POUDRE STERNUTATOIRE DE PIERQU1N
Resine d'euphorbe ................. 4 grammes.
Poudre de racine d'ellebore ............ 5 —
Elle est d'une grande energie et demande a etre maniee avec une excessive prudence. ERSEST LAUBEE.
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62 STETHOSCOPE.
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STERTOR. Synonyme deronflement. On emploie ce mot de preference en pathologic; il'constitue alors un signe de la maladie. On nole, par exemple, que la respiration d'un apoplectique est stertoreuse. D.
STETHOSCOPE. Le stethoscope (de C-T^OO;, poitrine, et axo-iiv, examiner) est un instrument qui, destine d'abord a etre interpose entre 1'oreille du medecin et les parois thoraciques du malade, pour pratiquer, a ce niveau, 1'auscultation mediate, a suli, dans sa forme, de nombreuses modifications, et a ete ensuite employe pour explorer les bruits normaux ou pathologiques de diverses regions autres que la poitrine. Nous etudierons successivement les different* stethoscopes au point de vue des lois de 1'acoustique et au point de vue de leur utilile en clinique, et nous indiquerons les usages multiples auxquels le medecin peut les faire servir dans la pratique.
S il est vrai que 1'on trouve clans les oeuvres d'Hippocrate quelques rares passages indiquant qu'il avail su decouvrir par 1'auscultation le bruit de flot que determine la succussion dans rhydropneumothorax, ct peut-etre aussi le i'rottement pleur.il ; si Ton a pu prouver que Coalius Aurelianus, Paul d'Egine, Harvey, n'ignoraient pas absolument 1'utilite de 1'auscultation dans quelques cas restraints, du moins ne peut-on coutester a Laennec la gloire d'avoir le premier dote la science de 1'admirable me'thode d'exploration clinique qu'il a qualifitJe lui-meme du nom d'auscultation mediate; c'est pour la pratiquer qu'il a invente le stethoscope.
« Je fus consulte en 1816, e'crit Laennec (Traite de V auscultation mediate, « 1819), pour une jeune personne qui pre"sentait des symptomes generaux de « maladie du coeur et chez laquelle Implication de la main et la percussion « donnaient pen de resultats a raison de 1'embonpoint. L'age et le sexe de la « malade m'iriterdisant 1'espece d'examen dont je viens de parler (1'auscul- « tation directe), je vins a me rappeler un phenomene d'acoustique fort « connu : si Ton applique 1'oreille a 1'extremite d'nne poutre, on entend tres- « distinctement un coup d'epiugle donne a 1'autre bout. J'imaginai que 1'on « pouvait feut-etre tirer parti, dans le cas dont il s'agissait, de cette propriete « des corps. Je pris un cahier de papier, j'en formal un rouleau fortement « serre dont j'appliquai une extremite sur la region pre'cordiale, et, posant <( 1'oreille a 1'autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d' entendre les balte- « ments du cceur d'une nianiere beaucoup plus nette ct plus distincte que je K ne 1'avais jarnais fait par 1'application immediate de 1'oreille. »
Telle est 1'origine du premier stethoscope, qui fut bientot perfectionne par Laennec lui-meme. Presumant, en effet, que le mode d'anscultalion qu'il venail de decouvrir pouvait donner de }>recieux renseignements sur 1'etat des
STETHOSCOPE.
organes thoraciques, en favorisant 1'elude des bruits divers engendres par la
respiration ou les battements du coeur, il entreprit dans cette voic une serie
d'experiences memorables. Uu instrument moins grossier et plus commode lui
etail indispensable : aussi tnodifia-t-il le'gerement celui dont il avail tout d'abord
1'ait usage; il se servit « d'un cylindre ou rouleau de papier de seize lignes
« de diametre et d'un pied de longueur, forme de trois cabiers de papier
« battu, fortement serre, maintenu par du papier colic, et aplani a la lime
« aux deux extremites. Quelque serre que soit im semblable rouleau, il restc
« toujours au centre un conduit de trois a quatre lignes de diametre, du a ce
« que les cabiers qui le composent ne peuvent se rouler completement sur
« eux-memes. » Laennec reconnaissait d'ailleurs que, si cc conduit central est
indispensable pour 1'auscultation de la voix, d'ou le nom de Pectoriloque ou
Thoraciloque donne par divers auteurs au nouvel appareil, « un corps tout a
v fait plein est le meilleur instrument dont on put se servir pour 1'exploration
« du coeur et suftirait, a la rigueur, pour celle de la respiration et du rale. »
Ayant egalement constate que les corps de densile moycnne, le bois en parli-
culier, i-taient preferables a tous les autres, il fit construire un stetboscope
reponcfant aux divers besoins de la pratique, el dont il donne une minutieuse
description dans le Traite de I' auscultation mediate.
« Je me sers actuellement, ecril-il, d'un cylindre de bois (voif. fig. 1), de
(( seize lignes de diametre, long d'un pied, perce dans son centre d'un tube de « trois lignes de diametre (o), et brise au milieu a 1'aide d'un tenon (e) garni (( de ill, qui est arrondi a son extrc'mite et long d'un pouce et demi. Les deux « pieces (b, c) dont il se compose soul evasees, a lour extremite, a un pouce et « demi de profondeur, de maniere que l'une puisse recevoir exactement le tenon « et 1'aulre un obturateur de meme forme (a). Le cylindre ainsi dispose est « 1'instrument qui convient pour 1'cxploralion de la respiration et du rale. On
64 STETHOSCOPE.
« le converlit en un simple tube a parois epaisses pour 1'exploration de la voix « el des battements du cocur en introduisant dans rentonnoir on pavilion de « la piece inferieure Yenbont ou 1'oblurateur, qui se lixe a 1'aide d'uii petit « tube en cuivre (f) qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre « jusqu'a une certaine profondeur. »
Tel est le stethoscope dont Laennec et ses contemporains ont constamment fait usage et qui fournit d'ailleurs, au point de vue de la clinique, d'excellents resultats; son defaut le plus grave est d'etre volumineux et embarrassant, aussi I'a-t-on comple'tement delaisse de nos jours pour recourir a 1'emploi d'instruments, sinon meilleurs, du moins plus commodes.
Laennec avail ete conduit a 1'invention du ste'tiioscope par le peu de coniiauce qn'il accordait aux renseignements fournis par 1'auscultatiou immediate; on est menae surpris de voir un esprit aussi judicieux et aussi eleve emettre cette opinion que 1'auscultation directe est le plus souvent impr.iticable et ne peut fourair aucune donnee utile et applicable a la pratique. 11 laut d'ailleurs reconnaitrc que ce precieux mode d'exploration etait encore bien mal connu et n'avait ele employe que d'une fucon tres-imparfaite par Bayle, dans quelques cas tout speciaux.
Laennec appreciait tres-justement au contraire les avanlages inherents au stethoscope, aujourd'hui reconnus par tous les medecins et livs-hien resumes par MM. Earth et Roger dans leur Traite pratique cV auscultation. Le stetho scope en effel supprime les scrupules qui pourraient s'opposer a 1'application directe de 1'oreille sur la partie ante'rieure de la poi trine chez la lemme, appli cation qui paiiois meme serait rendue impossible par suite du volume des mamelles. II permet d'ausculter sans degout certains individus malpropres, couverts de sueur, ou atteints de maladies cutanees; d'explorer cerlaines regions au niveau desquelles 1'oreille s'appliquerait dilTicilement d'une maniere exacte, par exemple, 1'aisselle, le pli de 1'aine, les vaisseaux du cou, le larynx, les fosses sus-claviculaires ou sus-epineuses cbez les sujets amaigris; de localiser d'unc facon plus precise le foyer de production de certains bruits. 11 est presque indispensable, pour une raison de convenance, lorsqu'il s'agit de pratiquer 1'auscultation au niveau de 1'abdomen, soit dans le cas d'ancvrysme aortique, soil, chez la femme, dans le cas de grossesse. II peut encore rendre des services marques en chirurgie, pour la recherche de la crepitation au niveau de certaines fractures, ainsi que 1'avait propose Lisfranc, ou pour la constatation du choc de la sonde centre un calcul vesical, suivant le procede indique par Lisfranc, Moreau de Saint-Ludgere et Leroy (d'Etiolles). C'est encore avec un instrument qui n'est qu'une modification du stethoscope et repose sur les memes principes, 1'otoscope de Toynbee, qu'il est possible d'ausculter les bruits normaux ou pathologiques qui se produisent dans 1'organe de 1'ouie.
Si le stethoscope est utile dans un grand nombre de cas, s'il iournit au clinicien de precieux renseignements, 1'auscultation directe n'en reste pas moins une methode excellente, dont les resultats peuvenl aequerir, avec une oreille exercee, toule la precision que Laennec croyait reservee a 1'auscultation me'diate; plus on avance dans la pratique, disent MM. Earth et Roger, plus on apprend a se passer du stethoscope. 11 ne faut ccpendant adopter aucun des deux proce'de's a 1'exclusion de 1'autre; chacun a ses indications, chacun ses avanlages : nous avons indique ceux de 1 'instrument; quant a rauscultation immediate, nous n'avonspas a nous en occuperici (voy. AUSCULTATIOX MEDICALE).
STETHOSCOPE. C5
Tons les auteurs s'aceordent pour reconnaitre qu'avec le stethoscope on delimite plus rigoureusement le siege cles bruits normaux ou patliologiques ; que 1'ou precise d'une facon plus nelte leur foyer do production, leurs irradia tions diverses, que Ton distingue plus surement deux bruits, de timbre ana logue, siegeant en deux points tres-rapproches, niais produits cependunt par deux causes differentes. Presque tons aussi font remarquer que le stethoscope ne transmet a 1'oreille qu'un son afi'aibli, et parfois de maniere a rendre sa perception difficile pour un observateur inexperimente. Gette remarque est vraie, la plupart du temps ; cepcndaut on a construil certains stethoscopes qui transmettent a 1'oreille les vibrations avec leur iutensite premiere ou meme qui les renforcent d'une facon manifesto.
Pour etudier les conditions do transmission des bruits par le ste'lhoscope, ainsi que les differentes moclilications apportees dans la nature et la forme de cet instrument, il nous fant ranger les nombreux stethoscopes aujourd'hui connus en deux classes, repondaut a des lois differentes de I'acou^tique : les stethoscopes rigides et les stethoscopes flexibles, en commencant par ccux qui sont destines a 1'auscultation des organcs intra-thoraciques ct des vaisseaux.
Ausculation thoracique et vasoulaire. 1° StetllOSCOpes rigides. DailS les
stethoscopes rigides, dont le type premier est le stethoscope de Laennec, com ment s'opere la transmission des sons? Nous avons pu nous convaincre que les medecins les plus autorises en pareille matiere ne s'accordent pas completemen t sur la solution de ce probleme theorique, les uns admettant que cette transmission s'opere par les parois seules de I'instrument, les autres par le conduit qui le traverse dans toute sa longueur, d'autres enlin adoptant, a 1'exemple de Laennec, une opinion mixte, et pensant que, si la paroi rigide sert de conducteur pour la plupart des bruits, il n'en est pas de meme pour le retentissement caverneux de la voix, la pecloriloquie parvenant a 1'oreille par le conduit central de I'instrument. Apres avoir consulte les physiciens les plus competents sur ce sujet, nous avons cm pouvoir nous arreter a 1'opinion suivante. Le stethoscope rigide transmet tous les sons a 1'oreille par 1'intermediaire dc la maliere solide qui compose sa paroi; le conduit central n'est nullement indispensable pour la perception distincte de ces bruits, quels qu'en soient la nature ou le timbre. G'est un phenomene tout semblable, comme 1'avait dit Laennec, a celui qui se produit quand, appliquant 1'oreille a 1'extremite d'une poutre, on entend le tic-tac d'une montre placee a 1'extremite oppose'e. Cette assertion se trouve pleinement confirmee par la pratique de M. le professeur Laboulbene, qui se sert couramment pour 1'auscultation mediate d'une simple petite poutrelle de bois au lieu du stethoscope ordinaire ; on percoit tres-nettement, a 1'aide de cet instrument si simple, non-seulement les bruits de rale, dc souffle, les battements cardiaques, etc., mais aussi la pectoriloquie. Laennec, avons-nous dit, reconnaissait egalement « qu'un corps tout a fait plein etait le meilleur instrument dont on put se servir pour 1'exploration du coeur », mais il preferait le tube, avec ou sans ernbout, pour 1'auscultation des bruits pulmonaires. M. Laboulbene a du reste constate par une serie d'experiences que, si Ton diminue la masse de la petite poutre en reduisant progressivement le diametre de I'instrument sur la plus grande partie de sa hauteur, sans changer le diametre des deux extremites, qui prennent des lors 1'aspect de deux plaques terminates, on obtient un affaiblissement de plus en plus marque de 1'intensite
DICT. ENC. 5° S. XII. 5
G6 STETHOSCOPE.
des sons transmis a 1'oreille. Ce phc'nomene s'accentue encore, si Ton pratique un conduit longitudinal au centre de la tige. Telle serait, d'aprcs lui, la cause reelle de la diminution incontestable des sons par 1'emploi du stethoscope. Wundt avail pense pouvoir 1'expliquer par suite de la forme defectueuse du pavilion de 1'instrumcnt, qui affecte la forme d'un cone dont la base est tournee vers le foyer de production des ondes sonores; on obtiendrait ainsi des effets opposes a ceux du porte-voix, qui presente une disposition precise'meut inverse. Cette conclusion n'est pas absolument exacte, car, en se servant du porte-voix relourne, on obtient encore le renforcement du faisceau des rayons directs par uu certain nonibrc de ruyons rellrchis sur les parois du cone; ce renforcement, il est vrai, n'a lieu, par suite de la grande divergence de la nappe conique des rayons ainsi re'flechis, qu'u 1'orilice meme de sortie : c'est d'ailleurs le principe du cornet acouslique. Dans le stethoscope, le tuyau qui prolonge le sommet du cone s'opposerait a la divergence des rayons reflcchis, et conserverait a 1'onde sonore une surface constaute sur laquelle serait constaminent re'partie toute la puissance vivc. Quoi qu'il en soil, nous avons \ u que tel n'est pas le mode de transmission des bruits dans 1'auscultation mediate avec le stethoscope rigide.
Est-il permis cependant d'affirmer que la colonne d'air contenue dans le conduit central de I'instrumcnt n'est parcourue par aucune onde sonore et ne pent en rien participer a la propagation des bruits qui parviennent a 1'oreille? Ce serait aller trop loin et altercr 1'exaclitude des fails; mais nous avons pu verifier par nous-mt-mes, au moycn d'un certain n ombre d'experienees institutes '^race au bienveillant concours de M. Ch. Gariei, que la transmission par la colonne d'air est absolument negligeable rclativemenl a celle qui s'opere par les parois solides de I'instrtuuent; on peut meme la supprimer enlierenieiit sans modifier d'une fac.on appreciable 1'intensite des sons ou la nellele de leur perception. Enfin, ainsi que 1'a constate M. Laboulbene, un stethoscope pleiii transmet micux les vibrations sonores qu'un stethoscope creux de meme diametre exte'rieur et d'egale longueur.
On a parfois attache a la longueur de 1'instrument une importance qu'elle ne nous parait pas avoir : c'est ainsi que Hope, le premier, avail insiste sur 1'utilile des stethoscopes longs pour obtenir des sensations plus nettes; a son exemple, M. G. Paul a fait sur ce point special des recherches qui lui onl permis de conclure que la meilleure longueur elait de 25 centimetres pour les stethoscopes en bois, et qn'elle « donnait aux ondes sonores un developpemenl qui en augmentail la neltele. » II reconnait d'ailleurs que c'est par suite de talonnemenls longs ct repele's qu'il est arrive a determiner cette longueur d'une facon tout empirique. Nous ne voyons pas, en effet, quelle loi physique pourrait expliquer le maximum d'intensite des vibrations a 1'extre'mite d'une tige de 25 centimetres, et nous avons pcrcu toul aussi neltement les bruits slethoscopiques avec des instruments bien plus longs et aussi sensibleinent plus courts. Peut-etre la transmission d'un son unique atteindra-t-elle son maximum d'in tensite, si elle s'opere au moyen d'une tige d'une longueur determinee pour une meme substance ; mais alors la longueur de la tige devra varier suivant les qualites du son et la nature de la substance employee. Peut-etre aussi le stethoscope de M. C. Paul represente-t-il par suite de sa longueur, du diametre de son conduit central ct de la matiere qui le compose, une caisse de resonnance accordee pour un ton donne ; mais ces trois conditions devraient encore etre modifiees pour chaque ton des differents bruits qu'il s'agit d'ausculter.
STETHOSCOPE. 67
M. C. Paul est d'ailleurs de 1'avis general que 1'ausGuHation obstetricale donne de meilleurs resultals, si elle est pratiquee avec un stethoscope court.
On a cru egalement trouver daus la matiere qui compose le stethoscope un important facteur clu problemc d'acoustique que Ton s'efforcait de resoudre, mais on s'est convaincu bientot que c'e'tait la une erreur; que la substance dont est forme 1'instruroent n'a pas d'influence sensible sur I'inlensite ni le timbre des sons qu'il Iransmet. Laennec avail reconnu tout d'abord que « les corps d'une densite moyenne, tels que le papier, les bois legers, le jonc a canne, sont ceux qui scmblent preferables » pour construire de bons stetho scopes ; des recherches entreprises dans le meme sens par M. Laboulbene lui ont appris que la meilleure substance est le bois d'acacia et, en seconde ligne, le bois de sapin. II faut du reste employer un corps mauv.iis conducU'ur de la chaleur pour eviter au malade la sensation de froid que determinerait le contact du metal ou de tout autre corps bon conductcur, la temperature de I'atiuosphere etant ordinairement inferieure a celle des teguments.
Nous n'avons pas la prevention de decrire toutes les formes variees que 1'ou a donnees au stethoscope rigide; la pluparl d'ailleurs ne sont que des modifi cations sans importance et sans avantage reel, qu'aucun principe scienlifique n'a inspirces et que 1'experience a vite condamnees a 1'oubli. Nous n'indiquerons que les principales, celles dont 1'utilite a e'te consacree par 1'usage tie chaque jour, ou celles qui temoignent d'un effort, parfois infructueux, pour augmentei les qualites acoustiques de 1'instrument et pour le perfectionner en vue de la pratique de 1'auscultation.
Nous avons deja decrit le stethoscope de Laennec, qui a servi de type a presque tous les stethoscopes rigides; nous n'y revicndrons pas.
Croyant avoir dernontre que la masse de la matiere qui composait rinstrument de Laennec etait inutile pour la transmission des vibrations sonores et que le conduit central etait seul indispensable, Piorry s'efforca d'elaguer du cylindre primitif tout ce qui le rendait volumineux et pesant, sans aucun avantage pour 1'auscultation. II fit alors construire le stethoscope qui porte son noin et qui, adopte par Louis, est encore aujourd'hui 1'instrument le plus repandu et le plus gcneralement employe, du moins en France. Tout le monde connait ce stetho scope compose d'un cylindre creux en bois de provenances cliverses (cedre, ebene, sapin, etc.), long de 12 a 15 centimetres et large de 3 a 4 centimetres a sa base, qui afiecte la forme de pavilion conique ; il offre un diamelre bien moindre dans ses deux tiers superieurs et se termine par une large [ilaque circulaire, perpendiculaire a 1'axe de la tige, et au centre de laquelle s'ouvre le conduit, d'environ 6 millimetres de diametre, qui traverse rinstrument dans toute sa longueur; c'est sur cette plaque terminate que s'applique 1'oreille du medecin, tandis que la base du pavilion, situe a 1'extremite opposee, s'appuie centre le thorax du malade. On a construit des pavilions plus ou moins evases, plus ou moms longs, des plaques auriculaires plus ou moins larges, planes, legerement convexes ou concaves, faisant corps avec le cylindre ou s'y reliant a volonte par un pas-de-vis et pouvant des lors etre composees d'une substance differente (bois divers, ivoire, etc.). Toutes ces modifications sont sans grande impor tance; ce que 1'ou comprendra facilemeut, si Ton se. reporte a la theorie phy sique de la transmission des vibrations sonores dans cet instrument.
Rappelons que le stethoscope anglais, tres-analogue au precedent , a une longueur de 18 centimetres, et que son pavilion n'est constilue que par un
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evasement du bord terminal du cylindre renverse en dehors; il se rapproche par la du stethoscope de Laennec muni de I'embout. Par suite du faible diametre de son pavilion, on peut 1'appliquer plus exactement sur le trajet d'uu vaisseau on dans les gouttieres intercostales chez les individus amaigris.
C'est dans le meme but que le docteur Biundi (de Palerme) inventa, en 1851, sou stethoscope intercostal, qui ne diflere du stethoscope francais que par la forme ovalaire de son pavilion, lui permettant de penetrer facilement entre les cotes pour s'appliquer aux teguments, meme quand ils sont deprimes a ce mveau.
Le stethoscope en bois adopte par M. C. Paul ne difiere du stethoscope ordinaire que par I'evusement de son pavilion, rappelant celui des pavilions de trompettes, et par sa longueur qui est, ainsi que nous 1'avons indique plus haul, de 25 centimetres.
Piorry, le premier, et a son exemple quelques fahricants anglais, entre autres Hawksley, out remplace le bois par le metal dans ia construction du stethoscope rigide. Bien qu'un semblablc instrument ait paru a MM. Earth et Roger « reunir de bonnes conditions d'acoustique », il a ete ge'neralement abandonne, et nous ne 1'avons relrouve, dans 1'arsenal de nos principauxconstructeurs francais, qu'a litre de specimen curieux.
Nous croyons inutile d'insister sur une foule de petites modifications de detail apportees par divers inventeurs au stethoscope classique, elles n'out aucune importance au point de vue de la valeur acoustique de 1 'instrument : tel est, par exemple, le stethoscope percuteur de Wills Richardson (1854), muni au pourtour de sa plaque auriculaire d'un boudiu de caoutchouc, a demi encastre dans une rainure circulaire, disposition qui permet d'employer cet instrument en guise de plessimetre, pour pratiquer la percussion sur le doigt, sans etre oblige de recourir a un marteau special. On a egalement propose de remplacer la plaque auriculaire par un embout de forme appropriee, destine a s'introduire dans le conduit auditif. Outre qu'une semblable disposition est Iresincommode pour 1'observateur, elle est defectueuse au point de vue de 1'acoustique : en effet, les vibrations sonores se transmettent par la plaque du stetho scope ordinaire a toute la conque auditive, c'est-a-dire sur une surface plus etendue que celle du petit embout auriculaire, et sont par suite percues d'une facon plus nette et plus intense, tandis que 1'oreille est assourdie, lorsqu'on emploie 1'emboul, d'un bruit de coquillage, tres-nuisible a la precision de Tauscultation. On retrouve an contraire, dans le stethoscope de Landouzy pere (1841). la realisation, encore imparfaite, il est vrai, d'une idee ingenieuse de perfectionnement en vue de I'enseignement clinique. Desireux de pouvoir faire ausculter a plusieurs personnes en meme temps un bruit normal ou pathologique sc produisant dans un espace circonscrit, Landouzy fit construire un stethoscope en bois, dont le pavilion etait surmonte de dix tubes coudes, arlicules a la piece principals, de telle sorle que dix auditeurs pussent a la fois percevoir le meme bruit; c'etait la un progres reel qui supprimait toute contestation de fait basee sur le moment de 1'examen et le point precis d' ap plication de 1'instrument. Malheureusement ce stethoscope etait assez incommode et a du etre abandonne ; nous verrous qu'avec ie stethoscope flexible on a pu construire un instrument pratique, re'pondant aux memes indications.
11 nous reste a parler de diverses tentatives ayant pour but de renforcer les sons transmis a 1'oreille et, par suite, de supprimer un des inconve'nients de
STETHOSCOPE. CO
1 'auscultation mediate, sur lequel nous avons insiste cleja : la moindre intensite des bruits percus par 1'intermediaire du stethoscope. On a cherche a obtenir ce resultat par deux voies differentes : le renforcement des vibrations sonores elles-memes, on bien la multiplication des impressions auditives, realisee par 1'auscultation bi-auriculaire. Cette idee, excellente en elle-meme, et logique au premier abord, a pu etre critiquee avec quelque raison. En effet, on altere la pluparl du temps le timbre des bruits en les renforcant; on leur donne unc intensite plus grande aux depens de leur nettete; 1'oreille est assourdie par vine resonnance exageree, par des sonorites advenlices qui modifient profondement la nature des phenomenes stethoscopiques, dont la perception distincte et la juste interpretation deviennent alors impossibles. Nous aurons neanmoins tout a 1'heure occasion de montrer qu'avec certains appareils plus perfectionnes ces inconvenients n'existent pas, ou du moins n'ont pas 1'importance qu'on leur avail attribute tout d'abord. La question se reduit a une education nouvelle de 1'ouie, facilement acquise ; c'est un petit labeur, dont le clinicien sera largement recompense.
Pour donneraux sons une plus grande ampleur, le docteur II. Gestin imagina de transformer la plaque auriculaire du stethoscope ordinaire en une veritable caisse de renforcement a double fond; mais cct apparcil n'a pas donne les resultats avantageux qne 1'on esperait. On a egalement interpose au milieu du tuyau du stethoscope une boule de verrc creux, representant une sorte de dilatation du conduit central de 1'instrument; on n'a retire non plus aucun benefice d'une semblable disposition. Du reste, on ne lient pas assez compte, dans tous ces essais de renforcement, du mode de transmission a peu pres exclusif des vibrations sonores par les parois du stethoscope rigide. En Ame'rique, Scott Alison inventa, dans le meme but, un appareil auquel il donna le nom (['hydrophone, et qui consiste essentiellement en une petite balle tie caoutchouc, remplie d'eau, que Ton interpose entre le pavilion du stethoscope et les parois thoraciques du malade, sur lesquellcs elle se moule exactement. Une semblable disposition devait, d'apres son auteur, rendre plus parfaite la transmission des vibrations du thorax au stethoscope charge de les conduire jusqu'a 1'oreille de Fobservateur. Lorsque cet instrument fut connu en France, en 1859, la Gazette hebdomadaire conte-ta, apres essai, non la puissance de renforcement des bruits d' auscultation, mais le resultat acoustique au point de vue de 1'auscul tation. Scott Alison, en reponse a ces critiques et a d'autres, publia une note interessante sur la theoric physique de I'hydrophone. 11 lit observer tout d'abord que cet apparcil perd tous ses avantages, si Ton se sert du stethoscope rigide en bois, tandis qu'il donne d'excellents resultats avec les stethoscopes tlexibles, et expliqua cette anomalie apparente par le mode different de transmission des ondes sonores dans les deux genres de stethoscopes. Admettant avec raison que dans le stethoscope en bois les vibrations se transmettent a peu pres uniquement par les parois solides, et que le role de la colonne d'air centrale est absolument negligeable, il fit voir que, dans ce cas, 1'interposilion de la masse d'eau est plus nuisible qu'utile. En effet, d'apres les lois de Miiller, les vibra tions sonores se transmettent plus facilement d'un corps solide a un autre corps solide que d'un corps solide a un liquide : il vaut done mieux que le pavilion du ste'thoscope en bois soit en contact direct avec la paroi thoracique. Si 1'on se sert au contraire, dit Scott Alison, des stethoscopes tlexibles, qui transmet tent les ondes sonores par la colonne d'air qu'ils renferment, on pourra constater
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le renforcement produit par 1'interposition de la masse d'eau ; ce phenomene trouve son explication dans une autre loi de Miiller, d'apres laquclle les vibra tions se transmettent mieux d'un solide a 1'eau que d'un solide a 1'air. La petite balle de 1'hydrophone aura done pour effet de faciliter la transmission complete des vibrations du Iborax a 1'air contenu dans I'instrument. Quoi qu'il en soil, 1'hydrophone n'a pas eu la fortune brillante que lui predisait son auteur, et nous ne pensons pas qu'il soit plus employe aujourd'hui en Ameiique que dans notre pnys.
Depuis les perfectionnements apporles aux divers telephones et microphones, et la vulgarisation de leur emploi, il etait naturel de recourir a ces ingenieux instruments pour amplifier les sons recueillis avec le stethoscope; mais nous reservons pour la fin de cet article 1'examen des essais qui ont ele faits dans celte direction.
Quant aux stethoscopes bi-auriculaires, par suite de leur moJe de construc tion qni comporte I'emploi de tubes de caoutchouc plus on moins longs, ils rentrent dans la variete qui nous reste a. decrire .sous le nom de stethoscopes flexibles.
2° Stethoscopes flexibles. Dans ces stethoscopes, qui sont tous essentiellement composes d'un pavilion objectif, de forme plus ou moins compliquee, auquel fait suite un tube flexible de caoutchouc, les vibrations sonores se transmettent-elles de la meme maniere que dans les stethoscopes rigides? En un mot, la paroi e'lastique du tube peut-ellc servir de conducteur aux vibrations? Xous n'avons rencontre sur ce point que de bien faibles divergences d'opinion, tous les auteurs etant d'accord sur le fond meme de !a question, et reconnaissant comme tin fait indeniable que le caoutchouc ne transmet directement aucune vibration sonore a 1'oreillc de 1'observateur. II est, du reste, facile de verifier 1'exactitude de cette proposition et d'en donner une demonstration expe'rimentale irrefutable. 11 suffit pour ccla de remplacer, ainsi que l'a fait M. C. Paul lorsqu'il inventa son stethoscope flexible, le tube dc caoutchouc par un cylindre piein egalement en caoutchouc : 1'appareil ainsi modifie reste absolument silencieux ot ne transmet plus aucun son a 1'oreille. 11 semble des lors evident que, dans le stethoscope flexible, c'est par 1'intermediaire des vibrations de la colonne d'air reufermec dans le tube que les ondes sonores se propagent jusqu'a 1'obser vateur; et, de fait, on trouve la preuve de cette interpretation du phenomene dans une experience bien simple. Si Ton introduit dans le tube de caoutchouc un petit bouchon de liege qui y entre a frottement doux, le stethoscope ne transmet plus aucun bruit; W. C. Paul, pour etablir le meme fait, a montre que Ton supprime toute propagation des sons en comprimant le tube entre les doigts, de fagon a en effacer la lumiere; mais nous croyons cette demonstration moins rigoureuse , ear on pourrait objecter qu'en agissant ainsi on s'oppose aux vibrations des parois du tube d'une facon plus du moins complete.
Le stethoscope flexible est done un veritable tube acoustique, et il en possede les avantages et les inconvenients. L'un des plus serieux, parmi ces derniers, c'est 1'affaiblissement des sons ; le fait avait ete constate depuis longtemps par MM. Earth et P>oger, qui avaient chercbe a conciher les avantages du stethoscope flexible avec 1'intensite de son plus grande du stethoscope rigide, en reliant les deux moities d'un stethoscope en bois, scie en son milieu, par un tube de caoutchouc de faible longueur. Un semblable instrument ne pouvait fournir de bien bons resultats, puisque les vibrations des parois, arretees dans leurpropa-
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gallon an niveau du tube de caoutchouc, etaient de fait penlues pour 1'observateur aussi completcment qu'avec 1111 stethoscope flexible ordinaire, et que seules les ondes sonores transmises par la colonnc d'air parvenaient jusqu'a 1'oreille. MM. Barth et Roger donnaienl de cette defectuosite de 1'appareil une autre interpretation : « Les sons, disaient-ils, sont tcllement affaiblis par la « difference de densite des corps conductenrs, que 1'iinperfection de 1'instru- « ment acoustique n'est point compensee par la commodile deson application. » Inexactitude de cette explication des f;iits laisse certainement a desirer, niais il n'en reste pas moins etabli que rinstrunient leur a paru mauvais.
II semble cependant an premier aboril que les sons devraient etre transmis avec leur inteiisite initiate, puisque, d'apres les lois pbysiipies do la vibration de 1'air dans un tuyau, 1'onde conserve constamment la meme dimension, la meme vitesse et la meme puissance vive ; mais il faut tenir comple des frottements contre la surface du tuyau et de la perle d'une certaine quantite de mouvement cedee a ses parois elastiques. Aussi le stethoscope flexible exige-t-il, pour fournir une intensite de son sui'f^ante, une disposition speciule des diverses pieces qui le constituent, telle que le diametre interieur du tube soit le meme sur toute sa longueur. On s'est en outre efforce de le perfectionner par 1'adaplation de divers systemes de renforcement du son.
II presente d'ailleurs sur le stethoscope rigide de nombreux avantages. Le medecin pent en effet conserver la tele et le con dans la rectitude pendant qu'il pratique 1'auscultation, laquelle, rendue moins fatigantc, pourra des lors etre plus minutieuse et plus prolongec; il peut explorer success! vement les divers points de la region precordiale par un simple de'placemcnt du pavilion tenu du bout des doigts, sans etre oblige de changer en rien d'attitucle. Le malade lui-meme n'est plus incommode' par la pression, souvent desagreable, qu'exercc la tete de 1'observateur par 1'intermedinire du stethoscope en bois, et peut supporter plus longtemps un examen qui n'a ricn de penible. Get instrument est encore precieux pour ausculter les jeunes enfanls, leurs mouvements continuels rendant presque impossible 1'emploi du stethoscope rigide, dont la vue seule leur inspire gene'ralement de 1'effroi et redouble leur indocilite. En outre, lorsqu'il s'agit d'explorer chez un malade les vaisseaux du cou ou la femorale, le medecin n'est plus oblige de prendreune position incommode, determinant de la conges tion de la tele, des bourdonnements d'oreille on des battements carotidiens, dont le retentissement vieut gener la perception exacte des bruits d'auscultation ; il peut aussi graduer tres-lacilement la pression qu'il desire exercer sur les vais seaux explores.
Enfin ce stethoscope permet de pratiquer 1'auto-auscultation, mince avantage. il est vrai, car on est rarement bon juge dans sa propre cause!
En remplacant le pavilion ordinaire du ste'thoscope par un antre pavilion analogue, mais muni de deux tubulures sur chacune desquelles se fixe un tube de caoutchouc, on a pu construire un stethoscope flexible permctlant de prati quer 1'auscultation bi-auriculaire ; on obtient avec cet instrument un remarquablc renforcement des bruits ste'thoseopiques, sans qu'ils subissent 1'alte'ration dont il est question plus haul; et 1'assosiation des sensations auditives fournies par les deux oreilles donne, ainsi que 1'a fait observer M. C. Paul, une somme plus considerable que le double des sensations fournies par une seule. On peut se servir encore du memo appareil pour pratiquer 1'auscultation a deux personnes a la fois, chacune d'elles employant l'im des tubes pour 1'audition
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mono-auriculaire ; on comprend d'ailleurs sans peine qu'en plaint sur chaque tube un nouvel ajutage b:furque on obtient un stelhoscope a quatre tubes pouvant servir pour rauscullation bi-auriculaire a deux personnes, ou pour I'auscullalion mono-auriculaire a quatre per:-onnes. D'autres combinaisons sout e'galemcnt faciles a realiser, mais ne presentent pas un grand interet. Ces stelltoscopes bifurques, ou a un plus grand nombre de tubes, sont aussi parfois utiles pour 1'enseigncment clinique ; ils ne represented d'ailleurs qu'un perfeclionnement materiel de 1'idee qui avail conduit Landouzy pere a construire son appareil a branches multiples.
C'est encore au moyeu des tubes de caoutchouc du stethoscope flexible qu'il a ete permis de realiser uue autre disposition de 1'instrument, en vue d'un mode d'auscultation special : nous voulons parler de I 'auscultation differentielle. On sait que Ton nomme ainsi celle qui se pratique sur deux points du thorax en meme temps, ct qui a pour but de permettre de distinguer nettement les foyers de production de deux bruits voisins, tie juger de leur synchronisme plus ou moins parfait et d'apprecier leurs differences de timbre et de duree. Le ste thoscope diflcrenticl est compose dc deux pavilions surmontes chacun d'un tube qui se rend a un ajutage bifurque,au deladuquel n'existe plus qu'un seul conduit terminal, qui transmet a 1'oreille les vibrations provcnant des deux branches initiales. On a egalement adopte dans certains cas, pour cet instru ment, un mode de division dichotomique du conduit terminal, le reiulant propre a l'auscultatioii bi-auriculaire , ou permeltant a deux ou quatre personnes d'etudier a la fois les memes bruits physiologiques ou morbides.
Un des plus anciens stethoscopes flexibles a ele construit par Charriere sur les indications de Yigier, en 1849 ; il se composait d'un tube de caoutchouc de 60 centimetres de longueur, muni a 1'une de ses extrcmites d'uu pavilion conique et a 1'autre d'une plaque auriculaire en bois. Cet instrument, peu repandu tout d'abord, etait defectueux a cause du notable affaiblissement des sons qui le traversaient, et fut bientot condamne a 1'oubli. Lorsqu'en 1855, le docteur Giraud (de Marseille) eut presente a 1' Academic de medecine un stetho scope nouveau, qui n 'etait d'ailleurs qu'une reproduction de celui de Vigier, MM. Earth et Roger, apres 1 'avoir experimente, furenl frappes du peu d'intentite des bruits et tenterent de le modifier en diminuant la longueur du tube flexible; nous avons deja fait connaitre l';ippreciation peu favorable qu'ils onl eux-memes formulce a Te'gard d'un semblable appareil.
La longueur du tube de caoutchouc etait certainement une cause d'affaiblissement des ondes sonores, mais la disposition de 1'extremite auriculaire contribuait pour sa part a 1'imperfection de 1'instrument au point de vue de 1'acoustique. La plaque terminale ne s'applique sur 1'oreille que d'une maniere peu exacte ; 1'orifice situe a son centre peut ne pas se trouver directement en regard du conduit auditif, el, si de semblables conditions n'ont aucune importance avec un stelhoscope rigide qui transmel les vibrations par toute la surface de sa plaque auriculaire, on conceit qu'elles sont au contraire capitales avec un stethoscope flexible, dans le juel les ondes sonores ne se propagent que par la colonne d'air qu'il renferme. Un instrument de ce genre doit, a son extremite, penetrer dans le conduit auditif de facon que toules les vibrations communiquees a 1'air interieur au niveau du pavilion parviennent sans deperdition, sans reflexions nuisibles, sans aucun obslacle, jusqu'a la membrane du lympan. En un mot, le conduit central du stethoscope flexible doit prescnler dcpuis le
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sommet du pavilion jusqu'a 1'extremite terniiuale un diamelre uniforme, sans asperites, sans ressauts, et la colonne d'air qu'il renferme doit etre emprisonne'e entre la paroi thoracique du malade que Ton examine d'une part, et de 1'aulre la membrane tympanique du medccin qui ausculte ; si instrument n'est pas construit suivant ces indications essentielles, il ne pent posseder aucune qualite acoustique serieuse.
On tronve realisee la disposition sur laqucllc nous venons d'insister dans le stethoscope flexible americain invents par Marsh (de Cincinnati). 11 fut inlroduit en France, en 1862, par un jcune homme du nom de Groux, atteint de fissure congenitale du sternum, et qifi, a son rolour d'Amerique, avail rapporte les divers instruments au moyen dcsquels il avail ete examine par les medccins du Nouveau-Monde. Marsh avail ailapte a rexlremite auriculaire de son stethoscope un petit emhout en ivoiie destine a elre introduil dans le conduit audilif; le pavilion situe a 1'extremitc opposee avail une Ibrme demi-sphcrique. Marsh avail egalement construit un stethoscope bi-aui iculaire et un stethoscope dil'l'i'renliel reposant sur les principes que nous avons fail connailre ; il est, croyonsnous, inutile d'y insisler d avail tage.
Unautre stethoscope bi-auriculaire que Ton doit ranger parmi les stethoscopes llexibles est celui du docleur Cammann. 11 se compose d'un pavilion surmonte d'une boule creuse, a laquelle s'adaptent deux tubes metalliques poi'lant a lenr extremite un embont aiiiiculairc en ivoir>'. Ces deux tubes, incurves 1'un vcrs 1'autre, peuvent etre introduits dans les deux oreilles. Gel instrument ne doit pas etre conside're comme un stethoscope rigide, car les tubes metalliques sont relies a la boule qui coiffe le pavilion par des portions de tubes flexibles en caoutchouc. C'est un appareil incommode, qui n'oflre aucun avantage marque sur les aulres stethoscopes Dexibles bi-auriculaires.
Scott Alison, en 1851), avail adaple son hydrophone (voy. plus haul) au slelhoscope flexible, el avail demontro que, par suite du mode de transmission des ondes sonores dans un semblable appaieil, le petil ballon rempli d'eau pouvail augmenter 1'intensite des bruits percus par I'oreille. 11 avail a la memo epoque preconise 1'auscullalion differentielle, pratiquee avec les deux oreilles au moyen de deux stethoscopes flexibles employes simullanement.
Un stelhoscope llexib'e de forme un pcu diffcrenle est du a un physicien distingue, M. Koenig. Get instrument (voy. lig. 2), modi fie plus lard d'une fagon
Fi
peuheureuse par Hiffelsheim, se compose d'un pavilion special auquel fait suite un tube de caoutchouc (d), muni a 1'extremite opposee du petit embout auri culaire (e) en ivoire, destine a etre introcluit dans le conduit auditif. Le pavilion est forme d'une calotle hemispherique en cuivre (c), surmonlant un anneau cylindrique de meme metal ; les deux bases de ce cylindre sont fermees par
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deux minces membranes de caoutchouc (a, b), donnant a cette partie de 1'appareil 1'aspect d'un petit tambour plat. Une tubulure a robinct (r), situee sur la paroi de I'anneau metalliquc, permct de gonfler par insufflation les deux mem branes (a', b'} el d'emprisomier ainsi en Ire elles un certain volume d'air cornprime ; le petit tambour revet alors la forme d'une lenlille biconvexe. Si Ton applique la membrane infe'rieure, ainsi distendue, sur la paroi thoracique de la personne que Ton desire ausculter, elle se moule exactempnt sur la surface des teguments, en recoil les vibrations dans toute son e'tcndue et les transmet, par 1'intermediaire de 1'air emprisonne dans la lenlille, a la membrane superieure; celle-ci les transmet a son tour a 1'air contenu xlans la calotte he'misphe'rique et dans le tube de caoutchouc; elles arrivent ainsi jusqu'au tympan de 1'observateur, qui percoit Ires-nettement les divers bruits produits dans les organes explores. On peut, au moyen d'une tubulure a deux ou plusieurs branches surmontant la calotte spherique, disposer 1'appareil pour 1'auscultation bi-auriculaire, ou pour les recherches cliniques pratique'es par plusieurs personnes a la fois.
Get instrument donne de bons resultats et la critique adressce a la lentille elastique, de se degonflcr facilement par deperdilion de 1'air comprime et d'exiger trop de soins pour conserver ses qualites acoustiques, ne nous parait pas etre d'une importance capitale.
II nous reste enfin a faire connaitre le stethoscope flexible le plus employe en France, et a coup sur le plus pratique : nous voulons parler du tube acoustique americaii], perfectionne par M. C. Paul, et qu'il a decrit lui-meme dans unc clinique faite a I'hopital Saint-Antoine, en 1876, en termes que nous ne pouvons mieux faire que de reproduire : « Le stethoscope actuel dont je fais usage « depuis plus de treize ans, et dont j'ai lieu d'etre de plus en plus satisfait, se « compose d'un tube de caoutchouc vulcanise, long de 45 centimetres. Cette « etendue est suftisante pour assurer aux mouvements du malade et du medecin « toute liberte et toute facilite d'examen. Plus long, le tube aurait 1'inconve- (( nient d'etre trop lourd et son poids 1'empecherait d'adherer nu conduit auditif « externe. Une des extremites est libre, c'cst celle qui doit entrer a frottement « dans le conduit auditif; 1'autre extre nite supporte un pavilion en ivoire evase « comme le sont les pavilions des trompettes. Ce pavilion a une hauteur de (i 4 centimetres,, une base de 2 centimetres : quant au conduit qui forme sou <( sommet, il a une lumiere de 6 millimetres, lumiere egale a celle du tube de « caoutchouc. L'extremite qui s'introduit dans le conduit auditif a 9 milli- (( metres de diametre exlerieur, c'est-a-dire que son diametre est exactement « celui demon conduit auditif. Ce tube est le numero 8 de 1'echclle de Galante. « Celte extremite n'a pas d'embout, j'en ai fait Aiire de bien des formes, mais « jamais 1'adaptation n'est aussi bonne qu'avec le tube de eaoutchouc. »
M. C. Paul insiste, avec raison, sur la necessite de realiser un assemblage des deux pieces constituantes de Tinstrument, ne determinant au point de jonction ni dilatation, ni retre'cissement de la lumiere du tube; c'est la condi tion principale pour obtenir un stethoscope jouissant de qualites acoustiques serieuses. Le meme mode d'assemblage doit etre employe pour les ajutages rigides bifurque's, qui permettent de le disposer en vue de 1'auscultation bi-auriculaire.
Apres un certain nombre d'essais infructueux, dans le but de munir ce ste thoscope d'une caisse de renforcement ou de lui adapter un resonnateur,
STETHOSCOPE. ?5
M. C. Paul est parvenu a realiscr dans ce sens tin veritable progres au moyen d'un appareil fort simple. II a dispose le pavilion de son stethoscope au centre de la ventouse annulaire du transl'useur du docteur Roussel (de Geneve) (voy, TRANSFUSION). Getle venlouse (voy. fig. 5), qui n'est autre chose qu'une sorte de
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caisse annulaire, dans laquelle on peut faire le vide au moyen d'une poire de caoutchouc reliee par mi tube a 1'inlerieur de la caisse, enloure le pavilion du stelhoscopc qu'elle fixe sur les teguments par 1'eiTet de sa prop re adherence. La pression de 1'appareil sur la paroi thoracique est done conslamment la meme et n'exige pas pour etre maintenue 1'intervention des mains de 1'observateur : il en resulte une immobilile assez parfaite du pavilion acoustique, mais aussi la necessite de toute une manoeuvre, peu compliquee, il est vrai, pour deplacer 1 'instrument et le reappliquer en un autre point lorsqu'on veut ausculter successivement differentes regions du thorax. M. C. Paul fait remarquer que « la « cavite de la ventouse fait caisse de renforcement et quc les doigts de 1'obser- « vateur ne sont plus la pour eteindre les vibrations comme ils eteignent celles « d'un verre a boire. En outre, le vide de la ventouse ne transmettant pas les « vibrations place'es au-dessous, la ventouse annulaire fait autour du stethoscope « 1'effet de 1'iris autour de la pupille. Elle ne laisse pas passer les ondes sonores « voisines, qui viendraient troubler les ondes sonores qu'on ecoute. Cette sorte « d'appareil isolant degage le son que Ton ausculte d'une maniere frappante. » La derniere propriete attribuce ici a la ventouse annulaire pourrait donner lieu a discussion. Le vide obtenu par la poire de caoutchouc est bien loin d'etre assez complet pour empecher toute transmission des ondes sonores engendrees autour du pavilion du stethoscope; celles-ci d'ailleurs auraient encore bien moins de chance d'etre transmises a 1'oreille, si Ton employait le stethoscope flexible non muni de la ventouse. Enfin, si M. C. Paul admet que les vibrations du pavilion de 1'instrumenl ont une influence sur la transmission des ondes sonores par le lube, puisque le son, dit-il, gagne en intensite lorsque ces vibrations ne sont pas eteintes par les doigts de 1'obscrvateur, il 'doit admettre egalement I'influence, defavorable cette fois, des vibrations des parois de la ventouse implantees sur le pavilion et lui communiquant en effet des vibrations etrangeres, recueillies en
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deliors du point que Ton veut ausculter. Quoi qu'il en soil de celte discussion purement theorique, nous avons constate par nous-memes que les sons, dans cet appareil , subissent sans contredit un renforcement asscz marque. II en resulte meme un inconvenient qui n'est pas sans avoir son importance : lorsqu'on pratique avec cet appareil 1'auscultation bi-auriculaire, le timbre et 1'intensite des bruits transmis a 1'oreille sont modifies au point qu'on a tout d'abord quelque peine a reconnaitrc les phenomenes stethoscopiques que Ton est habitue a percevoir avec les autres instruments ou par 1'application directe de 1'oreille. C'est la, d'ailleurs, une affaire d'education de 1'ou'ie, et Ton s'habitue bientdt a distinguer nettement et a interpreter les bruits qui, dans les premiers temps, laissaient 1'observateur un pen assourdi, mais qui, lous egalement mo difies, conservent entre eux des rapports constants.
11 est facile de compivndre, d'apres ce que nous avons dit precedemment, comment on peut modifier cet appareil en vue de 1'auscultation a plusieurs personnes, ou de 1'auscultation differentielle.
II existe encore un app.ireil stethoscopique, imagine par !e docteur Boudet d'i Paris, en 1880, et qui repose sur un principe un pen different. Dans une etude sur la physiologic de 1'audition, le docteur Prat faisuit connaitre, en I860, le curieux resultat de ses recherches relatives aux bruits normaux du poumon et du coeur; il demonlrait que, par suite de la forme et de la disposi tion de la cage thoracique, envisagee comme caisse de resonnance, les bruils pulmonaires et cardiaques possedent deux tonalites proprcs : 1'inspiralion et 1'expiration different d'un ton et correspondent au re'et a Vut de la troisieme corde que 1'archet fait vibrer a vide; les bruits cardiaques sont separes par un meme intervalle, mais a 1'octave superieure. II resulte de cette proposition que tous les stethoscopes inventes jusqu'ici sont egalement defectueux, puisqu'ils ne possedent qu'une seule tonalite et ne peuvent etre accordes que pour 1'un des bruits qu'il s'agit d'enlendre. M. le docteur Boudet dc Paris fit conslruire, pour remedier a cet inconvenient, un stethoscope a deux tonalites, compose d'un tube metallique portant a chacune de ses extremites une caisse de reson nance surmontee d'un pavilion explorateur; les deux caisses de resonnance sont accordees pour des tonalites difierant d'un ton exactement. Le pavilion est obture a une faible distance de ses bords par une membrane fortement tendue; celle-ci porte a son centre un petit bouton explorateur, destine a s'appliquer sur les parois thoraciques pour en recevoir directement les vibrations et les transmettre, par 1'intermediaire de la membrane, a la colonne d'air renfermee dans rinstrument. Sur le tube metallique se trouve un ajulage bifurque auquel s'adaptent deux tubes de caoutchouc, (ermines a leur exlremite par un embont d'ivoire. Ces deux tubes, profondement introduits dans le conduit uuditif, permettent de pratiquer 1'auscultation Li-auriculaire, que M. Boudet de Paris consulere comme indispensable.
Cet appareil donne des resultats stelhoscopiques d'une nettete extreme ; mais il est d'une construction minutieuse et restera toujours reserve aux experiences precises de physiologie. •
Aussi M. Boudet de Paris a-t-il fait construire, pour la pratique journaliere de rauscultalion, un autre stethoscope bi-auriculaire pre'sentant la meme dis position du pavilion que dans le precedent, mais prive des caisses de resonnance. II se compose d'un stethoscope ordinaire, en bois, dont la plaque auriculaire est remplacee par le tube de caoutchouc bifurque ; a 1 centimetre du rebord
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da pavilion est tcndue la membrane vibrante numie du bouton explorateur. Cetle disposition a pour resultat, ainsi que le fait justement observer M. Boudet de Paris, de prolonger en quelque sorte le conduit auditif de 1'observateur jusqu'au niveau du foyer de production des vibrations, et donne les memes resultats qui seraient obtenus, si le bouton explorateur se trouvait fixe an centre de la membrane du tympan elle-meme. On obtient ainsi une intensite remanjuable des sons transmis a 1'oreille, a tcl point qu'en appliquant legerement 1'exlremite de 1'index sur le bouton explorateur on pergoit tres-nettcment le bruit de roulement de la contraction muscnlaire necessaire pour maintenir le doigt dans 1'extension : ce bruit augmerite brusqucment et acquiert une remarquable intensite, si Ton vient a contracler activcraent les autres doigts de la mnnr main. On pent explorer de meme, avec cet appareil si simple, les bruits inlra- Ihoraciques pulmonaires et cardiaques, ainsi que les bruits vasculaires. C'est encore au moyen du meme instrument, modifie dans la disposition de son pa vilion, que Ton a pu entendre tres-nettement les bruits produits par les con tractions musculaires saccadees qui deplacent le globe de 1'ocil pendant la lecture, et dont 1'existence avail ete signalee par M. Javal.
II nous reste, pour completer cette etude, a faire connakre les diverses tentatives d' application du telephone et du microphone a la slelhoscopie.
Sans vouloir donner ici des appareils micro- telephoniques une description complete, qui trouvera sa place dans une autre partie de ce Dictionnaire (vou. TELEPHONE), nous croyons cependant indispensable de rappeler en queJques mots le principe sur lequel repose le fonctionnement de ces ingenieux appa reils.
On sail qu'un telephone est essentiellement compose par une plaque metallique fixe, qui subit 1'altraction d'un elcctro-aimant dispose a une (aible dis tance au-dessus d'elle; a chaque passage du courant electrique dans le 111 de I'eiectro-aimant, la plaque, attiree par la tige de fer doux devenue magnetique, subit un mouvement d'incurvation qui rapprocbe son centre de 1'extre mite de cette tige; elle reprcnd sa position premiere lorsque 1'attraction magnetique cesse apres la rupture du courant. Elle subit d'ailleurs des incur vations plusou moins prononcees, suivant 1'intensite du courant qui traverse le circuit, et ion centre se rapproche ou s'eloigne plus ou moins du barreau de fer doux, suivant les variations de son etat magnetique. Toutes ces vibrations de la plaque metallique, si elles sont assez frequentes et assez rapides, se transformcnt en sons que 1'oreille pent percevoir. Le problems a resoudre consistait done, pour la stethoscopie, a transformer les vibrations sonores du corps a ausculter en interruptions, ou mieux en variations d'intensite du courant elec trique dans le circuit d'un telephone. C'est au moyen du microphone que ce resultat a pu elre obtenu.
Chacun sait aujourd'hui qu'un microphone est un appareil pouvant snbir une variation de resistance electrique instantane'e, sows /' influence a" une vibra tion rnecanique ou mole'culaire (Boudet de Paris, Revue de medecine, 1881). Dans les microphones usites en medecine, le passage du courant eleclrique s'opere d'un charbon de cornue a un autre charbon semblable, auquel il est tangent; au dela du microphone, le courant variera d'intensite selon que la pression reciproque des deux charbons seta plus grande et opposera une moindre resis tance a son passage. L'appareil etant des lors dispose de facon que les vibra tions du thorax, par exemple, fassent varier la pression reciproque des deux
STETHOSCOPE.
charbons, le telephone recepteur, interpose dans le meme circuit, sera influence par les variations correspondantes dans 1'intensile du courant, et transformera en sons perceptibles les moindres vibrations recueillies par le microphone.
Le microphone permet d'entendre des bruits engendres par des vibrations tres-petites que 1'oreille seule ne pourrait percevoir, mais qui sont suffisantes pour influencer 1'appareil micro-telephonique. Le microphone amplifie electri~ quement les vibrations.
La seule difficulte a vaincre, pour arriver a construire un instrument pra tique, etait d'obtenir une sensibilile assez grande du microphone pour que les moindres vibrations que Ton desirait recueillir pusseut modifier la pression des deux charbons, et que cependant les vibrations etrangeres avoisinantes ne vinssent pas troubler le fonctionuement de 1'appareil.
Des tentatives assez nombreuses furent faites par MM. Spillmann et Dumont, par le docteur Gelle, avec le microphone de Gaiffe ; par le docteur Giboux, avec le microphone de Hughes, a charbon vertical ; par le docteur Ladendorf, qui s'est eflbrce d'isoler son microphone, afin de le soustraire aux vibrations engendrees par les bruits etrangers; par Trouve et T. Cuttriss. Enfin, M. Boudet de Paris est parvenu a construire un appareil d'une grande sensibilite, mais qui n'est nullement influence par les mouvements et les vibrations de voisinage.
Ce qui constitue la valcur incontestable de cet instrument (voy. fig. 4) est son mode de reglagc au moyen de 1'elasticite faible, mais parfaite, d'un ressort
en V compose d'une petite lame de papier ecolier (i). Le contact entre les deux charbons est toujours maintenu et vane sous 1'iufluence de la plus minime vibra tion. L'un des charhons, 1'inferieur (B), en forme de pastille, est mis en rapport par un houton explorateur (B) avec le point a ausculter, et 1'autrc charbon (D), horizontal et cylindrique, est mobile autour d'un axe transversal qui le traverse a egale distance de ses deux extremites. C'est audessus de 1'extremite qui est en contact avec le charbon inferieur qu'est dispose le ressort
en papier, s'opposant a tout ecartement des deux charbons. Un systeme de vis micrometrique (F) permet d'obtenir un reglage d'une extreme precision. Get appareil, parfait pour 1'etude des bruits musculaires, etait encore defectueux au point de vue de 1'auscultation du thorax et du creur, les mouvements des parois de la poitrine, ou le choc de la pointe du cceur, venant se traduire clans le tele phone recepteur en sons internes qui alteraient ou meme couvraient completement les veritables bruits intra-thoraciques qu'il s'agissait d'etudier. M. Boudet de Pc^ris a pu ecarter cette cause d'erreur en fixant le microphone aux tegu ments au moyen du vide d'une ventouse, ainsi que le docteur Van Emengem 1'avait tente avant lui. Mais cette disposition de 1'appareil rendant son maniement difficile, M. Boudet de Paris a fait construire un microphone base sur les memes principes, mais dans lequel la transmission des vibrations s'opere par 1'intermediaire d'une colonne d'air, comme dans le stethoscope flexible de M. C. Paul. L'appareil (voy. fig. 5) se compose en effet d'un pavilion d'ivoire(B) muni d'un tube de caoutchouc qui s'adapte sur une tubulure metallique abou-
F ig .4.
STETHOSCOPE.
tissant a un tambour en vessie de pore (T) analogue aux tambours de Marey. La pastille de charbon, que nous avons dcja decrite, se trouvc lixee sur la mem brane superieure du tambour et cst en contact permanent avec le cylindre de charbon horizontal, qui oscille autour de son axe transversal; ce dernier est
Fig. 5.
surmonle du ressort en papier qui regie la pression rcciproque. Le ressort a ete remplace dans un modelc plus recent par 1'altraction qu'exerce unc vis en acier aimanle (M) sur une petite aiguille d'acicr coucliee sur la partie posterieure du charbon horizontal; ce perfectionnement, dont Tidee premiere apparticnt au docteur d'Arsonval, donne a 1'appareil une sensibilite encore plus parfaile. On peut avec ce stethoscope microphonique ausculter tous les bruits intra-tlioraciques, ainsi que les bruits vasculaires, et percevoir tres-nelteraent leurs moindres
Fig. 6.
variations. On entend au niveau du coeur non-seulement les deux bruits normaux et les souffles pathologiques qui peuvent exister, mais encore les bruits auriculaires et le frolement du sang sur les parois du viscere : on peut se convaincrc des lors que le bruit de galop est le rhylhme normal du cosur et qu'il est seulement
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renforce et reudu perceptible a 1'oreille nue dans 1'hypertrophie du coeur gauche liee a la nephrite interstitielle.
M. Boutlet de Paris a invents un appareil analogue pour 1'etude de la circu lation dans les vaisseaux ; il est dispose de telle facon que les mouvements imprimes par 1'ondee sanguine n'apportent aucune gene a 1'auscultation des bruits intra-arteriels. Get explorateur, connu sous le nom de sphygmopkone (voy. fig. 6), se fixe au devant de la radiale comme le sphygmographe et recoil les vibrations arte'rielles au moyen d'un bouton explorateur (7ij soutenu par un ressort (E). Ges vibrations, directement transmises au systeme des deux charbons (//, D) que nous avons etudie dans les precedents microphones, determine des variations de resistance au courant, Iransformees egalement en sons perceptiblcs dans le telephone recepteur. On entend ainsi le trace du pouls, dit M. Boudet dc Paris, tel qu'il serait itiscrit par le sphygmographe.
Dans tous ces appareils les sons telephoniques recueillis par 1'oreille oftrent un timbre special qui surprend au premier abord 1'observateur; mais 1'education de roui'e s'obtieut assez rapidement et I'on parvient, avec un peu d'habitude, a apprecier tres-nettement les caracteres des differents bruits normaux on pathologiques que Ton veut etudier, et a distinguer d'autres bruits moins intenses que seul le microphone permet de percevoir.
Les appareils micro-telephoniques n'onl, a coup sur, pas encore atteint leur dernier peri'ectionuement, et 1'avenir nous reserve sans doute plus d'une appli cation heureusc de leur merveilleuse puissance a I'e'tude des bruits quisepassent dans I'organisme humain.
Ausculation obst6tricale. L'instrument employe pour pratiquer Y auscul tation obste'tricale (voy. ce mot) doit etre un instrument rigide, permettant de deprimer les parois abdominales, de de'placer en partie le liquide amniotique et de rapprocher aulant que possible le pavilion de 1'instrument du foyer de production des bruifs foetaux ou placent lires. Nous n 'avons pas a decrire ici le stethoscope le plus ordinairement employe dans ce but ; nous renvoyons le lecteur a 1'arlicle cite.
Plusieurs medecins ont tente d'appliquer le microphone a 1'auscultation des bruits foetaux, mais jusqu'ici sans succes; les appareils dont ils se sont servis (sphygmophoue de Stem; microphone a charbon vertical de Hughes) etaient d'ailleurs peu propres, pour des raisons tout oppose'es, a fournir de bons resultats dans un cas semblable. L'appareil microphonique doit en elfet' posseder une grande sensibilite, pour etre influence par des vibrations aussi faiblcs que celles des bruits cardiaques du foetus, transmis a travers une e'paisseur de tissus considerable, et ne doit pas cependant traduire les mouvements accessoires qui se passent dans les parois abdominales ou dans l'ute'rus lui-meme. Le slethoscope microphonique de M. Boudet de Paris semble re'aliser ces conditions et pourrait, sans doute, rendre service aux accoucheurs.
Otoscope. L'otoscopc de Toynbee et de Meniere est un veritable stetho scope flexible compose d'un tube muni a chacune de ses extremite's d'un petit embout de corue destine a etre introduit dans le conduit auditif ; 1'un de ces embouts se place clans 1'oreille du nialade, 1'autre dans celle du medecin, qui peut alors percevoir differents bruits intra-auriculaires chez 1'individu qu'il observe (voy. pour plus de details 1'article (OREILLE [Pathologic]).
MODE D'EMPLOI DES STETHOSCOPES. Nous n'avons pas 1'intention de passer en
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revue la maniere dont il convient d'employcr chacun des stethoscopes que nous avons succcssivement etudies. La description de ces instruments indique suflisamment la facon dont ils doivent etre manoeuvres et les renseignements qu'il est permis d'en attendre. Nous nous contenterons de poser quelques regies generales qu'il est ulile d'observer pour tirer de la stethoscopie toul le parti qu'on pent en obtenir ; d'ailleurs, la plupart des pre'ceptes que nous aurions a 1'ormuler, relativement a la position du malade et du medecin, ont etc deja ctablis a propos de 1'auscultation directe (voy. AUSCULTATION MEDICALE).
Lorsqu'on emploie le stethoscope rigide ordinaire, quel que soil le modele auquel on donne la preference, {'instrument doit etre tenu comme une plume a ecrire, puis applique surle point que Ton veut ausculter, perpendiculairement a la surface de la region. Le pavilion doit appuver sur les teguments par toute sa peripherie, sans quoi les vibrations seraient incompletement transmiscs a Tinstrument ou notablement affaiblies. L'oreille sera posee bien a plat sur la plaque terminale de rnaniere que 1'orilice central corresponcle autant que pos sible au conduit auditif: on obtient ainsi le maximum de rendement de I'appareil. Doit-on, pendant que Ton ausculte, maintenir le stethoscope en place avec les doigts, ou la pression de 1'oreille est-elle suftisante pour determiner une immobilite complete du pavilion au niveau du point choisi ? Les avis des me'decins les plus experimentes sont partages sur cctte question, qui n'offre d'ailieurs que peu d'importance ; c'est affaire d'habitude. Pour nous, nous pensons qu'il vaut mieux ne pas mettre les doigts en contact avec ('instrument et que Ton risque nioins ainsi de troubler la perception distincte du bruit qu'il s'agit d'entendre. La pression exercee sur le thorax du malade devra etre modere'e ; trop forte elle aurait 1'inconvenient de nuiie a la nettete de 1'audition et serait d'ailleurs pe'nible pour le malade. Elle ne devra varier, pendant I'examen d'un meme point, que si Ton cherche a modifier par ce moyen 1'intensite de certains bruits morbides : c'est ainsi que le frotlement pericardique, par exemple, ou meme les bruits cardiaques,s'exagerent parfois lorsqu'on deprime fortement la region precordiale. C'est surtout dans 1'auscultation des vaisseaux que le degre de pression du stethoscope acquiert une grande importance : on sail en eft'et que le retrecissement du vaisseau, comprime par 1'instrument, determine un bruit de souffle qui pourrait parfois en imposer pour un phenomene palhologique; une pression plus considerable encore pourrait effacer comple'tement la lumiere du conduit vasculaire, si ce dernier reposait sur un plan resistant, et des lors suspendre momentanement toute circulation au niveau du point exa mine. Nous avons deja signale 1'utilite de la pression que 1'on exerce avec le stethoscope rigide pour rechercher les bruits foetaux dans la grossesse.
Si Ton se sert d'un stethoscope flexible, le maniement est encore plus simple. Le pavilion explorateur est applique sur la region que Ton veut ausculter, il est maintenu immobile au moyen des doigts, qui delenninent facilement le degiv de pression desirable. II est important de ne pas soutenir avec 1'autre main le tube de caoutchouc dont I'exlremite s'engage dans le conduit auditif; on transmettrait ainsi, par 1'intermediaire des doigts, a la colonne d'air renfermee dans 1'instrument, un bourdonnement assez intense pour gener 1'auscultation : ce bourdonnement n'est autre que la propagation du bruit de roulement musculairede 1'avant-bras et de la main. L'embout terminal, ou 1'extremite meme du tube, doiveut done etre profondement introduits dans 1'oreille externe, afin que leur adherence en ce point soit assez considerable pour contrebalancer le poids DICT. EKC. 3" s. XII. 6
