LIGAMENTS LARGES

Anatomie. — Le péritoine, après avoir tapissé la partie postérieure de la paroi abdominale et la face postérieure de la vessie, passe directement chez l’homme sur la face antérieure du Vag‘n- — U. Corps de i utei , . T. Trompes utérines. — P.

rectum et recouvre la partie gaments ronds.

latérale du bassin . Chez

la femme, la présence de l’utérus et de ses annexes impose à la séreuse péritonéale une autre disposition. Aussi de la vessie le péritoine recouvre la face antérieure de l’utérus, son fond, et redescend sur la partie postérieure de cet organe. Dé chaque côté le péritoine étendu, comme les ailes déployées d’une chauve-souris, englobe dans un vaste repli trilobé l’ovaire en arrière, la trompe au milieu et le ligament rond en avant, puis venant se rejoindre

— Organes génitaux internes de la femme.

us. — C. Partie antérieure du col de l’utérus. — 0. Ovaires. — Pavillons des trompes utérines. — K. Ligaments larges. — L. Li-

le grand trou sciatique, l’articulation sacro-iliaque recouvrant la portion de l’intestin qui passe audevant de ces diverses parties.

On comprend le rôle important que doivent jouer les feuillets du péritoine dans la physiologie et la pathologie féminine, quand on songe que dans leur épaisseur sont compris des organes aussi essentiels que les ovaires et les trompes de Fallope.

La manière dont se comporte le péritoine vis-à-

cause de sa chair noire très savoureuse et très nourrissante. Le lièvre de plaine est préférable au lièvre des forêts et au lièvre qui habite les lieux humides. On le mange soit rôti, soit en civet, soit en pâté. En civet et en pâté, il est plus lourd à digérer que rôti. Les convalescents, les individus sujets aux dyspepsies, à l’herpétisme, doivent s’abstenir de manger souvent du lièvre, surtout lorsqu’il est faisandé. p. l

LIÈVRE (BÊc-DE-). — (V. Bec-de-Lièvre.)

LIGAMENTS. — On donne ce nom, en anatomie, aux faisceaux ou lames de tissu fibreux, d’un blanc d’argent, très serrés, très résistants et peu extensibles, qui existent dans les articulations où ils sont disposés autour des os pour les maintenir entre eux et en limiter les mouvements, il y a aussi des ligaments dits ligaments interarticulaires qui, au lieu d’être groupés autour des os, sont interposés entre les extrémités osseuses articulaires comme entre les articulations du genou, de la clavicule, des corps des vertèbres, etc. Enfin, on donne encore le nom de ligaments aux membranes qui entourent et soutiennent certains organes, comme les ligaments du foie, les ligaments de la vessie, les ligaments larges de l’utérus, etc. p. l.

LIGAMENTS JAUNES. — On appelle ainsi les ligaments fibreux, élastiques, de couleur jaune, qui réunissent les lames des vertèbres, dont ils ont la forme. Ils s’attachent par leur bord inférieur sur le bord supérieur de la lame vertébrale qui est au-dessous, et, par leur bord supérieur, à la face inférieure de la lame vertébrale qui est au-dessus et qui la recouvre en partie seulement. Ces ligamenls forment ainsi une grande partie de la paroi postérieure du canal rachidien. p. l.

au-dessous de ces organes, les deux feuillets de la muqueuse descendent jusqu’au plancher du bassin qu’ils recouvrent ainsi que le rectum en arrière et les parties latérales de l’enceinte pelvienne. C’est à ces deux replis étendus de l’utérus aux parties latérales du bassin qu’on a donné le nom de ligaments larges. Ainsi disposés, l’utérus pouvant être considéré comme compris dans leur dédoublement, les deux feuillets péritonéaux représenteraient, vus dans leur ensemble, une cloison médiane, séparant l’excavation pelvienne en deux loges, l’une antérieure ou vésico-utérine, et une postérieure ou recto-utérine ; et en effet ces noms sont souvent donnés aux deux culs-de-sac constitués par cette disposition particulière de la séreuse péritonéale.

On distingue aux ligaments larges deux faces et quatre bords ; la face antérieure répond à la vessie et surtout à la partie postérieure du trou obturateur. La face postérieure répond au rectum et aux circonvolutions du gros intestin, l’S iliaque à gauche et l’Iléon à droite. Le bord interne est fixé à l’utérus, le bord externe se fixe sur les parties latérales du bassin, le bord supérieur comprend dans ses replis les trois organes que nous avons déjà dénommés, l’ovaire, la trompe etle ligament rond. Enfin en bas, constituant le bord inférieur, les deux feuillets se réfléchissent sur le plancher du bassin, l’antérieur pour remonter sur la face postérieure du trou obturateur et la paroi abdominale ; le postérieur pour remonter au-devant du ligament sacro-sciatique,

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vis de l’ovaire, de la trompe et du ligament rond, sera étudiée à chacun des mots ovaire , trompe de Fatlope et utérus-.

Les deux feuillets du péritoine qui forment le ligament large, après avoir englobé dans ces replis les organes que je viens d’indiquer ne s’accolent pas l’un à l’autre d’une manière intime, mais sont séparés par une mince couche de tissu cellulaire lâche, renfermant un peu de graisse. Ce tissu cellulaire se continue avec celui qui existe sur les côtés du rectum et du vagin en dedans et, en dehors, avec celui des fosses iliaques. C’est entre ces feuillets que cheminent les vaisseaux et les nerfs qui se rendent à l’ovaire et à l’utérus. Les veines de l’ovaire forment en particulier entre ces feuillets, un plexus veineux, qui, placé immédiatement au-dessous de l’ovaire et entouré de fibres musculaires, constitue un véritable organe érectile qui explique en partie le phénomène de la ponte mensuelle et que nous aurons l’occasion d’étudier en détail au mot Menstruation.

Outre les vaisseaux et les nerfs, on rencontre encore dans le ligament large des fibres musculaires et des vaisseaux lympathiques qui vont se jeter dans les ganglions lombaires.

Pendant la-grossesse les deux feuillets du ligament large s'écartent pour favoriser l’ampliation de l’utérus, et à la fin de la gestation ils sont presque complètement effacés.

Enfin pour terminer ce que nous avons à dire de l'anatomie des ligaments larges, nous mentionnerons dans l’épaisseur de l’aileron moyen, allant de la trompe à l’ovaire, l’existence de vestiges d’un organe important pendant la vie intra-utérine, le corps de Wolff. Cn a donné à ces vestiges le nom de corps de Rosen Müller. Par sa disposition il serait l’origine, dit-on, de petits kystes que l’on observe quelque fois dans l’épaisseur du ligament large.

Phlegmon des ligaments larges. — En dehors de quelques varices et d’une véritable phlébite îles vaisseaux qui forment au-dessous de l’ovaire ce plexus auquel on a donné le nom de pampiniforme, toute la pathologie des ligaments larges est dominée par cette affection qu’on désigne sous le nom Phelgmon des ligaments larges. Nous avons vu que le tissu cellulaire très lâche, situé entre les deux feuillets du péritoine qui constituent ces ligaments, se continue d’une part avec le tissu cellulaire qui environne l’utérus, le rectum, le vagin, la vessie, d’une part, et celui des fosses iliaques d’autre part. 11 en résulte qu’une inflammation de l’une quelconque de ces régions restera difficilement circonscrite au point où elle a pris naissance, mais irradiera facilement vers les régions voisines avec lesquelles la première communique si facilement. Cependant il n’est pas rare d’observer des inflammations débutant dans le tissu cellulaire qui entoure l’utéru| et surtout dans les ganglions lymphatiques placé dans le voisinage de cet organe, évoluer et se terminer sur place sans avoir envoyé de prolongement dans le tissu cellulaire des régions voisines. A ces inflammations qui se terminent soit par suppuration soit par résolution on a donné les noms de inflammations péri -utérines,

adéno-lymphite péri-utérine , adéno -phlegmon péri-utérin, etc. Mais ces états restent limités autour de l’utérus, n’envahissant pas le ligament large ; les inflammations dont nous avons à parler ici sont, au contraire, celles qui s’attachent au tissu cellulaire compris entre les deux feuillets péritonéaux sans empiéter dans la fosse iliaque en haut.

La cause la plus fréquente des phlegmons du ligament large est la métrite ou la métro-péritonite suive de l’accouchement ou de l’avortement, ou des diverses opérations que l’on pratique sur le col de l’utérus ; l’on a des exemples de l’inflammation des ligaments larges en dehors de la puerpéralité, comme à la suite d’une violence extérieure, l’impression vive du froid, au moment de la menstruation, des excès génésiques, de la fatigue d’une marche trop longue et trop rapide à une époque encore peu éloignée des dernières couches ou d’une opération chirurgicale ayant porté sur la matrice.

Le phénomène initial de cette maladie est, comme pour toutes les inflammations, un frisson violent avec un claquement de dents et, en même temps, les malades accusent une vive douleur dans la région hypogastrique, et principalement sur le côté (plus fréquemment à gauche qu’à droite). Si l’on examine le point, on y détermine par la palpation une exagération de la douleur qui n’est pas simplement localisée à la région latérale, mais s’étend encore jusque sur la ligne médiane à toute la partie qui répond à l’utérus. Souvent même la maladie a commencé par une métrite caractérisée et c’est dans le cours de cette métrite que se développe le phlegmon. Dans ce dernier cas, le phlegmon prend d’amblée la forme chronique. Nous ne voyons pas arriver brusquement un frisson, une douleur violente, mais dans le cours de la péritonite la douleur, généralisée à tout le ventre, s'étend peu à peu pour rester localisée et augmenter peutêtre un peu dans un point limité de l’arcade fémorale répondant au ligament large.

Quelle que soit son origine, métrite, métropéritonite, péritonite, le phlegmon du ligament large est rapidement facile à diagnostiquer à l’aide du palper et du toucher réunis. On ne tarde pas, en effet, à sentir dans la région de l’aine, succédant à la douleur excessivement intense du début, d’abord un empâtement plus ou moins circonscrit, puis une tumeur assez bien limitée, de forme ovalaire, à grand diamètre dirigé dans le sens de l’arcade de Fallope ; cette tumeur est d’abord dure, douloureuse, puis peu à peu, et à mesure qu’elle devient plus saillante, sa dureté disparaît pour faire place à la fluctuation, indice de la suppuration. Quand le phlegmon doit disparaître par résolution ou passer à l’état chronique, ce qui n’est pas rare, la tumeur reste dure et on peut apprécier son volume, longtemps immuable, puis enfin sa diminution graduelle, mais très lente. Par le toucher vaginal, on trouve le col utérin divisé du côté sain, et le cul-de-sac vaginal du côté malade très diminué de profondeur, en même temps on perçoit avec le doigt une induration en plaque d’abord, puis mieux limitée et enfin dans la période de suppuration, aidé du palper ab-

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dominai, la fluctuation devient extrêmement manifeste. Quand, au contraire, la maladie doit se terminer par résolution ou passer à l’état chronique, à la plaque indurée du début succède une tumeur arrondie, convexe en avant et en dedans du côté du vagin, qui, après être resté longtemps stationnaire et devenue moins douloureuse, diminue peu à peu, et quand elle a disparu entièrement on trouve à sa place des brides fibreuses plus ou moins tendues, une diminution notable du cul-desac où cette tumeur avait été examinée, et l’attraction du col utérin de ce côté, contrairement à ce qui avait été observé au début de la formation du phlegmon.

Lorsque, au contraire, le phlegmon doit se terminer par suppuration, on remarque que peu à peu la tumeur augmente de volume et fait une saillie plus prononcée du côté où elle doit s’ouvrir. C’est généralement vers le vagin où cette tumeur finit par occuper une place considérable repoussant l’utérus sur le côté opposé.

Nous avons vu que le phlegmon du ligament large succède quelquefois à une péritonite généralisée; cette proposition peut être retournée en sens contraire, et dans quelques cas c’est le phlegmon qui commence la scène, la péritonite ne survenant qu’après, par extension de l’inflammation à tout ou partie de la séreuse abdominale.

Le phlegmon du ligament large peut se terminer par résolution, ce qui se voit dans un assez grand nombre de cas, même dans ceux où l’inflammation a débuté peu de temps après l’accouchement. La tumeur alors, après avoir acquis une forme tangible et une consistance assez dure, reste plus ou moins longtemps stationnaire, puis diminue peu à peu, sans suivre une marche régulièrement décroissante, car il n’est pas rare d’observer pendant ce processus toujours lent, quelque nouvelle poussée aiguë, surtout aux époques menstruelles, qui viennent faire craindre de voir la tumeur suppurer. Nous avons dit dans quel état se trouvent les parties primitivement envahies après la disparition totale de la tumeur.

Quant, au contraire, le phlegmon a suppuré, le pus cherche à se faire jour à l’extérieur. Dans la grande majorité des cas, l’ouverture du foyer se fait spontanément, soit par le vagin, soit par le rectum, ou encore par la vessie, enfin plus rarement à travers la paroi abdominale, dans un point voisin de l’arcade fémorale.

Il peut arriver, ainsi que cela s’explique par l’anatomie de la région , que le pus ne reste pas localisé entre les feuillets du ligament large, mais qu’il gagne la fosse iliaque et que, pénétrant dans la gaine du muscle psoas, il vienne se faire jour à la face interne des cuisses. D’autres fois, il décolle le péritoine en arrière et remonte jusqu’aux reins, au diaphragme, etc.

Une fois l’abcès ouvert, le pus s’écoule d’abord largement, puis peu à peu, son abondance diminue pour finir par disparaître tout à fait en même temps que la tumeur observée dans la partie latérale de l’excavation pelvienne. Mais il peut arriver que pendant longtemps il reste entre le foyer de l’abcès et la cavité dans lequel le pus a fini par se faire

jour un projet fistuleux qui persiste plus ou moins longtemps.

Le diagnostic des phlegmons des ligaments larges n’est pas en général difficile à établir si on a suivi toutes les phases de la maladie, et surtout si cette affection débute peu de temps après l’accouchement. Dans d’autres circonstances on sera souvent, surtout au début, très indécis entre le phlegmon qui nous occupe et Y hématocèle rétro-utérine, une grossisse extra-utérine, et un abcès par congestion. Il faudra porter une grande attention sur l'examen par le vagin combiné avec le palper abdominal, et même le toucher rectal pour éviter une erreur qu'il suffit de signaler pour qu’elle soit évitée par un médecin consciencieux.

Le phlegmon du ligament large est une affection toujours grave, non seulement par elle-même mais encore par des conséquences éloignées. Si le phlegmon débute brusquement, rien ne prouve qu’une péritonite généralisée n’en sera pas la conséquence. Si la suppuration s’établit lentement, l’organisme peut être atteint profondément par le travail supuralif, avant qu’il soit possible de donner issu au pus. Si cette tumeur prend la forme chronique, combien mettra-t-elle de temps à disparaître? et quels désordres résulteront plus tard du travail cicatriciel qui lui succédera. Dans quelle proportion seront changés les rapports des divers organes qui président à la génération?

Quant au traitement, au début des accidents, il consistera dans l’emploi des antiphlogistiques et des émollients. Des sangsues (8 à 10) au siège de la douleur sur la partie latérale de l’hypogastre, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, des injections à l’eau de guimauve, des lavements simples, une diète absolue. Quand le phlegmon aura pris la forme chronique, soit consécutivement à la forme aiguë soil d’emblée, ce sont les résolutifs, les dérivatifs et les évacuants qu’on devra préférer, pommade mercurielle sur le ventre, vésicatoires volants répétés au siège de la tumeur, réactifs répétés, injections simples, nourriture réconfortante sans exagération. Ne pas oublier la quinine à doses assez élevées de 75 cent, à 1 gr. 50 par jour s’il y a des frissons. Enfin, plus tard, des badigeonnages à la teinture d’iode, de grands bains alcalins, combattre toujours la constipation et se garder d’examens locaux trop souvent répétés.

Enfin si le phlegmon suppure, il faut se garder de hâter artificiellement l’ouverture, et se rappeler que ee genre d’abcès s’ouvre presque toujours spontanément. Ce ne serait que devant des accidents généraux longtemps éprouvés et mettant la santé en danger que l’on serait appelé, la suppuration étant très manifeste, de donner issu au pus. Pour cela, si la poche est Irès saillante du côté du vagin, on pourrait la ponctionner et faire usage d’un aspirateur. Il faut avoir soin de ne pas blesser l'un des vaisseaux qui parcourt la paroi vaginale. Si au contraire l’abcès proémine du côté de la paroi abdominale on pourra l’ouvrir soit avec le bistouri ou après avoir fait usage d’un caustique placé dans la direction que l’on veut donner à l’ouverture, ou en sp servant du thermocautère. L’abcès ouvert est ensuite traité comme tous les abcès profonds, en

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faisant des lavages à l’aide d’une solution antiseptique et en plaçant un drain jusqu’au fond de la poche suppurée. Dr A. de Soyre.

LIGAMENTS RONDS. — Les ligaments ronds ( fig. 752) sont deux cordons formées de fibres musculaires arrondies qui s’insèrent sur les bords latéraux de l’utérus, en avant et au-dessous de la trompe utérine, se portent obliquement en avant et en dehors vers l’orifice du canal inguinal qu’ils traversent, et s’effilent pour aller s’éparpiller à la paroi inférieure de ce canal, à l’épine du pubis et dans le tissu cellulaire du pénil et des grandes lèvres. Les ligaments ronds renferment dans leur centre une petite artère fournie par l’épigastrique ; cette artère est entourée par de nombreuses veines qui peuvent prendre un développement variqueux pendant la grossesse. Dr a. de s.

LIGAMENTS UTÊRO-SACRÉS. — Les ligaments utéro-sacrés sont des ligaments constitués par un repli du péritoine enveloppant des fibres musculaires lisses continues avec celles du rectum (d’où leur nom), qui s’étendent de la partie Dostéro-inférieure du corps de l’utérus à la partie moyenne, latérale et inférieure du sacrum. Ils ont la forme d’un croissant dont la concavité regarde la ligne médiane et embrasse le rectum. Les ligaments utéro-sacrés sont surtout destinés à suspendre le col utérin, et, par conséquent, à maintenir l’utérus à la hauteur qu’il occupe dans le bassin et à l’empêcher de presser en avant la vessie. ur a. de s.

LIGATURE. — On donne ce nom à une opération chirurgicale qui se pratique : 1 ° sur les artères pour arrêter une hémorrhagie après une amputation, après l’ablation d'une tumeur, ou après une plaie quelconque, ou encore pour guérir un anévrysme, en y interrompant le cours du sang; 2° Sur les tumeurs que l’on veut détruire en déterminant leur atrophie.

1° Ligatures des artères. — Les ligatures des artères se font tantôt sur la continuité du vaisseau, divisé en partie seulement ou qui ne l’est pas du tout, tantôt sur son extrémité.

A. — Ligatures des artères dans la continuité. — La ligature d’un artèrç se compose de plusieurs temps: 1° découvrir l'artère ; 2° dénuder l'artère; 3° passer un fil sous l’artère ; 4° serrer le fil.

1er Temps. — Découvrir l'artère. — Le premier temps est assurément le plus difficile. On peut dire que, sans guide, sans règles , sans méthode, un opérateur n’arrive jamais que par hasard sur le vaisseau à lier; mais, s’il se conforme aux règles générales, qui sont conseillées pour arriver à la recherche des artères, il est certain que l’opération est des plus faciles. Quelles sont ces règles?

1° Tirer une ligne entre deux points du squelette, ou entre deux régions faciles à déterminer sur la peau; 2° inciser la peau, préalablement tendue, le long de cette ligne ; 3° chercher les points de repère ou points de ralliement.

Comme on le voit, dans ces préceptes il n’est nullement question de l’artère. C'est parce que rien n'est aussi difficile à trouver qu’une artère, si

l’on n’est pas guidé par les rapports qu’elle affecte avec les organes voisins. Cette difficulté est très grande sur le cadavre ; elle est presque insurmontable sur le vivant, lorsque le fond de la plaie est baigné de sang. Nous ne saurions donc trop répéter ce que disait Malgaigne dans ses cours de médecine opératoire : Le chirurgien qui veut pratiquer une ligature d’artère ne doit pas se préoccuper de trouver le vaisseau ; il doit songer uniquement à trouver le premier point de repère ou de ralliement, puis le second, puis le troisième, s’il y en a plusieurs: il arrive ainsi presque certainement sur l’arlère.

Quels sont ces points de ralliement? Ils varient selon les régions. Ce sont toujours des organes faciles à trouver, et affectant avec l'artère des rapports constants. C’est ainsi que le bord interne du muscle biceps est un point de ralliement pour trouver l’artère humérale, le bord interne du long supinateur pour la radiale, le nerf grand hypoglosse pour la linguale, etc.

Est-il utile de dire comment la peau doit être tendue? On peut tendre la peau de plusieurs manières. Peu importe la façon de procéder, pourvu que la peau soit tendue sans déplacement ; ceci est fort important au point de vue de l’opération. Il ne faut pas déplacer la peau ; tendez-la en embrassant la région avec la main, comme cela peut se faire lorsqu’on pratique la ligature des artères de l’avant-bras ; tendez-la en plaçant les ongles des quatre derniers doigts sur le trajet de l’artère pour guider le bistouri ; tenez-la entre le pouce et l’index écartés l’un de l’autre ; employez le moyen auquel vous serez habitué ; mais ne déplacez jamais la peau.

Comment faut-il faire l’incision ? quelle longueur faut-il lui donner? D’une manière générale, la longueur de l’incision est en rapport avec la profondeur de l’artère. Les incisions sont rarement plus courtes.que trois centimètres et plus longues que huit: trois, par conséquent, pour les artères très superficielles: faciale, radiale à la partie inférieure ; huit pour les artères les plus profondes: poplilée, fémorale à la partie inférieure, tibiale antérieure et tibiale postérieure à leur partie supérieure.

Si l’artère n’est pas recouverte par des organes importants que le chirurgien doit éviter, comme, par exemple, l’artère radiale à la partie supérieure, peut-on inciser d’un seul coup la peau et le tissu cellulaire sous cutané , et y comprendre même l’aponévrose ? Cette manière de procéder n’est excusable que chez un homme d’une habileté reconnue, ayant une grande habitude des ligatures. Nous recommandons d’agir autrement, et nous y insistons, parce qu’il est très peu d’artères qui ne soient recouvertes par des organes qu’il importe de ménager.

Quand même cette raison n’existerait pas, nous croyons qu’un chirurgien serait toujours blâmable d’agir de la sorte, c’est-à-dire inconsidérément, car il ne peut prévoir certaines anomalies rares. L’incision doit être faite lentement, couche par couche, on fait ce qu’on appelle une incision ménagée, on coupe la peau en deux ou trois fois. Arrivé dans

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le tissu cellulaire sous-cutané, on écarte les veines et les nerfs sous-cutanés avec des crochets mousses, on incise toujours l’aponévrose sur la sonde cane-

Fig. 753.

Dissection de ta peau pour découvrir l’artère.

lée. On cherche le point de repère ou de ralliement , on arrive sur la gaine, qui renferme généralement l’artère, la veine ou les veines, et le nerf. On incise cette gaine sur la sonde cannelée, et on isole l’artère.

2' Temps. — Dénuder l'artère. — L’artère étant trouvée, le deuxième temps consiste à la mettre à nu, c’est-à-dire à la débarrasser du tissu conjonctif qui l’entoure, et qui lui forme comme une quatrième tunique. Voici comment on procède : l’artère étant à découvert, on prend avec les mors de la pince le tissu conjonctif qui entoure le vaisseau, celui-ci cède et suit la pince dans une petite étendue ; puis on place le bec d’une sonde cannelée, tenue de la main droite, contre ce petit repli celluleux, et on repousse ce pli dans le sens de la lon-

Fig. 754.

Isolement de l’artère.

gueur de l’artère, en le déchirant on voit alors une sorte de gaine, une vraie pellicule qui se détache de l’artère ; on refoule cette gaine de la même manière du côté opposé, et l’artère se trouve mise à nu, dénudée.

Ce temps de l’opération doit être bien fait, car si l’on fait la ligature sur une artère qui n’a pas été dénudée, on s’expose non seulement à lier quelque autre organe, nerf, etc., mais encore à ne point

remplir la’condition d’une bonne ligature, la présence de cette gaine celluleuse pouvant empêcher la rupture complète des deux tuniques internes de l'artère et retarder la chute du fil. D'un autre côté, il ne faut pas dénuder l’artère dans une trop grande étendue, car on la prive des vasa vasorum, et le but, dans ce cas, ne serait pas atteint. Le mieux est de dénuder l’artère dans l’étendue d’un centimètre environ, et de serrer le fil, tout près du point où l’artère tient encore sa gaine, du côté du cœur.

3e Temps. — Passer le fil. — L’artère étant dénudée, on la soulève avec la sonde cannelée, et l’on passe dans la rainure de la sonde un stylet

Fig. 755.

Placement du fil à ligature avec l’aiguille de Deschamps, la sonde cannelée déprimant les parties voisines.

aiguillé pourvu d’un fil. On peut également se servir de l’aiguille de Deschamps ou d’A. Cooper. Quel que soit l’instrument que l’on introduise au-dessous, stylet, sonde cannelée, aiguille de Deschamps, etc., il faut toujours suivre cette règle : pénétrer sous l’artère en passant sur le côté du vaisseau en rapport avec les organes les plus importants, surtout avec les veines et les nerfs. Voici la raison de ce précepte : si l’on agissait autrement, on risquerait de repousser ces organes importants avec la pointe de l’instrument, et de les blesser. Dans le cas où il y a seulement une veine de chaque côté, on passe indistinctement d’un côté ou de l’autre; mais s’il y a d’un côté une veine, et de l’autre une veine et un nerf, on choisira, pour passer l’instrument, le côté qui sera en rapport avec le nerf.

4“ Temps. — Serrer le fil. — Lorsque le fil est passé au-dessous de l’artère, on en saisit les deux bouts avec les deux mains, et l’on fait un nœud, en ayant bien soin de placer le fil dans une direction exactement perpendiculaire à l’axe du vaisseau ; on serre ensuite fortement, de manière à briser les deux tuniques internes de l’artère.

Dans ce temps de l’opération, on doit éviter de tirailler les vaisseaux et les organes voisins. Pour cela, on tire les deux bouts du fil avec les deux

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mains, en plaçant au fond de la plaie, près de l’artère, la pulpe des deux pouces ou des deux index, qui servent de poulie de réflexion au fil à ligature.

Telles sont les règles générales qu’un chirurgien doit mettre en pratique dans toutes les ligatures

Ligature de l'artère. — Manière de serrer le fil.

Kig. 757. — (Figure schématique expliquant la circulation collaterale qui se développe après la ligature d’une artère).

1. Fit à ligature serré sur l'artère. — 2. Tunique externe de l’artère non divisée par le fil — 3. Tuniques moyenne et interne de l'artère, déchirées et recroquevillées au niveau de la ligature. — 4. Caillots remontant jusqu’aux premières artères collatérales. — 5. Artères collatérales qui vont se dilater pour rétablir la circulation. — 6. Anastomoses des collatérales qui servent à ce rétablissement.

lion ; on doit éprouver sa solidité avant de procéder à l’opération.

s’il ne veut s’exposer à faire une mauvaise opération.

Quels sont les phénomènes consécutifs à la ligature des artères ? — Nous ne pouvons quitter ce sujet sans dire un mot des phénomènes consécutifs à la ligature, tju’art ive-t-il lorsqu’une ligature a été posée sur u ne artère ? y

Les tuniques externe et moyenne sont coupées, les parties arrosées par les divisions de l’artère sont privées de sang, un caillot se forme dans l’artère au niveau de la ligature, et la ligature tombe. Ces phénomènes ont presque tous été étudiés avec les maladie des artères, auxquelles nous renvoyons.

Nous avons à jeter un coup d’œil sur l'influence des collatérales, dans l’allongement du caillot et sur la chute de la ligature. Nous verrons qu’il n’est pas indifférent de placer une ligature sur tel ou tel point d’une artère.

En effet, les expériences sur les animaux et chez l’homme nous ont appris que le coagulum, le caillot, qui doit oblitérer l’artère, commence à se former sur la surface de section des tuniques moyenne et interne, qu’il s’allonge de plus en plus en se dirigeant vers le cœur, jusqu’à ce qu’il rencontre une branche collaterale. Les branches collatérales des artères, mêmes très petites, sont le siège d’un courant sanguin qui empêche le caillot

Fig. 756.

11 va sans dire que le fil doit être assez solide pour ne point se briser sous l’influence d’une lorte trac-

Fig. 758.

Ligature de l’artère axillaire et de la sous-clavière.

Axillaire. A. Artère axillaire. — a. Peau. — b. Aponévrose. — c. Muscle grand pectoral incisé. — d. Veine axillaire. — e. Neri's. — Sous-clavière. A. Artère sous-clavière. — a. Peau. — b,c. Aponévrose et muscle paucier. — d. Plexus brachial. — e. Muscle scolaire antérieur. — f. Veine.

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de dépasser leur niveau. Si la collatérale est volumineuse, le mouvement est assez marqué pour