DICTIONNAIRE EOPCLAIRE DE MÉDECINE USUELLE

C. Hémoptysies adynamiques. — L’altération du sang peut, comme nous l'avons vu, déterminer des hémorrhagies par les diverses muqueuses et par conséquent des hémoptysies; qu'il nous suffise de signaler les fièvres éruptives hémorrhagiques, le scorbut, le purpura hémorrhagique, la fièvre jaune, le mal de Bright, etc.

L’hémootysie étant constatée, on en reconnaîtra le point de départ plutôt par les circonstances de sa production et l’examen du malade que par les caractères du sang expectoré.

Les hémoptysies les plus fréquentes sont symptomatiques de la tuberculose, des maladies du cœur, ou de la suppression du flux menstruel.

\° L’hémoptysie survenant sans cause appréciable c.h' Z un jeune homme qui maigrit, pâlit, tousse, alors même que l'examen du sommet du poumon serait négatif, doit faire craindre la tuberculose ; lorsqu’il existe en même temps une expiration prolongée, rude, des craquements, un défaut d’élasticité, de la snbmatité, la nature tubercuieuse de la maladie est incontestable.

2° L’hcmoptysie formée de sang noir, rendu en petite quantité, mais plusieurs jours de suite, survenant chez un adulte ou un vieillard, doit faire songer à une maladie de cœur; le diagnostic est complété par l’auscultation du cœur et souvent par la présence de foyers d’apoplexie pulmonaire disséminés dans les poumons.

3° L’hémoptysie se produisant, parfois avec une certaine régularité, chez une femme dont les règles sont supprimées, mais dont la santé générale est bonne et dont les poumons ne présentent aucune altération, doit être considérée comme supplémentaire.

4° Une hémoptysie foudroyante doit faire penser à la rupture d’un anévrysme.

Les hémoptysies adynamiques ne présentent rien de spécial, elles coïncident avec d’autres hémorrhagies et surviennent dans des circonstances qui ne permettent pas d'en méconnaîlre la nature. On cite certaines personnes, et même tous les membres d'une même famille (Graves), qui furent atteintes de fréquentes hémoptysies doftt la cause resta inconnue et qui n'altérèrent pas leur santé.

L'hémoptysie est toujours grave, rarement par elle-même, mais bien par sa signification.

Une hémoptysie doit toujours être sérieusement combattue : le malade doit garder le repos le plus absolu, éviter de parler et résister autant que possible au besoin de tousser; on placera des ligatures à la racine des membres, on promènera des sinapismes, des ventouses sèches et même des vésicatoires volants sur la base de la poitrine; on calmera la toux par l’opium à haute dose(Béhier en donnait plus de 25 centigrammes en vingt-quatre heures). L’ipéca a réussi parfois à arrêter certaines hémoptysies incoercibles par les autres moyens : Graves le donnait à la dose de 10 centigrammes tous les quarts d’heure jusqu’à amélioration, Trousseau à la dose de 3 ou 4 grammes pour provoquer des vomissements. On pourra prescrire le ratanhia, le perehlorure de fer, Veau de Lèche lie, le seigle ergoté, la digitale, l’hamamelis virginica, etc. nr Léon Moynac.

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HÉMORRHAGIES. — L’hémorrhagie est la sortie du sang en nature et en quantité notable hors des canaux qui le rente ment.

Nous ne nous occuperons ici que de la pathogénie des hémorrhagies ; car, suivant leur siège, elles préœntent dans leurs symptômes et leur traitement des différences trop nombreuses pour pouvoir être embrassées dans une étude générale.

Sous le rapport de leur point de départ, on pourrait diviser les hémorrhagies en artérhlles, veineuses et capillaires; mais il est une division bien meilleure, basée sur le mode pathogénique; elle consiste à diviser les hémorrhagies en quatre groupes :

A. Hémorrhagies par lésions traumatiques ou ulcéreuses des vaisseaux ;

B. Hémorrhagies par altération des parois vasculaires ;

C. Hémorrhagies par augmentation de la tension artérielle ou veineuse;

D. Hémorrhagies adynamiques ou par altération du sang.

A. Hémorrhagies par lésions traumatiques ou ulcéreuses des vaisseaux. — Le mécanisme en est parfaitement simple, le vaisseau est ouvert soit par le fait d'un traumatisme, soit par les progrès d’un travail ulcératif.

Telles sont toutes les hémorrhagies traumatiques les hémorrhagies produites dans l’estomac par le cancer, l'ulcère, dans l'intestin par les mêmes causes, par l’ulcération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde, etc.

B. Hémorrhagies par altération des parois vasculaires. — Les altérations des parois vasculaires diminuent l’élasticité et la résistance du vaisseau et l’exposent à se rompre spontanément ou sous l'influence la plus légère ; tel est le cas des hémorrhagies cérébrales, des hémorrhagies consécutives à la rupture des anévrismes, etc.

Les vaisseaux de nouvelle formation ont également des parois molles et faciles à rompre ; aussi les hémorrhagies sont-elles fréquentes dans les néomembranes (hématome de la dure-mère, hématocèle vaginale, pleurésie, péricardite hémorrhagique, etc.) Chez certains sujets, les vaisseaux conservent pendant toute la vie la friabilité de leur jeunesse, de telle sorte que sous l’influence de la moindre cause, et presque spontanément, les capillaires se rompent et déterminent d’abondantes hémorrhagies : cet état est désigné sous le nom d ’hémophylie.

C. Hémorrhagies par augmentation de la tension sanguine. — Dans cette troisième classe d’hémorrhagies, les vaisseaux ne sont pas lésés, leurs parois sont saines, mais le sang qu'ils renferment est soumis à une tension anormale et supérieure à la résistance des parois vasculaires. Or, cette augmentation de tension peut tenir à des causes nombreuses que l’on adivisées en actives et passives.

Les principales causes actives sont: 1" La suppression d’une hémorrhagie habituelle. Dans ce cas la tension générale du sang est accrue et ce liquide se fraye une voie anormale, exemple épistaxis, hémoptysies par suite de la suppression des menstrues, des hémorrhoides , etc.; c’est ce que l’on

a désigné sous le nom d’hémorrhagie supplémentaire.

2° L’appel anormal de sang dans une région soumise à une irritation locale; dans cette catégorie on peut faire entrer l'hémorrhagie menstruelle dans laquelle la rupture des capillaires tient à un afflux sanguin provoqué par la ponte et la sortie de l’œuf hors de l'ovaire.

3° La diminution de la pression atmosphérique par le fait d’une ascension en ballon ou sur une iiauie montagne.

4° Beut-être l’hypertrophie concentrique du cœur sans lésions d’orifices.

Les hémorrhagies passives sont le résultat, d'un obstacle mécanique au cours du sang veineux : ainsi, dans les lésions des orifices auriculo-ventriculaires du cœur, le sang v ineux s’accumule dans les poumons et il peut en résulter des hémorrhagies.

D. Hémorrhagies adynamiques ou par altération du sang. — Certaines maladies, comme le scorbut, le purpura, la fièvre jaune, donnent lieu à des hémorrhagies abondantes s’effectuant à la fois par la plupart des muqueuses, dans le tissu cellulaire sous-cutané, etc. Les hémorrhagies sont également fréquentes dans les fièvres éruptives et dans le cours ou à la suite d’un grand nombre de maladies graves.

11 existe donc un rapport incontestable entre ces hémorrhagies et l’état général, mais quel est le mécanisme de l’écoulement sanguin ? Faut-il admettre que le sang a acquis une grande fluidité qui lui permet de filtrera travers les parois vasculaires, ou bien les parois des capillaires sont-elles altérées? La question n'est pas encore résolue.

Lorsqu’on est en présence d’un malade atteint d’hémorrhagies, il faut le placer au repos dans une chambre bien aérée, le mettre à la diète, lui donner des boissons fraîches, glacées même et acidulées; appliquer des compresses glacées ou imbibées d 'eau de Léchelle, de vinaigre, etc., sur l'organe qui paraît, être le siège de l’hémorrhagie. On aura soin, de plus, d’administrer à l’intérieur des remèdes astringents et hémostatiques (tannin, alun, cachou , ratanhia, Eau, de Léchelle, ergot de seigle, perchlorure de fer, etc ). Dans certains cas graves, on pourra faire des injections hypodermiques d’ergotine ; enfin, dans les hémorrhagies abondantes qui mettent en danger la vie du malade, la transfusion du sang est indiquée. [Dr Léon Moynac.

HÉMORRHOÏDAL. — Qualificatif donné par les

anatomistes à des artères, b. des veines et k des nerfs qui se distribuent à la partie inférieure du rectum et de l’anus.

Les artères hémorrhoidales, qui se divisent en hémorrhoïdales supérieures, branches terminales de l’artère mésentérique inférieure; en hémorrhoïdales moyennes, provenant de l’artère iliaque interne; et en hémorrhoïdales inférieures, fournies par l'artère honteuse interne, se distribuent à la partie inférieure du rectum, au muscle reieveurde l’anus, au sphincter, au rectum, au tissu cellulograisseux de la fosse ischio-rectale, et s’anastomosent entre elles.

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Les veines hémorrhdi dates, qui se distinguent comme les artères correspondantes en hémorrhoïdales supérieures, moyennes et inferieures, forment dans la muqueuse du rectum un vaste plexus, dont les divers rameaux s’anastomosent entre eux, et qui se déverse, en haut, dans la veine mésentérique inférieure, en bas dans la veine hypogastrique et dans la veine cave. La dilatation variqueuse de ce plexus constitue les hèmorrhoïdes.

Le nerf hémorrhoïdal, qui est une branche du plexus sacré, sort du bassin par la grande échancrure sciatique, se loge dans le creux ischio-rectal, et se termine dans le sphincter de l'anus et dans la peau voisine. Dr Paul Labarthe.

hèmorrhoïdes. — Ce mot signifiant à proprement parler, écoulement de sang, on a décrit des hèmorrhoïdes des narines, du col de l’utérus, de la \essie, etc. Aujourd'hui que le sens du mot a été restreint, le nom d’hémorrhoïdes est réservé aux tlux sanguins qui se font par le rectum et reconnaissent pour cause un état variqueux des veines de l’extrémité inférieure de cet intestin.

Toutefois les hèmorrhoïdes ainsi comprises comportent des lésions diverses qui ont pour expression des symptômes différents. Quelques médecins définissent encore les hèmorrhoïdes : un écoulement de sang par l’anus ; les chirurgiens au contraire n’appellent en général hèmorrhoïdes que les tumeurs variqueuses formées aux dépens des veines du rectum

En s’exprimant de la sorte, médecins et chirurgiens ont raison et tort à la fois, car il faut bien, en tout état de cause, reconnaître dans les hémorrhoïdes plusieurs éléments distincts, quoique rattachés les uns aux autres par un lien commun.

De Montégre, auquel nous devons une description si savante et si complète de l’affection hémorrhoïdaire, la considère comme constituée par un grand mouvement tluxionnaire et en cela il a eu grandement raison; la congestion active des veines du rectum aboutit, il est vrai, le plus souvent à un écoulement sanguin et à un développement de tumeurs, mais malgré tout, ni l’hémorrhagie ni la tumeur ne constituent la maladie, car la fluxion peut parfaitement exister sans qu’il y ait tumeur et sans qu’aucune perte de sang se soit produite. Mais d’autre part le tort de Montégre a été de ne parler que d’une façon incidente et pour ainsi dire détournée, des tumeurs qui, surtout au point de vue chirurgical, présentent une si grande importance.

Les auteurs les plus anciens signalent la distinction des hèmorrhoïdes en externes et internes, suivant que les varices sont situées à la marge de 1 anus ou qu’elles siègent à l’intérieur de 1 intestin.

Après Hippocrate, Celse et dans les temps modernes Morgagni, Lieutaud, J.-L. Petit et avec eux la plupart des auteurs qui font autorité dans la science avaient admis que les hèmorrhoïdes (et nous attai h ms ici à ce mot le sens de tumeurs hémurrhoïda les) consistent dans une dilatation variqueuse des veines de l’extrémité inférieure du rectum et de la marge de l’anus. Chaussier presque seul croyait avec Cullen à la rupture de quelque

ramuscnle capillaire situé entre les membranes qui constituent les parois de l’intestin et à lepanchement du sang dans le tissu cellulaire.

Récamier, en 1800, soutint dans sa thèse à peu près la même opinion et considéra les hémorrhoïdes comme de petits kystes sanguins siégeant au milieu du tissu cellulaire qui unit la membrane muqueuse à la membrane musculeuse. Mais plus tard RIandin et Jobert (de Lamballe) prouvèrent par des dissections minutieuses que les hèmorrhoïdes n’étaient que des varices, vérité acceptée autrefois comme au-dessus de toute discussion.

Si au point de vue de la lésion initiale des hémorrhoïdes on se trouvait en présence de de*ux opinions aussi contradictoires, on doit s’étonner qfue personne n’ait songé à rechercher des différences de structure entre les hèmorrhoïdes externes et les tumeurs intra-rectales, car il y a ici des symptômes qui cliniquement diffèrent absolument dans l’une et dans l’autre variété.

Le premier, M. le professeur Gosselin eut l’idée d’élucider cette question d’une façon complète et sut mettre d’accord les données de la clinique avec celles de l’anatomie pathologique Sa division, classique maintenant et cela sans conteste, des hémorrhoïdes en externes et internes, est fondée sur la symptomatologie et sur la structure des tumeurs; les unes essentiellement à l’extérieur sous les téguments de l’anus, peuvent se modifier sous l’influence de congestions répétées et de l’inflammation ; les autres, au contraire, contenues dans la région inférieure du rectum, y séjournant et ne faisant procidence que de temps à autre, ne subissent pas, comme les premières, des altérations de structure susceptibles d’entraîner de grands changements dans leur aspect extérieur.

Par quoi sont constituées les hèmorrhoïdes ? — L’élément fondamental de toute tumeur hémorrhoïdale est donc la dilatation temporaire ou persistante du réseau veineux, produite par des fluxions soit périodiques, soit irrégulières entretenue par un obstacle dans la circulation de la veine porte. Les varices par le fait même de la pression exercée sur les parois veineuses par le sang, ou déchirées par les matières fécales, se rompent, et par les crevasses s’écoule, en jet ou en nappe, une quantité plus ou moins considérable de sang : personne ne pourrait croire aujourd’hui à l’existence de ces orifices ou pores que Jobert admettait à la surface de la muqueuse intestinale.

Les veines dilatées, soit sur un point de leur circonférence en ampoule latérale, soit circulairement, ce qui leur donne un aspect fusiforme, constituent des paquets variqueux séparés les uns des autres par des sillons en général peu profonds et affectent parfois une disposition circulaire en bourrelet.

Hèmorrhoïdes externes. — Si les varices sont situées sous les téguments, si les hèmorrhoïdes en un mot sont externes, les tumeurs, le plus souvent sessiles et à large base, seront dites cutanées; la peau qui les recouvre sera tendue, lisse, rosée pendant la turgescence, flasque et plissée au contraire dans l’intervalle des fluxions. Une hémorrhoïde peut se rompre et le sang s'épancher puis s'enkyster dans les aréoles du tissu cellu-

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laire; on trouve dans ce cas, en fendant l'hémorrhoïde, une substance spongieuse pleine de >ang liquide ou en caillot, sang contenu, soit dans les veines communiquant encore avec les tissus principaux, soit dans les ampoules parfaitement closes formées par des dilatations vasculaires, soit encore dans les vacuoles sans connexion avec le système veineux. Ce sont ces lésions qui en ont imposé à Récamier et à Delarroque, à Bérlard et à Laënnec, et leur ont fait croire que les hémorrhoïdes étaient constituées par des kystes ou formées par un tissu érectile.

Quand l’frémorrhoïde est sèche, c’est-à-dire quand les varices se sont oblitérées, étouffées qu’elles ont été par la matière plastique qui s'est épanchée dans le tissu cellulaire à la suite de phlébites adhésives et de périphlébites, la tum ur revient sur ellemême, diminue de volume et finit par rester toujours flasque et presque insensible; la muqueuse par suite des frottements qu’elle subit, prend une apparence cutanée et il ne reste plus alors qu’une masse aplatie par la pression exercée sur elle par les fesses, masse à bords épais et irréguliers que les anciens appelaient ficus, murisca, , d’où le nom de marisque sous lequel on la désigne aujourd’hui.

Ces marisques ne sont plus susceptibles de fluxion puisque l’élément veineux y est à peine représenté et ne donnent lieu à aucun écoulement de sang, mais d’autre part elles peuvent s’enflammer, grossir, devenir douloureuses, ou être le point de départ de fissures ou d’abcès de la marge de l’anus, lorsqu’elles se trouvent irritées par des frottements ou par le passage des matières fécales. Curling les a comparées à des verrues et il serait possible aussi de les confondre avec des condylomes syphilitiques. Le professeur Gosselin les distingue toutefois de ces productions en insistant sur ce fait, que. celles-ci sont constituées par une hypertrophie des papilles dermiques et une hypergenèse épithéliale, tandis que dans les marisques on ne trouve qu’une transformation fibreuse du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux.

Hémourhoïdes internes. — Les hémorrhoïdes internes ont un tout autre caractère. Elles ne forment pas la moindre saillie dans le rectum quand elles ne sont pas turgescentes et le doigt même ne peut sentir sur la muqueuse aucun relief appréciable. Cette différence clinique entre les deux variétés d’hémorrhoïdes suffit dès l’abord à faire prévoir que les lésions anatomiques ne sauraient être les mêmes dans les deux cas.

Ainsi, du reste, que le professeur Gosselin l’a de nouveau bien démontré dans ces derniers temps par la dissection et les injections, les hémorrhoïdes internes sont uniquement constituées pendant toute leur durée par des varices, et par des varices seulement, sans hypertrophie, ni de la muqueuse rectale, ni du tissu cellulaire sous-jacent. On ne constate pas la moindre condensation du tissu cellulaire, ni le moindre épaississement des parois veineuses, ce qui explique aisément pourquoi toute trace de la maladie disparaît quand les varices ne sont pas distendues par le sang.

La distinction des hémorrhoïdes en deux classes est donc on ne peut mieux légitimée par la diffé-

rence des symptômes, qui correspondent à chacune d’elles et on a eu grand tort d’engluber naguère dans une même description les hémorrhoïdes internes et les hémorrhoïdes externes. Aussi le professeur Gosselin a-t-il fait preuve d’un véritable esprit clinique en groupant autour des variétés et sous variétés anatomiques les symptômes qui appartiennent en propre à chacune d’elles.

Quels sont les symptômes des hémorrhoïdes? — Il est rare que les tumeurs hémorrhoïdes se montrent tout à coup, sans avoir été précédées de congestions vers la parlie inférieure du canal intestinal, puis bientôt les malades éprouvent la sensation d’un corps étranger au niveau de l’anus et une tumeur de grosseur variable, mais augmentant progressivement, ne tarde pas à apparaître.

Les hémorrhoïdes externes sont flasques, turgescentes ou indurées, et selon ces trois variétés les symptômes varient.

Les hémorrhoïdes flasques ne donnent qu'une légère sensation de prurit. Les hémorrhoïdes turgescentes se gonflent d’une façon passagère mais en déterminant toujours de la douleur ; les tumeurs quelles forment sont disposées en bourrelet plus ou moins complet autour de l’anus, d’une couleur rosée vers la peau, bleuâtre, violacée du côté de la muqueuse; parfois il se fait une légère hémorrhagie suite de rupture, mais bientôt tout rentre dans l’ordre, la tumeur disparaît du moment où s’est effectuée la résorption des liquides épanchés et, en somme, les phénomènes observés ont plutôt présenté un caractère inflammatoire que congestif. Quant aux hémorrluùdes indurées elles sont peu sujettes à s’enflammer et c’est tout au plus si la peau qui les recouvre devient quelquefois légèrement érythémateuse.

Les hémorrhoïdes internes offrent des symptômes très variables selon qu’elles sont ou non procidentes.

Les hémorrhoïdes non procidentes ne déterminent que de la gêne ou de la pesanteur au moment des garde-robes et souvent un léger écoulement sanguin.

Les hémorrhoïdes procidentes présentent une toute autre gravité, tantôt elles se réduisent facilement après avoir laissé couler une grande quantité de sang ; quelquefois elles se réduisent difficilement, sont douloureuses, accompagnées toujours d'un écoulement de sa g plus ou moins abondant, et compliquées alors d'un ténesme rectal insupportable ; ce ténesme s’étend à la vessie, on constate de la rétention d’urine, de la constipation opiniâtre et les douburs sont dans certains cas intolérables. Mais il arrive souvent que des hémorrhoïdes internes procidentes deviennent irréductibles par étranglement serré. Les tumeurs sont alors distendues jusqu’à l’excès, volumineuses, d’une teinte qui vu jusqu’au brun foncé ; la défécation devient parfois impossible et toujours extrêmement douloureuse. Tous ces symptômes sont dus à la contraction du muscle sphincter qui, comprimant les vaisseaux, s’oppose de la sorte à la rentrée du sang dans les veines hémorrhoïdales.Si cette contraction persiste par trop longtemps, les tumeurs deviennent noirâtres, la muqueuse se gangrène. La dou-

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leur atroce mais d’abord localisée s’étend à l’abdo- 1 men , l'inflammation se propage an tissu cellulaire voisin : du pus se forme qui fuse au loin, détermine des décollements d’autant plus étendus que le tissu cellulaire de la région est à mailles largps, et devient l’origine de trajets fîstuleux.

La durée totale de la crise serait de huit à dix jours d’après le professeur Gosselin, et se termine après la chute des eschares, soit par la guérison du prolapsus hémorrhoïdal, soit par sa persistance et, dans ce cas, par la menace de nouveaux accidents et d’etranglements nouveaux.

Le diagnostic des hérnorrhoïdes est toujours facile; quant au pronostic il est variable, ainsi qu’on a pu le pressentir, selon la variété à laquelle on a affaire. C’est une affection fâcheuse, pénible, douloureuse, mais rarement mortelle.

Quel est le traitement des hérnorrhoïdes ? — Pour ce qui est du traitement une grande question le commande. Doit-on essayer de guérir les hérnorrhoïdes? Oui, assurément, mais dans des cas bien déterminés; lorsque leur volume est par trop considérable ou lorsqu’elles sont la cause d’accidents qui peuvent devenir graves et mortels. Les médecins se sont longtemps élevés contre l’opinion de ceux qui considèrent les hérnorrhoïdes comme une affection qu’il faut combattre par des moyens empruntés à la pratique chirurgicale. Ceux qui appartiennent à l’école de Stahl croient à Futilité d’un appel de sang vers l'extrémité du rectum et voient, dans cette fluxion dont ils s’exagèrent du reste la périodicité, un préservatif contre les congestions cérébrales, pulmonaires, etc.

Il ne faut pas nier que chez les individus à tempéramment apoplectiforme, il ne puisse y avoir avantage à perdre par l’anus une certaine quantité de sang, ce qui produit une déplétion du système circulatoire, mais ce serait folie que de laisser les malades souffrir* et s'affaiblir en vertu d’une idée préconçue dont la justesse n'est rien’ moins que démontrée.

Le traitement est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif repose surtout sur l’hygiène. Les malades devront se nourrir de viandes blanches autant que possible, de légumes et préféré]- à tous les autres un régime rafraîchissant; on entretiendra avec le plus grand soin la liberté du ventre, pour que les matières fécales dures et volumineuses ne viennent pas comprimer les veines du rectum et déchirer au passage les hérnorrhoïdes, au besoin on prescrira des lavements frais ou des laxatifs doux. On recommandera aux malades de ne pas rester trop longtemps assis, et surtout de ne pas faire usage de sièges moelleux et chauds. Si la muqueuse est escoriée, s’il existe quelques-unes des fissures que le professeur Gosselin a si justement appelées intolérantes, des suppositoires belladonés calmeront les douleurs et l'on pourra tenter dans la suite l’emploi des astringents, tels que l'extrait de ratanhia, d’hamamelis virginica, etc.

Le traitement curatif est essentiellement du domaine chirurgical. L’opération à laquelle on devra donner la préférence sera celle qui déterminera le moins de douleur ou pour mieux dire, qui agira le plus promptement, car la doirteur est maintenant

supprimée par le chloroforme, et celle qui procurera la guérison la plus radicale, et exposera le moins le malade aux dangers suivants ; 1 hémorrhagie, l’infection purulente, le rétrécissement consécutif du rectum.

Plusieurs méthodes sont en présence : Yexcision, la ligature, la cautérisation et l’écrasement linéaire.

L’excision peut être -partielle ou totale. Dans le premier cas elle consiste dans l’ablation d’une moitié de la tumeur avec des ciseaux ou le bistouri. Elle expose à des hémorrhagies sans donner en compensation grande chance de réussite, car elle laisse intacte une partie des hérnorrhoïdes qui peuvent d'autant mieux s’enflammer qu une cause nouvelle d'irritation est intervenue et que dès lors elles sont soumises aux accidents les plus sérieux.

L’excision totale , ainsi que son nom l’indique, supprime tout le bourrelet hémorrhoïdal, mais comme la précédente, elle expose à l’hémorrhagie et aussi à l’infection purulente.

C’est en somme une méthode peu usitée, qui peut à la grande rigueur, trouver son application pour les hérnorrhoïdes externes flasques ou les marisques, mais qui serait extrêmement dangereuse pour les hérnorrhoïdes internes.

La ligature, mise en honneur par Holmes et Curling, est aujourd’hui presque complètement tombée en désuétude, d’autant plus qu’elle est douloureuse, que l’anesthésie chloroformique ne peut être entretenue pendant tout le temps qu’elle doit être appliquée et qu'en outre elle expose souvent à l’infection purulente.

La cautérisation fut surtout préconisée par Ph. Royer. 11 pédiculisait les tumeurs au moyen d’un fil ciré et portait sur elles un gros cautère conique chauffé à blanc, qui les mortifiait presque en totalité. Ce que l’on reproche, à juste titre, à cette méthode, c’est que les hérnorrhoïdes n’etaient guéries, quand elles l’étaient, qu’au prix d’un rétrécissement du rectum, car le fer rouge portant un peu au hasard et sur les tissus malades et sur les tissus sains, il en résultait presque fatalement une cicatrice annulaire.

En 1860, Demarquay proposa de substituer aux cautérisations profondément destructives, des cautérisations superficielles, suffisantes pour amener la flétrissure des tu neurs hémnrrhoïdales par oblitération des varices, sans déterminer le rétrécissement rectal, mais d’autre part, sans préserver des hémorrhagies et de l’infection purulente; c’est précisément pour remédier à ces deux graves complications, que le galvano-cautère peut être utilement appliqué à la destruction des hérnorrhoïdes.

Voici comment on doit procéder : Après avoir endormi le malade, on attire à l’extérieu • le bourrelet hémorrhoïdal en le saisissant avec des pinces de Museux; puis on enfonce l'extrémité du couteau galvanique à la base de chacune des tumeurs, en évitant soigneusement de cautériser la muqueuse et la peau dans leur intervalle.

La cautérisation au fer ronge n'est pas la seule à laquelle on se soit adressé. Amussat, en 1846, tenta sans succès de lui substituer la destruction des hé-

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