urine s'écoulait par la sonde, mais on sait, par de nombreux exemples, qu'on peut arriver dans cet organe tout en faisant une fausse route.

Lerouge cite le cas d'un homme qui mourut à la suite d'un cathétérisme forcé, et chez lequel la sonde avait traversé le bulbe et déchiré la portion membraneuse de l'urèthre avant d'entrer dans la vessie (Saviard, Observ., p. 256). Gasse raconte qu'en 1795, appelé par un malade qui avait une grande difficulté d'uriner, il fut surpris de le voir se servir de deux pots de chambre pour recevoir, l'un les mines qui coulaient par la voie ordiuaiie, l'autre celles qui sortaient par l'anus. Desault avait pratiqué sur ce malade le cathétérisme forcé, et sans doute il n'était arrivé dans la vessie qu'après avoir traversé le rectum (Deschamps, Traité de la taille, vol. I, p. 239). M. Velpeau a fait l'autopsie d'un homme qui succomba à la

320 CATHÉTÉRISME FORCÉ.

suite d'abcès urineux causés par une fausse route qu'avait faite Roux en pratiquant le cathétérisme forcé (Velpeau, Méd. opér., t. IV, p. 691). J'ai conservé deux pièces qui m'ont été données par mon ancien interne, M. Ledentu, et sur lesquelles on voit que la sonde, après être sortie de l'urèthre bien en avant du bulbe, s'est frayé une route sur le côté droit de la portion membraneuse, et est entrée dans la vessie en perforant son bas-fond.

Desault avait encore'eu le tort de vouloir substituer le cathétérisme forcé, opération difficile et dangereuse dans beaucoup de cas, à la ponction de la vessie, que J.-L. Petit, frère Corne, Noël et beaucoup d'autres chirurgiens cherchaient à vulgariser. « Cette dernière opération, dit-il, sans parler des dangers auxquels elle expose le malade, est en pure perte pour la guérison de la maladie de l'urèthre. Il faudra toujours revenir à l'introduction de la sonde, et les difficultés que l'on a rencontrées dans les premiers essais ne diminueront pas par la ponction de la vessie » {Journ. dechirurg., vol. 11, p. 353).

Ici Desault oubhait le double but qu'on se propose en faisant la ponction. C'est d'abord de remédier aux accidents graves et pressants de la rétention d'urine ; c'est ensuite de donner au chirurgien tout le temps nécessaire pour combattre le rétrécissement. Une fois le cours des urines assuré, la congestion du canal cesse souvent d'elle-même. S'il le faut, on a recours aux antiphlogistiques, et il est trèsrare que, dans un temps donné, on ne parvienne pas à introduire une bougie dans un rétrécissement qui avait d'abord résisté à toutes les tentatives du cathétérisme.

Boyer, de son côté, avait le tort non moins grand d'employer le cathétérisme forcé dans des cas où, si l'on s'en rapporte à ce qu'il dit lui-même, rien ne le commandait. Voici comment il s'exprime : «... Il faut choisir le moment oii la vessie contient une certaine quantité d'urine... Cette précaution est nécessaire, parce que la sonde étant conique, ce n'est pas par le défaut de résistance, mais bien par la sortie de l'urine que l'on juge qu'elle est parvenue dans la vessie : d'ailleurs, comme la sonde est terminée par une pointe émoussée, si on l'introduisait dans une vessie vide, il sei'ait à craindre qu'elle n'en blessât les parois » {loc.cit.,\o\. IX, p. 239).

Quand il existe une rétention d'urine, les accidents sont tellement sérieux et pressants, qu'ils justifient toute tentative ayant pour but de les conjurer. Mais si, comme le dit Boyer, il faut attendre qu'il y ait de l'urine dans la vessie, c'est-àdire si le malade peut encore uriner, pourquoi se presser d'opérer ? On a du temps devant soi. En renouvellant les essais, on finira le plus souvent par introduire une bougie dans le rétrécissement. N'y parviendrait-on pas, qu'on devrait encore tenter d'autres moyens avant de recourir à une opération aussi grave.

Gomme on le voit, je n'ai dissimulé ni les dangers du cathétérisme forcé, ni la faiblesse des raisons dont l'ont appuyé ses deux plus grands promoteurs. Cependant on ne peut nier les heureux résultats obtenus par Desault et par Boyer. Des succès incontestables et assez nombreux ont été rapportés également par d'autres chirurgiens. Deschamps, qui n'était point partisan du cathétérisme forcé, raconte qu'en 1787 il fut appelé avec Sabatier pour donner des soins à M. de Saint- Aignan, vice-amiral de France, affecté d'abcès du périnée et d'un fétrécissement qui opposait un obstacle invincible au passage de la plus petite bougie. Avec une sonde très-mince et très-solide il entra de force dans la vessie. L'instrument était tellement serré, qu'il était difficile de lui imprimer quelques mouvements. Quand il fut plus lâche, on lui substitua des sondes élastiques, dont on augmenta graduellement le volume. Les abcès qui se succédaient les uns aux autres n'euiciit

CATHÉTÉRISME FORCÉ. 521

plus lieu, et le malade guérit parfaitement. Il cite encore le cas d'un homme de trente-deux ans, ayant une rétention complète d'urine causée par un long rétrécissement tju'on ne pouvait franchir. Avec une sonde très-déliée il surmonta deux obstacles situés, l'un à 3 centimètres, l'autre à 6 centimètres et demi du méat urinaire. Arrivé près du bulbe, il fut arrêté de manière à ne pouvoir passer sans forcer l'obstacle. Après une bonne demi-heure de travail, il finit par entrer dans la vessie. Le malade guérit {Opér. de la taille, t. I, p. 235 et 236),

Moi-même, en neuf ans, j'ai pratiqué trois fois cette opération avec succès. Voici un court résumé de ces faits :

Première observation. En 1856, je fus appelé chez un grainetier, âo^é de soixante et un ans, ayant une rétention d'urine produite par ua rétrécissement ancien situé au niveau du bulbe. Ce malade n'uriiiait depuis lougtemps qu'avec la plus grande peine, goutte à goutte, et toujours en se pressant fortement le périnée. Son médecin n'avait pu faire passer la moindre bougie ; je ne fus pas plus heureux. Comme j'avais constaté que, pendant la miction, il se formait, en arrière du rétrécissement, une poche rénitente très-appréciable, je me déridai à faire le cathétérisme forcé. Avec la main gauche, je saisis la verge au niveau du rétrécissement pour la tenir plus solidement, et avec la main droite, armée d'une sonde de trousse ordinaire, je forçai l'obstacle. Je sentis les tissus se déchirer dans l'espace d'un centimètre environ ; j'éprouvai la sensation d'un défaut de résistance et à l'instant même l'urine s'écoula. Cependant la sonde était loin d'être dans la vessie ; je l'aurais enfoncée davantage si elle eût été moins serrée. J'attendis au lendemain. Alors elle était devenue assez mobile pour me permettre de la remplacer par une sonde de gomme élastique, que je fis entrer jusque dans la vessie. Il n'y eut aucun accident, pas même un accès de fièvre.

Deuxième olservation. Dans la seconde observation, recueiUie par mon interne, M. Lebouc, il s'agit d'un garçon de café âgé de vingt-trois ans. 11 arriva à l'hôpital de Lariboisière pendant la nuit, et l'interne de garde essaya vainement de le sonder. Le lendemain, je trouvai la vessie remontant jusqu'à l'ombilic. Les douleurs étaient atroces. Je voulus le sonder, mais tous les instruments étaient arrêtés à 5 centimètres du méat urinaire par un rétrécissement qui se traduisait au dehors par un noyau fibreux gros comme un très-fort pois. Je pratiquai le cathétérisme forcé avec une sonde ordinaire, et j'arrivai d'emblée dans la vessie. Il ne survint aucun accident, et le malade sortit après quelques jours. N'ayant tenu aucun compte de la recommandation que je lui avais faite de se servir de sondes il revint, au bout de deux mois, à la consultation demander à être traité de nouveau. La dilatation lente fut employée, mais avec assez peu de succès pour exiger l'uréthrotomie. Après un mois, il portait une sonde de 7 millimètres. J'ai vu ce malade sept mois après, et il urinait bien, mais à la condition de se servir de la sonde de temps en temps.

Troisième observation. Debroy, Belge, est entré à l'hôpital Saint-Louis le 23 juillet 1864. 11 est âgé de trente-neuf ans. Il a eu deux uréthrites, l'une à l'âge de dix-sept ans, l'autre à vingt-neuf. Depuis quatre ans, à peu près, il n'urine qu'avec la plus grande peine. A la visite du matin, la vessie, dilatée, remonte à trois travers de doigts de l'ombilic. Environ à 3 centimètres en avant du bulbe, on sent, à travers la peau, l'urèthre transformé en un cordon dur dans l'espace de près d'un centimètre. Les tentatives de cathétérisme faites eu ville, ensuite, par l'interne de garde, et en dernier lieu par M. Voilleraier, ont été inutiles. Celui-ci, pour remédier aux douleurs atroces éprouvées par le malade, se décide à pratiquer le cathé-

UICT. ESC. XIll. 21

322 CATHÉTKRISME FORCÉ.

térisme forcé avec une sonde de son invention. L'opération est faite en moins d'une minute ; la sonde arrive dans la vessie, et les urines s'échappent. Il n'y a pas eu d'écoulement de sang et le malade a peu souffert. La sonde est laissée en place, sans déterminer autre chose qu'un peu de malaise. Le 27, la sonde, étant trèsmobile, est remplacée facilement par une autre de gomme élastique. Le malade sort le 1 8 août, urinant bien et pouvant passer une sonde de 8 millimètres. Il a été revu le 30 décembre suivant, et il se sert du même numéro, qu'il introduit chaque soir en se couchant et qu'il garde de dix minutes à un quart d'heure (observ. recueillie par l'interne, M. Nepveu).

A ces observations il serait facile d'en ajouter beaucoup d'autres. D'oii vient donc que le cathétérisme forcé soit devenu l'objet d'une réprobation générale ? Uniquement de ce qu'on a néghgé d'en poser les indications et de préciser les cas où, malgré ses inconvénients incontestables, il est encore préférable à toute autre opération. Quoiqu'il puisse toujours se présentei', au lit du malade, quelque circonstance particulière qui doive modifier la conduite du chirurgien, voici, d'une manière générale, les règles à suivre :

La première condition pour pratiquer le cathétérisme forcé, c'est qu'il y ait une rétention complète. Alors même qu'une petite quantité de liquide suinterait par l'urèthre, il ne faudrait pas en tenir compte si la vessie était très-dilatée et les accidents assez graves pour qu'il y eût urgence de rétablir le couis des urines.

Ainsi, je ne saurais partager l'opinion de Boyer, qui croyait devoir forcer le rétrécissement quand il ne pouvait le franchir avec une bougie, et qui conseillait de choisir le moment où il se trouve assez d'urine dans la vessie. Tant que le malade peut uriner de façon que la vessie ne soit pas trop distendue, il n'y a pas péril en la demeure. Il faut chercher, par tous les moyens, à introduire une petite bougie ; si fine qu'elle soit, elle servira de conducteur à l'urine, et elle aura encore l'avantage de commencer la dilatation. Souvent même, quand elle ne peut passer, la titillation qu'elle exerce sur l'orifice du rétrécissement provoque, de la part de la vessie, des contractions énergiques qui expulsent une certaine quantité d'urine. Si la rétention est survenue brusquement, après des excès de boisson, on peut encore prescrire des sangsues au périnée, de grands bains, des narcotiques, etc., et il n'est pas rare que ce traitement, employé avec énergie, rétablisse la miction ou permette l'introduction d'une bougie. Mais, dans les cas où toutes les ressources auraient été épuisées, il serait permis de recourir au cathétérisme forcé.

Une autre condition également très-importante, c'est que le rétrécissement soit situé à 2 ou 3 centimètres environ en avant de la région membraneuse. Plus il sera rapproché du méat urinaire, plus grandes seront les chances de succès; car le chirurgien pouvant, avec une de ses mains, fixer la portion du canal où se trouve l'obstacle, et guider en même temps le bec de la sonde, agira avec plus de précision.

Je ne prétends pas dire qu'il serait absolument impossible de forcer un rétrécissement placé plus profondément, sans faire une fausse route. Mais la direction variable de la courbure de l'urèthre, le peu de résistance que présentent les tissus dans la région membraneuse, et le défaut de guide, rendent cette opération trèsdangereuse. Le doigt, introduit dans le rectum, pourra avertir que la sonde se rapproche de l'intestin, qu'elle s'écarte à droite et à gauche de la ligne médiane, mais il sera déjà trop tard, et la fausse route sera commencée. Si je consulte les faits dont j'ai été témoin, mes expériences sur le cadavre et les pièces pathologi-

CATHÉTÉRISJIE FORGÉ.

ques que je possède, j'ai la conviction que, dans la grande majorité des cas, on n'arrive dans la vessie qu'en se frayant une voie nouvelle dans l'épaisseur du périnée.

Une seule circonstance peut permettre de pratiquer le cathétérisme forcé avec quelque sécurité, même si le rétrécissement siège au niveau du bulbe : c'est quand la portion du canal placée en arrière de l'obstacle est notablement dilatée et forme une poche urineuse reconnaissable par le toucher. En portant le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum et en appuyant le pouce sur le périnée on pourra conduire la sonde avec quelque précision dans la poche, et l'urine qui s'écoulera par l'instrument bien avant qu'il soit arrivé dans la vessie, avertira qu'il est dans la véritable voie. Si même la sonde était trop serrée pour qu'on la manœuvrât facilement, il ne serait pas nécessaire de la pousser plus loin, puisque les urines pourraient s'écouler librement; on remettrait au lendemain pour achever de l'enfoncer jusque dans la vessie. C'est ainsi que j'ai procédé sur le premier malade dont l'observation est rapportée plus haut. Bien que cette circonstance heureuse doive se présenter rarement, il ne faut pas négliger de la rechercher.

Je rappiocherai du cathétérisme forcé ordinaire une opération à laquelle on a quelquefois recours dans les cas oiî il existe des fistules au périnée, en même temps qu'une petite portion de l'urèthre placée au devant d'elles est oblitérée ou infranchissable. Lorsqu'on a débiidé largement les trajets fistuleux, il est nécessaire de rétablir le calibre et la continuité du canal. Le chirurgien, plaçant l'index de la main gauche dans la plaie, introduit une sonde dans l'urèthre avec la main droite, et, tandis qu'un aide soutient la verge, il traverse de force la partie rétrécie ou oblitérée du canal. Dans cette manœuvre, on n'a guère à craindre de voir la sonde s'égarer, parce qu'elle n'a qu'un espace très-court à parcourir et qu'elle trouve un point de repère assuré dans le doigt que le chirurgien a placé dans la plaie du périnée. Ici le cathétérisme forcé n'est qu'un des temps d'une autre opération, l'urélhrotomie externe.

Quand on s'est décidé cà faire le cathétérisme forcé dans les conditions que j'ai indiquées plus haut, voici les règles à suivre et l'instrument que je conseille : On

Fig. A. — Sonde conique de l'auteur.

A. Sonde d'argent de 5 millimètres.

B. Point où la sonde diminue de volume de ma-

nière à présenter une extrémité conique.