G. MASSON
LE L'ACADEVUE DE MEDECI.NE Saint-Germain, en (ace de ,'ie«i« it
P. ASSELLN ET Gie
UbRA.hES DE LA FACULTE DE MEbtCl.VE
1'lace Uu i'Ecole-de-Medeciue.
ENCYCLOPEDIQUE
DBS
SCIENCES MEDICALES
STERXO-THYROIDIEX. Le sterno-thjToidien ost situe dans la region sous-hyoidienne, au-dessous du sterno-cleido-hyoidien. II est plus mince, moins long et plus large que celui-ci, qu'il depasse en haul par son bord interne et en bas par son bord externe. II est oblique de bas en haul et de dedans en dehors. Le sterno-cleido-hyoidien et le sterno-thyroidien limitent uu espace losangique dans lequel on trouve la trachee.
Insertions. En bas, a la face posterieure du manubrium et a la face posterieure et au bord superieur du cartilage de la premiere cote.
En haut, aux deux tubercules des faces antero-lalerales du cartilage thyroide «t a 1'arcade fibreuse etendue de 1'un a,l'autre.
En raison de son insertion au cartilage de la premiere cote, ce muscle serait mieux nomme sterno-chondro-thyro'idien.
Rapports. II est reconvert par le peaucier, le sterno-cle'ido-liyoidien, 1'omoplat-hyoidien, le sternum, le ligament sterno-claviculaire poste'rieur et la clavicule. II recouvre la trachee, le corps thyroide, le trouc brachio-cepiialique a droite, 1'artere carotide primitive, les troncs veineux brachio-cephaliques, la partie inierieure des veines sous-claviere et jugulaire interne, les vaisseaux thyroidiens. La veine thyroidienne moyenne longe son bord interne, rapport important pour 1'operation de la tracheotomie.
Texture. Comme le stei no-cleido-hyo'idien, il est contenu dans un prolongement celluleux dependant de 1'aponevrose omo-claviculaire. Sur son trajet on observe presque toujours une arcade fibreuse. Les arteres proviennent de la thyroidienne infe'rieure, quelquefois la thyroidienne de Naubaiier, et de la cervicale ascendante. Des veines homologues accompagnent les arteres. Les lyruphatiques se rendent aux ganglions cervicaux. Les nerfs e'manent de la branclie descendante interne du grand hypoglosse et du plexus cervical.
Anomalie. Absence. Elle est notee par Otto.
DICT. ESC. 5C s. XII. 1
2 STERNO-THYROIBIEN.
Dupticite du muscle. Des cas de duplicite' unilaterale ou bilaterale sont signales par Kelch, Wood, Gunz et Macalister.
Division longitudinale. Hallett, Tarin, Cooper, ont vu ce muscle divise ea faisceaux distincts plus ou moins tenus.
Variation de I' intersection aponeurotique. Comme le sterno-cleido-hyoidien, le sterno-thyro'idien n'a ordinairement qu'une intersection, complete ou incom plete, unilaterale ou bilate'rale, lineaire ou en zigzags, plus ou moins epaisse, situe'e en face de romoplat-hyoidien, auquel elle se soude quelquefois. 11 est plus rare de trouver les sterno-thyroidiens unis entre eux sur la ligne mediane par un tractns fibreux, en forme de V, a sommet superieur repondant a la fourchette sternale. Sur un negre de la Guadeloupe, M. Ghudzinski a vu les fibres qui continuent le muscle au-dessous de cette intersection s'attacher sur une arcade ligamenteuse tres-forte, au lieu de gagner la face posterieure du sternum et du cartilage de la premiere cote. Cette arcade se iixait en dehors au quart interne de la clavicule, passait en bas et en dedans, en formant une courbe a concavite inferieure et interne, et finissait a la partie superieure de la deuxieme piece du sternum. Cette disposition indiquee par Cruveilhier a etc egalement observee par moi sur un negre.
Variation dans les insertions. Le chef d'insertion a la face posterieure du cartilage de la premiere cote peut faire defaut ou au contraire avoir plus de largeur. Une fois, sur une femme, il n'y avail pas de faisceaux d'origine ster nale a droite.
Connexion plus intime des deux muscles et faisceaux sur numeraires. Les sterno-thyroidiens peuvent etre confondus entitlement sur la ligne mediane ou etre relies simplement par quelques trousseaux de fibres entre-croises (Girardi, Wood). II peut etre intimement uni au sterno-hyoidien (Albinus, Macalister), au thyro-hyoidien, au constricteur inferieur du pharynx (Haller), a 1'elevateur de la glande thyro'ide. Wood a signale une lamelle musculaire surnumeraire fixee au tiers moyen de la clavicule. Dans un cas analogue, I'omo-hyoidien s'enroulait autour du chef surnumeraire comme autour d'une poulie. Le sterno-thyro'idien envoie parfuis des trousseaux de fibres au cartilage cricoide, a 1'aponevrose d'enveloppe de la glande sous-maxillaire, a la grande corne de 1'os hyo'ide, a la gaine des vaisseaux du cou (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastiique). Sels a vu une bandelette detachee de la parlie rnoyenne du sternothyroidien aller se perdre dans le venire posterieur de romo-hyoidien. M. Maca lister a disseque une bandelette partie du meme point gagner le ventre anterieur de l'omo-hyo)dien. Le sterno-hyoidien, prolonge jusqu'a la grande corne de 1'os hyo'ide, au niveau de laquelle il se confondait avec 1'hypoglosse et le constricteur moyen du pharynx, recevait, chez un sujet. des fibres du ventre anleiieur de romo-hyoidien.
Anatomie compare'e. Comme le sterno-hyoidien, le sterno-thyroidien est divise longitudinalement ou uni a celui du cote oppose. L'union des sternothyro'idiens est remarquee dans I'ecureuil et les rongeurs voisins. Les inser tions se modifient sensiblement suivant les especes.
Chez les singes petheciens, les muscles sterno-thyroidiens sont relies intime ment au niveau de la fourchette sternale par une intersection aponevrotique. Chez cesanimaux, les sterno-hyoidiens et les sterno-thyroidiens s'inserent normalement sur une arcade ligamenteuse etendue de la clavicule au sternum, absolument r-omme nous avous vu le sterno-thyro'idien se lerminer sur une
arcade semblable chez le negre de la Guadeloupe de M. Ghudzinski et sur le negre d'origine iudeterminee disseque* par nous.
Chez les singes anthropoides, les intersections tendineuscs ne manquent jamais au niveau de la fourchette sternale (elles sont meme tres-larges pour les sterno-thyroidiens), seulement elles ne relient plus sur la ligne mediaae le sterno-hyoidien droit au sterno-hyoi'dien gauche, et le sterno-thyro'idien droit au sterno-thyroidien gauche. Ces muscles sont entitlement independants.
Le sterno-hyoidien1 et le sterno-thyroidien ayautpour origine le meme feuillet embryogenique (Humphry), il n'est pas etonnant qu'ils restent souveut inse parables chez 1'homme.
L'intersection aponevrotique du sterno-hyoidien et du sterno-thyroidien de rhomme repond chez le le'pidosiren a une inscription tendineuse semblable du muscle ventral qui se prolonge vers le cou, le pharynx, la machoire inferieure et la langue.
Functions. II abaisse 1'os hyoide directement en bas. A. LE DOUBLE.
STEBXUM. § I. Anatomic. Le sternum est un os situe" a la partir anteiieure dela cavite ihoracique, dont il contribue a former une des parois.
Le sternum de 1'homme doit etre considere comnie un type dont s'eloiguenl ou se rapprochent plus ou moins les divers systemes de pieces osseuses qui chez les animaux servent de protection aux visceres thoraciques, et fournissent des points d'attache aux muscles pectoraux. 11 est lie, d'une part, a la coloime vertebrale par les coles, et, d'autre part, auxmembres supericurs par les clavicules. 11 est place a 1'opposite des vtrtebres; on peut dire qu'il e?t par rapport aux cotes, en avant, ce que les vertebres sont en arriere. Le sternum ne se trouve pas chez tons les vertebres. Ce n'est que chez les animaux qui en sont pourvus qu'existe vraiment une cage thoracique.
On trouvera au mot SQUELETTE des details suffisants sur 1'anatomie comparee du sternum, nous ne devons done pas nous y arre"ter ici.
Le sternum dans 1'espece humaine a une forme allongee, il est aplati dans le sens antero-posterieur; il est plus large et plus epais a sa parlie superieure que dans le reste de son etendue. Cetle partie superieure, qui a recu le nom de manche, comme nous le dirons tout a 1'heure, presente une forme sensiblement arrondie, coupee sur son contour par six pans reguliers. Elle a quelque analogic avec la carapace d'un crabe.
La longueur du sternum est, chez rhomme, de 20 a 22 centimetres environ , elle est de 14 a 16 centimetres chez la femme. Elle varie, du reste, avec la taille et la conformation des sujets, mais dans des limites peu etendues. Sa largeur peut etre evaluee approximativement a 3 centimetres, mais elle n'est pas la meme a toutes les hauteurs de 1'os. A la partie superieure, an niveau des articulations des deux premieres cotes, elle est a peu pres de 6 centi metres, puis le sternum se retrecit rapidement et n'a plus qu'une largeur qui varie de 2 1/2 a 4 centimetres. II se termine en pointe mousse au niveau de la base de I'appendice xiphoide.
Le degre de son epaisseur n'est constant ni dans tous les points de sa continuite, ni chez tons les sujets; il presente des differences plus grandes qu'on ne le croirait d'abord. Sur un certain nombre de sternums d'adultes j'ai trouve uue epaisseur de 10 a 15 millimetres a la partie superieure, de 9 a 13 millimetres
au niveau des articulations des dcuxiemes cotes, et de 5 a 8 millimetres dans les autres points.
11 est dirige de haul en has, avec une legere obliquite d'arriere en avant, de lelle sorte que sa face anterieure regarde non-seulement en avant, mais un peu en haul. Cruveilhier dit que, dans une poitrine bien conforraee, le sternum dessine avec la verticale passant par son point le plus saillant un angle de 20 a 25 degres.
Nous verrons, a propos des anomalies, que chez certains sujets, le plus jouvent racliitiques, desquels on dit qu'ils out la poitrine en caiene, le sternum lait, en avant, une saillie verticale, qui le rend comparable au bre'chet des oiseaux. Chez d'auties, au contraire, le sternum est enfonce en dedans, habituellement par le fait de la pression continue ou repetee de certains outils professionnels.
J'ajoute que chez la femme sa position est moins incline'e qu'elle ne Test chcz 1'homme, qu'elle se rapproche beaucoup de la verlicale.
II e^t forme de trois pieces unies ensemble par du tissu cartilagineux. La premiere, la plus elevee, a recu le nom de manche ou poignee, la deuxieme celui de corps, et la troisieme de pointe ou appendice xiphoide. Le manche a une longueur moyenne de 5 a 6 centimetres, le corps de 10 a 12 centimetres, et 1'appendice xiphoide de 5 a 6 centimetres.
Les deux premieres pieces sont osseuses, la troisieme est cartilagineuse. Cependant elle s'ossifie chez les vieillards, au moins en partie, et chez quelques adulles. A i'autopsie d'un phthisique, mort a vingt-deux ans, j'ai trouve 1'appendice xiphoide ossifie, sauf dans sa partie terminale demeuree cartilagineuse dans une c'tendue de 1 demi-centimetre; elle e'tait bifide, avail la forme d'une petite fouivhe.
La fac.on dont les deux premieres pieces, la poignee et le corps, sont unies ensemble, n'estpasla meme chez tous les sujets. Maisonneuve, dans un impor tant memoire, a fait une etude tres-inte'ressante de ces articulations, au point de vue du mecanisme des luxations et des fractures du sternum. Dans deux cas sur cinq, dit cet auteur, il existe entre les extremites du corps et de la poignee un fibro-carlilage, d'une seule piece, adherent a ces deux extremites. L'articulation alors est une amphiarthrose; c'est ainsi qu'elle est deerite dans les traites d'anatomie. Dans les autres cas, qui sont les plus nombreux, chaque piece a son cartilage propre, adherent a 1'os par une de ses surfaces, mais libre de 1'autre, de telle sorte que ces deux cartilages peuveut glisser 1'un sur 1'autre. L'articulation dans ces cas est une diarthrose.
Le doctcur Walter Rivington a public un travail sur le sujet ainsi etudie par Maisonneuve, et le resultat de ses recherches a confirme, d'une maniere generate, la vt'rite des observations de cet habile chirurgien; mais il n'a pas trouve les memes nombres proportionnels des deux formes d'articulation.
Brinton a prepare cette articulation 50 fois; sur 19 hommes, 8 femmes, et 5 nouveau-nes. Dans 5 cas seulement il y avait absence complete de mouvements dans 1'articulation. Dans 18 cas il y avait une seule synoviale cntre le corps et la poignee. Dans 2 cas chaque extremite articulaire avait une synoviale independante. Dans 7 cas le cartilage s'unissait directement au.\ deux os, et dans 5 cas il y avait ossification. Cet auteur a done trouve sensiblement les n.emes differences proportionnelles que Maisonneuve entre les formes diar-
tlirodioles et amphiarthrodiales de 1'articulation des deux premieres pieces du sternum (American Journal, July 1807).
J'ai disseque plusieurs sternums qui m'ont presente la disposition inrliqueV; par Maisonneuve ; dans quelques autresj'ai observe 1'union intime du manche et du corps par du tissu fibreux, sans traces de surface articulaire proprement dite.
Les moyens d'union de la poignee et du corps sont multiples. Ce sont d'abord les nombreuses fibres ligamenleuses qui recouvrent les faces d'J stornum. Mekel a rlonne le nom de grand suriout lijiamenteux a celles de la face antt'rieure. Etendues sur le sternum dans toute sa longueur, elles s'appliquent sur ses faces externe et viscerale comme deux rubans solides et resistauts. Ce sont encore des faisceaux de fibres inseives, dans unc etendue de 1/2 millimetre a peu pres, sur chacune des extremites correspondantes du manclie et du corps, passant comme un pont au-dessus de I'articulation, et altacliant assez solidement ensemble ces deux portions d'os. Sur la ligne mediane ces fibres sont parallcles a 1'axe du corps, mais sur les coles elles sont sensiMeinent obliques par rapport a lui. Quelques-unes des fibres obliques se dirigenl sur la trif cartilagineuse de la deuxieme cote, renforcant sou union avec le sternum.
Quant a 1'articulation proprement dite, mes observations ne sont pas assez nombreuses pour infirmer ou confirmer la relation proportionnelle di- dtjux a trois qu'a etablie Maisonneuve. Yoici ce que j'ai reconnu dans les cas ou 1'articulation est une diarthrose : les fibro-carlilages ne sont pas lix»> \l- la meme maniere au corps et a la poignee. Celui de la poignee est inernste dans la surface articulaire d'une facon intime, il la recouvre immediatement, comme la peau d'un gant serre sur une main; il est, pour ainsi dire, colle a cetle surface, tandis que celui du corps est attache a la substance osseuse par dcfibres cartilagineuses d'une longueur tres-appreciable, de 1 millimetre ou 2. Ces petites fibres, tres-nombreuses, serrees les lines contre les autres, for men t par leur reunion une sorte de matelas elaslique interpose entre le corps et le manclie du sternum. Enfin, des petites fibres assez courtes et tres solides, les unes inserees au bord de ces cartilages avec lesquels elles font corps, les autres insere'es sur 1'os a la peripherie des surfaces articulaires, constituent le moyen d'union le plus complet et le plus resistant.
Chez quelques sujets cette articulation esl beaucoup plus mobile qu'on ne le croirait d'abord, et permet des mouvements assez etendus, dans le sens antero-posterieur seulement, entre les deux premieres pieces du sternum. Cela ne doit pas nous elonner, car le manche du sternum, assez solidement fixe par les clavicnles et les deux premieres cotes, ne pourrait pas aise'mont se prefer a 1'ampliation de la poitrine. Les mouvements de propulsion et de retrait du sternum sont certainement facilites, chez quelques individus, par 1'articulation de la poignee et du corps, qui donne a celui-ci une certaine independance. Remarquons toutefois que souvent, surtout chez les sujets avanccs en age, les mouvements articulaires du manche sur le corps sont tres-peu accentues.
Chassaignac a decrit des ligaments episternaux; il resulte de leur dispo sition entre-croise'e que les articulations des cartilages costaux sont solidaires les unes des autres. Les ligaments episternaux pourraient maintenir les rap ports des cartilages symetriques, lors meoie que le sternum serait detruit.
Maisonneuve a trouve dans quelques cas une synoviale propre a chaque cartilage, dans d'autres cas une synoviale commune interposee entre eux.
Pendant la plus granrle partie de la vie les pieces du sternum restent isolees, jouissant entre elles d'une certaine mobilite, mais elles arrivent a se souder ensemble par 1'ossification des cartilages qui les unissent. Ce serait vers 1'age de cinquante ans que 1'appendice xiphoide se souderait au corps, et vers celui de soixante, meme de soixante-dix ans, d'apres Maisontifiuve et Bcclard, que le corps se souderait a la poignee. Gray n'a rencontre la soudure des deux premieres pieces que quatre ou cinq fois sur 70 sujets ages de plus de soixante ans. Maisonneuve n'a jamais observe de soudure complete entre le corps et la poignee avant l'age de soixante-dix ans, et il croit que le plus souvent cette soudure ne se forme pas du tout, si bien qu'il considere comme des cas anormaux ceux ouelleexiste. Ges affirmations sont exagerees. Ce qui est vrai neanmoins, c'est que la soudure osseuse de ces pieces du sternum est rarement complete, qu'elle se forme seulement a la peripherie des extremiles reunies, tandis que dans le milieu le tissu cartilagineux existe toujours. Enfin, chez un assez grand nombre de sujets 1'appendice xipho'ide ne s'ossifie pas, et reste a 1'etat de fibro-cartilage.
Le sternum a 1'apparence des os plats et la structure des os courts. II est forme de deux lames minces de tissu compact, recouvrant, renfermant un tissu osseux spongieux et largement areolaire. Cette structure en fait un os peu resistant, facile a enlamer, a traverser avec des instruments aigus, et le predis pose, dans la mesure pbysiologique, a 1'osteite, a la carie, aux exostoses de causes diverses.
Les cinq premiers nerfs intercostaux lui envoient de petits filets nerveux qu'il recoil par sa face posterieure.
Le sternum presente a considerer : un bord superieur, deux bords lateraux, un sommet terminal et deux faces.
1° Le bord superieur, mousse, est taille par trois echancrures peu profondes, une mediane, la fourchette du sternum, et deux laterales, presentant une facette oblique, concave de haut en bas, et convexe d'arriere en avant, qui regoivent les extremites internes des clavicules. On trouve, dans certains cas anormaux, au-dessus de la fourchette, adherents aux cartilages des articulations sterno-claviculaires, deux petits os, comparables aux os sesamo'ides, auxquels on a donne le nom d'os sus-sternaux.
2° Les bords lateraux offrent sept echancrures, destinees aux articulations du sternum avec les sept premieres cotes. La premiere echancrure apparlient au manche, la seconde en partie au manche et en partie au corps, les autres au corps de 1'os, sauf la derniere dont une partie est creusee dans la racine de 1'appendice xipho'ide. Je n'insiste pas sur la description detaillce des articula tions sterno-claviculaires et sterno-costales, qui a deja e'te faite. Je ferai i emarquer seulement que, par une disposition speciale, le cartilage de la deuxieme cote est bien plus fortement attache a la premiere piece qu'a la deuxieme (voy. CLAVICULES, COTES).
5° Le sommet terminal est forme par 1'appendice xipho'ide, fixe par sa base au corps du sternum, libre dans le reste de son etendue; plat, oblong, mince, il ressemble assez bien a la langue d'un chat.
4° La face anterieure ou sous-cutanee est convexe et senniblement bombee, elle est traversee par des cretes horizontals plus ou moins saillantes, etendues d'un bord a 1'autre, marquant la trace des lignes suivant lesquelles s'est faite la reunion des difierentes pieces de 1'os (voy. OSSIFICATION).
STERNUM (PHYSIOLOGIC). 7
La saillie de ces cretes fait paraitre excavees les portions qu'elles limitent, el la succession des reliefs et dcs creux donne 1'aspect d'une faible ondulation. La face posterieure ou viscerale est legerement concave, elle presente les memes cretes et les memes ondulations que la face anterieure.
On observe souvent sur le sternum un ouplusieurs petitstrous qui traversent toute son epaisseur. Us sont le resultat d'un arret de developpement dans la formation de 1'os.
En avant du sternum la peau est moins mobile et plus dense que sur K-s parlies laterales du thorax; elle est generalement plus ou moins couverte de polls cliez la plupart des hommes. Au-dessous de la peau s'efale une fine couche de tissu cellulaire. Le tissu graisseux n'y est pas abondant; 1'adherence assez etroile de la peau a 1'os sous-jacent laisse peu de place a son developpement. Au-dessous de la couche celluleuse on remarque de nombreuses fibres ligamonteuses entre-croisees, formecs par les expansions aponevrotiques des muscles qui s'inserent au sternum. Ces fibres, tres-solides, reuniesen faisceauxdistincls, ne se confondant pas en une lame continue, concourcnl a augmenter la force de resistance de 1'os et a maintcnir, dans une certaine mesure, la solidite dcs articulations de ses differentes pieces.
A la face viscerale du sternum la disposition n'est pas la memo; la, mi trouve vine lame fibreuse, tres-solide, epaisse a pen pres d'un millimetre, etendue tout le long de cette face, a laquelle elle adhere intimemeut. Sur la surface de ia lame fibreuse rampent de petitcs vcines peu importantes; sur un sujet, j'ai observe, par exception, deux veines d'un assez gros calibre qui, partant isolement de la pointe du sternum, puis cotoyant sa lignc me'diane, se rendaient jusqu'a sa fourcbette, ou elles ne formaient plus qu'un seul tronc. G'ctait une anomalie, sans doute, mais, quand on pratiqucra une operation sur le sternum, il sera bon de se rappeler qu'elle peut exister. La blessure de parcilles veines donnerait certainement lieu a un large ecoulement de sang.
Le sternum recoit les insertions de plusieurs muscles. Le faisceau interne du sterno-cleido-mastoidien s'insere par un tendon aplati a la partie superieure de sa face anterieure, et les sterno-hyoidiens, sterno-thyroidiens, ont de fortes attaches a la partie superieure aussi de sa face posterieure. Une partie des fibres du grand pectoral s'inserent a sa face anlerieure; le faisceau interne du grand droit anterieur de 1'abdomen s'attache a 1'appendice xipho'ide; a 1'interieur de la cage thoracique le muscle triangulaire du sternum a de nombreuses insertions a sa face posterieure.
Le sternum est a peu pres sous-cutane par sa face anterieure ; sa face visce rale est en rapport avec le tissu adipeux du mediastin anterieur, avec les bords des poumons, le droit s'engageant au-dessous de lui dans un plus grand espace que le gauche, avec une petite portion du cffiur, du cote droit de cet
organe.
§ II. Physiologic. Le sternum concourt a la formation de la cavite thora cique et contribue a la solidite du thorax. C'est une piece osseuse de defense et de soutien; d'une part, il protege, a la maniere d'une cuirassc, les organes de la poitrine, d'autre part, il presente un point d'appui sur lequel viennent s'arcbouter les cotes, comme font les travees d'un navire se reunissant sur sa carene. G'est un organe fort utile, sans doute, mais non indispensable; les mouvements des cotes, ceux d'ampliation et de retrait de la poitrine, peuvent
s'executer sans la presence du sternum, comme on le voit chez les Poissons et les Ophidiens, et aussi chez certains individus porteurs d'une anomalie. Le sternum des Cheloniens. fixe dans ses attaches, n'a aucun mouvement. Chez I'homme, le sternum est prejete en avant a chaque inspiration et se retire en arriere a choque expiration. Les mouvements qu'il execute ainsilui sont commu niques par les cotes, ils sont passifs et non spontanes. On comprend toutefois que les fibres du grand pectoral qui s'inserent a cet os puissent avoir quelque action sur lui, mais ce ne peut etre qu'une action iaible et ditficile a isoler. J'ai voulu preciser 1'espace parcouru par le sternum dans sa propulsion en avant et son retrait; il est bien peu considerable, et n'est pas le meme a toutes les hauteurs de 1'os. Chez un individu couche sur le dos on reconnait, a 1'aide d'un instrument enregistreur, qu'a chaque inspiration la pointe du sternum, au niveau de I'articulation de 1'appendice xiphoide, se souleve de 2 millimetres et demi a 3 millimetres, que le milieu du corps se souleve de 2 millimetres et que la premiere piece, la poignee. reste a peu pres immobile.
II. Anomalies et difformites congenitales on acqnises. Les ano malies ou difformites que peut presenter le sternum sont assez variees dans lours formes, et, sans etre frequentes. sont loin d'etre rares.
Le sternum peut manquer en tout ou en partie; son absence est une circonstance t ache use, mais elle ne constitue pas un etat incompatible avec la vie. Elle a ete observee par Yiedmann sur un enfant d'un an ; on en trouve un exemple sur une piece anatomique du cabinet de Loder. M. Marjolin a pre'sente a la Societe de chirurgie un enfant de dix jours chez lequel au niveau de la region sternale existait un vide comble par lapeau seule, siege d'une ulceration superficielle. On constatait un ecartement simulant un V doat 1'ouverture serait tournee en haut.
Je dois ajouter que ce fait a provoque une discussion dans laquelle M. Broca a manifeste 1'opinion que chez cet enfant il n'y avait pas absence complete du sternum, mais que cet os etait divise en deux par defaut d'ossification. Les deux moitie's de la division sont peu developpees, ce qui en impose pour une absence du sternum, dit M. Broca (Societe de chirurgie. seance du 21 juillet 1858).
Le professeur Abbott (de Bahia) a adresse a la Societe de biologie une tresinteressante communication sur ce sujet (Compt. rend, de la Soc. de biol.* 1852) : Une negresse de trente ans, esclave chez M. Michel de Feive, mariee, mere de trois enfant s, n'a pas de sternum. Les cartilages des cotes s'adossent les uns aux autres, a la maniere des fausses cotes. Les cotes du thorax s'ecartent de deux pouces de la ligne mediane a chaque inspiration et se rapprochent apres. Dans toutes les extensions de la poitrine, acte du rire, 1'espace qui divise les deux moities du thorax est de quatre travers de doigts. On peut saisir a la main le cceur et sentir ses vibrations. Cette femme est forte, n'a jamais eprouve de maladie, a accouche facilement et nourri ses enfants. Elle travaille a la fabrique comme les autres esclaves » .
En 1860, a Paris, on a pu voir dans plusieurs cliuiques un individu chez lequel le coeur, prive de protection eu avant par absence du sternum, battait immddiateraent au-dessous de la peau. qu'il soulevait a chaque pulsation. Son moulage en platre est conserve au Musee du Val-de-Grace.
Dans ces cas le sternum manquait tout entier. Dans d' autres cas quelques-
unes de ses pieces n'existaient pas, ou elles avaient subi un arret de developpement, representees seulement par une sorle dc bourgeon osseux plus ou moins etendu. On trouve un remarquable exemple d'une anomalie de ce genre dans le Recueil des me'moires de medecine et de chirurgie militaires (1822, t. XII, p. 163). Le docteur Tenieres, aide-major a 1'liopilal de Longwy, publie 1'observation suivante : sujet de vingf-deux ans, mort phthisiquc. Le foie est eleve, sa partie superieure correspond a la septieme cote. Le poumon droit est d'un volume moindre que normalernent. Le diaphragme est tres-eleve, a raison du peu de longueur du sternum. Get os, en efi'et, an lieu d'etre forme de trois pieces bien developpees, ne presente qu'un nombre eg;ilde petits noyaux spongieux unis par des cartilages, et sa longueur totale n'est que d'environ cinq pouces, 1'appendice xiphoide descend fort bas; sa presence a pu conlribuer ;i faire meconnaitre le peu de hauteur de la poitrine.
Wiedmann cite le fait d'un individu chez lequel le sternum etait represenle seulement par son extremite superieure.
Le sternum est quelquefois asymetrique. D'apres M. Uoques, il le serait souvent, on peut meme dire normalement chez les nouveaux-nes. M. Roques, communiquant a la Societe anatomique le resultat de ses observations, a etalili qu'il existe chez presque tous les cnfants une asymetrie notable du sternum, caraclerisee par une voussure de la moitie droitede cet os et un aplatissement de la moitie gauche correspondante. Cette disposition, qni persiste jusqu'a 1'age de cinq ans environ, n'est pas due aux mouveuicuts du co>ur qui, theoriquement, devraient donner lieu a la direction inverse. L'auteur n'a pas cherche* si la deviation qu'il signale etait en rapport avec la forme et le volume du thymus et despoumons.
Voici un exemple dans lequel on voit un sternum ayant conserve, apres la naissance, la disposition qu'on observe dans un etat fetal peu avance. M. Pailloux a montre aux membres de la Societe anatomique le sternum d'un enfant de quatre a cinq ans, sur lequel on voit 10 points d'ossification fort distincts : 3 superieurs superposes, 6 moyens par paires et 1 inferieur (Soc. anat., nov. 1826, t. YI).
On a vu quelquefois le sternum traverse par tine ou plusieurs ouvertures, de dimension variable; de pareils faits sont dus a des arrets de developpement dans la formation de Tos.
L'anomalie la plus frequente, peut-etre, consiste dans la projection en avant du sternum, ou dans son retrait en arriere. Dans le premier cas, les sujets presentent une conformation de la poitrine analogue a celle des oiseaux ; dans le second cas, on observe une sorte de sillon creuse a la face anterieure du thorax, aux bords duquel les cotes viennent aboutir en se recourbant plus ou moins. La projection en arriere, 1'enfoncement du sternum, peutetre le resultat d'habitudes professionnelles. Quelquefois encore le sternum est courbe dans le sens de sa longueur, a la facon d'un cercle, et fait une voussure saillante au devant de la poitrine ; il est plus rare d'observer une courbure en sens inverse, la convexite du cercle tournee du cote de la cavite thoracique, la concavite etant sous-cu(anee. Les faits de ce genre ne sont pas tres-rares; chaque annee les conseils de revision refusent un certain nombre de consents pour des vices de conformation appartenant a ces dernieres varieti's.
Dans tin recent travail, le docteur Ebstein a decrit sous le nom de poitrine en entonnoir 1'une des deformations que nous venons d'indiquer, 1 enfon-
cement 'regulier du sternum a sa parlie mediane (Deutsch. Archiv fiir klin. Med., t. XXX).
Cerlaines deformations peuvent s'observer chez des sujets rachitiques, et pourtant, chose qui doit paraitre singuliere, chez euxelles nesont ni constantes, ni meme tres-communes. D'apres J. Guerin, leur frequence pourrait etre evaluee par la proportion, tres-approximative, de 8 pour 100. On en voit deux specimens au Musee Dupuytren; le sternum est plus large qu'a 1'etat normal, il est inflechi, presentant une double courbure dans sa longueur, la superieure, en avant, convexe, au niveau des deuxiemes et troisiemes cartilages costaux, et I'inferieure concave, puis 1'appendice xiphoi'de se releve et proemine en avant.
Dans certains cas de difformite du sternum, c'est 1'appendice xiphoi'de seul qui est interesse, faisant une saillie a angle plus ou moins droit, soil en avant, soit en arriere. Cette saillie, toujours genante, constitue parfois une veritable infirmite. On a dit que 1'appendice xiphoi'de, lorsqu'il est saillant en arriere, pouvait blesser les visceres abdorainaux, ce qui provoquerait de graves lesions et des troubles organiques. Remarquons que las auteurs qui out manifesto ainsi leurs craintes 1'ont fait theoriqueinent, ils ont dit cela comme une chose qui devait etre, sans ajouter qu'ils 1'avaient observee. Pourtant, dans un cas de cet ordre, Linoli a ouvert 1'abdomen pour abaisser la saillie de 1'appendice xiphoi'de : Un jeune homme de vingt-deux ans e'tait tourmente par de vives douleurs a la region epigastrique, et par des vomissements frequents amenant peu apeuson deperissement complet. M. Linoli reconnut que 1'appendice xiphoi'de courbe en arriere comprimait et irritait 1'estomac. II proposa une operation qui, acceptee, fut pratiquee le 4 fevrier 1851. Une incision le long de 1'appendice lui permit de constater par le toucher qu'il e'tait retourne en crochet; il glissa sur son doigt un bistouri boutonne, et coupa a sa base le cartilage xiphoi'de qu'il enleva. Les suites de 1'ope'ration furent simples. Le patient, completement soulage, gueri de ses vomissements, put quitter son lit au bout de huit jours. Revu huit mois apres il etait dans unetat parfait de sante (Revue me'd.-chir. de Paris, L XIII, p. 45).
Ce jeune homme, d'une famille aisee, n'exercait aucun metier mauuel. M. Linoli attribue la difformite qu'il presentait a un vice de conformation, et non a des habitudes professionnelles.
Une pareille operation ne peut etre justifiee que par 1'explosion ou la continuite d'accidents menacants.
Une anomalie tres-singuliere est la bifidite du sternum. 11 est relativement frequent d'observer la bifidite de 1'appendice xiphoide, mais celle du sternum tout entier ne se voit que tres-rarement. En voici un remarquable exemple, rapporte par le docteur Lino Ranirez (de Mexico) (Gaz. me'd. de Paris, 1868, p. 66). Le docteur Lino cite le cas d'un individu, de soixante-quinze ans, qu'il a vu a I'liopital de Seville en 1867. 11 presentait un vice de conformation certainement fort curieux. On voyait dans toute la longueur du sternum un canal divisant Tos sur son milieu, canal irregulier dont les bords etaient convexes. 11 avait 4 centimetres de largeur a sa partie superieure, puis il allait en se retrecissant, et au niveau de la troisieme et quatrieme cote mesurait a peine i centimetre. A partir de la le canal s'elargissait encore une fois jusqu'aux cinquiemes et sixiemes cotes, ou se trouvait une espece de sinus qui allait s'epanouir a la region epigastrique.
STERNUM (PATIIOLORIE). 11
Pendant les mouvemenls respiratoires on voyait ce canal se retrecir et s'elargir alternativemcnt; sesbords arrivaient presquea se toucher dans le premier cas, exercant line forte pression sur le doigt engage dans les points ou son intro duction etait possible. Qnand 1'individu toussait, le canal disparaissait complelement, se transformant en une surface demi-cylindrique convexe ; on ne pouvait mieux la comparer qu'a la coupe d'une portion d'intestin insufflee.
Le docteur Lino ajoute qu'il a constate chez cet homme, non a 1'autopsie, mais par les moyens habituels de diagnostic sur le vivant, la percussion et I'auscultation , une transposition des principaux visceres; le coeur et la rate etaient a droife, le foie elait a gauche. Malgrc ces vices de conformation, cet individu, dont la vie etait fort calrne et exempte de fatigues, avail toujours joui d'une sante parfaite.
Voici un autre remarquable exemple de la meme anonuilie , observe' par le professeur J. Hamersyk : Alex. Groux, viugt-trois ans, presente une fissure congenitale du sternum, separant cet os en deux parties, a droite et a gauche. Chaque moitie est large de 1 centimetre. C'est an niveau du cartilage de la troisieme cote que la scissure a le plus de largeur. Elle sc reln'cit pendant 1'inspiration, et s'clargit pendant 1'expiration. C'.'ttc region lissuree forme une cavite plus profonde pendant 1'inspiration. Le coeur et les poumons paraissent etre dans leur elat normal (Arch. yen. de med., 5fl seric, t. IV, 1854).
Ce cas interessant a e"te pour M. liehicr 1'objet et le motif d'un long mernoire, qu'il a hi a la Societe medicale des hopitaux de Paris (octobre 1855). 11 fait remarquer que ce jeune homme n'a ni maladic ni indisposition altnbuahles au vice de conformation qu'il presente. Etudiant les choses de pres, il observe qu'il n'y a pas d'articulations sterno-claviculaires ; mais 1'extrcmite interne de la clavicule est pose'e sur la partie superieure de la moitie' correspondante du sternum. En has, les deux moities du sternum se reunissent en une portion cartilagineuse qui precede et supporte le cartilage xipho'ide. Cette fissure forme un triangle a base tournee en haul, en V; elle n'est pas absolument dans 1'axe du corps, le bord externe de la partie droite est plus eloigne de 1'axe que la partie gauche. Les deux levres de la scissure osseuse paraissent arrondies. La largeur de la fissure est de 2 centimetres a peu pres.
Jahn a rapporte aussi un cas de fissure congenitale du sternum (Deutsch. Arch, fur klin. Mecl, t. XV, p. 200).
Sabatier dit avoir observe plusieurs fois une certaine mobilite congenitale de la seconde piece du sternum sur la premiere. II cite I'exemple d'une petite fille de sept a huit ans qui presentait ce dofaut de conformation.
§ IV. Pathologic. I. FRACTURES DU STERNUM. Les fractures du sternum passent pour etre assez rares, et certainement on ne les observe pas frequemment. Malgaigne dit que dans ses recherches, portant sur une periode de onze ans, a 1'Hdtel-Dieu, il n'en a trouve qu'un seul exemple. A Middlesex Hospital, Lonsdale n'en a vu que deux sur 1901 fractures; a Guy's Hospital, A. Roland n'en a observe egalement que deux pendant un exercice de cinq ans. Mais depuis la publication des statistiques etablies par ces auteurs un assez bon nombre d'observations de fractures du sternum ont ete reproduces dans les journaux par divers chirurgiens, et en realite ces fractures sont moins rares que ne le feraient croire les releves que nous venous de citer. Ghaque annee il s'en presente au moins une ou deux dans les hopitaux de Paris. II est probable
que dans un certain nombre de cas ces fractures passent inapercues, etant sans deplacement, et se perdant au milieu des lesions concomitantes plus graves et plus apparentes qu'elles.
Ce fait de la rarete relative des fractures de cet os ctonne d'abord quand on considere sa position exposee, et ses relations avec les cotes, qui en font une sorte de clef de voute sur laquelle doivent aboutir les puissances traumatiques agissant sur le thorax. II semble que le sternum doive etre sou vent atteint par des chocs directs et des violences indirectes. II est atteint, sans doute, mais il e'chappe aux injures par sa propre elasticite et par celle de ses attaches, et il leur oppose aussi la force de sa texture qui en fait un os tres-suffisamment resistant.
II n'est pas question des fractures du sternum dans les oeuvres d'Hippocrate. Celse les mentionne, et les anciens chirurgiens les ont connues. A. Pare dit que le sternum peut etre fracture on deprime, enfonce en dedans.
Les chirurgiens du siecle dernier les croyaient tres-rares et fort dangereuses. Simon disait dans ses lecons que cette fracture n'est jamais simple, qu'elle cause presque toujours des accidents graves, que le sternum ne peut etre casse sans que les vaisseaux qui sont places le long de sa partie posterieure soient dechires, et qu'il se fasse un epanchement de sang entre ks feuillets du me'diastin. II dit aussi que, lorsque le cartilage xiphoide est deprime et enfonce, 1'estomac et le foie recoivent des impressions si fortes de cet accident que les malades sont souvent en danger.
II nous semble que Simon, echo de 1'opinion de son temps, a parle d'apres des ide'es theoriques plutot que d'apres 1'observation des fails. La suite de cette etude nous le demontrera.
Etiologie et mecanisme. Presque toutes les fractures du sternum ont ete observees chez des hommes, ce qui tient au genre de vie et aux occupations professionnelles, qui exposent les hommes plus que les femmes aux atteintes des violences exterieures. L'age des sujets observes a ete fort variable, depuis celui de 1'enfance et de 1'adolescence jusqu'acelui de la vieillesse.
Ces fractures ont ete produites par faction de causes directes et de causes indirectes. II est remarquable que, dans la grande majorite des cas, elles ont ete le fait d'un traumatisme tres-violent, qui le plus souvent determinait en .meme temps une ou plusieurs autres graves lesions. C'etaient des chutes d'une grande hauteur, le passage de roues de voiture sur le thorax, des eboulements sous lesquels etaient pris de malheureux ouvriers, des chocs brusques de corps durs et pesants, de timons de voiture, des coups furieux portes dans une rixe. Toutefois le sternum peut etre fracture par des agents dc force moindre que ceux que nous venons d'indiquer : te'moin le malade de Duverney, dont nous allons parler ; il peut 1'etre aussi par une energique contraction musculaire.
Certains etats pathologiques, la syphilis, la scrofule, etc., diminuant la force des os, sont des causes predisposantes de fracture ; on retrouve ici leur action connue comme sur toutes les autres parties du squelette. La carie, le choc constant d'un anevrysme, le developpement d'une tumeur, sont aussi des causes de fractures du sternum, de celles qu'on peut appeler pathologiques. Elles ont ete observees depuis longtemps. Voici un example entre autres : « Un ebeniste portait depuis deux ans un anevrysme de 1'aorte supe'rieure.... II mourut tout d'un coup par la rupture du sac. L'ouverture du cadavre etant faite, nous
STERNUM (P.VTIIOLOGIE). 13
trouvames le sternum fracture et carie d'environ deux grands travers de doigt » (du Verney, Traite des maladies des os, p. '236).
On trouve dans les auteurs un certain nombre d'exemples tres-nels de frac tures du sternum par chocs directs. Duverney raconte I'histoire d'un joueur de boules qui dans un mouvement perdil son equilibie, tomba en avant de sa hauteur, frappant de la poilrine une pierre roulante sur laquelle il se brisa le sternum. Le journal des Pr ogres des sciences et institutions medicates (1850) renferme 1'observation d'un charretier, age de trente-quatre ans, qui eut le sternum enfonce par un coup de timon de voiture. Dans ces deux cas apparurent de graves complications. L'homme dont parle Duverney fut tue sur le coup; on trouva a 1'autopsie unedechirure du pericarde et un epanchement de sang considerable, resultat de la division en trois ou quatre Jambeaux de 1'oreillette droite. Le charretier blesse, porte a 1'hopital Beaujon, presentuit un e'tat general Ires-alarmanl, il avail d'abondants vomissements de sang. Cepcndant il guerit.
M. Despres a traite dans son service (Gaz. des hop.. 1872, n° 74) un homme de cinquante-neuf ans, cuisinier, qui, assailli, renverse et frappe a coups de poing, presenta une fracture du sternum a sa partie moyennc.
M. Fremy a observe, a I'hopital Beaujon, une fracture directe de cet os, produite par un coup de limon de voiture, chez un homme qui avail vouln aireter un cheval emporte. Dans ce cas foil inleressant, sur lequel nous reviendrons, il y avail en meme temps que la fracture une luxation du sternum (Bull, de la Soc. anal., 1868, 2C serie, t. XIII).
Le mode de production de ces fractures ne doit pas nous arreter, c'est celui de toutes les fractures directes; 1'os cede sur le point meme qui a ete frappe.
11 n'en est pas de meme du mecanisme des fractures par cause indirecte. Des fractures de ce genre ont ete observees a la suite de chules sur le dos, de chutes sur la tete, de brusques incurvations du tronc en avant. David cite le fait, rappele par tous les auteurs, d'un homme qui, etant toml>e de trcs-haut, se fractura le sternum par coulre-coup. Rollande rapporte 1'obscrvation suivanle (Bull, de the'r., t. VI, p. 288) : Une femme, agee de soixante-trois ans, elanl tombe'e a la renverse, d'une certaine hauteur, sur le bord d'une banquette qu'elle frappa avec le dos, eut une fracture du sternum. Dans ce cas la lesion portail done sur le point directement oppose' a ceiui qui avail ete atteint par le choc Iraumatique.
Un cas analogue, mais plus complique el moins probanl, parce que les details sont un peu confus, a ete observe par le docteur A.-S. Cassan (Arch. gen. de med., 5e ann., t. XIII, 1827). Un infnmier de la Charite, dans un acces de folie, se jela d'un troisieme etage; il tomba d'abord sur les pieds verticalement, puis retomba en arriere sur le sol. Entre autres lesions on reconnut chez lui une fracture transversale du sternum, de quelques carlilages des coles, el une dechiruie du me'diastin.
A I'hopital de la Charite, dans le service de M. Velpeau, on a vu encore un exemple d'une fracture de ce genre (Gaz. des hop., 14 mai 1864). Un charre tier conduisant une lourde voiture etait tombe entre le brancard et le cheval ; il s'etait pelotonne pour eviter de passer sous les roues; le dos et les reins ont porte sur le sol. M. Velpeau diagnostiqua une fracture du sternum a sa partie moyenne, avcc un peu de deplacement. On appliqua un bandage de corps. Le blesse guerit. Le point capital de ce fait, a dit Velpeau, est la production d'une
fracture du sternum par chute probable sur le dos. Elle eut lieu, soil en vertu d'une pressiou exerce'e sur les arcs costaux et causant une rupture au point diametralement oppose a celui sur lequel la violence avail porte, soit par Faction musculaire, au moment d'un effort considerable qu'aurait fail le malade pour se redresser.
M. Laiont a presente a la Societe anatomique 1'observation d'un homme, charretier, qui etait tombe en arriere, du haul de sa voiture, sur lepave. II fut porte a 1'hopital Saint-Antoine, et place duns les salles de M. Broca. Get homme presentait une fracture transversale du sternum. M. Lafont dit expressement qu'il ne paraissait pas avoir recu de coups sur le sternum (Bull, de la Soc. anat., 1867, 2e serie, t. XII).
11 y a longtemps deja, dans une seance de la Societe anatomique, M. Cruveilhier disait, a pi opos d'uue presentation de pieces, qu'il avail vu un exemple remarquable de fracture du sternum, par conlre-coup, cbez un individu qui etait tombe, d'une bauteur de vingt pieds, sur la region fessiere. Du reste, il ajoute, sans plus de commentaires, qu'il e'lait facile d'expliquer le mecanisme de celte fracture. C'etait peul-elre un peu ose.
Dans une observation remarquable de M. Pirotais on voit que le slernum a etc fracture a la suite d'une forte incurvation du tronc, en avanl, par le fait d'une chute d'un lieu e"leve. M. Pirotais raconle 1'histoire d'un homme a^e, fatigue par une hernie double et un etat suppuratif de la tunique vaginale, qui tomba sur la tete du haut d'un ceiisier. Le menton porta directement sur la poignee du sternum. Le choc fut^si violent qu'il s'ensuivit un enfoncement, a 5 centimetres du bord superieur de 1'os. G'etait une fracture transversale avec projection du corps du sternum, qui faisait en avant une saillie de 2 centimetres. Le malade garda le lit pendant soixante jours environ (Gaz. des hop., 1875).
Le mecanisme de pareilles fractures, qu'on pourrait appeler fractures par contrc-coup, n'est pas tres-facile a interpreter.
Malgaigne, groupant ces fractures avec celles qui sont e'videmment produites par 1'action musculaire, admet que la flexion du tronc en avant ou en arriere determine le tiraillement ou la courbure du slernum. Pour lui le mecanisme indique ainsi est tellement sur qu'il en fail un element de diagnostic; il dit : « Dans les fractures par conlre-coup, la flexion de la tete, et le chevauchement des fragments, sont 1'indice d'une fracture par flexion du tronc en avant; le defaut de chevauchement, ou meme 1'ecarlement des fragments, serait propre aux fractures par renversement en arriere. » Je comprends bien Je tiraillement du sternum, mais je comprends mal la possibilile de la courbure de cet os, qui n'a qu'une petite longueur, et qui, par sa position, ne peut pas elre pris entre deux forces agissant en sens contraire sur ses extremites.
Je pense que ces fractures se produisent par un mouvement de propulsion en avant que plusieurs cotes impriment au slernum pendant que d'autres le retiennent en place. Je n'insiste pas ici sur le me'canisme de ces fractures, parce que la forme de leur production est la meme que celle de cerlaines luxa tions du sternum. Comme nous 1'etudierons bientot longuement a propos des luxalions, nous n'en parlerons pas davantage en ce moment ; on oppliquera au mecanisme des fractures de ce genre ce que nous dirons de celui des luxations.
11 n'est pas douteux que des fractures du sternum puissent elre produiles par la contraction musculaire. Chaussier rapporte deux remarquables exemples
STERNUM (I'.YTIIOLOGIE). 15
cle lesions de cette espece survenues au milieu d'efforts excessifs deployes pour effectuer 1'accouchement (Revue medicate, 1827). II s'agit dans les deux cas de jeunes femmes, vives, jouissant d'une bonne sante habituelle. On ne signale chez elles aucun de ces etats dialhesiques qui determinent la fragilite du systeme osseux. Chaussier fait remarquer que chacune d'elles s'etait livree a des mouvements brusques, etait restee longtemps dans une position vicieuse, la tete reuversee en arriere, en soulevant le siege et en appuyant fortement les talons sur le matelas. « II parait d'abord difficile de concevoir, dit Gbaussier, comment le sternum peut etre fracture dans les efforts de I'aecouchement ; cependant, si Ton considere d'un cote I'altache des muscles sterno pubiens, et de 1'autre celle des muscles sterno-mastoidiens, on verra que, si 1'attitude de la femme est vicieuse, est telle, par exemple, qu'etant fortement appuyce sur ses talons et sur ses mains, elle rejelte en meme temps la tete en arriere, le sternum, tire par la contraction opposc'e des muscles qui s'y atlacbent, se trouvera ainsi dans les conditions les plus propresa en determiner la rupture ». De pareils accidents doivent fixer 1'attention des accouclicurs et eveiller leur circonspection.
MM. Gomte et Martin ont produit une observation analogue a celles de Chaussier •. c'esl une fracture du sternum dctermince par les elTorts do I'ac.couchement chez une femme phthisique (Bull, de la Soc. anal., 1826, t. I).
Malgaigne cite d'apres Dubos (Theses de Paris, 1855. Maladies du sternum), le fait d'un saltimbanque qui se fractura le sternum en faisant un de ses exercices dc force. Get homme se renversait en arriere, puis se redressait en enlevant des poids avec les dents et les mains.
Dans un autre cas, que je crois unique, c'est une contraction brusque du diaphragme qui determina la fracture du sternum. Un homme, serrurier, atteint d'un cancer de Testomac, au milieu d'un violent effort de vomissement, eprouva une vive douleur a la region stcrnale. II mourut quelque temps apres, et a 1'autopsie on constata une fracture du sternum. Get os paraissait malade a un pouce de la fracture, mais il etait sain a son niveau (Gaz. des hopit., 20 mars 1850, et Malgaigne, Fractures et luxations).
Le docteur Guines (Arch. yen. de me'd., 1829) cite le cas d'un enf.mt de treize ans chez lequel le sternum fut fracture au niveau de la soutlure de la premiere avec la deuxieme piece, par des contractions musculaires tetaniques. 11 formail, avec 1'appendice xiphoide, une saillie de trois pouces. Nous ne discutons pas le diagnostic porte, quoique le siege de la lesion puisse faire penser a une luxation. Chez ce jeune sujet, les muscles pecloraux etaient fortement contracted, tandis que ceux de 1'abdomen etaient, sinon dans leur etat naturel, au moins assez relaches. II semble que les muscles pectoraux out fle'chi en haut la base de la poitrine, qui n'etait plus retcnue par les muscles abdominaux relaches. Le mecanisme dans ce cas n'a done pas ete le meme que pour les fractures pro'luites pendant les efforts de 1'accouchement. Dans un cas le sternum a ete tire en sens conlraire par deux forces egales, trop puissantes pour la resistance qu'il pouvait leur opposer ; dans 1'autre cas c'est une force unique qui, n'etant plus contre-balancee, 1'a entraine dans son mouvement.
Disons enfin que certaines lesions organiques du sternum, 1'usure de cet os par des tumeurs, soil developpees dans son.epaisseur, soit situees dans son voisinagc, arrivent a determiner des fractures que Ton pourrait appeler palhologiques. Je mentionne a ce sujet une observation de Duverney, celle d'un
horn me porteur (Tun anevrysme de 1'aorte, dont les frottements avaient use le sternum a un tel point qu'il se fraclura sous 1'influence d'un simple mouvement fait par le malade.
Varie'te's. La clinique reconnait des fractures du sternum sans deplacements ou avec deplacements, simples ou compliquees, comminutives, et par armes a feu, et I'anatomie patbologique des fractures completes ou incompletes, uniques ou multiples, obliques ou longitudinales, ces dernieres sont tres-rares; quelquefois la cassure est tout entiere perpendiculaire a 1'os, elle est en rave, d'autres lois elle est a biseaux.
Pendant longtemps on n'avait jamais observe de fractures de la premiere piece du sternum, sauf les fractures par armes a feu, si bien que M. Houel avait pu dire, a propos de pieces presentees par M. Siredey a la Societe anatomique, que c'etait le premier fait qu'il sut de fracture du manche, et qu'il le croyait unique dans la science (Bullet, de la Soc. anat., 1857, 2cser., t. It), et que M. Duplay a ecrit ces mots : « Jamais on ne 1'a vue affecter la piece supe'rieure de cet os » .
Plusitmrs observations, avec autopsie, demontrent la realite de cette fracture. Malgaigne 1'avait observee, mais avec une forme particuliere ; sur un sujet renverse par une voiture il a trouve deux fractures du sternum, une Iransversale au niveau de la troisieme cote et une vers V articulation sterno-claviculaire gauche, foimant une sorte d'ecaille enlevee conime avec un couteau. II dit aussi, apres avoir cite les observations de Gbaussier et celle de Dubos : Particularite remarquable, ces trois fractures siegeaient au-dessus de 1'articulation de la premiere piece du sternum avec la seconde.
M. Siredey, dans le fait que je viens de citer, a observe sur un jeune homme de vingt-sept ans, garcon e'picier, pris sous un eboulement de caisses de savon, entre autres le'sions, une fracture transversale de la poignee du sternum ; le blesse'ayaut succombe, la piece a ete presentee a la Societe anatomique (loc. cit.}.
M. Morel-Lavallee a publie 1'observation d'un malheureux qui fut renverse par un omnibus dont les roues lui ecraserent la poitrine. C'etait un homme de soixaute ans. On trouva chez lui de nombreuses lesions, entre autres quatre fractures du sternum, dont une legerement oblique de la premiere piece (Ga<. deshop., 1858, p. 296, et Soc. de chir., 16 juin 1858).
Dans le fait deja cite de M. Lafont, la fracture, transversale, occupait la pre miere piece du sternum, un peu au-dessus de l'interligne articulaire (Bull, de la Soc. anat., 1867, 2e ser., t. XII).
Je le repete done, la realile de la fracture de la premiere piece du sternum est demontree par des observations precises.
Piirmi les fractures du sternum, les plus communes sont les fractures transversules, ou un |ieu obliques, uniques. II y a des exemples de fractures multiples, disposees de diverses facons. Ainsi, deux divisions, independantes 1'une de 1'autre, peuvent exister sur deux points differents de 1'os ; ou bien, une fracture secondaire, pour ainsi dire, plus ou moins oblique, s'est ajoutee dans quelques cas a une premiere fracture, la reunion des deux divisions forma nt une sorte d' Y place borizontalement. Sur une piece du musee Dupuytren on voit une fracture transversale coupee dans son milieu par une fracture, une fissure longitudinale, leur reunion offrant la figure d'un T. Cette piece est remarquable, car elle presente un des tres-rares exemples de fracture longitudinale du sternum. Ficker en a rapporte un autre.
La these de Barrau (Strasbourg, 1815) rcnferme 1'observation d'une fracture longitudinale qu'il a reconnue, etant en Espagne, a Yenarque, sur uu macon tombe d'une grande bauteur. On sentait fort bien, dit-il, que tout un cote du sternum etait porte en arriere de 1'autre.
Ce fait de Barrau a longtemps passe pour 1'exemple unique dc cette forme de fracture. Les auteurs classiques n'en citent pas d'autres. Je n'en ai pas trouve dans toutes les observations que j'ai compulsees, bors ceux de Dupuylren et de Ficker.
Les fractures du sternum, avons-nous dit, sont avec ou sans emplacements. Gelles sans deplacements sont peut-etre plus communes qu'on ne le pense, pouvant dans certains cas passer inapercues : temoin le fait suivant cite par M. Despres : un homme de quarante-deux ans tomba dans une carriere de 40 pieds de haut ; on reconnut la fracture des deux jambes, des plaies a la tete, et une ecchymose sur le sternum, sans deformation de la region. [1 mourut au bout de six jours. A 1'autopsie, on trouva une fracture, sans deplacements, de la deuxieme piece du sternum (Gaz. des hopit., 1872).
Cette fracture, que 1'ecchymose seule avail fait soupconner, aurait pu etre constatee, si 1'etat du blesse avail permis de rechercber la mobilitc et la crepilalion par des manoeuvres convenablcs.
Ce fait porle plusieurs enseignements avec lui : d'abord celui que nous lui demandions, que les fractures du sternum sans deplacements peuventfort bien ne pas etre reconnues, leurs symptomes reslaul effaces au milieu d'autres lesions graves et menacantes; il nous indique encore que la simple ecchymose presternale doit etre considered comme un signe important qu'il ne faut pas negliger. J'ajoute que 1'autopsie a demon t re aussi 1'integrite des couches fibreuses qui tapissent les deux faces du sternum, integrite a laquelle a ete due 1'absence des deplacements.
Malgaigne ne connaissait qu'un seul ca»*de fractures multiples du sternum, celui qu'il avait observe, que nous avons cite plus haul. Nous en avons trouve un certain nombre d'exemples dans la litterature medicate.
Un homme s'etant prccipite d'une fenetre d'un deuxieme etage fut tue sur le coup. On trouva chez lui trois fractures transversales du sternum (Bull, de la Soc. anat., 1855, t. XXVIII). Le sujet observe par Moi el-La vallee presentait quatre fractures du sternum : une transversale, avecune le'gere obliquite d'avant en arriere et de bas en haut, sur la premiere piece ; une autrc, au niveau de la deuxieme cote ; une aulre, entre la troisieme et la quatiieme cote, et enfin la derniere entre la quatrieme et la cinquieme cote. Ces trois dernieres etaient transversales et sans deplacements; le perioste conserve avait maintenu les fragments en place.
On connatt peu d'exemples de fracture incomplete, de felure du sternum. II est vrai que ces lesions ne pouvant etre constatees avec certitude sur le vivant out pu exister sans etre reconnues. Quoi qu'il en soil, ce mode de fracture existe, il a ete observe. Malgaigne le signale et en cite un exemple. On voit au Musee Dupuytien un sternum sur lequel existe une fissure longitudinale bornee a la table externe. Mais la encore Malgaigne fait remarquer que ces fissures n'ont pas e'te observees a la partie superieure de 1'os. Dans le fait suivant, la fracture incomplete occupait precisemeut la premiere piece, que Malgaigne avait loujours vue indemne. M. Petit a presente a la Societe anatomique le sternum d'un blesse qui avait ete apporte a I'hopital Saint-Antoine, service de M. Duplay, et
DICT. EDO. 3e S. XII. 2
qui avait succombe peu dej temps apres son entree a 1'hopital. Get homme avait ete pris sous un eboulement de sacs de Sucre de 100 kilos chaque; il presentait une fracture de la colonne vertebrale et une fracture du crane qui occasionnerent rapidement la mort. Voici ce qu'on observa a la region sternale : le tissu cellulaire retro-sternal etait fortement infiltre de sang en arriere de la premiere piece du sternum. Celle-ci est le siege d'une felure, visible surtout a la partie posterieure, et qu'on ne decouvre qu'apres 1'avoir ruginee ; elle est oblique dc gauche a droite et de haul en bas. En avant la felure est tres-peu apparente. C'est une fracture incomplete du sternum, interessant surtout sa table externe (Bullet, dela Soc. anat., 1875, 3e serie, t. X).
Que deviennent dans toutes ces fractures les surtouts ligamenteux anterieur et posterieur? Le plus souvent le ligament anterieur a ete trouve dechire, rompu, tandis que le ligament posterieur etait intact, mais decolle dans une certaine etendue. Le contraire a ete observe aussi, mais tres-rarement. C'est le sens du deplacement qui parait determiner la rupture de 1'un ou de 1'autre de ces ligaments. Ainsi, quand le fragment inferieur fait saillie en avant, ce qui est le cas le plus commun, c'est le ligament anterieur qui est dechire ; et quaud il fait saillie en arriere, qu'il est enfonce, comme dans le fait deja cite de M. Fremy, c'est le ligament posterieur qui est rompu. Dans certains cas les deux ligaments ontete dechires, et les fragments n'etaient plus lies entre eux que par quelques brides fibreuses.
Les fractures du sternum avec deplacement sont plus communes que les autres. Le plus souvent c'est le fragment inferieur qui fait saillie, en avant du fragment superieur. Cette saillie peut etre assez considerable, de 2 a 3 centi metres. Dans certains cas, fort rares, il existe du chevauchement : tel est le cas du malade de Sabatier. Chez ce blesse, le fragment superieur etait deplace en arriere et le fragment inferieur porte en haut le recouvrait dans un espace de 28 millimetres. Ce chevauchement des fragments a ete fort rarement observe, et Malgaigne disait du fait de Sabalier qu'il le croyait unique.
Les fragments ont generalement conserve des positions paralleles, il est rare qu'ils forment entre eux un angle plus ou moins obtus ; cependant cela a ete vu dans quelques cas, ainsi dans celui cite par Guines, chez 1'enfant tetanique dont nous avons parle.
Quelquefois les extremites des fragments sont ecartees 1'une de 1'autre, laissant entre elles un certain espace qui n'est plus rempli que par des parties molles. Chaussier avait remarque 1'ecartement des fragments dans les fractures par contraction musculaire dont il nous a laisse les observations. Nous en trouvons encore un exemple Ires-precis dans le fait presente par M. Lafont (Soc. anat., loc. cit.} : les fragments etaient ecartes 1'un de 1'autre de 2 centimetres et demi environ. L'ecartement avait ete constate pendant la vie ; en introduisant 1'index dans I'enfoncement que laissaient entre eux les os fractures on sentait battre 1'aorte.
La direction du deplacement des fragments est evidemment determinee par celle de la force qui a produit la fracture. Quand cette force agit directement elle eufonce le sternum au point meme ou elle s' applique ; quand elle agit indirectement, par l'intermediaire des cotes, elle pousse en avant le fragment deplace. Nous ferons la demonstration de ce dernier fait en nous occupant du mecanisme des luxations du sternum. II n'y a pas a chercher ici 1'action deci sive de quelques contractions des muscles. Du reste, on se rappelle que
Malgaigne, qui ccrtes s'y cutendait, trouvait la cause ties emplacements dans presque toutes les fractures, bien plutot dans la direction suivie par 1'agent fra.cturant quedms 1'intervention theoriqueraent invoqude de la tension musculaire et des dispositions anatomiques.
Complications. On devine aisement tous les desordrcs que pent prodnire dans la poitrine 1'enfoncement de fragments plus ou moins aigus du sternum brise. Dans certains cas de fractures du sternum on a vu les visceres llioraciques tres-profondement lescs. Parmi les complications, les unes sont immediates, ainsi la dechirure de quelque organe, d'autres sont consecutives, ainsi la formation d'abees, la compression lente du coaur et de 1'aorte. Je ne parle pas ici de la presence des corps etrangers, dont 1'bistoire trouvera sa place dans I' etude que nous ferons des blessures du sternum par armes de guerre.
Barrau dit que la commotion, la contusion, la compression du poumon, par
le fait de la fracture du sternum, sont des accidents a redouter, .amenant des
desordres immediate ou provoquant des pneumonies traumatiques. Russel,
Flagaui et Dupuytren, ont vu I'empbyserne surveair, le poumon ayant tres-proba-
blemcnt ete declare par un fragment du sternum. Dans un cas J.-L Petit a
observe la compression du coeur ; dans un autre, Dupuytren, la decliirure du
venlricule droit. Le sujet de 1' observation de Duverney presenta une rupture
du pericarde, celui de Cassan une decliirure du mediastin, ce qui doit s'entendiv
de quelqu'un des organes renl'crmes clans cette cavite. Sanson a vu le cceur
largement di'chire dans un cas de fracture du sternum, avec enforcement des
fragments, produite par le timon d'une voiture. Barrau a observe la blessnre
du coeur par des esquilles enfoneees dans son tissu.
Hufeland raconte 1'bistoire d'un homme qui se lira dans la poitrine un coup de pistolet. L'arme etait chargce de deux, balles; celles-ci s'aplatirent sur le sternum, qui fut fracture. Leur trace resta marquee sur la peau par une simple contusion sans plaie. Gependant le pericarde fut decbire, et le coeur droit rompu. Ludwig (De Corde rupto, Dieter ich Mutnmsen, 1764). Un jeune homme do vingt etun ans recutun coup de pied decbeval dans la poitrine; les teguments sont intacts, mais le sternum est fracture. Le blesse meurt rapidement, et on trouve a 1'autopsie une vaste rupture de 1'oreillette droite.
On trouve un fait semblable dans Graefe's und Waltker's Journal der Chirurgie.
Remarquons que dans ces derniers cas, d'apres les observateurs, ce ne sont pas des fragments d'os qui ont blesse directement le coaur, mais que cet organe a ete dechire par le fait de la violente contusion du tborax. Lors meme que le sternum n'cut pas ete fracture, le coeur aurait pu etre atteint et lese comme il 1'a ete. Ce sont des cas de ruptures traumatiques du cceur sans ouverture de la cavite thoracique. M. le docteur Dehenne a pu en rassembler seize, dont un observe par lui, dans un interessant travail public dans le recueil des memoires de medecine militaire (Ann., 1878, p. 377).
Duverney disait que 1'accidentleplus a craindre, c'est la rupture des arteres ou des \eines mammaires. Sans doute cette lesion serait redoutable, mais elle est certainement fort rare. Malgaigne n'en connaissait aucun exemple. Apres de nombreuses recherches j'en ai trouve un seul. Un homme se tua sur le coup, s'etant precipite d'une fenetre d'un deuxieme etage ; j'en ai deja parle a propos des fractures multiples du sternum; a 1'autopsie on trouva une decliirure de la mammaire interne (Bull, de la Soc. anat., 1853, t. XVIII).
En lisant Ics observations des fractures du sternum, on remarque qu'un cer tain nombre de sujets sont morts de pneumonic. Sans doute la cause de 1'inflammation du poumon etait 1'injure que le traumatismc avail infligee a cet organe. La pneumonie dans ces cas etait une complication eloignee. On trouve un exemple du meme ordre dans le fait suivant : M. Roques a presente les pieces d'un homme mort de cirrhose du foie. Cet homme avail une fracture du ster num, dont un des fragments comprimait 1'aorte sur une largeur de 2 a 3 cen timetres, et une profondeur de 1 a 1 1/2 centimetres, a 3 ou 4 centimetres audessus du coeur, de facon a produire un bruit de souffle intense. L'observateur n'a pas donne" d'autres details sur ce fait inte'ressant (Bull, de la Soc. anat., 1870, 2eserie, t. XV).
D'autres fois la fracture a determine la formation du pus, prodnit des abces du mediastin. Chez la malade de M. Comte, la femme qui s 'etait fracture le sternum dans les efforts de 1'accouchement, les fragments furent trouves baignant dans le pus d'un abces du mediastin anterieur. II en etait de meme chf.z un jeune malade observe par M. Liouville. C' etait un epileptique, dont le sternum i'ut trouve fracture sans qu'on ait pu savoir si ce jeune homme avait fait une chute ou s'il avait recu un coup ; on constata une fracture transversale du corps de 1'os, et des fractures, a gauche, entre le troisieme cartilage, a droite, entre le quatrieme et le sternum. Toutes ces pieces baignaient dans le pus d'un large abces du mediastin (Bull, dela Soc. anat., 1826, t. I, et 1865, 2e serie, t. X).
Symptomes et diagnostic. Les fractures du sternum avec deplacement des fragments, a plus forte raison les fractures comminutives, s'accusent par des signes tres-nets, qui ne laissent generalement pas de place au doute. La position sous-cutanee de cet os permet au doigt, a la vue, d'apprecier facilement la dis position anormale des parties fracturees. Mais encore faut-il que 1'cedeme, le cronflement, 1'infiltration des tissus mous, ne viennent pas former une couche trop epaisse entre 1'os et la main du chirurgien. Tous les auteurs insistent, avec raison, sur les difficultes qu'une pareille disposition des parties peut apporter a la perception des symptomes revelateurs.
La difference entre une fracture et une luxation se reconnait, d'abord par la determination du siege de la lesion, puis par la sensation percue en promenant le doigt sur 1'extremite de'placee. Dans le cas de luxation la lesion ne peut sieger qu'au niveau de 1' articulation ; les fractures peuvent exister sur tous les points du sternum, et 1'extremite du fragment donne la sensation d'un bord tranchant, tinement decoupe sous la peau ; dans ce cas encore le mouvement des fragments produira la crepitation. On devra differencier la crepitation cartilagineuse, assez douce, de la crepitation osseuse, seche, fine et un peu aigre. J'ajoute que, les luxations etant beaucoup plus rares que les fractures, la premiere presomption sera en faveur de celles-ci.
La crepitation peut etre, pour ainsi dire, spontanee, se produire par le fait seul de 1'acte respiratoire, et se faire meme entendre a une certaine distance. Cela a ete remarque dans deux cas que cite Malgaigne, 1'un observe par Mesnier, 1'autre par Meek. On devra chercher a preciser tres-exactement le siege de la crepitation, car la fracture d'un ou plusieurs cartilages costaux pourrait en imposcr pour celle du sternum. Le blesse traite par Velpeau presentait une fracture d'un cartilage costal, en meme temps que celle du sternum. Velpeau sut tres bien differencier la forme et le siege de la crepitation produite par 1'une et 1'autre de ces deux fractures (Gaz. des hop., 1864, p. 221).
STERNUM (PATIIOLOGIE). 21
Malgaigne a attire 1'attention sur un signe dont il est a peine question dans les auteurs, la flexion de la tetc. II lui attribuait meme une assez grande valeur, avons-nous dit, car pour lui cette position de la tele etait 1'indice du mecanisme de la fracture. Ce signe, qui n'a ete mentionne que deux fois, ne nous parait pas avoir une legitimc importance.
Le diagnostic d'une fracture etant etabli, il conviendra d'apprecier la forme, 1'etendue, la direction du displacement. Les fragments peuvent etrc plus on moins portes en avant on en arriere, conserver leur parallelisme, ou se rencontrer a angle variable. II faudra aussi reconnaitre les lesions du voisinage, ainsi rechercher si les cotes sont restees attachees aux fragments, ou si une ou plusieurs d'entre elles les ont abandonnes. Le toucher permettra d'etablir ces diverses constatations, si Ton n'a pas affaire a des sujtts gras et replets, ou a des tissus cedematies. Enfin les investigations devront porter encore sur 1'etat des organcs tboraciques, dont les lesions possibles se reveleraicnt par des symptomes generaux et particuliers d'angoisse, de dyspnee, d'etat syncopal; cliacun s'en rend un compte assez exact pour qu'il devienne inutile d'insister sur leur signi fication.
Les anciens auteurs, J.-L. Petit, en particulier, citaient comme symptomes de la fracture du sternum la toux, la dyspnee, les etouffements, le crachemenl de sang. Ces accidents s'observent en effet quelquefois, mais ils peuvent manquer; ils sont le fait ct le signe, non d'unc fracture simple, mais de certaines complications qui heureusement n'existcnt pas toujours.
Ce que nous avons dit de ces complications et des accidents eloigne's dont elles peuvent etre la cause nous avertit qu'en outre des symptomes immediats certains autres symptomes consecutifs peuvent etre observes au cours du traitement des fractures du sternum. Ce sont tous les signes connus d'une pneu monic, d'une pleuresie, d'une lesion du pericarde, du coeur ou des gros vaisseaux, ceux aussi de 1'osteite, de la formation du pus, et, a des dates eloigne'es de celle de la fracture, les signes de la carie et de la necrose.
Le diagnostic des fractures du sternum sans deplacements, nous 1'avons dit, est loin d'etre toujours facile. Ici, comme dans certaines autres fractures, 1'ecchymose, la douleuren un point fixe, soil continue, soit provoquee par la pression, etabliront d'assez legitimes presomptions. Mais le signe pathognomonique, c'est la crepitation. Voici par quel moyen Velpeau a clierche a la produire : il placa un oreiller roule sous les omoplates du malade, laissant pendre la tete en arriere, et lui fit faire de fortes inspirations. Pendant ces manreuvres les mains, qui pressaient alternativement sur les parties inferieures et superieures du sternum, sentaient une fine crepitation osseuse. Dans cette position, le tronc etant renverse et courbe en arriere, la face anterieure du thorax faisant saillie, les extremites fracturees ont une tendance a s'eloigner un peu Tune de 1'autre, et elles gagnent une cerlaine liberte qui permet dc leur imprimer de legers mouvements.
Benjamin Bell craignait qu'en agissant ainsi, en portant le thorax en avant a 1'aide d'un corps cylindrique place sous le dos, en faisant faire de grandes inspi rations, on n'exposat a des blessures les poumons pousses centre la saillie d'un fragment.
La crainte de ce chirurgien, qu'aucun exemple n'est venu legitimer, nous parait exageree. Nous croyons done que la pratique de Velpeau, imitee par plusieurs chirurgiens, merite d'etre suivie. Mais elle doit etre employee avec pru-
dence et management, car de pareilles manoeuvres exercees d'une facon trop brusque pourraient depasser le but utile du diagnostic et produire un deplacement qui n'existait pas.
Pronostic. La fracture du sternum est une lesion toujours se'rieuse. Les anciens chirurgiens paraissent meme I'avoir jugee commc fort grave. Nous ne repeterons cependant pas, avec Barrau, qu'on pent considerer comme des cas rares les observations de ceux qui en etant atteints ont echappe a la mort, car, sauf complications, ces fractures guerissent bien. Mais precisement ces complicalions accompagnent assez souvent une fracture qui est trop frequemment le i esultat d'un violent traumatisme. Le danger de la suppuration, a dit Malgaigne, merite une attention speciale; il est certain qu'elle a cte observee dans plusieurs cas. Get autcur 1'avait trouvee cinq fois dans le nombre relativement restreint d'observations qu'il avail reunies; dans les fails publics depuis lui on la trouve mentionnee plusieurs fois encore.
Dans les cas simples la consolidation peut etre complete au bout de trente a quarante jours.
Enfin il est arrive que la reduction n'a pas pu etre obtenue ou maintenue; nous le verrons en parlant du traitement ; il est arrive aussi que la reunion desfragments ne s'est pas operee. Je dois dire que la deformation du sternum resultant d'un cal vicieux ou d'une fausse articulation est restee, dans presque tons les cas, une lesion assez innocente, ne compromettant pas 1'existence, ne troublant pas les fonctions de la vie.
Traitement. Pour reduire, et maintenir reduites, des fractures d'un os comme le sternum, sur lequel on a peu de prise directe, c'est sur les parties voisines qu'il faut surtout agir.
La reduction de ces fractures a ete obtenue le plus souvent, mais parfois avec assez de difficulte', et dans quelques cas elle a ete impossible.
Depuis longtemps on a conseille comme favorable a la reduction la position etendue sur le dos et le renversement. Paul d'Egine placait un coussin sous le dos, et tachait de redresser le sternum en portant les epaules en arriere, et en pressant sur les cotes pour pousser en avant leurs extremites sternales. A. Pare conseille d'etendrele blesse a la renverse, de glisser un carreau sous le dos, de fouler sur les epaules, et de presser sur les cotes. C'est la meme pratique que celle de Paul d'Egine. Aurran courbait le corps en arriere, et tirait sur le menton d'uu cote, sur le pubis de 1'autre.
Tous les chirurgiens sont d'accord sur la position a donner au blesse, mais aucun n'a formule les pre'ceptes precis de la reduction des fractures du sternum. C'est qu'en efl'et on ne peut pas indiquer a ce propos un mode d'agir applicable a tous les cas. Me servant d'une expression tres-peu rigoureuse et nullement dogmatique, je dirai que c'est par des tatonnements inge'nieux et raisonnes qu'on peut arriver a remeltre en place les fragments d'un sternum fracture. Voici comment il convient de proceder: le blesse sera etendu sur le dos, coucbe sur un matelas dur. S'il existe un chevaucbement des fragments, on tachera de courber le tronc en arriere, en glissant un coussin rond, resistant, sous la face posterieure du thorax, et on exercera de prudentes tractions en sens inverse, sur k partie superieure de la poitrine, d'une part, sur le pubis, d'aulre part. Cette manoeuvre a reussi dans certains cas a amencr a leur place les fragments imbriques. On pourra, en meme temps, presser directement, avec douceur, sur 1'extremite sous-cutanee du fragment place en avant de 1'autre. Rappelons que
dans la plupart des fractures du sternum c'est le fragment infe'rieur qui cst porte en avant.
On pourra agir de la meme maniere quand il y aura simple deplacement, sans chevauchement, la courbure en arriere imprimee au tronc ayant pour eflet d'eloigner les fragments 1'un de 1'autre, et de rendre a leurs extremitcs une certuine liberte de mouvements.
On a conseille, lorsqu'il y a enfoncement des fragments, de faire faire au blesse de grandes et profondes inspirations. Je repete que Benjamin Bell craignait qu'en agissant ainsion ne portal le poumon ou le coeurcoutre une esquille, une portion d'os aigue, et qu'on ne determinat une blessure de ces organes. Ce danger signale nous par;dt pen redoutable. On pourra aussi presser, plus ou moins fortement, sur les parties Jaterales du thorax, le mouvement imprime aux cotes se transmettant au sternum, et les pressions laterales ayant pour effet de le pousser en avant.
Les divers moyens que nous venons d'indiquer, prudemment et'intelligeminent employes, en se conformant aux indications dft chaque cas, ont re'ussi le plus souvent, notamment entre les mains de Velpeau.
Je ne parle pas du singulier conseil qui a etc donne de recouvrir le fragment enfonce d'un emplatre agglulinalif, sur lequel on tirerait pour le relever; en supposant Templatre parfaitement fixe, colic a la peau, il arracherait celle-ci avant d'agir sur la resistance d'une portion d'os deplacee.
Malgre tous les efforts sagement dirige's il arrive parfois qu'on ne parvient pas a remettre les choses en place. Convient-il de s'acharner a la reduction d'une fracture rebelle du sternum ? Faut-il pour 1'obtenir recourir a rintervention de quelque operation chirurgicale ? La vie du blesse sera-t-elle compromise par la de formation persistanle du sternum fracture ? Dans 1'immense majorite des cas, non. Nous croyons sage 1'opinion des chirurgiens modernes qui repoussent le con seil donne par Verduc, J.-L. Petit, Duverney, Hevin, Benj. Bell, de faire une incision aux teguments, dans les cas de fracture irreduclible, et de soulever le fragment enfonce avec la pointe du bistouri, ou avec un ele'vatoire, et meme, pour elargir le champ des moyens d 'action, d'appliquer sur le sternum une couronne de trepan. Ces chirurgiens allaient plus loin. J.-L. Petit, comparant les fractures du sternum a cellesdu crane, etait dispose a leur appliquer la pratique du trepan pre'ventif, dansle but d'empeeher les epanchements de sang qui pourraient se faire du foyer de la fracture dans le mediastin. II conseille, dans les cas ou Ton doute de 1'existence de la fracture, de faire des incisions a la peau pour eclairer le diagnostic, afin de pouvoir tre'paner, si la fracture exbte. On ne doit jamais se repentir des incisions faites, dit-il, quand meme on ne trouve pas de fracture, on asouLge le malade. Lamartiniere, Boyer, recommandaient aussi le trepan, pour donner issue au sang epanche derriere la fracture.
Malgaigne juge ces pratiques par une de ces phrases qu'il avail le droit de dire : « Cela ne vaut pas la peine d'etre refute. »
On est vraiment surpris de voir Benj. Bell, si prudenl devant la crainle speculalive d'une blessure du poumon pousse conlre un fragment d'os, ne pas redouter le danger certain de 1'exposilion a 1'air du foyer d'une fracture, et meme de 1'ouverlure de la cavile des mediaslins. 11 convienl, je crois, de rappeler ces dangers et d'insister sur leurs menaces, aujourd'hui surlout on les succes des me'lhodes anlisepliques encouragenl les esprits enthousiasles aux entreprises les plus hasardeuses.
Duplay repousse formellement toute intervention operatoire. II est bien sur cependant que, si les jours du malade etaient directement menaces par un acci dent resultant de la mauvaise position des fragments, on serait plus qu'autorise a tenter une operation harclie, sans doute, mais chirurgicalement indiquee.
IVclalon me semble partisan, dans une certaine mesure, des moyens chirurgicaux. II dit: « Faudrait-il faire une incision au niveau de la fracture pour introduire un levier? Faudrait-il appliquer une couronne de trepan? Ce sont la des questions que le chirurgien resoudra toujours facilement en presence d'un cas donne; peut-etre serait-il possible d'introduire sur le cote du sternum, par une ponction semblable a celle que Ton pratique pour operer les sections sousculanees, un petit crochet mousse qui servirait a attirer au dehors le fragment deplace. »
Malgaigne pense qu'on pourrait remplacer le crochet mousse, dont parle Nelaton, par une pointe d'acier servant d'elevatoire.
Vidal (de Cassis) conseille, tout simplement, et sans faire d'observations restrictives, 1'application du levier, du tire-loud, du trepan, dans les cas difficiles.
La fracture une fois reduite, il s'agit de la maintenir. II est bon d'etre prevenu que ce n'est pas toujours facile. Malgaigne insiste sur ce point, et il mentionne plusieurs cas, ceux de Richerand et Rollande deja cites, d'autres a 1'hopital Saint-Georges et a 1'hopital Beaujon, dans lesquels la reduction ne put pas etre maintenue.
Quand les fragments sont en place le traitement consiste dans 1'immobilisation du thorax, qu'ou obtient soil avec le classique bandage de corps, soit avec de larges bandelettes de sparadrap de diachylon, suivant la pratique de Malgaigne, Nelaton, et autres chirurgiens. II conviendra dans la plupurt des cas d'appliquer sur le sternum une compresse plie'e en quatre, et, si un fragment tendait a faire saillie, on tacherait de le maintenir au moyen d'une compresse graduee. Je crois que lacuirasse platree, que nous appliquons aux fractures de la clavicute, pourrait etre employe'e avec profit dans les casoule maintien des fragments s'obtiendrait difficilement.
Le blesse, etendu sur le dos, portant autant que possible la tete en arriere, evitera de faire de grandes inspirations. Son hygiene sera particulierement soigne'e au point de vue de 1'impression de 1'air froid et aussi de I'alimentation, car il taut lui epargner les efforts de la toux resultant d'un rhume, d'une bronchite, et ceux des vomissements resultant d'un ecart de regime.
II. LDXATIONS DO STERNUM. Les luxations des articulations propres du ster num sont rares. Nous parlons des luxations qui se produisent entre la poignee et le corps de cet os. Elles etaient inconnues des anciens chirurgiens, et meme de ceux du premier tiers de notre siecle. Aurran, chirurgien de Rouen, en publia une observation a la fin du siecle dernier. Mais sa publication n'eut pas de retentissement et fut vite oubliee (Journal de medecine, t. XXXVI). On trouve aussi dans le Traite des maladies des os de Duverney le fait suivant: « Un carrier travaillantsous oeuvre,couchesur le cote, la pierre qui avail plus decinq pieds de long se detacha. La compression fut si violente, tant par le poids de la pierre que par la resistance du cote oppose, que le second os du sternum fut separe du premier, et fit plaie aux teguments ; le malade mourutsur-le-champ » (Traite des maladies des os, 1760, t. I, p. 255). Duverney cite ce fait comme un cas de
fracture. Cependant ce qu'il clit de la separation des deux os monlre bien que fa devait etre une luxation.
On lit aussi dans Ic Dictionnaire des sciences medicates que les fractures du sternum, le plus souvent, consistent dans la separation des deux premieres pieces de 1'os, dont I'ossification est, comme on le sail, lente et tardive. 11 s'en est fallu de peu que 1'auteur de 1'article prononcat le mot de luxation.
Maisonneuve le premier en a fait une etude approfondie ; son travail, lu en 1842 al'Acade'mie de me'decine, a marque leur place parmi les lesions traumatiques du sternum; avaut lui on les confondait avec les fractures de cet os. Malgaigne s'en occupe, et leur consacre un chapitre important dans son Traite des fractures et des luxations. Depuis le travail de Maisonneuve on trouve leur histoire et leur description dans tons les traites de pathologic chirurgicale.
En 1865, dansun court memoire public par la Gazette des hopitaux (18C.">, n° 65), le docteur Ancelet presenta toutes les observations de luxation du ster num qu'il avail recueillies dans les traites et les journaux. 11 ne put en reunir que seize. Quelques-unes lui avaient echappe. Voici la nomenclature des fails: « Un fait de Duverney, deux d'Aurran, un de Petit, trois de Maisonneuve, dont un constate sur une piece du musee Dupuytren, trois empruntes a la cliniquedu professeur Roux, publics par MM. Manoury et Tliore, un de M. Dracbe, un de Malgaigne, deux de Nelaton, deux du docteur Ancelet. Sauf dans deux cas, dont un de Nelaton, la luxation a toujours ete complete.
A ces fails on peut en ajouter quelques autres. Follin a observe une luxation du sternum chez un homme de quarante-cinq ans, qui etait tombe d'un deuxieme etage, sur le dos, dans un promenoir sable. 11 succomba rapidement. On constata chez lui un deplacement de la seconde piece du sternum en avant de la premiere. Le perioste etait dechire a la face anterieure de 1'os, decollea la face posterieure. Les pieces furent presentees a la Societe anatomique par M. Pigne. Au cours de Ja discussion soulevee par 1'examen de ces pieces, M. Fredault dit avoir observe une luxation du sternum chez un homme qui s'etait jete du Pont-Neuf dans la Seine ; en meme temps existait une fracture de 1'epine. L'opinion de ceux qui prirent part a la discussion, sauf M. Pigne, fut que ces luxations devaient se produire a la suite de chutes sur le dos (Bull, de la Soc. anat., 1847, t. XXII).
Un garcon epicier de vingt-sept ans, pris sous un eboulement de caisses de savon, futapporte dans le service de M. Richet ; il mourut aubout d'unmois. 11 presentait une luxation en arriere du corps du sternum sur la poignee, et une fracture transversale de la poignee. Nous avons de'ja, a propos des fractures, cite* cette observation recueillie par M. Siredey. M. Houel fit remarquer que ce suje1 etait porteur de deux lesions fort rares, une fracture de la poignee du sternum et une luxation en arriere de la seconde piece de cet os sur la premiere. Cette luxation etait dans un sens inverse de ce qui se voit habituellement (Bull, de la Soc. anat., 1857, 2e ser., t. II).
M. Fremy a vu aussi, a 1'hopital Beaujon, un homme de cinquante ans, qui presentait a la fois une fracture et une luxation du sternum. Les lesions avaient ete produites par un coup de timon de voilure. La mort avail ete prompte. Le corps du sternum etait en avant du manche ; il y avail un chevauchemenl de pres de 1 centimetre. Le ligament anterieur etait dechire, le posterieur decolle. Les cartilages costaux etaient restes unis au corps luxe (Bull, de la Soc. anat., 1868, 2- ser., t. XIII).
Joseph Brinton (de Philadelphie) a reuni 14 observations de luxations du sternum. 11 en cite une seule suivie d'autopsie ; il trouva les lesions habituelles : luxation en avant du corps du sternum ; chevauchement de 1/2 centi metre ; ligament anterieur rompu, posterieur decolle. De plus, il y avait une legere rotation du sternum sur son axe. Brinton n'a vu aucun cas de luxation de la seconde piece en arriere, et il croit qu'il n'en existe aucun fait certain. En celail setrompe (Arch. gen. de med., 6e ser., t. XII, 1868).
Nelaton di^ait aussi : « Nous ne nions pas la possibilite de la luxation en arriere, mais il n'en existe point d'exemple authentique. » (Path, chir., 1847). De meme Follin ecrit: « II n'est pas demontre que le corps du sternum puisse se deplacer en arriere. J. Brinton met en doute les 3 observations rapportees par Petit, Sabatier et Ancelet, et les considere avec raison comme des exemples de fractures plutot que de luxations » (Path, int., 1874). Cependant le fait rapporte par M. Siredey est bien precis. Les pieces du sujet ont etc presentees a la Societe anatomique. La discussion que leur presentation a soulevee afaitressortir encore la rarete de la lesion observee, mais personne ne s'est inscrit en faux centre la realite du deplacement que Ton constatait. Ge serait, il est vrai, le seul exemple certain de luxation en arriere de la seconde piece du sternum, car les trois autres sont tres-conkstables.
Laissons de cote les observations de Brinton sur lesquelles nous n'avons pas de details, et voyons comment les autres peuvent etre classees au point de vue de leurs varietes.
Une luxation par ecartement des deux premieres pieces du sternum, c'est la seconde d'Aurran, diagnostiquee sur le vivant, trois luxations du corps du ster num en arriere, quinze luxations du corps du sternum en av.mt.
Toutes ces luxations ont eu lieu chez des homines, il n'y a d'incertitude que pour celle constate'e sur la piece du Musee Dupuytren.
L'age des blesses est indique seulement dans 1 1 observations ; il est tresvariable : un sujet avait 15 ans, deux en avaient 18, deux 27, un 28, un 32, un 48, un 50, enfin un avait plus de 65 ans. Chez ce dernier la luxation etait ancienne. Get homme avait 81 ans quand un me'decin appele' aupres de lui pour une maladie interne remarqua une deformation du sternum et reconnut la luxation. On ne dit pas de quelle e'poque elle datait, mais ce n'etait pas deplus de quinze ans.
Get expose de 1'age des blesses confirme assez bien 1'opinion theorique pro bable que 1'enfance et la vieillesse doivent echapper a cette lesion, par la ilexibilite des os chez les uns, par 1'ossification ou la rigidite des articulations chez les autres. Nous voyons que, sauf dans nn cas, encore il est douteux, les sujets observes etaient dans la periode de la jeunesse ou celle de 1'age mur.
Dans la grande majorite des cas, je pourrais dire dans tous les cas, excepte un, peut-etre deux, la luxation du sternum a ete le resultat d'un tres-violent traumatisme, chutes faites d'une grande hauteur, ou chocs d'objets volumineux et lourds. Le plus souvent d'autres graves lesions accompagnaient celle que nous etudions.
Anatomic pathologique. Plusieurs autopsies de sujets porteurs de luxation du sternum donnent des renseignements assez precis sur I'anatomie pathologique de cette lesion.
Dans un seul cas, celui de M. Siredey, on avait affaire a une luxation en arriere du corps de 1'os; dans tous les autres il s'agissait dela varietc: luxation
STERNUM (PATHOLOCIE). 27
du corps du sternum en avant. La poigne'e ct le corps de 1'os sont scpares, et ehevauchenl 1'un sur 1'autre dans une elendue qui a ete trouvec de \ a 2 centi metres. Ces deux pieces ont garde leur direction normale, ellcs sont deplacees suivant leur longueur ; elles sont maintenues assez solidement dans leurs nouveaux rapports, et ne jouissent entre elles que d'une mobilile fort restivinte. Le corps passe au-dessus de la poignee ; celle-ci occupe sa position normale. Les deux premieres coles ont conserve leurs adherences cartilagineuses avecelle ; les cartilages des autres restent attaches a la seconde piece. Le surtout luamenteux externe est dechire au niveau de 1'articulation de la premiere piece avec la seconde ; le surtout ligamenteux interne est intact dans sa texture, mais il a etc decolle. en partie de la face viscerale de la seconde piece. II est applique centre 1'extremite articulaire de la poignee. Les facettes articulaires qui correspondent aux points d'union du corps du sternum avec les deuxiemes cotes sont rcvetues de leur carlilage diarthrodial.
Dans trois cas on a trouve deux fractures, sans de'placement, du sternum luxe ; dans les autres cas cet os ne presentait aucune solution de continuitc. On a egalement observe la fracture du cartilage de la troisicme cote gauche, pres de son articulation chondro-sternale.
Aucune relation ne mentionne quclques lesions des organes de la poitrine, sauf celle tres-ecourtee de Petit; mais alors il s'a^sait d'une luxation du corps du sternum en arriere. Le sternum comprimait le cceur ; le pericardc rcnfermait de la serosite sanguinolente, et il y avail un gonflement osdcmateux de la poi trine et du cou.
Mode de production. Le mecanisme suivant lequel ces luxations se pi'oduisent est assez obscur. Nous parlous, bien entendu, des luxations par causes indirectes, et non decelles par causes directes, qu'on pourrait appeler aussi par enfoncement, resultat de 1'action d'un agent traumatique applique imincdi;itement sur les parties deplacees. Trois fois seulem«nt dans les fails que nous connaissons 1'uction d'une pareille cause a ete observee. II s'agissait de luxations du corps du sternum en avant; la poignee a du etrc deprimee par les chocs qu'elle a recus.
Dans un cas, cite' par Aurran, il est dit que le blesse tomba d'une echelle, et qu'un des echelons enfonca la premiere piece du sternum sur la seconde. Dans un autre cas, observe par Malgaigne, un homme, passant d'un bateau a un autre, tomba de telle sorte que le haut du sternum frappa le bord anguleux du bateau. Chez le sujet observe par M. Fremy c'est un coup de timon de voiture qui produisit la luxation. Toutes les autres luxations ont ete de'terminees par des causes indirectes.
La partie du corps qui a ete frappee n'a ete indiquee que dans dix cas. Troisr parmi les blesses, ont supporte une forte compression du thorax, six autres sont tombes sur le dos, un seul est tombe sur lespieds. Dans un dernier cas, qu'on ne peut ranger parmi ceux-ci, un jeune homme se luxa le sternum en faisant un exercice de gymnastique; il est possible que la luxation ait ete produite par une contraction musculaire.
Les luxations du sternum ont affecte dans leurs formes trois varietes, avonsnous dit. La premiere est representee par un seul cas. C'est une luxation par ecartement dont le mecanisme parait assez simple : « Un jeune macon tomba de tres-haut sur une petite muraille, les bras d'un cote, les jambes de 1'autre. Frac ture du femur gauche, des apophyses e'pineuses des deux dernieres verlebres
28 STERNUM (PATIIOLOGIE).
dorsales, ecartement entre le premier et le deuxieme os du sternum. La position assise, l'epine courbee en avant, remet au contact les deux pieces du sternum ; la consolidation eut lieu en douze jours. » Dans ce cas le sternum a ete tire, en sens inverse, par ses deux exlremites suivant le sens de sa longueur. Ou'on se figure le sujet dans la position ou il etait au moment de sa chute, a la renverse, le corps en travers sur la crete d'un mur, et Ton reconnaitra, qu'une ligne du dos faisanl un point d'appui, les regions superieures d'un cote, celles des jambes de 1'aulre, continuant leurs mouvements, tendaient a courber le corps en forme de cercle. Les parties ante'rieures du thorax ont ele violemmcnt tiraillees alamaniere dela face externe d'un baton qu'on ploiesurle genou ; quelques-unes d'elles devaient ceder devant une force superieure a la resistance qu'elles pouvaient opposer. Les attaches des muscles ont ete plus solides que celles de 1'articulation moyenne du sternum, qui ont ete arrachees de leurs points d'implantalion. Cette observation nous offre un cas de luxation par e'cartement de surfaces articulaires.
Quant aux luxations du corps du sternum en arriere, 1'exposition des rares fails qui representent leur variete ne peut rien nous apprendre au point de vue du mecanisme suivant lequel elles ont ete produites. Une courte analyse va nous le demontrer. II ressort de 1'etude de ces observations que Ton ne sail pas si elles sont dues a des causes directes ou indirectes.
Nous n'en connaissons que trois cas : un est rapporte par J.-L. Petit; il dit seulement ceci : Chez un homme, la deuxieme piece du sternum est enfoncee., et comprime le coeuf; rien de plus. Le blesse mourut, on ne dit pas de quelle maniere cette luxation s 'etait produite, au milieu de quelles circonstances. Etait-ce une luxation par causes directes ou indirectes? iNous ne pouvons tirer aucun enseignement de cette observation ecourtee.
Dans un autre cas, une luxation du corps du sternum en arriere fut constate'e chez un vieillard de quatre-vingt-un ans. Elle etait ancienne. Le vieillard interroge raconta qu'il se souvenait etre tombe d'une hauteur de 40 pieds, mais n i lui ni un te'moin de sa chute ne purent donner des renseignements sur les circonstances de son accident. Ce fait ne peut pas nous servir plus utilement que le precedent ; la encore nous ne savons pas si la luxation a ete 1'effet d'une cause directe ou indirecte.
Les sujets de M. Siredey avaient ete pris sous un eboulement de caisses de sucre. Comment la luxation s'est-elle produite? Est-ce par la pression directe d'un angle d'une de ces caisses, est-ce autrement? Vraiment on ne saurait le dire.
11 y a bien une quatrieme observation, mais dans le fait qu'elle rapporte nous ne reconnaissons pas avec conviction la certitude du diagnostic luxation. On va voir pourquoi : « Un homme de soixante ans tpmba dans une fosse profonde de 50 pieds, le dos sur une pierre. Fracture du sternum a I'milon de la premiere avec la deuxieme piece, qui est enfoncee sous I'autre de 25 milli metres. » Suivant Sabatier, qui raconte ce fait, il s'agissait bien d'une fracture; Malgaigne le range aussi parmi les fractures, mais le docteur Ancelet, dans son court memoire (loc. cit.), le presente comme un cas de luxation, et 1'accepte ainsi sans aucune discussion. On conviendra que le doute est au moins permis, surtout si on se souvient qu'a 1'age de soixante ans les articulations du sternum sont souvent ossifiees. C'etait peut etre bien une fracture. En tout etat de cause on ne peut demander aucun eclaircissement a un fait aussi obscur.
Encore une fois, rien ne prouve que ces luxations en arriere du corps du sternum ont eu lieu par cause indirecte. Faire des recherches sur le mecanisme d'une variete de luxation dont on ne connait aucun exemplc certain serai t s'exposer a recommencer 1'histoire de la famcuse dent d'or.
Occupons-nous done de la luxation du corps du sternum en avant. Nous
remarquerons que dans tous les cas, excepte im peut-etre, elle a ete le resultat
d'une cliute sur le dos ou d'une pression cxercee sur les cotes. Expliquons-nous
tout de suite, pour degager le terrain, sur le fait ou la luxation fut observee
apres une chute sur les pieds. Cette luxation etait incomplete, ce qui porte a
penser que la violence n'avait pas ete tres-considerable. 11 ne me semble pas
possible, au point de vue theorique, qu'une force appliquee aux pieds puisse se
transmettre au sternum; cependant, si le i'ait existait, il faudrait bien le
reconnaitre, quitte a ne pas pouvoir 1'expliquer. Mais dans le cas particulier
dont il s'agit ce n'est pas simplement la chute sur les pieds qui a determine
la luxation, il a falln une autre cause; 1'examen des circonstances ledemontre.
En eifet, nous voyons qu'une fracture des deux jambes s'cst produite chez ce
blesse; il est clair que la puissance traumatique qui a agi sur les pieds s'est
epuisee en fracturant les jambes; la fracture de ces membres a ete le resultat
deson action; et n'eut-elle pas ete completement epuisee, elle n'aurait pas pu
se transmettre plus loin, parce que la double solution de continuite produite
detruisait ses moyens de transmission; par le fait de la fracture des jambes,
si je puis m'exprimer ainsi, le courant de la force a ete interrompu. II est
infiniment probable que dans ce cas le sujet, apres avoir eu les jambes brisees,
est tombe a la renverse, et que c'est la chute sur le dos qui aura determine la
luxation du sternum. Evidemment, cette derniere circonstance n'est que
suppose'e, mais ce qu'il y a de bien certain, c'est que la chute sur les pieds n'a
pas ete la cause immediate de la luxation observe'e, puisque, je le repete, la
force de precipitation a du epuiser sa puissance dans la fracture des jambes, et
que, ne 1'eut-elle pas epuisee, elle n'aurait pas pu la transmettre plus loin, la
voie de communication etant coupee.
Le mode de production des luxations de cette variete a" ete explique de deux manieres. M. Diday a pense qu'elles pouvaient etre determinees par la pression directe du menton sur la premiere piece du sternum, la tete etant fortement flechie sur la poitrine. Des luxations ainsi produites seraient par cause directe ou par enfoncement. On devrait apercevoir les marques d'une forte contusion sur cette premiere piece, ainsi heurtee par le menton. La mention de cette contusion n'a ete faite dans aucune observation. Jusqu'a present cette explica tion tres-ingenieuse ne s'appuie sur aucun fait. Cependant nous avons vu que dans un cas la pression du menton sur le sternum avait determine une fracture de cet os : il parait done possible qu'elle puisse aussi produire une luxation.
On a dit que ces luxations etaient le resultat d'une incurvation exageree du sternum. Mais, pour qu'nn os puisse etre courbe, il faut qu'une de ses extremiles soit lixee pendant qu'une force agit sur 1'autre; on comprend tres-bien 1'exageration de courbure des cotes, du femur, non celle du sternum. L'extremite superieure seule est, fixe dans cet os, et si une puissance appliquo son action directe sur l'extremite inferieure, si elle pousse 1'os de bas en haut, elle pourra 1'incurver, cela est vrai, mais dans le mecanisme que nous cherchons il s'agit d'une action indirecte, d'une force agissant loin du point qu'elle heurte. Pour qu'un mouvement put etre transmis a la pointe du
oO STERNUM (PATHOLOGIE).
sternum, dans le sens de la longueur de cet os, il faudrait qu'il reposat sni des parties rigides, ce qui n'csl pas. L'incurvation du sternum ne se comprend que dans le cas oil le corps de 1'os est tiraille entre ses deux extremites, comme chcz le jeune macon dont nous avons raconte 1'histoire. Pour la production d'un pareil fait il faut qtie des conditions speciales se realisent dans les circonstances du traumatisme.
Cette explication des luxations du sternum par exage'ration de sa courbure me parait inadmissible. Je ne puis comprendre comment une chute sur le dos, une pression exercee sur les cotes, pourraient arriver a incurver le sternum.
Le mecanisme indique par Maisonneuve est celui-ci : « Dans une chute sur la nuque ou sur les epaules, le scapulum, touchant le sol, rencontre une resistance qu'il transmet au moyen de la clavicule a la partie superieure du sternum; et d'autre part, les cotes communiquent a la partie inlerieure de cet os la pression enorme du poids du corps, accrue de toute la vitesse qu'il acquiert en tombant d'un lieu eleve. Cette pression sera beaucoup plus forte, si la colonne verlebrale cede dans un point intermediate aux cotes superieures, parce que cette tige se flechissant transporte sur le sternum une partie du choc qui lui etait destine. » Ge mecanisme parait tres-acceptable, dit Neluton. II me semble applicable a un certain nombre de cas, mais non a tons.
Voici 1'explication que je propose : supposons qu'une large et forte pression soit exercee sur la partie postedeure des cotes, elle aura pour effet de les pousser en avant et de redresser leur courbure ; si les extremites sternales des cotes etaient libres, on les verrait se rapprocher de la ligne mediane en se relevant un peu; mais elles sont fixees au sternum, qui arrete leur mouvement; et celui-ci, etant place entre elles, se trouve fortement presse par ces extremites avancant les unes contre les autres, celles de droite contre celles de gauche. La force de pression continuant a agir, il arrivera un moment ou clle devra surmonter la resistance des cotes et du sternum ; si les cotes ou leurs articulations viennent a ceder, le sternum restera indemne, mais, si elles ne cedent pas, il faudra bien que le sternum soit vaincu par les forces qui viennent toutes aboutir sur lui : il sera done projete en avant, suivant la direction que lui imprime la pression simullanee des cotes opposees. Si le sternum etait egalement solide, egalement rnaintenu dans loutes ses parties, si de plus chacun de ses points recevait des cotes une meme impulsion, il scrait entraine tout entier dans le mouvement de propulsion en avant; mais il n'en est pas ainsi. TJn de ses points laibles, c'est, chez quelques sujets au moins, 1'articulation de son corps avec sa poignee, sa portion la plus solidement tixee, c'est la poignee, attachee aux clavicules et aux deux premieres cotes, plus courtes, plus rigides, moins mobiles que les autres. Cette portion, la poignee, est aussi celle qui recoil le plus faible choc des atteintes que nous supposons, car les deux premieres cotes, en raison de leur brievete relative, ne se redressent pas facilement et, par consequent, n'appuient pas sur le sternum avec autant de force que leurs conge'ueres. II arriverait done ceci : c'est que le point le plu faible cederait avant les autres, c'est que la partie solidement enclavee et peu poussee resterait en place, et que la portion qui aurait eu a subir la plus vigoureuse attaque, perdant ses points d' attache, serait jetee hors de la position qu'elle occupe normalement. En termes medicaux, il se produirait une luxation du corps du sternum en avant.
Eh bien, ces conditions que nous venons de supposer se retrouvent dans
STERNUM (PATHOIOGIE). 31
certains cas. Au moment d'une chute sur le dos toutes les cotes sont poussres en avant, et la force qui agit sur elles les suit, comme toutes les forces, jusqu'a ce qu'elle rencontre un obstacle. Lorsque les forces sont a peu pres egales des deux cotes, lorsque les cotes resistent, I' obstacle, c'est le sternum, c'est sur lui que vient se former la resultante de toutes ces actions combiners, et c'est lui qui est oblige de ceder. Mais il est rare que les circonstances s'equilibrent comme nous venons de le dire, et un autre effet se produit, c'est le plus souvent quelqu'une des cotes qui est brisce. Aussi les luxations du sternum ne sont pas communes, tandis que les fractures dc cotes s'observent souvent.
L'explication que nous venons de donner du mode de production des luxations du corps du sternum en avant n'est pas le fruit de 1'imaginalion, mais bien des observations cliniques et experimentales. Je dis dc 1'observation clinique, et en effet, dans ces luxations, le corps du sternum est jete en avanl ; par quelle puissance peut-il 1'etre? Nous avons fait comprendre qu'il ne peut etre deplace" ni par la pression du menton, ni par une incurvation exagerec, il fant done qu'il soil pousse hors de ses articulations, et il ne peut 1'etre qne par les parties solides avec lesquelles il est en contact, c'est-a-dire par les cotes.
Ce qui deroute un peu 1'esprit quand on cherche a comprendre ce mode de mecanisme, c'est qu'on se repre"sente le thorax comme un cylindre compos; d'une matiere malleable; on se figure un cylindre de plomb pre"cipite sur une face de sa longueur, et on le voit s'aplatir. Adaptant cette image a la configu ration hiim;dne, on est porte a penser que dans une chute sur le dos le thorax doit s'ecraser dans le sens anlero-posterieur, en s'elargissant dans les deux, sens lateraux. Mais le thorax n'est pas un cylindre, et puis voici ce que 1'experimentation demontre : sur un cadavre, apres avoir depouille de .^es parties molles la re'gion anterieure du thorax, on drtarhe du sternum, par un coup de scalpel, les 5", 4es et 5es cotes, on assied le cadavre, et on le laisse tomber a la renverse; on voit alors que les extremites des cotes detachees ne s'eloignent pas du sternum, mais qu'elles sont, au contraire, un peu poussees centre lui. Les mouvements ainsi observes sont tres-peu elendus, et cela doit etre, car la force de precipitation est tres-minime. Ce n'est pas ici le lieu de raconter les precedes graphiques a employer pour bien determiner le mode de deplacement des cotes. Celte experience, quelque eloignee qu'elle soit de la realite par ses proportions amoindries de violence traumatique, nous montre cependant la direction dans laquelle agissent les puissances mises en jeu ; elle nous montre qu'au moment d'une chute sur la partie posterieure du thorax les cotes ne sont pas tirees en dehors de chaque cote, mais qu'elles sont au contraire poussees en avant.
J'ai fait une autre experience, toute mecanique : avec une planchette longue, representant la colonne vertebrale, et des fils de fer recuits, representant les cotes, on construit une sorte de thorax. Ce que nous appellerons les extremites sternales des fils de fer restent libres, comme si un sternum avail etc enleve. Quand on frappe assez fortement la planchette sur une table, on reconnait que ces extremites se rapprochent, qu'elles vont a la rencontre les unes des autres. Le coup frappe represente la chute sur le dos, et la encore on voit les cotes artificielles se porter en avant, et non s'etaler sur les cotes.
Cetle explication du mode de production des luxations en avant du corps du sternum s'appuie sur le fait meme qui nous en a donne 1'idee, c'est que les
32 STERNUM (PATIIOLOGIE).
luxations de cette variete ont ele observees a la suite de chutes sur le dos, ou de pression exercee sur les cotes.
Resumant en quelques mots ce que nous venous d'exposer, nous dirons que la luxation en avant du corps du sternum se produit par le fait d'une violente poussce des cotes sur cet os. Si la deuxieme piece seule se deplace, c'est qu'elle recoit une impulsion plus forte que la premiere, c'est aussi que le sternum cede dans son point le plus faible, qui est 1'articulation du corps avec la poignee; la premiere piece ne quitte pas sa position, parce qu'elle y est solidement fixee par les deux premieres cotes et les clavicules.
A propos de ce dernier lait, rappelon? que Haller considerait la premiere cote comme tout a fait immobile; cependant Magendie et Bouvier, raisonnant d'apres le mode de ses articulations, la disaient, au contraire, tres-mobile. La plupart des anatomistes et des physiologistes, partageant, en la corrigeant un peu, 1'opinion de Haller, professent que cette cote jouit d'une mobilite moindre que les aulres. D'apres Paulet, la question discutee pent recevoir deux solutions differentes suivant qu'on examine tel ou tel individu. Ainsi, dit-il, chez la femme, qui a le type respiratoire costo-superieur, la premiere cote est beaucoup plus mobile que chez 1'homme, qui a le type costo-inferieur.
J'ai dit, au sujet des fractures du sternum par cause indirecte, que leur mecanisme etait le meme que celui des luxations de cet os. En effet, lorsqu'une violence appliquee au thorax se transmet au sternum par les cotes, il y aura fracture ou luxation suivant que le point le plus faible sera 1'articulation ou une portion de la longueur de 1'os.
La luxation du sternum dans presque tous les cas observes etait complete. Je ne connais qu'un exemple de luxation incomplete, c'est celui presente par Nelaton, constate a 1'autopsie. Un homme fit une chute d'un deuxieme etage, et se tua sur le coup. On trouva chez lui, entre autres lesions, une luxation incomplete de la deuxieme piece du sternum en avant de la premiere (Gaz. des hop., 1857, p. 266).
Symptomes et diagnostic. Les symptomes sont, en general, assez pre'cis.
Les signes rationnels, au moment de 1'accident, sont la suffocation, la dyspne'e, qui du reste diminuent quelquefois assez vite; une douleur vive au point ou siege la lesion, exagere'e par la pression et les mouvements; quelques blesses, dit-on, ont entendu un bruit de craquement.
A 1'inspection d'ensemble du blesse on remarque une voussure de la region dorsale, une saillie anormale des cotes inferieures, et une depression des superieures. Un symptome, signale comme tres-important par Nelaton et Duplay, consiste dans 1'attitude particuliere de la tete et du tronc, flechis en avant. La partie anterieure de la poitrine est deformee; le sternum represente une ligne brisee vers son quart superieur, le corps de 1'os formant une tumefaction sous la peau. La mensuration fournit des donne'es precises : eu effet, s'il y a du chevauchement, ce qui est habituel, le corps de 1'os s'avancant de 1, 2 ou 5 centimetres sur la poignee, la longueur totale du sternum paraitra diminuee d'autant. II est vrai qu'agissant sur un organe unique, impair, on n'aura pas de termede comparaison, mais on se rappellera la longueur moyenne du sternum. L'extremite superieure de la piece deplacee sera a 2 ou 5 centimetres de la fourchette du sternum.
Une fracture transversale peut presenter des symptomes analogues, mais il est des caracteres speciaux qui permettront de la differencier d'une luxation. La
STERNUM (PATIIOLOGIE). 55
fracture est a un niveau quelconque de 1'os, hi luxation est a un niveau constant; si la portion deplacee a une longueur de 10 a 12 centimetres chez un hommfi, de 8 a 10 centimetres chez une femme, il est tres-probable quo, c'est le corps de 1'os lui-mcme, puisque ccs quantite's representent son etendue normale.
On arrive a. 1'exploration directe : on reconnait les bords clc 1'os, qu'on pent suivre dans une etendue de 5 centimetres environ, a partir de son extremite deplacee, avant d'arriver a une articulation chondro-sternale. II en est ainsi parce que la deuxieme cote restc attachee a la premiere piece. Mais surlout, d c'est le signe le plus sur, le doigt pent sentir a travers la peau tetidue ct soulevee les facettes de 1'arliculation de la poignee el du corps, ct celles des articulations des deuxiemes cotes, abandonnces les premieres par la poignee, les autres par ces deuxiemes cotes. Cependant, on a vu, dans un cas, une des deuxiemes cotes, Lrisee pres de son articulation sternale, restee attachee a 1'extremite de 1'os luxe. De ce cote-la on ne sentait done pas la facette articulaire. Le meme 1'ait pourrait, a la rigueur, se produire des deux cotes, et alors le dernier signe que nous avons indique manquerait evidemment.
J'ajoute que la sensation Ibnrnic an doigt p;ir une extremile fraetuivr ;i aretes dures, fines, rigides, coupantes, ne serait pas la meme (pic relic donucc par une extremite hixce, a bords mousses et a contours arrondis.
Si Ton percevait de la crepitation, il landrail en prensrr rvaelement le sii'ur avant de conclure a une 1'racture du sternum, et ne pas s'en laisser imposer par une fracture de cotes produite en meme temps que la luxation. Un dc\i,i se rappeler aussi qu'on a vu dans certains cas une fracture dn sternum exister en meme temps qu'une luxation dc cet os. Du reste, 1'errcur sera le plnsouvent facile a eviter, car la crepitation se faisant en Ire des surfaces cartilagineuses diffe'rerait de celle fournie par le frotlement de fragments osseux.
Enfin 1'age du sujet devra entrer en ligne de compte; toulefois il n'apportera qu'un appoint doulcux au diagnostic difierentiel, car 1'ossiiication des articu lations proprcs du sternum se fait a des ages variables, et ne s'opere pas toujours.
Une simple contusion n'en imposera guere pour une luxation. Cependant un gonflement considerable des parties molles, rendant les explorations diilicilement exactes, pourrait s'opposcr a la precision du diagnostic.
Dans les cas de luxation incomplete le diagnostic sera plus delicat, plusieurs signes etant fort pen accentues. La mensuration alors, indiquant le siege exact de la lesion, sera tres-utile; si ce siege se trouve au niveau de 1'articulation, on pourra presque avec certitude affirmer 1'existence d'une luxation.
Traitement. A en juger par les faits pen nombreux que nous connaissons, les luxations du sternum peuvent etre reduites sans trop de difficulte's.
La reduction doit s'operer par des mouvemenls imprimes au tronc tout entier, plutot que par des manoeuvres directes, le plus souvent impossibles. Les mains n'ont pas de prise sur un sternum deplace. Que la luxation soit en arriere ou en avant, la position a dormer au blesse est la meme. En effet, dans les deux cas il s'agit de rendre a 1'os sa longueur, de detruire le chevauchement, ce qu'on ne peut obtenir qu'en tirant en sens inverse sur chacune des portions de 1'os, en les eloignant 1'une de 1'autre. Leblesse sera done couche sur le dos, le milieu du corps assez eleve par un epais coussin glisse sous lui a peu pres au niveau de la ceinlure; cette position tend a exagerer la convexite du thorax en avant. On pourrait aussi, a 1'exemple de Velpeau dans un cas de fracture,
DICT. ENC. 6e S. XII. 5
etendre le patient, a la renverse, sur une table, dont sa tele et scs epaules depasseraient lebord. En meme temps, suivant le conseil de Maisonneuve, on exercerait des tractions inverses sur la symphyse du pubis et sur le menton. Si le corps du sternum est luxe en avant, on tachera de le repousser directement a sa place, en appuyant avec moderation sur 1'extremite deplacee saillante sous la peau. S'il ost luxe en arriere, on fera faireau malade de profondes inspirations et en meme temps on pressera assez fortement sur les cotes, de chaque cote de la poitrine, de maniere a les redresser, a les pousser dans un mouvemenl en avant qtii aura chance d'entrainer la piece a laquelle elles sont fixees.
Dans le cas, fort rare, de deplacement par ecartement, on pourrait ramener au contact les extremites se'pare'es en maintenant le tronc conrbe en avant.
Quand la reduction sera obtenue, un bandage de corps suffisamment serre, {'application, suivant les cas, de compresses graduees sur le siege de la lesion, assureront la contention des parties remises en place.
Si la luxation demeurait irreductible par les moyens ordinaires, faudrait-il avoir recours a quelqu'une de ces ressources extremes conseillees dans certains cas de fracture? Je veux dire I'introduction d'un elevatoire, la trepanation du sternum. Ce n'est que par 1'etablissement precis des indications qu'on peut repondre a celtc question. Ces moyens extremes dcvront etre employes seulement contre un peril extreme aussi, dans le cas ou une pression exercc'e par la piece luxee sur un des importants organes du me'diastin devienclrait la cause d une lesion menacante. Mais, le plus souvent, il conviendra de conserver les choses en etat, car il y a moindre inconvenient a laisser au blesse une difformite, meme facheuse, qu'a exposer sa vie par les audacieuses tentatives d'une dangereuse operation.
LUXATIONS PATHOLOGIQUES. II y a peu de choses a dire des luxations pathologiques du sternum. On n'en connait qu'un tres-petit nombre d'exemples.
Beauchene a observe un etudiant en medecine, d'une constitution de'licate, soupconne de syphilis, lequel avail pris 1'habitude d'exercer d'assez fortes pressions sur son sternum pour calmer de vives douleurs dont cet os etait le siege. 11 arriva que ces pressions, longtemps et souvent renouvelees, finirent par produire la disjonction des deux premieres pieces du sternum, et deprimer la seconde en 1'enlbncant dans sa poitrine. Les mouvements imprimes au thorax, ceux de la respiration, determinaient un bruit de frottement ressemblant a une line crepitation (Journal de Sedillot, t. XXXIII). Cette observation a ele reproduite dans le Dictionnaire des sciences me'dicales et dans le Traite de Malgaigne. On trouve encore dans le livre de Malgaigne 1'observation de M. Martin, habile mecanicien, qui, racontant lui-meme son histoire, dit qu'il avait constate chez lui le deplacement en arriere du corps du sternum ; il 1'attribuait a une mauvaise position qu'il avait trop longtemps conservee ; etant tres-myope, il se courbaif, fortement en avant pour se rapprocher des objels auxquels il travaillait. La courbure du thorax exageree et maintenue aurait peu a peu produit le deplacement observe.
Le professeur Graver (de Dublin) a observe chez un etudiant en me'decine, de dix-neuf ans, une mobilile et un ramollissement remarquables du sternum. Le sujet avait eu des maladies de poitrine, mais il etait redevenu bien portant ; tout le corps du sternum, a partir de deux pouces au-dessous de la fourchette, etait assez peu fixe pour qu'il put le deplacer en le poussant en arriere a une profondeur de deux pouces. De plus, la portion ainsi mobile etait fort ramollie.
STERNUM (I-ATILOLOGIE). 5:>
Aucune aulre partie du systeme osseux n'oi'frait la moindre trace de ramollissement.
Ge jeune homme paraissait etre dans un etat de sante suffisaut; cependant il eprouvait au niveau du sternum une douleur permaneute, et stm coeur etait souvent agite par des palpitations intenses. La poitrine, du reste, etait hirge et bien conforraee. II avail le dos un pen voute, parce qu'il trouvait du soulagement a se courber en avant.
Dans ces trois cas la luxation du sternum se faisait en arriere, ce qui est le contraire de ce qu'on observe dans les luxations traumaliqucs.
M. Bournevillc a observe un malade, de dix-neuf ans, atteint d'affcction tuberculeuse generalisee, chez lequel on constatait une saillie au niveau de 1'articulation des deux premieres pieces du sternum. La deuxieme piece du sternum parais sait subluxee en avant sur la premiere; on pouvait la remettre a sa place, reduire la luxation, et, au moment de la reduction, on entendait un leger bruit de craqucment. Le sujet succomba. A 1'autopsie on constata un ecartement de { centimetre entre les deux premieres pieces du sternum, et une distension du ligament anterieur. Ces displacements avaient ete produits par des tumeurs composees de matiere tuberculeuse ramollies, sortes d'abcos enkyste's siegeant au niveau de 1'articulation du manchc et du corps du sternum (Soc. anat., 1869, '2° serie, t. XIV).
LUXATIOIN DE L'APPENDICE XIPHOJDE. Cette luxation est extremement rare. II y a pourtant longtemps qu'on en a parle dans la cbirurgie, mais sans qu'elle ait ete vue. Les anciens chirurgiens la signalaient, quelques-uns meme la decrivaient, mais aucun ne dit 1'avoir observee.
A. Pare ne croyait pas possible la luxation traumatique de 1'appendice xiphoide : « Le commun eslime que ledit cartilage tombe, mais il est si bien attache a I'os sternon iju'il n'a garde de cheoir. » Mais il pensait que sa luxation pathologique pouvait se produire : « Combien qu'imbu et abreuve de beaucoup d'humidite sereuse, qui souvent nage en l'oritice superieur du ventricule, tel cartilage puisse estre relasche et arrache, de sorte qu'on le diroit estre tombe et separe de son os sternon. » Ainsi que le fait remarquer Malgaigne, c'est precisement la luxation traumatique, a laquelle A. P.ire ne croyait pas, qui a ete observee, tandis que la luxation pathologique ne 1'a pas ete (A. Pare, ed. Mal gaigne, t. I, p. 175).
Plus tard, en 1603, Codronchi decrivit cette luxation et en presenta 1'histoire, mais sans citer aucun fait (De morbo novo, prolapsu nempe cartil. mucronalae libellus, Bon., 1603). D'autres auteurs, Manne, Borsieri, Tourtelle, en parlent aussi; Sauvages la designe comme une cause particuliere de vomissement; Heister a fait a son sujet une dissertation, qui n'est pas reproduite dans sa chirurgie : Deluxatione cartilaginis xiphoidce. HJais, je le repete, aucun de ces auteurs ne dit 1'avoir vue.
La premiere observation connue de luxation du cartilage xiphoide est celle de Martin. 11 s'agit d'un jeune homme de dix-huit ans, qui fut pris de vomissements incoercibles apres avoir regu un coup qui avait enfonce le cartilage. Martin saisit entre ses doigts 1'appendice deplace et le ramena a sa position normale; au moment de la reduction il entendit un petit craquement (Acad. des sciences, 1757).
Billard, chirurgien de la marine, observa et publia 1'exemple suivant (Obsei-vation sur une operation de la gastrotomie, pratiquee a la region epigastrique,
36 STERNUM (PATIIOLOGIE).
a 1'effet dc redresser le cartilage xiphoide, renverse en arriere, par M. Billard, chirurgien en chef de la marine, au port de Brest. Lue a la Societe le 7 ventose an XIII, Journal general de medecine, t. XXII, p. 263): Le iiomme Tahier, age de dix-neuf ans, novice a bord du Foudroyant, tomba sur le bane d'un canot, de telle facon qu'il le frappa de la region epigastrique. II eprouva une vive douleur et fut pris de vomissements. Transporle dans une maison voisine, puis a I'hopital, il cotitinua a accuser de cruelles souffrauces au point lilesse, et resta en proie a des vomissements persistants. Differents remedes administr^s ne le soulagerent en rien, et comme il ne gardaitaucun aliment, il tomba dans un efat de faiblesse et d'cmaciation extremes. Les choses en etaient la depuis unmois, quand M. Billard, ayant reconnu une luxation de 1'appendice xiphoide, se decida a intervenir cliirurgicalement. II pratiqua une incision au cote droit de 1'appendice xiphoide, fit passer un crochet mousse au-dcssous de ce cartilage, et put le redresser. La luxation etait reduite. Les douleurs disparurent, les vomissemenls c^sserent. La gucrison no fut traversee par aucun accident; au trentieme jour apres 1'operation elle elait complete.
Duplay apprecie ainsi la conduits de Billard : « Quoique cette operati m ait reussi, nous ne conseillerons pas de la tenter de nouveuu. >) Cependant, que faire en presence de vomissements constants, qui ameneront la mort du patient par inanition, lorsqu'ils sont provoques par une luxation constatee et que les manoeuvres de reduction sont impuissantes? De plus, si Ton en croit Linoli, qui en aurait observe deux exemples, des ulcerations de 1'estomac peuvent etre produites par la pression continue de 1'appendice xiphoide deplace. L 'operation de Billard, hasardeuse, mais re'flechie, me semble justifiable.
M. Polaillon a observe une luxation de 1'appendice xiphoide survenue pendant la grossesse.
Une femme de trente-cinq aris, enceinte, portait un corset tres-serre pour dissimuler sa grossesse. Au septieme mois, sans traumatisme, elle ressenlit une vive douleur au creux de 1'estomac, douleur reveillee par le frolement des vetements, par la digestion, et qui devint cruelle pendant 1'accouchement.
M. Polaillon constata une luxation complete du cartilage xiphoide, dont la base avail abandonne 1'extremite inferieure du sternum, et s'etait portee en arriere, tandis que la pointe faisait saillie en avant. Get appendice avail pris une direction perpendiculaire a 1'axe du tronc.
La reduction fut impossible. Cependant 1'cconomie s'habitua a cette lesion, et la malade arriva a ne plus etre genee par elle.
M. Polaillon croit que la luxation s'est produite subitement, a 1'occasion de quelque effort fait par celte femme; il reconnait neanmoins qu'elle a pu se faire progressivement sous 1'inflnence d'une pression exageree pratiquee par le corset (Bull, dela Soc. de chirurgie, 1877, p. 9).
M. le docteur Gallez, de Bruxelles, membre tilulaire de 1'Academie royale de medecine de Belgique, a donne la relation d'un fait tres-inieressant de luxa tion traumatique de 1'appendice xiphoide : « Le lerfevrier 1876, Francois Leglise, ouvrier au coke des hauls fourneaux, a Chatelet, chetif et de petite taille, age de cinquante-trois ans, en voulant prendre un morceau de coke demeure au fond d'un cylindre en tole, de 88 centimetres de haut, servant de recipient, glissa, et dans la chute qui en resulta la region epigastrique porta avec violence sur le rebord du cylindre, dont 1'epaisseur ne depasse guere 1/2 centi metre.
« 11 ressentit une douleur excessivement vive, qui le forca incontinent a abandonner sa besogne.
« II vint immediatementmetrouver : a 1'inspection de la region douloureuse, je conslatai 1'existence d'une petite tumeur du volume d'une forte amande; en appuyant de haul en bas avec une certaine force sur le sommet de cette tumeur, je la fis coder brusquement a la facon d'un ressort ; elle se rabaftit avec un claquement sec dans le sens du prolongement sternal.
« MM. les doctems Quarre (de Chatelet) et Billy (de Baulet) se trouvaientprecisement cliez moi. Je leur fis voir le blesse et, devant eux, je pus facilement reproduire et reduire cette bizarre luxation. La manoeuvre provoquait une douleur excessivement vive, mais qui n'avait que la duree du mouvement de detente imprime a 1'appendice. Jc ne puis mieux comparer le pln'noinene qu'on poiivait ainsi determiner qu'au declic sec de 1'opercule des petites boites a bougies pour fumeurs, dont 1'ouverture, comme lafermeture, s'operent brusque ment au moycn d'une petite charniere en caoutchouc.
« Je maintins la reduction par des petites compresses appliquees centre le sommet de 1'appendice, qui avail de la tendance a se relever, et les fixai en place par des bandelettes d'emplatre agglutinatif.
« A part la douleur eprouvee au moment dela clmte et par les manoeuvres de reduction, le blesse n'accusa aucun symptome special ; pas d'ecchyrnose, pas de vomissement. 11 reprit son travail ordinaire quatre jours plus tard » (l>nllet. de I'Acad. royale de medecine de Bely/qtie, t. X, 3e serie, n° 2).
Dans les deux cas qu'avait releves Malgaigne, ceux des docleurs Martin et Billard, le renversement de la pointe de 1'appendice s'etait fait en dedans ou en arriere, tandis que dans les observations de MM. Polaillon et Gallez on voit cette poinle faire saillie en debors ou en avant. Gbez les deux premiers blesses il y cut des vomissements contiuuels, qui ne sont pas signales cbez les deux autres; M. Polaillon n'en parle pas, et M. Gallez dit e.xpresse'ment que son malade n'eut pas de vomissements.
Ces quatre cas de luxation de 1'appendice xiphoide sont les seuls que j'aie trouves dans les auleurs; deux fois la luxation se fit en dedans, deux fois en debors.
On lit encore dans la Revue des sciences medicates, a propos du fait de Polaillon, que Mauriceau aurait observe un exemple de cetle luxation.
Je n'ai trouve aucun fait de luxation pathologique de 1'appendice xiphoide.
Malgaigne cite, d'apres Seger, un cas de luxation congenitale : Une femme enceinte fit une cliute; 1'enfant dont elle accoucba presentait une mobilite anormale de 1'appendice xiphoide; malgre cela. il prospera. Au bout d'un an ce cartilage etait devenu fixe, solidement uni au sternum.
III. BLESSURRS DO STERNUM PAR ARMES DE GUERRE. Les lesions du slernum par armes de guerre sont certainement frequentes, ainsi que doit le faire supposer la position expose'e de cet os. Si dans les statisliques le cbiffre des blessures du sternum est peu eleve, pris isolemcnt, et surlout comparativement a toutes celles de la poitrine, cela tient a ce que ces blessui'es s'accompagnent le plus souvent de la lesion d'organes tres-importants, le cceur, 1'aorte, les gros vaisseaux, laquelle determine rapidement la moil.
Dans la statistique de Cbenu, guerre de Crimee, parmi les 56 militaires pensionnes a la suite de blessures de la poitrine, on n'en trouve que 5 atleints
de lesions du sternum, et l'une d'elles est une voussure considerable de sa moitie infe'rieure, suite d'unc chute violente.
Le rapport de A. Otis sur 1'histoire chirurgicale de la guerre de Secession aux Etats-Unis relate 51 cas de fractures du sternum, sur 20607 blessures du thorax, dont 8715 etaient des plaies penetrantes de la poitrine. Les compli cations qui ont accompagne ces fractures font le principal intenH de letirs observations. Les unes etaient de celles qui provoquent des accidents immediats, c'etait la blessure de la mammaire interne, du pericarde, des gros vaisseaux ; d'autres etaient la cause d'accidents eloignes, osteite, necrose, abces du mediastin.
La gravite de ces fractures est dvmontree par la statistique. Les 51 cas releves par Otis ont donne 18 morts, ce qui fait une proportion de 35 pour 100.
Ces lesions, comme toutes celles observees a la guerre, presenlent une grande diversite. Elles s'e'cheloanent depuis la simple contusion du sternum jusqu'a sa fracture en eclats.
La contusion du sternum pent etre produite par un coup de crosse de fusil, de pommeau de salire, par le choc d'un projectile arrive a la fin de sa course, ou renconlrant tres-ohliquement cet os. En elle-meme elle off re peu de gravite, mais il faut songer qu'elle pcut provoquer rinflammation du tissu osseux, et les diverses maladies qui en sont la consequence.
J.-L. Petit a vu un abces se former dans le mediastin anlerieur a la suite d'une contusion du sternum.
Un coup violent peut determiner 1'enfoncement du sternum. A. Pare a signale un exemple de cette lesion : < L'an 1563, je fus envoye, dit ce grand mailre, par le commandemcnt du feu roi de Navarre, lieutenant general du roi, pour panser Antoine Be'nand, seigneur de Villeneuve, chevalier de 1'ordre du roi et gentilhomme de sa cliambre, capitaine de trois cents hommes, lequel fut blesse, pres de la porte de la ville de Meun, d'un coup de mousquet au milieu du sternum, dont la cuirasse enfonca les os du sternum, qui fut cause qu'il tomba par terre comme mort, jetant grande quantite de sang par la boucbe, et en cracha par 1'espace de trois mois apres » (A. Pare, Ed. Malgaigne, t. II, p. oil). De la Martiniere voit dans ce fait non-seulement un enfoncement du sternum, mais utie commotion du thorax, qu'il comp.ire a la commotion da cerveau.
Je ne trouve pas relatees, dans ces fails de guerre, des blessures du sternum par armes blanches. La litleratiire medicale en renferme quelques exemples tires d'histoire de duel, de suicide, d'assassinat. « Kasper a rapporte un cas remarquable de penetration d'un instrument piquant dans la cavile thoraciquc a travers le sternum : une pointe de couteau traversa cet os, et vint blesser le poumon droit et la crosse de 1'aorte. »
Ces blessures ne presentent rien dc particulier a noter, et nous dirons encore que 1'iiile'ret qui s'y attache cousiste dans 1'eclosion possible des acci dents et des maladies qui peuvent en etre le resultat.
Les projectiles se comportent de diverses manieres dans celte region, comm dans les autres. On en a vu Iraverscr le sternum de part en part, soit avec eclats, soit eu faisanfc une ouverture asscz nettc. Je me rappelle, le lendemaiu de la bataille de Gravelolte, avoir donne des soins rajiides a un jeune soldat prussien, atteint d'un coup de feu an sternum, un peu au-desious de 1'articulation des deux premieres pieces. L'ouverture faite a 1'os, circulaire, permettant
STERNUM (PATIIOLOGIE). 39
le passage d'un doigt, m'a paru presque aussi nette que si elle avait etc faite avec une couronne de trepan. Je n'ai constate ni esquilles, ni eclats osseux. Aucun accident grave ne revelait la lesion d'un organe important. La balle n'avait pas traverse le thorax de part en part, elle avait du toniber dans le mediastin ou la cavile des plevres. J'ai perdu de vue cet interessant blesse, qui fut dirige sur Metz, tandis que nous marchions vers un autre point.
Les fails de ce genre ne sont pas communs; en pareil cas ce sont des fractures comminulives qu'on observe le plus souvent.
Dans quelques cas, rares aussi, les projectiles, apres avoir frappe, plus ou moins contus, et parlbis fracture le sternum, ont ete repousses par son elaslicite. Larrey cite la blessure d'un soldat atteint en pleine poitrine par un biscaien de fer qui, apres avoir penelre obliijuement, a trois ponces, dans 1'epaisseur du pectoral droit, rencontra une portion du sternum qu'il fraetura; mais la resistance et I'elasticite de cet os rcjeterent le projectile qui sortit par le trou d'entree. La blessure fut longue a guerir (Larrey, Memoires).
Voici un autre fait dans lequel on voit une balle se loger dans 1'epaisseur du sternum. Un homme, de trenle ans, recut a Gustozza une balle a la region superieure du sternum; elle s'implanta dans 1'os, d'ou on ne put la retirer ; on 1'abandonna. Six mois apres, M. Knrico Botliui observa ce blesse, qui preseulail sur le sternum une plaie sanieuse, avec fislule osseuse. L'elal general du blesse etait fort mauvais. Le chirurgicn coustata que le projectile avait use la paroi posterieure du sternum, et que la moindre pression pouvait le f.iire tomber dans le mediastin. 11 parvint a 1'extraire par de laborieuses et dedicates manoeuvres operaloires. Le blesse guerit (Gaz. med. de Paris, 1868).
Je ne veux pas accumuler d'autres exemples de blcssures du sternum p;u' armes de guerre; on verrait qu'elles peuvent elre simples ou compliquees, que la penetration des projectiles nc s'accompagne pas forcement d'une lesion des organes tlioraciques, qu'elles sont souvent suivies d'osleile et de necrose jtlus ou moins etendues, qu'elles peuvent determiner la formation d'abees du mediastin.
G'est ici le cas de rappeler 1'observation du blesse de M. Legouest, obser vation que nous avons citee a propos des abces de la region sternale, cliez lequel une blessure du sternum par cou|> de feu provoqua une suppuration si abondante que les attaches de 1'os furent presque toutes rompues, et qu'il paraissait comme flottant sur le pus qui le baignait.
Je n'insiste pas non plus sur le traitement de ces blessures, car il ne prcsente pas d'indications parliculieres. Elles devrout elre surveillees avec atten tion, a cause des consequences qu'elles peuvent avoir. Dans les cas de con tusion ou de fracture simple ou devra s'attacher a prevenir et combattre rinQammation, par 1'applicalion de topiques astringents et emollients, de sangsues, deventouses; s'il se formait du pus, on devrait rccourir de bonne beure aux larges incisions. D'accord avec les auteurs moderaes je repousse dans ces cas simples la pratique du trepan preventif, que conseillait 1'Aeademie de chirurgie.
J'estime que la comme ailleurs, plutot qu'ailleurs meme, a cause de la proximite d'organes importants et delicats, il convient d'extraire les projectiles enclaves et d'enlever les esquilles libres. Les fragments enfonces, menace pour les vaisseauxet les visceres thoraciques, devront elre releves ou retires, meme a 1'aide de la trepanation ou de la resection du sternum.
40 STERNUM (I-ATHOLOGIE).
§ IV. LESIONS VITALES ET oRGAMQUES. Le sternum peut etre le siege de nombreuses lesions vitales et organiques, periostite, osteile, carie, necrose, el tunieurs de diverse nature.
Les abces chrouiques des parois thoraciques, qui paraissent produits, dans lr plus grand nombre des cas, par ime periostite, se rencontrent aussi bien a la region sternale qu'aux regions costales du thorax. Leur etude, assez negligee pendant longtemps par les auteurs classiques, quoique ces abces s'observent frequemment, a ete soigneusement poursuivie par quelques-uns de nos contemporains; Meniere, Leplat, Chone, sous 1'inspiration de Gaujot, Legrand, Duplay, ont public differents Iravaux a leur sujet. Dans ce Dictionnaire, leur histoire a ele tres-bien failc par Paulet, a 1'article : COTES. Nous n'avons rien a ajouter au travail de noire distingue collegue et ami, et, certes, nous ne dirions pas mieux que lui. Nous ne parlerons done pas de ces abces, renvoyant le lecteur a 1'article cite, car tout ce qui a ete dit a leur sujet s'applique au sternum aussi bien qu'aux cotes (voy. COTKS).
Rappelons cependant que les abces pe'riostiques ont ete vus sur tons les points du sternum, a sa J'ace externe, comme a sa face interne. Us occupent le plus souvent un des bords de cet os, 1'inflammation du perioste sternal paraissant alors consecutive a celle du perichondre des cartilages costaux. II y a encore une remarque a faire, au point de vue de 1'anatomie patbologique des abces sternaux. La plupart se developpent au-dessus du periosle, et cette mem brane epaissie forme leur base et une de leurs parois; mais quelques-uns se forment au-dessous du perioste qu'ils repoussent en avant, qu'ils decollent : ce sont des abces sous-periostiques. Ceux-la sont tres-rares. Nous en citerons un exemple loul a I'heure.
On a observe a la region sternale des abces produits par bien des causes differentes. L'ostcite, la carie, la necrose, quelquefois provoquees par des traumatismes, 1'affection tuberculeuse, la presence de corps etrangers, les esquilles resultant des fractures, sont des causes de suppuration, determinant des collec tions purulentes, pre ou retro -sternales. La formation du pus a ete observe'e, dans quelquescas, memeala suite de fractures simples du sternum. Les anciens chirurgiens la redoutaient assez pour que plusieurs d'enlre eux se soient mon- Ires partisans de la trepanation preventive du sternum fracture, comme ils 1'etaient de celle des os du crane. Nous reviendrons sur ce sujet a propos de la medecine operatoire.
Les abces ossiiluents ne doivent pas nous occuper longuement. Ils proviennent d'une affection osseuse, dont le siege est souvent eloigne de celui de la collection purulente ; comme les autres abces its sont tantot exterieurs, tantot interieurs, et quelquefois s'accompagnent d'une lesion du pericarde, des plevres on des poumons.
Que ces abces, je parle de tous, s'ouvrent spontanement, ou qu'ils soient ouA'erts par le bistouri ou les causliques, ils peuvent etre suivis de fislules des parois thoraciques. Apres 1'ouverture des abces retro-sternaux s'etablissent quel quefois des trajets lisluleux sous-pleuranx. Le meme fait a ete observe dans des cas ou le pus d'abces presternaux a fuse interieurement a travers une ouverture du sternum. L'histoire de ces fistules, qui peuvent etre consecutives a tous les abces des parois thoraciques, n'offre rien de particulier au sujet qui nous occupe.
M. Bourneville a observe un remarquable exemple d'abces tuberculcux du
STERNUM (P.VTHOLOGIE). 41
sternum, chez un jeune homme de dix-neuf ans. Le sujet presentait a la region sternale une tumeur du volume d'une petite noix, mollc, avcc fluctuation obscure, agite'c de mouvements d'expansiou isochrones a ceux du pouls. On aurait pu croire a un anevrysme de 1'aorte, dont 1'idee fut ecarlee parce qu'on ne constatait dans cette tumeur ni fremissement, ni bruit de souflle, et puis parce que cet anevrysme a ete fort rarement observe avant 1'age de vingt-cinq ans. Le mahtde mourut. II presentait les lesions pulmonaires des tuberculeux. On trouva a la region sternale : 1° en avant, an niveau de I'articulation du second cartilage droit, une tumeur ovoule de 3 centimetres; 2° un ecartement de 1 centimetre entre les deux pieces du sternum ; 5° une distension du liga ment anterieur; 4° au niveau du second cartilage gaucbe, une tumeur semblable a celle du cote droit. Ces deux tumeurs communiquaient ensemble. En arriere existait une tumeur de 6 centimetres, au niveau de I'articulalion des deux premieres pieces, communiquant avec les deux autres. Ces trois tumeurs distinctes s'ouvraient done les unes dans les autres. Elles renfermaient un pus epais, de meme nature que celui des cavernes tuberculeuses.
Ce fait est inleressant, non-seulement a cause des dilTiculte's possibles du diagnostic, mais aussi parce qu'il est rare, exceptionncl, de rencontrer des lesions tuberculeuses dans les articulations sternales (Bull, de la Soc. anat., 1869, CJ" serie, t. XIV).
Les, abces du sternum off rent dilleieiites dispositions. Le plus souvent les collections purulentes sont circonscriles, et, lors meme que le tissu osseux est altere ou detruit, elles ne font saillie que d'un soul cole, le perioste epaissi formant une paroi solide que le pus ne traverse pas. Jc citerai comme exemple le fait suivant : chez une femme, de soixante-quatre ans, M. Vernois reconnut au devant du sternum la presence d'une tumeur du volume d'un o?uf dc poule. Cette tumeur, assez ferme, se ramollit huit jours avant la mort de la malade. C'etait un abces. A 1'autopsie, il trouva le sternum carie au niveau de la reunion de la premiere et de la deuxieme piece. L'os etait detruit en ce point, mais la collection puruieiite etait circonscrite par le perioste epaissi et lardace, de telle sorte qu'elle ne communiquait pas avec le mediastin (Bull, de la Soc. anat., 1855, t. X).
Dans quelques cas les abces ont la forme dite en bissac. M. Vidal a pre'sente a la Societe anatomique les pieces d'un enfant de deux ans, racbitique, cbez lequel il avait observe une tumeur presternale et diagnostiqne un abces du mediastin avec perforation du sternum. C'e'lait un abces en bissac, dont une rnoitie faisait saillie au devant du sternum, et 1'autre moitie en arriere, contenue dans le mediastin (Bull, de la Soc. anat., 1854, t. XXIX).
D'autres fois enfin le pus est etendu en nappe et enveloppe le sternum tout entier. Pendant, la campagne d'Orient, un soldat cut les deux clavicules et la partie superieure du sternum brisees par un projectile diriye parallelement au plan anterieur de la poitrine. Une suppuration abondante s'etablit au sein des parties ainsi atteintes, et s'infiltra dans le mediastin malgie de nombreuses incisions et la trepanation du sternum. Le blesse mourut au bout de deux mois. A 1'autopsie on trouva du pus jusqu'au niveau de 1'appendice xiphoide; le sternum baignait dans ce liquide, sur lequel il flottait, pour ainsi dire, comme fait une planchette a la surface de 1'eau (Legouest, Traite de chir. d'arme'e, lre edit., p. 448).
Yoila done les trois principales formes que revetent les collections purulentes
de la region sternale : abces circonscrit, abces en bissac, pus repandu en nappe.
Lors meme que le pus est infiltre il ne fuse pas toujours dans le mediastin ; le travail tie la nature sail opposer differentes barrieres a sa marche envalrissante. M. Despres a cu dans son service, a 1'hopital Cochin, un homme qui a la suite d'un refroidissement vit des abces multiples se developper sur diffe'rents points de son corps, et, enlre autres, a la re'gion ante'rieure du sternum. II succomba au bout de neuf jours. Le sternum e'tait denude; son corps formait une piece flottante se'pare'e de la poignee par une section nette; les articulations chondro-sternales et sterno-claviculaires e'taient presque loutes ouverles; il n'etait plus retenu que par 1'appendice xipho'ide. Gependant, sa face posterieure avail conlracte des adhe'rences avcc la face anlerieure du pericarde et les plevres mediastines, de telle sorte que le pus n'avait pas fuse dans I'interieur du mediaslin. M. Pespre's a cm reconnaitre qu'il s'agissait dans ce cas d'un abces sous-pe'riostique du sternum, lesion dont il n'a pas e'te observe beaucoup d'exemples. Le perioste de la face profonde n'avait pus e'te alleint, la maladie ayant evolue trop rapidement (Bull, de la Soc. anat., 1875, 5'' serie, t. X).
Je n'ai cite que des cas graves, dans lesquels les malades ont succombe. Les collections purulentes de la region slernale constituent une lesion tres-serieuse, sans doute, niais qui est loin de se terminer toujours fatalement. Les dangers qu'elles font courir uennent surlout du voisinage d'organes importants, et de la possibilite du passage du pus dans le mediastin.
Le Iraitement a leur opposer vane suivant les circonstances, car ce n'est pas la suppuration elle-meme qu'il doit viser seulement, mais bien la lesion dont elle est le resultat et le symptome. Ce serait faire des repetitions inutiles que de parler ici du Iraitement medical des maladies des os, qui peuvent etre la cause ou la consequence d'un mauvais etat general de 1'organisme. Quant au traitement cbirurgical, il consisle dans tous les moyens connus de favoriser re'vacuation du pus, de maintenir son ecoulement facile, de s'opposer a son sejour et a son cronpissement. 11 consiste aussi quelquefois dans la pratique de certaines operations, la resection des parties aifectees, causes du mal, et la trepanation. Nous en reparlerons a propos de la me'decine ope'ratoire.
Dans tous les cas il y aura toujours a prevoir et a craindre, npres des suppu rations prolongees, la formation de cicatrices adherentes, peut-etre diiformes, souvent genanles et incommodes.
IV. OSTEITE. CARIE. NECROSE. L'alteration du tissu du sternum peut etre le resultat d'un etat dialhesique ou d'une injure mecanique. La carie du sternum a ete observee et signalee presque aux premiers ages de la me'decine; 1'observalion ce'lcbre de Galien en fait foi : un jeune homme, s'exercant a la lutte, recut un coup au sternum. Plusieurs inflammations successives determinerent la formation de plusieurs abces, et enfin d'une ulce'ration profonde. Galicn, et d'autres medecins consulte's, convinrent que le sternum etait carie. Personne n'osait entreprendre d'enlever 1'os corrompu. Galien, plus sur de lui, se de'cida a pratiquer une ope'ralion devant I'executiou de laquelle reculaieut les autres medecins. 11 rest-qua les parlies cariees de ce sternum malade. Sonope're' gue'rit.
Tout le monde comiiiit 1'observation de Harvey. Chez le jeune seigneur qui en est le sujet, fils aimi du vicomte de .Montgomery, il y avail une gnuide deperdilion de substance, suite de carie, aux cotes et au sternum.
De la Martiniere, dans son memoire, souvent cite, sur loperation du trepan
an sternum (Mem. de I'Acad royale de chirurgie), relate les observations de plusieurs malades alteints de carie de cet os.
Les lesions de ce genre sont done comities depuis longtemps. Faire leur histoire, faire celle de la carie, de 1'osleite, de la necrose du sternum, me parait un travail inutile. Ces affections sont les memes en ce point que sur les autres os de 1' economic. Elles sont intcressantes ici seulement a cause des accidents qu'elles peuvent provoquer au milieu des organes voisins. Le pus fourni par 1'alteration osseuse peut se collector sous la peau du thorax, ou i'user dans le mediastin. On comprend aussi que des hcmorrhagies puisscnt survenir a la suite de 1'e'rosion ou de la rupture de quelque vaisseau, erosion pi oduite par le pus, rupture par le manque de soutien. Cependanl ces hemorrliagies doivent etre rares; je n'en connais qu'un exemple, mais je n'ai pas ici toules les obser vations de carie du sternum. Un bomme de trente ans, a 1'hospice de Bicetre, avait une carie du sternum; cet os rtait delruit dans une ccrtainc etendue, et plusieurs vraies cotes etaient llottantes, laute du point d'appui qu'il ne leur pretait plus. II survint une lu>morrhagie par une des artercs mammaires internes; elle a probablement ete produile par 1'crosion, ou pur la dechirure du vaisseau qui n'aura pu resister au mouvement des parlies solides (obs. par M. Colon de la Martiniere, tncm. cite).
Malgre 1'inleret de cette elude, pour ne pas tomber dans des repetitions inutiles, je renvoie aux articles speciaux (voy. CARIE, NKCROSE, OSTEITE, MEDIASTIN).
V. TOMEURS. On a observe sur le sternum des tumeurs de diverse nature, des fibromes, des encboiidromes, des exostoses, etc.
Les periostoses et les exostoses sypbilitiqiies se developpent souvent a la face externe du sternum. Rollet signale cet os parmi ceux qui sont le plus particulierement affectes de ces lesions de nature speciale. On y a observe aussi d'autres tumeurs syjjiiililiques, a contenu mal determine, dont le diagnostic hesitant se pose quelquefois entre une affection due a la verole et au cancer.
La litterature medicale nous offre de nombreux exemples de cancer de diverses formes occupant la region sternale.
M. Legfouxavu sur un pension nair e de Bicetre, age de soixante-quatorzc ans, une tumeur encephalo'i'le developpee dans le tissu spongieux du sternum, entre les lames compactes, qui etaient peu alh'rees. La tumeur avait 1*2 centi metres de long, 1'epaisseur da sternum etait de 5 centimetres et demi. A la partie posterieure on voyait reparaitre le tissu cancereux qui s'etail etendu sur le pericarde. M. Landouzy a rapporte une observation du meme genre (Bull, de la Soc. anat., 1837, t. XII. et 1862, 2e ser., t. VII).
Cerlaines tumeurs du sternum peuvent etre facilement confondues avec des anevrysmes de 1'aorte, aussi e^-il necessaire cle les examiner aver; beaucoup de soin. Voici un exemple des tumeurs auxquelles je viens de faire allusion : le doctcur Langes a observe, a la clinique de Duchek, en 1877, un snjet age de soixante-deux ans, porteur d'unc tumeur au sternum du volume d'un poing d'adulte. Elle elait netlement pulsatile, semi-fluctuantc, a surface lisse, bemispherique. L'oreille y percevait un bruit systolique renforce et propage aux carotides. Lc malade accusait de vivus douleurs a la poilrine, avec irradiation aux membres superiem'S. Le sujet revint a 1'hopital enoclobre 1880. Sa tumeur avail atteint le volume d'une tete d'enfant. Elle presenlait toujours des pulsa-
lions, rnais pas de niouvements d'expan>ion devant faire penser a un anevrysme.
Le sujet succomba a un erysipele de la face ; a 1'autopsie on reconnut un sarcome fuso-cellulaire. Au centre du neoplasme se trouvait une masse en partie sereuse, en partie collo'ide, grosse environ comme deux poings (Strieker's Med. Jahrb., Heft 4, p. 469, 1881).
Dans d'autres cas, c'est un cancer colloide qui a ele obser\e par M. Verneuil, un squirrhe par M. Charcot, un sarcome par M. Lorey, par M. Ledentu (Bull. de la Sec. anat., t. XXI, 5e ser., t. IX et X). Dans le fait de M. Ledentu la tumeur etait pulsatile; elle 1'etait aussi dans un autre fait rapporle par le docteur Reiche de (Magdebourg). Ce dernier est assez interessant, et me parait une rarete. Le docteur Reiche raconte 1'liistoire d'un jeune garcon, de dixhuit ans, presentant au milieu du sternum une tumeur dure, mais elaslique, ;mimee de battemcnts isocbrones a ceux du pouls, mais dans laquelle on ne percevait pas de bruit de souffle. Elle etait longue de 5 pouces 1/2, ot large de 2 pouces. Elle fut ouverfe par le bistouri, et remplie de cbarpie. Le malade guerit, apres avoir eu une hemorrhagie que la compression sulfit a arreter. Sous le perioste epaissi la table externe de 1'os etait presque complelement resorbee; le sternum offrait une large cavite, du volume de la tumeur, remplie de caillots sanguins et de coagulums tibrineux.
Cette oLservation a ele publiee sous ce litre : operation d'un anevrysme du sternum (Gaz. des hdpitaux, 1854, p. 494). Ne serait-ce pas une lumeur du genre de celJes que Follin a decrites sousle nom de tumeurs pulsatiles, e'rectiles des os, et dont il cile quatre exemples, Tun du a Ricbet, qui en a fait le sujet d'un remarquable memoire (Arch. gen. de me'd., decembre 1864, Janvier et fevrier 1865), les autres a Lallemand, Roux, et au docteur Lagout? Trois de ces tumeurs occupaienl la parlie superieure du tibia, celle de Richet la parlie superieure de 1'liumerus. La description faite par Follin des symptomes et de 1'anatomie pathologique de ces tumeurs peut s'appliquer tres-bien au sujet observe par le docteur Reiche.
Certaines maladies generalisees envahissent le sternum en meme temps que d'autres parties de 1'economie. J'ai deja cite un exemple de tuberculisalion genemle avec localisation au sternum ; je pourrais en rapporter d'autres. Dans un cas de tuberculisation miliaire etendue a plusieurs organes et differents tissus, M. le Courtois a trouve a la face posterieure du sternum des points et des plaques d'une suppuration jannatre qui n'etait autre chose que de la matiere tuberculeuse ramollie (Bull, de la Soc. anat., 1872, 2e ser., t. XVII).
Duplay signale 1'apparition frequente de tumeurs malignes du sternum dans les cas de lymphadenie. Depuis le travail de M. Ranvier, qui le premier a trouve du tissu lymphatiquedans les os (Journal de 1'anatomie et de laphysioloyie de Vhomme et des animaux, mars 1867) plusieurs anatomo-pathologistes ont poi'te une attention speciale sur le tissu osseux des sujets ayant succombe a la lymphadenie. Le docteur Kelsch a constate sur plusieurs os, et entre aulres le sternum d'un lymphadenique, les alterations remarquables du tissu spongieux indiquees par Ranvier. Les resultals de ses recherches, faites avec le soin intelligent et consciencieux qu'il apporte a tons ses travaux, ont ete consignes dans une importante elude presenlee a la Sooiele analomique (Note pour servir a rhistoire de la lymphadenie, in Bull, de la Soc. anat., 1875).
Multiplier les exemples et les citations serait, je crois, inutile. Ce qui doit
STERNUM (p.VTnoi.oGiK). 45
nous mteresser a present dans 1'elude de ces differentes tumeurs, c'est Ja fa con dont elles se developpent et celle dont elles se comporlent avec le sternum.
Dans le plus grand nombre des cas les lumeurs cancereuses du sternum ne sont pas nees dans cet os, mais elles 1'ont atleint par propagation d'affection des organes voisins, du sein, du poumon, du mediastin, on bien elles se sont developpees an milieu d'une generalisation cancereuse. Les cas sont rares dans lesquels le cancer a debute et evolue dans le sternum en yrestant con fine.
La marche de lenr evolution et leur action sur le tissu osscux ont assez varie; je m'explique. Certaines tumeurs ont occupe d'abord le perioste, et d'autres 1'os lui-merne. Dans un des cas que nous avons cites on a vu un cancer encephaloide se developper dans le tissu osseux et ecarter le perioste epaissi, qni non-seulemeut a resiste, ne s'est pas laisse rompre, mais a emprisonne la matiere cancereuse com me dans une sorte de kyste.
La lesislance du periosle dans des cas analogues est, du reste, une cbose connue.
Ilabituellement le sternum est rompu ou detruit sur quelques points de sa continuite. Dans le cas cite de Verneuil, le sternum etait perfore a sa parhc moyenne, comme a 1'emporte-pieee. Parmi les presentations failes a la Societe anatomique on remarque des sternums tioue's par des am'vrysmes de 1'aorte. Denonvilliers, M. Notta, entre autres, ont apporte des pieces de ce genre, sur lesquelles on voyait 1'ouverture faite au sternum avoir des bords aussi nets, aussi polis que si elle avail e'te pratiquee a dessein avec un instrument.
Chez la malade de M. Gharcot le sternum etait transforme en un tissu lardace tout a fait semblable an tissu squirrlieux. II etait llexible comme un morceau de caoutchouc. La piece superieure siule etait reste'e osseuse.
Cet os peut etre detruit, comme on le voit dans 1'exemple suivant : M. Genouville a presente a la Societe anatomique une piece relative a un cancer du sternum et de la plevre. Dn bomme, robuste, portait une tumeur a la region sternalc, ayant debute il y avail cinq ans, devenue enorme en largeur et en projection. Elle s'ulcera. Le malade mourut. Autopsie. La. tumeur occupait la deuxieme piece du sternum, empietant sur les cotes. Le sternum etait detruit, et remplacepar des masses agglome'rees. Les cotes dont les cartilages s'inserent a !a partie alteree e'taient devenus libres et flottantes par destruction de leurs insertions. La plevre droite etait cancereuse en certains points. Du reste, il y avail chez cesujet une generalisation cancereuse. Le cancer, a dit M. Genouville, paraiseait avoir commence par le sternum.
On a vu aussi le sternum ramolli, devenu friable, se rompre sur plusieurs points, se partager en un certain nombre de fragments. Les lumeurs deve loppees sur cet os diminuent sa vitalile, el p;tr leur simple action mecanique suffisent souvcnt a y produire la carie ou la ue'crose. Lorsque a la pre'sence d'un tissu helerogene se joint celle du pus, il devient difficile que le sternum lesiste. Les cas d'usure et de perforation du sternum par des collections purulentes du mediastin ne sont pas rares. Henry Smith en a cite dernierement uu exemple (the Lancet, 1877). Un fait exceptionnel assez extraordinaire, deja ancien, est rapporte par Duplay: dans un cas de necrose syphilitique du sternum, une portion de cet os, engagee dans les broncbes, fut rendue par J'eKpecloration (the London Med. and Phys. Journal. Goodeve, juillet 1826). Le Irailemenl des tumeurs du sternum, je parle de celles qui sonl implantees,
