STERNUM (MI'DF.CINE OPKRATOIRE

devcloppees dans 1'os, n'est pas toujours chose aise'e, surtout, peut-etre, a cause de la difficulte d'etablir un diagnostic precis.

II est certain, en effet, que toules celles qui proviennent d'un etat diathesiijiie, ou quisont la continuity la propagation de maladies voisines, ne peuvent etre utilement attaquees. Avant dc toucher a une tumour du sternum il faut done s'assurer qu'ellc est isolee, bornee a la region qu'elle occupe. Je n'insiste pas sur ce point de pratique bien connu. Une fois le diagnostic etabli, on peut tenter 1'ablation de ces tumeurs, pour laquelle il sera toujours necessaire ou de ruginer le sternum, ou d'en resequer une partie, suivant que les tissus hete'rogenes seront seulement adherents a la surface de 1'os, ou qu'ils en occuperont toute 1'epaisseur. La re'section du sternum n'est pas en elle-meme une operation tres-grave, et de nombreux exemples prouvent que la perte de la totalite ou d'une portion de cet os n'est pas incompatible, non-seulement avec la vie, mais memc avec les conditions et fonctions ordinaires de 1'existence.

En traitant de la medecine operatoire nous etablirons les indications de la resection et de la trepanation du sternum.

8 V. M£deoine operatoire. Les operations qui se pratiquent sur le ster num sont la trepanation et la resection.

11 est possible que la trepanation du sternum fut une operation connue des chirurgiens de 1'antiquite. On peut le supposer par analogic avec ce qu'ils pcnsaient de la trepanation du crane, et d'apres le conseil donne par Hippocrate de tn'paner une cote pour ouvrir une voie aux liquides epanches dans la poitrine. (lalien a fait une ouverture au sternum pour evacuer une collection purulente du mediastin. Avenzoar, a ditFreind, conseillait la trepanation dans les cas d'abces du mediastin et du pericarde. V. D. Wiell 1'a pratiquee avec succes. Colombo, Salius Diversus, Junker, la recommandent, Purmann 1'a pratique'e aussi.

A propos du precepte donne par Colombus de perforer le sternum pour evacuer le pus des abces du mediastin, A. Pare dit : « Je lui voudrais volontiers demander comment nous connaissons que telle humeur y soit contenue ». Freind comprend cette parole comnie une sorte de sarcasme, et ,fait d'A. Pare un adversaire de la trepanation du sternum; mais La Martiniere, avec une animation qu'explique le desir d'avoir dans son camp un homme de la valeur d'A. Pare, discute ses paroles, et afh'rme que la question qu'il pose est serieuse, que c'est la recherche d'un symptome indiquant une operation que Ton croit bonne en principe. Aussi pour lui le grand chirurgien est, non pas oppose, mais au con trail e favorable a cette operation.

Les chirurgiens de 1'Academie royale de chirurgie se sont montre's re'solument partisans de la trepanation appliquee au sternum, comme ils 1'e'taient de celle applique'e aux os du crane. De la Martiniere a e'crit sur ce sujetun impor tant memoire souvent cite. J.-L. Petit, Ravaton, Storck, Simon, Ilevin,la conseillent dans les cas de fractures, et dans ceux de depots retro-sternaux.

Les chirurgiens modernes i'apprecier.t comme une operation de pratique courante qui, dans certaines circonstances, trouve ses indications precises. Les exemples de cette operation, dit Velpeau, sont maintenant innombrables.

Riolan, et apres lui Skielderup, Laennec, pour faire la ponction da peri carde, ont propose d'appliquer une couronne de trepan sur le cote gauche de la partie infe'rieure du sternum, et d'inciser 1'enveloppe du coaur a travers

STERNUM (MEDECINE OPKRATOIRE). 47

I'ouverture ainsi pratiquee. Leur conseil est repousse par tous. Une pareille operation fait une perte de substance inutile, clle forme une plaie longue a guerir, elle permet 1'entre'e de J'air dans une cavite close, enfin, par la situa tion elevee de I'ouverture elle ne facilite pas 1'ecoulement de la serosite'.

Hyrth a propose dans certains cas d'arriver par la meme voie sur 1'artere mammaire interne. Je crois que Malgaigne aurait dit : de pareilles propositions ne se discutent pas.

L'emploi du trepan est indique dans le traitement de quelques fractures du sternum ; quelquefois an moment meme ou la lesion est produite, soit pour extraire des esquilles, soit pour relever dcs fragments d'os enfonces, d'autres fois, pins ou moins longtemps apres, pour enlever des portions d'os necrosees ou cariees.

G'est surtout, peut-etre, quand le sternum est fracture par coup de feu, que cette operation sera le plus souvent utile. On ponrra aussi y avoir recours pour 1'extraction de corps etrangers implantes, incrustes dans 1'os. Guillemcau 1'avait conseillee il y a longtemps pour extraire les balles enclavees dans le sternum (QEuvres de chirurgie, p. 651, 1649).

La Martiniere, et ceux de son cpoque, comparant la cavite des mediastins et le sternum au cerveau et a sa boite osseuse, voyaient la necessite d'appliquer le trepan preventif, dans les cas de fractures, a 1'un comme a 1'autre. II recommande d'abord, si la main ne suffit pas a remetlre en place un fragment deprime, d'inciser sur le lieu frappe pour decouvrir la fracture, et de relever 1'os avec 1'elevatoire, le tire-fond, ou autres instruments. L'exemple des frac tures du crane nous aulorise, dit-il : « Le sternum fracture, par rapport aux effets qui dependent essentiellement de la solution de continuite, considered en elle-meme, parait etre dans le meme cas que la fracture du crane : or, on a e'tabli pour principe general que, dans les plaies de tete, la fracture, meme sans accidents, etait une cause determinante de trepan ». Ces chirurgiens redoutaient aussi bcaucoup I'epanchement qui peut se faice dans le mediastin par la fracture, la fissure de 1'os.

Aujourd'hui il n'est pas un seul chirurgien qui conseille 1'application de la trepanation preventive aux fractures du sternum. Malgaigne dit a ce sujet : « J.-L. Petit, La Martiniere et Boyer, recommandent le trepan pour donner issue au sang epanche derriere le sternum. Cela ne vaut pas la peine d'etre refute ».

On a souvent trepane le sternum pour evacuer les liquides collectes dans le mediastin. Tous les chirurgiens anciens et modernes sont d'accord sur 1 'opportunite de vider les abces de cette cavite, et de le faire a travers une perforation du sternum. Quand les abces sont retro-sternaux, generalement la plevre epaissie oppose une barriere a 1'invasion du pus dans les anfractuosite'sde la cavile mediastine ; ces cas sont les plus favorables. Quand le pus a fuse profondement, il est souvent difficile d'en obtenir I'ecoulement complet, d'en eviter le croupissement, malgre les lavages et les injections. Aussi ne doit-on pas compter avec assurance sur 1'efficacite de la trepanation du sternum en pareil cas, si on ne veut s'exposer parfois a de cruelles disillusions (voy. MEDIASTIS).

Les alterations chroniques, la necrose, la carie dn sternum, peuvent necessiter 1'application du trepan sur cet os, mais la trepanation est alors un des temps de la resection.

En resume, la trepanation du sternum ne peut etre utile que dans les cas ou

STERNUM (MEDECINE OPERATOIRE).

cT n

[ci

o ca

GJ 'fi

•yi

If.

-aj

ti.

o ca

sa O

Ex.

•aionaig

MKSNIF.K.

MOMEAU.

ry; O a