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la portion membraneuse, au fond des lacunes de Morgagni; 3° les orifices des glandes de Cowper, appelées aussi glandes deMéry : ces petites glandes

en grappe, au nombre de deux, du volume d’un pois, sont situées dans l’épaisseur (du muscle de Guthrie, entre lesommet de la prostate et le bulbe; elles sécrètent un liquide visqueux et opalin qui lubrifie le canal; leurs conduits excréteurs pénètrent dans le bulbe, et, après un certain trajet, s’ouvrent dans la paroi inférieure de la portion spongieuse ; 4° les orifices des glandes en grappe, au nombre de 20 ou 30, dont la réunion constitue la prostate, qui sont dissémi-

Fig. 1210.

Section de la partie antérieure nées sur le pourtour du de l'urèthre, montrant sa paroi canal de l’urèthre, mais supérieure.

B, D. Valvule de Guérin dans laquelle est engagée l’extrémité de la sonde C.

en plus grand nombre sur la paroi postérieure ; ces orifices s'ouvrent autour du vérumontanum; 5° les orifices des canaux’éjaculateurs situés de chaque côté du vérumontanum ; 6° l’utricule prostatique, petit cul-de-sac d’un centimètre de profondeur, placé dans le vérumontanum et s’ouvrant à son sommet.

Artères, veines, nerfs et lymphatiques de l’urèthre. — Les artères de l’urèthre viennent de la honteuse interne; les veines vont se jeter dans le plexus de Santorini, dans la honteuse interne et dans la saphène interne ; les nerfs sont fournis par le nerf honteux interne; enfin les lymphatiques se rendent aux ganglions de l’aine.

Fonctions de l’urèthre. — Ainsi que nous l’avons dit au début de cet article, l’urèthre est destiné à l’émission de l’urine chez la femme, et à l’émission de l’urine et du sperme chez l’homme.

Exploration de l’urèthre. — (V. Cathétérisme et Fausse roule.)

Vices de conformation de l’urèthre. — Les difformités congénitales de l’urèthre les plus fréquentes, sont : l'imperforation de l'extrémité de ce canal, son étroitesse, et enfin ses ouvertures anormales qui, suivant le siège de l’ouverture, ont reçu les noms d 'épispadias et à’hypospadias.

Imperforation du méat. — L’imperforation ou occlusion du méat s’observe surtout chez les garçons, chez lesquels elle est assez fréquente. Chez ceux qui sont atteints de ce vice congénital, tantôt on ne trouve aucune trace d’ouverture au bout du gland, tantôt l’ouverture se trouve dessinée sous forme de fente, mais les bords du méat sont soudés l’un à l’autre. L’occlusion peut être profonde ou superficielle. Suivant le cas, le traitement consiste à pratiquer une incision avec le bistouri, ou une ponction plus ou moins profonde, avec un bis-

touri à lame étroite, jusqu’à ce qu’on retrouve le canal, puis à maintenir constamment les lèvres de la plaie séparées par la charpie. Il est même bon, pour empêcher l’aocolement des angles de la plaie, de faire quelques introductions d’une bougie dont le calibre dépasse un peu celui du canal.

Etroitesse du méat. — L’étroitesse du méat urinaire présente des degrés divers. Tantôt elle est si peu accusée qu’on ne se trouve appelé à la constater que le jour où on a l’occasion de sonder le malade; tantôt elle est très très prononcée et ne laisse couler l’urine que par un jet filiforme; tantôt, enfin, c’est à peine si l’urine sort goutte à goutte. Le traitement consiste à agrandir l’ouverture par une incision à l’aide d’un bistouri ou d’un petit lithotome spécial à une seule lame, imaginé parCiviale. Les suites de cette petite opération se bornent généralement à un écoulement de sang, dont la durée ne dépasse guère quelques heures, mais qu’on peut arrêter plus tôt, en faisant tremper la verge dans de l’eau froide. Pour éviter que les lèvres de l’incision ne se soudent, il faut avoir soin de les oindre de cérat ou d’un autre corps gras, ou mieux d’interposer de la charpie entre les bords de l’incision; on peut aussi passer des bougies d’un calibre un peu supérieur à celui du canal de l’opéré.

Epispadias. — (V. ce mot.)

IIypospadias. — (V. ce mot.)

Plaies simples de l’urèthre. — Les plaies de l’urèthre peuvent siéger sur la portion pénienne ou sur la portion périnéale; elles peuvent être produites de dehors en dedans, ou, au contraire, de dedans en dehors, et sont occasionnées surtout par des instruments piquants et tranchants.

Les plaies de la portion pénienne sont rares à l’état de flacidité de la verge, grâce à l’enchâssement de l’urèthre dans la gouttière profonde que lui forment les corps caverneux et à la protection de l’arcade du pubis et de la partie supérieure ‘des bourses. D’ailleurs , la verge fuit sous la pression des agents traumatiques. Dans l’érection, les plaies sont plus communes. Dans cet état, en effet, le canal est tendu par suite de la raideur de la verge qui ne peut fuir sous la pression de l’instrument piquant ou tranchant, et, dans ce cas, il n’est pas rare de constater simultanément une plaie de l’urèthre et des corps caverneux.

Les plaies de la portion périnéale, en raison même de la façon dont elle est protégée, sont très rares.

Les plaies de la portion pénienne peuvent être produites de dedans en dehors ou de dehors en dededans. Les premières sont le plus souvent des piqûres par des instruments tels que aiguilles, crayons, stylets, etc., introduits dans l’urèthre par perversion du sens génital pour se procurer une jouissance spéciale. Les secondes sont souvent occasionnées par des instruments pointus qu’on a dans les poches du pantalon, d’une redingote ou d’un tablier, et qu’un mouvement brusque enfonce dans l’urèthre et la verge. Elles peuvent aussi être produites par des instruments tranchants tels que épée, bayonnette, couteau ou ciseaux; les coups de couteau et de ciseaux sont surtout employés par les femmes comme moyen de vengeance.

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Les plaies de la portion périnéale sont plutôt produites de dehors en dedans, par mégarde, la plupart du temps, en s’asseyant sur un instrument aigu tel que aiguilles, ciseaux, canif, etc.

Les plaies de l’urèthre résultant d’une piqûre se manifestent presque toujours par un écoulement de sang par le canal et par une ecchymose. Si la verge est piquée en môme temps que l’urèthre, l’écoulement du sang peut manquer ou être assez faiblepour passerinaperçu ; il peutaussi survenir de l’infiltration d’urine. Enfin, il peut y avoir, dans certains cas, une rétention d’urine plus ou moins complète, due à la compression exercée sur l’urèthre par le sang épanché, surtout dans les plaies produites de dedans en dehors.

Quant aux plaies produites par des instruments tranchants, lorsqu’elles siègent à la portion périnéale, elles donnent issue à l’urine, mais elles sont peu graves, et ont une grande tendance à la cicatrisation rapide; elles ne sont pas, d’ordinaire, suivies de rétrécissements; enfin, l’infiltration urineuse est tout à fait exceptionnelle. Lorsqu’elles siègent à la portion pénienne, elles fournissent de préférence une hémorrhagie abondante, sans gravité du reste. Elles n’entraînent que rarement des troubles dans la miction qui est ordinairement possible, seulement, au moment où le blessé urine, une certaine quantité du liquide, plus ou moins sanguignolent, se fait jour par la plaie, et cette quantité varie suivant l’étendue de celle-ci. La rétention d’urine, dès les premiers moments, est rare; elle peut apparaître consécutivement, incomplète ou complète, passagère ou persistante; elle est due à la présence d’un caillot dans le bout antérieur du canal, à l’inflammation de la muqueüse ou à un spasme de l’urèthre. L’infiltration d’urine est pour ainsi dire impossible. Le blessé est exposé aux rétrécissements consécutifs.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une plaie de l’urèthre, il faut intervenir immédiatement.

Dans le cas où la plaie se trouve dans la portion pénienne, si c’est une simple piqûre, des applications de résolutifs locaux suffisent pour amener la guérison qui s’opère rapidement. Mais si la plaie a été produite par un instrument tranchant, il faut d’abord arrêter l’hémorrhagie au moyen de compresses froides; il n’est pas nécessaire d’introduire une sonde à demeure, puisque l’infiltration d’urine est tout à fait exceptionnelle et pour ainsi dire impossible; puis, il faut rapprocher et réunir les lèvres de la plaie, soit par des bandelettes agglutinées de taffetas Marinier au collodion, soit par des serres-fines, soit par des sutures entrecoupées faites avec des fils d’argent très fins et très rapprochés, selon le plus ou moins d’étendue et de profondeur de la plaie. Après la guérison, il faudra passer de temps en temps des cathéters dans le canal, pour prévenir les rétrécissements consécutifs.

Dans les cas de plaies à la région périnéale, qu’elles soient le résultat d’une piqûre, ce qui est très rare, ou produites par un instrument tranchant, comme elles offrent peu de gravité et ont une grande tendance à se cicatriser et à guérir toutes seules, il faut se contenter d’applications de compresses résolutives, et bien se garder de faire

des points de suture. Toutefois, pour éviter les infiltrations possibles d’urine, il est prudent de mettre une sonde à demeure dans le canal, pendant quelques jours. Cependant, plusieurs chirurgiens regardent cette précaution comme inutile, l’infiltration d’urine étant tout à fait exceptionnelle.

Ruptures et déchirures de l’urèthre. — Les ruptures et les déchirures de l’urèthre peuvent siéger sur la région pénienne ou sur la portion périnéale; elles peuvent être partielles ou totales, complètes ou incomplètes.

Celles de la région pénienne peuvent être occasionnées par un coup de pied de cheval ou de bœuf, par un coup de timon ou de brancard de voiture, par le passage d’une roue sur la partie inférieure du bassin, etc. L’urèthre peut aussi se rompre pendant l’érection, par suite de mouvements brusques de torsion de la verge ou d’exagérations de sa courbure; c’est ordinairement à la suite d’efforts violents d’intromission ou de faux mouvements dans le coït que cet accident se produit. Enfin certains malades atteints de chaude-pisse cordée (V. Blennorrhagie)|, poussés par la violence de la douleur et l’atrocité des souffrances, n’hésitent pas, pour y mettre un terme, à couper brutalement la corde en appliquant un vigoureux coup de poing sur leur verge préalablement placée sur un corps résistant : or, en coupant celte corde, c’est tout simplement l’urèthre qu’ils ont déchiré.

Quant aux ruptures et déchirures de la portion périnéale, qui sont plus fréquentes que celles de la portion pénienne, elles sont presque toujours le résultat d’une chute à califourchon sur un objet fixe et dur, tel que roue de voiture, banc, traverse de bois, cuve, vergue de navire, bord de bateau, etc. Elles peuvent aussi être produites par la fracture du pubis.

Dans les ruptures et déchirures de l’urèthre, on observe : l°une ecchymose plus ou moins étendue, et, dans certains cas graves, une tumeur siégeant sur la ligne médiane du périnée ; 2° une hémorrhagie immédiate par le canal; 3° une rétention d’urine à peu près constante, due soit à l’obstruction du canal par les caillots sanguins, soit à une solution de continuité entraînant une dérivation de l’urèthre, soit enfin à la compression exercée sur celui-ci par l'épanchement sanguin au périnée: 4° une douleur constante, très vive, augmentée par les mouvements, par les efforts de la miction et surtout par l’érection; 5° enfin, dans beaucoup de cas, l’infiltration d’urine. Bien entendu, tous ces symptômes varient selon la gravité de la plaie, son siège, sa profondeur, sa forme, son étendue, et aussi suivant les lésions concomitantes.

Dans les cas légers, c’est-à-dire dans les cas où il n’existe pas de tumeur périnéale, et où la miction est possible, le traitement est assez simple et consiste à combattre l’hémorrhagie par des applications de compresses froides et par la compression à l’aide d’une sonde en gomme (n° 18 ou 20, filière Charrière) introduite dans le canal, et à faire prendre au blessé des boissons alcalines et diurétiques.

Dans les cas de gravité moyenne, c’est-à-dire dans ceux où la muqueuse de l’urèthre n’est pas rompue en totalité, et où on peut pratiquer le ca-

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thétérisme, le traitement est le même que dans les cas légers, mais le chirurgien ne doit pas perdre de vue la tumeur périnéale, et, s'il s’aperçoit d’une tendance à l’infiltration d’urine, il devra instituer aussitôt le traitement de cette complication.

Dans les cas graves, il faut surtout se préoccuper de la rétention et de l’infiltration d’urine. Il faut pratiquer le cathétérisme avec des sondes différentes, rigides ou molles, moyennes ou petites, n’avancer que très lentement et avec beaucoup de prudence et de précautions dans le canal, et lorsque le bec de la sonde sera arrivé au niveau de la rupture, chercher le bout postérieur du canal, et si on le trouve, pousser la sonde et arriver dans la vessie. Si le cathétérisme est impossible, il faut immédiatement faire sur le périnée une longue et large incision médiane allant jusqu’à l’urèthre déchiré, afin de débarrasser toute la région des caillots sanguins et d’empêcher l’infiltration urineuse. Certains chirurgiens conseillent de préférence de faire l’uréthrotomie externe d’emblée. Ces deux opérations permettent l’introduction d’une sonde dans la vessie, qu’on y laisseà demeure pour remédier à la rétention d’urine et pour empêcher l’infiltration urineuse. La sonde doit être maintenue en place de 3 à 10 jours, selon les cas.

Dans les cas très graves, avant d’avoir recours à l’incision périnéale ou à l’uréthrotomie externe, on peut, pour faire cesser la rétention d’urine, pratiquer la ponction hypogastrique de la vessie avec le trocart aspirateur moyen deDieulafoy, et répéter cette opération plusieurs fois, car elle est, en somme, sans gravité.

11 est bien entendu que, comme adjuvants du traitement chirurgical, on emploiera les antiphlogistiques, les émollients et les narcotiques.

Corps étrangers de l'urèthre. — On a trouvé dans le canal de l’urèthre des corps étrangers de nature et de formes bien diverses, les uns venus du dehors, les autres venus du dedans, d'autres enfin, développés dans le canal.

Parmi les corps étrangers venus du dehors, les uns avaient une origine thérapeutique : débris de sondes, de bougies, des fragments de brise-pierres, introduits entiers dans le canal et qui s’y sont brisés; les autres y avaient été introduits par suite d’une singulière perversion du sens génésique ou d’une aberration mentale : aiguilles, épingles à cheveux, plumes, crayons, porte-plumes, morceaux de bois, tuyaux de pipes, étuis, morceaux de baleine, tiges de plante, paille, alêne de cordonnier, cailloux, noyaux de fruits, boules de verre, allumettes, cure-oreilles, arête de poisson, gousse d’ail, haricots, pois, queue de porc, etc.; ces corps étrangers, outre que leur présence est un obstacle plus ou moins complet à la miction, irritent le canal, y développent une inflammation vive; la verge se gonfle, se tuméfie, devient douloureuse; des érections fréquentes sont l’occasion d’un redoublement de douleurs; il y a un écoulement mucopurulent et sanguin de l’urèthre, de la cystite; il peut se produire des infiltrations urineuses et des abcès peri-uréthraux ; une fièvre intense peut aussi survenir, surtout lorsque la muqueuse est déchirée, et, avec elle, des accidents d’intoxication uri-

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neuse toujours si grave. Il est clair que la nature, le nombre et l’intensité de ces accidents varient avec la nature, la forme, le volume du corps étranger et la durée de son séjour dans le canal.

Pour débarrasser l’urèthre de ces corps étrangers, il faut en pratiquer l’extraction par le méat ou par une voie artificielle. L’extraction parle méat

Divers instruments pour extraire les corps étrangers de l’urèthre.

I. — Extracteur de Collin. — En appliquant les mors, leur disposition oblique imprime un mouvement au corps étranger et le place dans l’axe de l'intrument pour en faciliter l’extraction.

II. — Pince de Hunter. — A. Extrémité du mandrin destiné à repousser le corps étranger mal engagé dans le mors. — B. Partie qui sert à pousser la canule sur le mors. — C Extrémité vésicale du mandrin. — D,E. Mors de la pince.

III. — Curette de Leroy d’Etiolles. — A. Vis servant à couder plus ou moins la petite branche. — B. Petite branche de la curette.

se fait avec des instruments introduits dans l’urèthre, dont la disposition varie suivant la forme et la dureté du corps étranger. On se sert suivant les cas, de l’extracteur de Collin, de la pince de Hunter, de la curette de Leroy-d’Étiolles, du brise-pierre uréthral de Nélaton ou de celui de Reliquet, etc. L’extraction par voie artificielle, se fait en pratiquant une ponction ou une boutonnière, ou l’uréthrotomie externe. Au niveau de l’extrémité anté-

rieure du corps' étranger, et à saisir celui-ci avec des pinces. Une fois le canal débarrassé, on panse la plaie comme celle de l’uréthrotomie externe et de la taille périnéale.

Quant aux corps étrangers venus du dedans, ce sont des graviers ou des débris de calculs; ces derniers proviennent de la vessie après le broiement de la pierre par la lithrotitie. Us sont de plus en plus rares, depuis qu’on pratique la lithrotritie rapide (V. Lithrotritie ) et qu’on a des appareils évacuateurs des fragments. Quant aux graviers, venant des reins, ils sont rendus par les malades après des accès de coliques néphrétiques. Mais on les observe très rarement.

L’arrivée des graviers ou des débris de calculs dans l’urèthre, s’annonce par une difficulté de la miction, une douleur plus ou moins vive, suivant que les graviers ou les calculs présentent plus ou moins d’aspérités, un écoulement sanguinolent Lorsqu’ils sont arrêtés dans la portion prostatique, on peut les sentir à l’aide du doigt indicateur introduit dans le rectum; lorsqu’ils sont arrêtés dans la portion pénienne, on les sent très bien à travers la peau de la verge. S’ils ne sont pas éliminés et expulsés au dehors, il faut en pratiquer l’extraction par les mêmes procédés indiqués pour l’extraction des corps étrangers venus du dehors.

Enfin; les corps étrangers formés dans l'urèthre, ne peuvent être que des calculs, mais iis sont très rares, on a même nié leur existence. Ces calculs ne se développent jamais spontanément de toutes pièces dans le canal, ce sont toujours des graviers ou des fragments de calculs vésicaux qui, arrêtés à un point de l’urèthre, s’y localisent, s’y enkystent en partie, et s’y développent grâce à l’adjonction de nouvelles couches de sels calcaires. On les extirpe par les mêmes procédés énumérés plus haut.

Rétrécissements de l’urèthre. — Celte affection, caractérisée par une diminution plus ou moins étendue du calibre de l’urèthre, est due à une altération pathologique des parois de ce canal, qui détermine un obstacle permanent et progressif à l’émission de l’urine.

On distingue deux sortes de rétrécissements: f° les rétrécissements cicatriciels ; les rétrécissements inflammatoires.

Les rétrécissements cicatriciels sont dus à une ulcération ou à un traumatisme ayant déterminé une destruction partielle de la muqueuse de l’urèthre et la formation, au niveau du point lésé, d’uu tissu cicatriciel qui, par sa rétraction, étrangle le canal.

Ils reconnaissent généralement pour cause une ulcération chancreuse ou autre, un coup sur le périnée, une chute à califourchon d’un lieu élevé, une déchirure ou une rupture de l’urèthre, une déchirure de la muqueuse uréthrale par suite d’un cathétérisme maladroit, ou par un instrument de litholritie, ou par le passage de graviers plus ou moins volumineux et irréguliers, une rupture incomplète de la verge par suite de fausse manœuvre pendant le coït, une fracture du pubis, etc.

Leur siège est variable et dépend de la cause qui les produit : les rétrécissements consécutifs à une

ulcération chancreuse occupent généralement le méat et la fosse naviculaire; les rétrécissements produits pur un traumatisme siègent plutôt au niveau de la portion membraneuse.

La cicatrice présente un aspect inégal, bosselé; elle n’occupe généralement que la partie inférieure du canal où elle forme une saillie irrégulière plus ou moins prononcée.

Les rétrécissements cicatriciels débutent deux ou trois semaines après l’accident.

Les rétrécissements inflammatoires succèdent dans la grande majorilé des cas à une blennorrha-

Fig. 1218.

Rétrécissement de l’urèthre consécutif à plusieurs blennorrhagies, traité par les bougies à demeure et observé chez un homme de 46 ans, mort à la suite d'une affection pulmonaire aigue i Voillemier).

À. Corps caverneux — B. Muqueuse altérée au voisinage du rétrécissement, saine dans les autres points. — C. Point rétréci : il présente plusieurs ulcérations de la muqueuse qui, dans certaines parties, est complètement détruite. — D. Ulcérations arrondies de la muqueuse placée en avant du rétrécissement et probablement occasionnées par l'introduction des sondes. — E. Muqueuse enflammée, épaissie et ulcérée en arrière du rétrécissement.

gie passée à l’état chronique ou blennorrhée. C’est assez dire qu’ils sont infiniment plus fréquents que les rétrécissements cicatriciels. Sur un relevé de 475 cas, observés tant à ma clinique que dans ma clientèle de ville, 458 étaient dus à la blennorrhée, 16 à un traumatisme et 1 à un chancre uréthral. On a aussi accusé les injections uréthrales caustiques, d’occasionner des rétrécissements de l’urèthre. Avec Civiale, Vidal de Cassis, Phillips, Després et la plupart des spécialistes, je trouve qu’on a eu raison.

Les rétrécissements inflammatoires peuvent siéger sur un point quelconque du canal, du méat au col de la vessie; toutefois, on les rencontre le plus

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ordinairement dans la portion bulbo-membraneuse, au niveau du cul-de-sac du bulbe, et cela doit être, puisque la blennorrhée, qui est leur cause principale, a précisément là son siège de prédilection.

Us occupent tantôt toute la circonférence du canal, tantôt une partie seulement. Leur forme est

Fig. 1219.

Rétrécissement de la région membraneuse de l’urèthre avec dilatation de la région prostatique.

(L'urèthre et la prostate ont été incisés sur leur face supérieure et étalés).

1. Région membraneuse de l’urèthre atteinte de rétrécissement. — 2. Région prostatique dilatée; derrière le rétrécissement, la muqueuse est enflammée, ramollie et érodée. — 3. Corps caverneux.

tantôt abrupte, tantôt en entonnoir, à base dirigée en avant, tantôt en sablier présentant un ou plusieurs étranglements. Leur trajet est souvent irrégulier et sinueux. Leur orifice antérieur se trouve tantôt dans l’axe du canal, tantôt le long de la paroi, principalement de la paroi inférieure, et alors leur trajet est presque toujours sinueux. Leur étendue est généralement peu considérable; elle varie entre quelques millimètres et 1 ou 2 ou même 3 centimètres. Cependant les rétrécissements de 2 et 3 centimètres sont rares. Quant au degré d’étroitesse, il est très variable, et d’autant plus prononcé que le rétrécissement est plus ancien, et peut arriver dans certains cas à un degré tel, qu’à peine peut-on y faire pénétrer une bougie filiforme. Ajoutons que, dans la généralité des cas, l’orifice postérieur est plus étroit que l’orifice antérieur. Au niveau du point rétréci la muqueuse est pâle, mince et adhérente; eu avant du rétrécissement, elle est généralement saine, tandis qu’en arrière, l’urèthre est plus ou moins dilaté et la muqueuse rouge et enflammée. Souvent la prostrate est augmentée de volume, la vessie est enflammée et les urines sont ammoniacales et catarrhales; enfin, dans certains cas, l’inflammation remonte jusqu’aux uretères et aux reins. Mais nous devons dire que, sauf les cas de lésions profondes, ces désordres disparaissent en général assez rapidement et assez facilement lorsque le î étrécissement est guéri.

Le plus souvent, le rétrécissement est unique, mais on rencontre assez fréquemment des malades dont le canal en présente deux et même trois. Sur un relevé de 473 malades de ma clientèle atteints de rétrécissements, 407 n’avaient qu’un rétrécis-

sement, 63 en avaient deux, et 5 seulement en avaient trois. Dans les cas de rétrécissements mul-

Canal de l’urèthre atteint de rétrécissement, de poches uréthrales et de fistules (Voillemier).

A, A. Col de la vessie élargi et déformé. — B. Vérumontanum. — C. Portion prostatique de l’urèthre dont la muqueuse est enflammée et épaissie. — D. Parties se terminant en avant par un cul-de-sac. — E. Portion rétrécie. — F. Orifice interne d’un trajet fistuleux s’ouvrant au-dessous de la verge. 11 est recouvert d’une valvule épaisse. On y a introduit une sonde. — G. Tissu spongieux de l’urèthre, infiltré de matières plastiques.

— H. Poche uréthrale dans laquelle s’ouvre un trajet fistuleux 1.

— L. Premier rétrécissement.

tiples, le plus étroit siège d’ordinaire vers le bulbe, et le moins étroit vers le méat.

Quel est le mécanisme anatomo-pathologique de