PÉRIODE

20 dents.

2» PERIODE 4 dents.

3' PÉRIODE de

20 dents

4' PÉRIODE 4 dents.

5' PÉRIODE 4 dents.

52 dents.

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Le tableau synoptique précédent indique l’époque de l’apparition des follicules au sein des mâchoires, et celle de la sortie des dents sur le bord {gingival. On voit que l’apparition précède de beaucoup l’éruption.

Accidents de l’évolution dentaire dits de dentition. — L’éruption des vingt premières dents , ou de la première dentition, s'ai coinpagne de chaleur de la bouche, de douleur, de tuméfaction des gencives, d’écoulement de la salive, de diarrhée, et parfois de convulsions. L’éruption des premières molaires, de cinq à six ans et des deuxièmes de onze à douze ans, est aussi très douloureuse, parfois un .bourrelet de la gencive reste et s’enflamme. La chute des vingt dents tempoiaires et leur remplacement par vingt dents permanentes causent les mêmes accidents; mais si l'éruption des dents nouvelles se fait avant que la mâchoire se soit assez développée pour qu'elles aient une

Fig. 361.

Évolution des dents chez un enfant de 7 ans (on voit les dix dents de lait et les dents de renouvellement. 1. 2, 3. 4, 5, 6. 7, 8, enfermées dans les maxillaires. La première grosse molaire 15, dite dent de 7 ans, commence à faire son apparition.

place suffisante, alors se produisent des déviations, des déplacements et des périostites qui peuvent provoquer la nécrose des alvéoles et la chute d’une ou de plusieurs dents. L’éruption des quatre dernières molaires, dites dents de sagesse, est ouvent cause d’accidents plus graves, parce que sa gencive est très compacte et qu’il ne leur reste Ique peu de place, surtout à la mâchoire inférieure, entre la seconde molaire et la branche montante du maxillaire.

Ces accidents sont irtflammaioires , nerveux et org niques.

Les accidents injlamrrtal cires portent sur la gencive seule, qui s’enflamme plus ou moins, peut guérir spontanément ou suppurer, donner lieu à des abcès qui enveloppent parfois toute la dent, la-

quelle est souvent cariée, ou bien sur l’os qui s’enflamme, se nécrose, provoque des abcès des parties molles voisines allant à l’angle de la mâchoire, au cou, à la face, ou l’inflammation du voile du palais, des amygdales, etc. Dans quelques cas l’irritation des gencives se manifeste sous forme de gingivite ulcéro- membraneuse: ou bien la direction de la dent de sagesse en dedans ou en dehors, ulcère la langue ou la face interne des joues.

Les accidents nerveux qui se rencontrent dans presque toutes les affections dentaires, sont des névralgies de la face, des spasmes musculaires, des troubles du côté des yeux ou des oreilles, etc.

Les accidents organiques- accompagnent diverses anomalies dentaires et consistent en kystes folliculaires , odontomes et néoplasmes de la dent, des gencives ou des maxillaires.

Carie dentaire. — On désigne sous ce nom une altération particulière des tissus durs de la dent, consistant en' une destruction progressive des parties atteintes analogue à l’ulcération,

La cause première de la carie a été l’objet de trois théories. Pour les uns, la destruction des tissus de la dent est le résultat de l’inflammation de l’organe, d’une gangrène, d’une mortification [Théorie vitale et or aiiiqae). Cette théorie a été abandonnée, parce que, pour qu’elle fut vraie, il faudrait que la carie put se produire de dedans en dehors, tandis qu’au contraire elle procède toujours de l’extérieur vers l’intérieur. Pour d’autres, la carie résulte d’une décomposition chimique des tissus de la dent par nu a.i',\de {Théorie chimique). Pour d’autres enfin, l’agent exclusif de la carie serait un cryptogame ou un microbe (Théorie parasitaire). Quoiqu’il en soit, la cuticule venant à faire défaut en un point, l’émail s’altère au contact des liquides buccaux, et peu à peu la destruction s’opère de dehors en dedans, attaque l’ivoire et pénètre dans la cavité pulpaire. Les causes qui prédisposent les dents à la carie sont : — la race ; la race celtique par exemple a les dents très saines, tandis que celles des Kymris s’altèrent avec rapidité; — l’â^e' jusqu’à leur état adulte, 25 ans, les dents sont moins denses et se carient plus facilement; — les défauts de la dent, dont les sillons sont trop profonds, l’émail amainci, l'ivoire plus faible qu’à l’état normal, comme dans la syphilis héréditaire et le rachitisme; — des alléralioiis accid' nielles, fêlures, fissures, fractures, luxations, U'^ure de l’émail, etc.; — le contact des dents ainsi altérées avec certaines substances: acides divers, chlorure d’antimoine, teinture d’iode, perctilorure de fer, les aluns, qui agissent sur l’émail ; — certains états de la bouche dans lesquels le mucus est abondant et provoque une fermentation lactique, qui, comme les autres fermentations, est encore favorisée par l’humidité et la température élevée de la bouche. D après la théorie la plus récente, l’émail ^erait d abord détruit par un agent chimique, et les parasites pénétrant par cette voie, iraient ensuite attaquer les tissus dentaires (Miller).

La carie est plus fréquente à la mâchoire supérieure qu’à l’inférieure ; les premières molaires sont le plus souvent atteintes et les canines le

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moins souvent. Les points de prédilection de la carie sont les sillons de la couronne, du collet, ou les faces intersticielles.

Elle revêt deux formes anatomiques principales,

suivant (pie la cavité pulpaire est ouverte ou ne l'est pas.

1“ Dans la première , jcarie simple, non pétièiruivt, tantôt l'email est seul altéré, tantôt il y a lésion siniiillanement de l'email et de l'ivoire. La cario'de l'email se présente sous ô rme d'un point noir, situe dans un des endroits indiqués plus haut, elle est indolente. La carie de l'émail et de

Carie dentaire au premier degré, carie non pénétrante (fi 'ure demi-schématique. — o. Ouverture de l’émail, porte d'entrée de la carie. — c. Cavité de la carie, l’ivoire est détruit, sur une certaine étendue, la cavité pulpaire p n est pas ouverte, — r,r. Parties de l’ivoire épaissies par suite de l’ir.itation de la pulpe, cône de condensation, — d. Denture de nouvelle formation formant saillie du côté de la chambre

l'ivoire constitue un- cavité sphéroi'dale plus ou moins profonde à orifice rétréci au début, mais qui s’élargit plus tard par l’écrasement de la couche d’émail qui recouvre la cavité. Les parois de celle-ci sont formées d’ivoire rammli, et contiennent des débris alimentaires putréfiés qui donnent a l’haleine une odeur fétide.

Lorsque la carie a une marche rapide, les parois sont blanches, molles, humides {carie blanche).

D’autres fois, la marche est lente, les parois sont noirâtres, dures, sèches {cane noire, cari sèche); la pulpe irritée sécrète de nouvelles couches d’ivoire qui forment un rempart entre elle et la carie ; ces nouvelles couches sont très denses et ont une forme conique dont la base répond à la surface altérée [cône de ré^ islance). La carie peut alors s’arrêter et guérir momentanément ou définitivement. Cette dernière forme de carie est peu douloureuse, mais non la carie rapide, qui s’accompagne de douleurs vives, surtout lorsqu’elle intéresse seulement la couche superficielle de l’ivoire ; le contact d’un corps dur, du chaud et du froid, déterminent des accès de souffrances qui plus tard sont moins aiguës.

2° Dans la seconde forme de carie [carie pénéiravie, profonde, compliquée), la pulpe dentaire est mise à nu, elle peut être alors enflammée ou intacte, ou détruite complètement. Dans la suite la carie pro-

Carie dentaire du deuxième degré, carie pénétrante (figure demi-schématique]. La cavité de la pulpe p largement ouverte communique avec la cavité de la carie c.

cède de dedans en dehors, détruit l'ivoire qui restait. et la cavité n’est plus revêtue que par l’émail, qui finit par se briser. Lorsque la pulpe est intacte, le contact de tout objet, du froid, du chaud, la succion, [irovoquent des douleurs intolérables qui s’apaisent lorsque la cause a cessé. Lorsqu’elle est enflammée, les douleurs sont continues, mais exaspérées par les différents contacts; ab'rs surviennent les raye- de dents étranglement de la pulpe). La succion soulage en faisant saigner la puisse qui se décongestionne. L’inflammation peut passer à 1 état chronique, et alors il n y a de douleurs que par les contacts de l’obturation serrée. On observe en outre des phénomènes nerveux à distance, névralgies de la face, troubles de 1 œil et de l’orne, etc. L’odeur de la dent est très fétide.

Le siégé de la carie n’est pas toujours facile à trouver lorsque l’orifice est petit, situé sur une dent reculée, ou sur une face latérale, ou près du collet ; il faut alors explorer les dents avec le plus grand soin à l’aide de miroirs et de fins stylets, etc.

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Ce qu’il faut surtout apprécier, c’est le degré de la carie, l’état de la pulpe, etc.

On pourrait confondre la carie douloureuse avec la névralgie faciale, mais les points douloureux ne sont pas les mêmes, ou avec la périostite, mais les dents sont alors déviées, allongées, mobiles. La pulpite et la pépiostite alvéolo-dentaire sont d’ailleurs les deux principales complications de la carie. Celle-ci peut partaitement guérir soit spontanément, soit par le traitement, mais les chances de guérison sont en raison inverse du degré e l’alfection, de son étendue, de l’état général du malade et des complications survenues du côté de la pulpe, du périoste et de l’alvéole.

Le traitement comprend diverses indications dont voici les principales: calmer la douleur; arrêter la marche de la carie; restaurer la dent.

Pour calmer la douleur de la carie non pénétrante, on nettoie d’abord la cavité pour en enlever les corps étrangers qui irritent les fibrilles nerveuses, puis on applique lïne boulette d’ouate imbibée d’une solution phéniquée concentrée, et recouverte d’une autre boulette de teinture de benjoin ou de tolu. Dans la carie pénétrante on peut faire la même chose, mais il faut avoir soin de ne pas serrer le pansement. On détruit la pulpe soit instantanément en l’arrachant, soit avec un stylet rougi, moyens très douloureux, mais calmant en peu de temps, soit par l’application d’acide phénique, ou d’acide arsénieux purs. Pour empêcher que ces derniers ne fusent, on recouvre le premier pansement d'une boulette serrée d’ouate imbibée de teinture de benjoin.

Pour enrayer la marche de la carie, les pansements à l’alcool, à la créosote, à l’acide phénique, donnent de très bons résultats, en transformant les caries molles en caries dures et sèches. On pratique ensuite l'obturation.

Celle-ci ne doit être faite que lorsqu’on est assuré de la guérison de la carie (V. Obturation).

Périostite alvéolo-dentaire. — Cette affection comprend deux formes principales et absolument distinctes. L’une est la pt'rios ttp, franche, inflammatoire, l'autre l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire, dont on connaît encore mal la nature.

A. La première se montre parfois sur les dents saines à la suite de blessures, d’opérations sur les dents voisines ; ou sur les dents malades à la suite de cautérisations, d’obturations prématurées. Lorsque la pulpe existe encore, la périostite survient apres la pulpite ; ou bien elle peut commencer par le collel lorsqu’elle survient après une stomatite, une gingivite, etc.

Lorsqu’on arrache une dent atteinte de périostite, on trouve à un premier degré le périoste, rouge, épaissi, détruit vers le point de départ de l’affection, qui est presque. toujours l'extrémité de la racine; à un second degré, le périoste est détruit dans une étendue plus grande, le cément est à nu, rugueux et comme rongé par place. Un petit abcès se forme au fond de l’alvéole et le pus se fait jour soit par la racine, si celle-ci est ouverte et libre, rarement par la gencive, après avoir fusé le long de la racine. Très souvent il reste enfermé, et perfore la gencive epres la mortification d’un petit point du fond de

l’alvéole. La périostite peut alors guérir, ou bien elle passe à l’état chronique et il se forme un suintement purulent soit par la racine, soit par la fistule; si celles-ci viennent à se boucher, il se produit de nouveaux abcès, avec mortification de l'alvéole, des fongosités, des kystes purulents du sommet de la racine, etc.

Les symptômes de la périostite aiguë sont au début, une sensation de gêne, puis une douleur qui devient déplus en plus vive, et que la pression et le contact des corps chauds exaspère ; la dent est mobile et paraît allongée. Un abcès est en voie de formation, alors survient de la fièvre, avec frisson, perte de l’appétit, mal de tête ; la gencive tuméfiée est très douloureuse, l’haleine chaude, fétide: une fluxion déforme les parties voisines de la joue; dès que la fluxion paraît, les douleurs diminuent, le pus est sorti de l'alvéole, et dès que l’abcès est ouvert soit spontanément, soit par le chirurgien, les douleurs et la fièvre disparaissent. La dent reprend sa solidité et sa longueur normale.

La périostite chronique succède à la périostite aiguë ou survient d’emblée. Dans le premier cas, les douleurs vives, diminuent sans disparaître, dans le second elles sont peu intenses ; elles sont augmentées par la pression ; cette forme dure ind('finiment et peut donner lieu à la forme aigué lorsque de nouveaux abcès se forment ; elle s’accompagne souvent de névralgies de différents points de la face.

Ces périostiles se compliquent parfois d’inflammation des mâchoires, de tumeurs du périoste ; les abcès et les fistules sont les complications les plus fréquentes

Quant au diagnostic, il est facile à faire, même en l’absence de fluxions, car la simple pression sur une dent douloureuse suffit pour faire reconnaître la périostite.

On peut arrêter la périostite au début par des scarifications , des cautérisations de la gencive, l'application d’une sangsue ; si le pus est formé, il faut aller à sa recherche et lui donner issue par une inci>ion allant jusqu’à l’os, et même dans l’alvéole. Contre la périostite chronique avec suintement, on a recours au drainage du sommet de la racine ; ou bien à l’extraction de la dent, dont on résèque la partie altérée, et qu’on replante après avoir enlevé les parties malades [greffe dentaire). Enfin si ces moyens sont inefficaces et si les lésions de l’alvéole et de la racine sont trop étendues, il faut extraire la dent définitivement.

B. La seconde forme de périostite, ou osténpériostite alvéolo-dentaire, que Jourdain a décrite sous le nom de s ippuration conjointe des gencives et lies alvéoles. Toirac sous celui de pyorrhee intraalüéolarre, et Marchai de Calvi sous celui de gingivite exp l ive, est une affection caractérisée, d après Magitot, « par une destruction lente et progressive du périoste et du cément sous-jacent, destruction de nature inflammatoire , à marche chronique , procédant constamment du collet au sommet de la racine , et entraînant fatalement la chute des dents. »

Les causes de cette affection sont très diverses; on Ta vu survenir sans cause locale, à la suite de fié-

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vrps éruptives, sur des sujets anémiés, rhumatisants, «piulteux, diabétiques . cliez les personnes à profession sédentaire; chez les femmes à la ménopause. Klh^ se manifeste entre 25 et 50 ans et atteint par ordre de frécpienee les grosses molaires, les petites molaires, les incisives supérieures et les canines.

Au début, les douleurs sont presque milles ; la dent se dévie et devient mobile et allongée ; la gencive est rouge autour du collet. Bientôt la rougeur s’étend sur la gencive, qui devient gonflée, violacée, à mesure que l aflecliou progressi- le long de la racine, puis le pus paraît autour du collet, suivi de fongosités, et avec un stylet on peut constater le décollement de la gencive autour de la dent: celleci s'allonge peu à peu et finit par être chassée de l’alvéole. Alors la supfuiration diminue, l'alvéole et la gencive se rétractent, se cicatrisent et la uioérison s’effectue au bout de peu de temps. Malheureusement plusieurs dents sont prises ensemble <m siiccessivetnent et la guérison de l'une n'empèche pas la chule des autres.

l’arfois. mais rarement, cette forme de périostite qui est essentiellement chronique, passe à l'é'at aigu, et donne lieu à la fluxion et aux abcès et tis tules consécutifs.

Le traitement qui jusqu’alors a donné le meilleur résu'tat, a ete la cautérisation de la gencive bours uillee av -c le thermo ou le galvan j-cauière, ou l'ap. lication de l’acide chromique. de la teinture d iode, du perchlorure de fer sur le bord de la gen ci\e. On peut donner en même temps le cliloiale de potasse à la dose de 3 à 4 gr iiumes par jour. Mais l'indication la plus imporiante conccime l’é at general dont dépend l'osléo- périostite, et qui ré clame une médication appiopriée.

Abcès, fluxion, fistules dentaires. — L’inflammation aiguë du périoste peut se ti'ansmcttre à l gencive soit au niveau du collet, soit au niveau de i extrémite de la racine, mais par un mécanisme ditlërent.

Au collet l’inflammation du périoste gagne directement le tissu de la gencive, et les abcès qui en résultent sont en général petits, exempts de fluxions, n’allerent pas l'alveole, et gui rissent rapidement une fois ouverts. Ils sont aus.^'i moins douloureux que ceux qui naissent au sommet de la racine.

Ceux-ci sont séjiarés de la gencive par la paroi osseuse de l’alvéole, l’inflammatiou, pour y an iver, gagne d’abord l'os, qui se nécrose sur une petite étendue ; puis le pus sorti par ce te voie, arrive s lUS la gencive déjà enflammée ainsi q le le périoste sous-jacent, et la fluxion, c’est à-dire le gonflement, l’œdeme du tissu cellulaire voisin se forme ; elle ann mee par conséquent la f irmation soperfi ielle de l'abces. Les douleurs intenses et la tievi'e qui avaient duré de|)uis le commenciunent de la jiéri istite j isijii'à ce moment, p.ir suite de la rétenli m du pus, diminuent des qut le pus sorti de laheoie arrive sous la gencive: comme ce moment coïncide avec l'appariti ui de la fluxion, on dit de là que la fiiixioii eiiiiiorie lu ni l <ie tien i.

Le pus ne sort pas toujours directement par la gencive; lorsque les racines sont 1 mgui's, comme aux canines, et que leur extrémité s.ege piesque

tiir.TiONNAiHE pupui.aihiî; DR Mriikcinr; ijüuri.i.k.

sous la peau, l’abcès est très superticiel et peut s’ouvrir à la joue, ou bien il peut fuser en différents points de la bouche, et s’ouvrir loin de son point de départ, à la voûte palatine, dans le vestibule. Lorsque l'abces est vidé, la guérison peut survenir; mais s’il reste dans l’alvéo'e un point osseux on radiculaire nécrosé, l écoulement purulent continue; il se forme sur l’orifice une petite croûte qui tombe de temps en temps, laissant échapper une gouttelette de pus: et au bout d’un certain t mips il existe entre le sommet de l’alvéole et l’orifice de l'abcès un tnjet induré qui est une /ntulf'. Ci? trajet est tantôt simple, tantôt subdivisé en plusieurs dont l un s’ouvre dans 'a bouche et l’autre à la peau; trajets droits ou tortueux, généralem ni étroits.etc. Quand la fistule est récente, elle peut guérir a(>res l'extraction de la dent, ou la guérison de a néemse alvéolaire; mais lorsqu'elle est ancienne, ses [larois indurées ne peuvent pins se recoller, même aprc.s la guérison de la lésion qui lui a donné naissance, et il faut av )ir recours à des injeciions irritantes, caustiques, à des opérations, pour détruire la paroi même de la fistule et en provoquer la cicatrisation.

L’orifice de la fistule est en général au sommet d’un (letit bourgeon rougeâtre, qui se réfracté au bout d’un certain temps : mais s’il vient à se cicatriser avant la g lérison du trajet et de la lésior alvéolaire, le pus est enfermé, s’accumule et donne naissan e à de nouveaux abcès, qui se comoorfent comme l’abces (u imitif, en s'accompagnant de douleur> et de fluxions.

Obturation des dents. — On désit'ne sous le nom d’obturation, l'ofiération qui consiste à combler ave>- une substance inaltérable la cavité d’onecarie pour en arrêter les progrès et permettre à la dent de remplir ses fonctions.

Cette operation est communément désignée sous le nom de nibdt/e.

L obturation est iin’iiédiate ou covstrui vp.

On la dit immédiate lorsqu'elle peut cire pratiquée séance tenante, sans crainte d accidents et dans une cavité indolore.

Elle est consecutive lorsqu’elle est précédée d’un trailement approprie au cas, et au degi e de la carie. Souvent, faute .e pansements antérieurs, véritable nuap. en lai de la dent, l'obturation est suivie d'accidents tels que : douleurs, fluxions, abcès, etc. En V ue de ces couipuca ions, nous avons établi comme réglé absolue de ne jamais obturer une curie tant soit peu profonde, ou traitée jusqu'alors d’une façon irreguliere, sans avoir pratiqué ce q le nous appel- 1er uis une oc lu.siun 'l'es^m. Celte oC' lii-'ion bermétiqiie se pratique apres le nettoyage de la dent, et la préparation de l.i cavité, soit a l'aide de gultaperclia, soit à laide d un petit tampon d’ouate imbibe d’une solution de benjom très conrentrée.

L'obturation provisoire est-ebe suppoi tée quelque temps, sept ou huit jours, par exemple, on peut procéder a l’obturation definitive; dans le cas contraire, on peut l’enlever facilement et faiie subir à la dent un trailement approprié.

Ce traitement, cette mise en état de la dent, comprend plusieurs opérai ions que nous allons décrire:

1® Le nettoyage de la carie s’impose tout d'abord.

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De plus, la cavité à obturer doit être sèche et bien désinfectée.

Le nettoyage se fait à l’aide de fr'iises et à'pzcavateurs. Les fraises sont des sortes de limes, de forme et de dimensions variables supportées par une tige et qui permettent d’enlever à la cavité les parties inutiles ou nuisibles telles que fragments ramollis de l’ivoire, etc. Les excavateurs servent

sur les côtés de la dent des anfractuosités pour mieux maintenir le plombage.

Ces diverses manœuvres effectuées, il faut s’occuper du choix de la matière obturatrice Ces matières sont des plus variées, et toutes remplissent des conditions ditférentes. Nous citerons d’abord l’étain, peu employé aujourd’hui, puis l’or. Cette substance donne d’excellents résultats, assurément

Fig 365 — Fraises.

également à enlever certaines parties de la dent et, de plus, à creuser dans certains cas des anfractuosités qui donnent à l’obturation plus de solidité. Ces instruments se maniaient autrefois à la main, mais depuis quelque temps ils sont mus par un tour qui rend d’immenses services. On complète le nettoyage à l’aide d’une injection d’eau phéniquée qui enlève tous les débris de la cavité; de plus, on introduit

Fig. 366. — Excavateurs.

au fond de la carie un tampon d’ouate imbibé d’une solution concentrée d’acide phénique. l.e nettoyage et la désinfection ainsi pratiqués, on sèche la dent soit au moyen de l’air chaud, soit au moyen d’amadou, de papier. Enfin on a soin d’empêcher, pendant toute la durée de l’opération, l’arrivée de la salive.

2“ Le nettoyage accompli, on donnera à la cavité une forme spéciale. On comprend, en effet, que les diverses substances obturatrices (amalgames, guttapercha) n’adhèrent pas aux parois, et n’étant retenues que d'une façon mécanique, ces parois doivent être aménagées d’une façon particulière.

On tâchera donc, soit par la lime, la fraise ou l’excavateur, de donner à la cavité une forrrm de bouteille; de plus on pourra, dans certains cas, creuser

Fig. 367. — Excavateurs.

les meilleurs, puisque l’on rencontre des dents aurifiées encore intactes après quinze à vingt ans. Mais elle nécessite une main très exercée et très habile. Aussi ne no s arrêterons-nous pas sur ce sujet, voulant rester surtout dans le domainé de la pratique courante. Les autres matières habituellement employées sont : 1® les amalgames ; 2® les ciments ; 3® les substanas organiqufs.

1“ Les amalgames sont des mélanges de métaux avec le mercure. Ces métaux sont : l’argent, l’étain, l’or, le platine, le palladium.

Rarement employés seuls, ils sont le plus souvent alliés en proportions diverses. On les livre au commerce réduits en poudre fine. Pour les appliquer, on les mélange avec une quantité suffisante de mercure, de façon à constituer une pâte assez résistante, mais encore très mal éable. Les amalgames s’appliquent à l’aide du fouloir-^patule, instrument muni à l’une de ses extrémités d’une spatule servant à porter la substance dans la cavité , à l’y égaliser, etc.; à l’autre extrémité se trouve le fouloir qui sert à condenser la matière et à la faire pénétrer dans tous les replis de la carie. Les amalgames ont l’avantage d’être d’un emploi facile et courant; ils durcissent rapidement (en trois ou quatre heures) et sont excellents à combler les grandes cavités Malheureusement, ils prennent bientôt une teinte brunâtre qui se reconnaît facilement. Ils ne peuvent donc être employés que pour les dents du fond de la bouche.

2® Le'^ ciments sont des substances obturatrices composées d’oxychlorures de zinc ou d’oxychlorophosphales de zinc. On les fabrique séance tenante en mélangeant des quantités convenables de poudre et de solution titrée. La pâte ainsi obtenue est ap-

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pliquée molle clans la cavité, mais elle se durcit rapidement. L'avantage des ciments est d’adhérer aux parois de la carie; ils sont donc indiqués dans les cas où l'on ne peut pas donner à la carie une forme convenable.

3® Les subsl' ïices orr/anvjues sont; le mastic, la cire et surtout la gutta-percha, dont une préparation, la pâte de Hill, est universellement connue et donne d’excellents résultats Les avantages des substances urganiques et ceux de la gutta-percha notamment, sont nombreux. Elles sont peu conductrices de la chaleur, s’altèrent lentement et sont d’un emploi facile. La gutta-percha s’emploie fréquemment dans les obturations provisoires.

Nous donnons, sous forme de tableau, le choix du procédé à employer, suivant les indications fournies par la dent :

i Accessible, nettement limitée, à bords résistants, sans antécédents de

périostite aurification.

Siégeant sur des points cachés, jieu accessibles, mais avec des parois

résistantes amalgames.

Située sur des points visibles , très

friables, sans bords ciments.

Profonde, avec des doutes sur la to- . lérance de l'obturation, après traitement de la pulpe gutta-percha.

Extraction des dents. — Cette opération ne se pratique plus guère que pour supprimer une dent dont la guérison est impossible (accident inflammatoire du coté de la racine) ou une dent saine qui ne doit pas être conservée (dents de sagesse en évolution vicieuse et occasionnant des accidents, dents irrégulières, anormales).

L’opération doit remplir les deux conditions suivantes :

t° Enlever l’organe en totalité ;

2® Léser le moins possible les parties contiguës.

11 y aurait une troisième condition d’un autre ordre, celle d’épargner au patient les douleurs inutiles. Mais la douleur varie non seulement avec le mode opératoire, mais avec la réceptivité du patient. Pour y remédier d’une façon absolue on peut recourir à Ydne.sthé.sie [S .ce. mot).

Les manoeuvres de l’opération se décomposent en trois temps: I® application de l’instrument; 2® rupture des adhérences; 3® sortie de la dent de l'alvéole.

Instruments :

La Ctp.f (le Garengeot, abandonnée par beaucoup d’opérateurs, par les dentistes surtout, rend de grands services dans les cas où il faut déployer une grande force, comme dans l’extraction des grosses molaires. Voici comment on applique l’instrument. Le panneton est porté sur la gencive au-dessous du collet de la dent à extraire ; — toujours en dehors ; — le crochet embrasse la couronne, et vient par son extrémité s’appliquer sur le côté opposé de la. racine. 11 convient de le tonir constamment fixé, en appuyant un doigt sur la partie convexe. La main qui tient le manche lui imprime un mouvement de rotation en dehors, qui tend à luxer la dent par etfraction de l’alvéole.

Cet effort doit être produit graduellement et sans

brusquerie. La dent luxée est ensuite retirée à l’aide d’un davier approprié.

La clef ne sert guère qu’à l’extraction des grosses et petites molaires.

2® Le pie -de-hiche est un levier de forme et de dimension variées, qui agit en poussant sur la dent. Il n’est guère employé qu’à l’extraction des racines.

Le premier temps consiste a enfoncer l’instrument aussi bas que possible entre la racine et l’alvéole. Dans le deuxieme on abais.se le manche en poussant l’autre extrémité, perpendiculairement, sur la racine. Avec une forte pression on luxe la racine du côté opposé à celui de la pression : quelquefois elle sort ainsi d’emblée; mais souvent elle n’esi que luxée, restant adhérente à la gencive. Dans ci

Fig 370. — Pied-de-biche.

cas, il faut recourir au davier pour l’avoir. 11 est bon, pendant l’effort, de prendre un point d’appui pour arrêter les échappées qu’il f^aut toujours prévoir avec cet instrument. C’est pour remplacer cet instrument, que l’on voit des charlatans employer des sabres, des tuyaux de pipe, — mais suides racines peu résistantes.

3° La langue de carpe sert également à arracher les racines, mais surtout les dents de sagesse inférieures pour lesquelles elle est quelquefois indispensable. L’extrémité ou lame, trempée en ressort, est introduite assez profondément et de dehors en dedans, entre la dent à extraire et la dent contigui-. C’est en pesant sur cette dent, comme point d’appui, que l’on sépare, que l’on élève la dent à extraire, en lui faisant subir un mouvement de bas en haut et d’avant en arrière. Avec cet instrumeni on ne fait que la luxation de la dent; il faut dom' recourir ensuite à une pince pour retirer la dent

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î.orsque la dent de sagesse est enfouie, en retrai* derrière la précédente, on est ohligé d’enfoncer 1 inslriinient a travers l’alvéole lui-même.

Si la dent de sagesse est isolée, la langue de carpe n’est plus applicable; on se sert dans ce cas d’un davier approprié.

4“ />(r.e/ A. — Ce sont des instruments en forme d'' pince à brandies droites ou courbes. Les mors, qui sont destinés à la prise de la dent, sont construils à l'instar de ceux du forceps, c’est-à-dire de façon à pn*ndre, mais à ne pas serrer. Aussi leur forme est elle variable. Il faut autant de daviers

Fig. 371. — Daviers.

que d'espèces de dents. Encore la même espèce com(»orle-t-elli' des instruments différents pour le coté droit ou le côté gauche, pour la mâchoire supérieure ou la mâchoire inferieure.

l’our rénotidre aux besoins d’une pratique couraiib*, il en faut 8 à 10 : 2 pour les racines inférieures et supérieures; 2 pour les incisives, canines et prémolaires supérieures; 2 pour les mèmesdents intérieures; 2 pour les grosses molaires supérieures; t pour les molaires inférieures.

I> ms le maniement du davier, il faut suivre ponctuellement les trois temps de l’opération précédimmieut indiqués. La dent doit être solidement saisie et le plus loin possible sur la racine; il ne liiut nas craindre d’enfoncer le mors.

I eiidant le deuxième temps, il faut tenir la dent sans la serrer; suivant le cas. on luxe eu dehors ou en dedans, ou même on imprime un mouvement de torsion à l’instrument, jusqu’à ce que les liens d at'ache soient rompus

La tracti m de la dent doit être modérée et d’une diroi ti m calculée pour éviter de heurter avec l’instrument les dents antagonistes Accidents de l’extraction. — Il sont de plusieurs sortes, belcstrc les a divisés en cinq catégories :

t” Fractures des dents ou des dents voisines; luxation de ces dernières qu’on peut replanter surle-champ si elles sont saines; extraction des germes des d- nts permanentes quand on arrache les dents de lait.

2“ Fracture du bord alvéolaire /très commune parce que la dent, d’une aire plus grande que l'ouverture de l’alvéole, fracture pour sortir et entraîne souvent avec elle un fragment de celui-ci); ouverture du sinus maxillaire (peu commune et sans grande importance si l’os est sain) ; fracture et luxation des mâchoires (trcj rare, surtout depuis qu’on enlève les dents avec les daviers).

3 Lésion des parties molles; déchirure et décollement de la gencive, qui se réunit toujours sans suture; contusion et blessure des lèvres et des joues.

4® Accidents nerveux; névralgies, tétanos, etc., (très rares); les névralgies existent souvent avant rextraclion et peuvent persister après elle.

5® Accidents chez les femmes en état de grossesse ou pendant la lactation; vomissements, crises de nerfs, avortement: suppression de la sécrétion lactée Bien qu’ils soient rares, il faut néanmoins en tenir compte à cause de leur gravite et de laresponsabili'é qui peut en incomber au denlisle.

Laccident le plus commun et qui peut devenir dangereux est l’hémorrhagie. Il y a toujours après l’extraction un écoulement de sang qui parfois est très abondant et difficile à arrêter Ces hémorrhagies ont pour cause fréquente un mauvais état général, ou une di.ithèse ; anémie, s or ut, diabète, paludisme, albuminurie, etc. Nous en avons observé aorès l'extraction chez des nouveaux-nés.

Le traitement consiste dans le nettoyage de l’alvé le et le tamponnement de celui-ci avec une boulette d’ouate imbibée de perchlorure de fer, d’eau de Lécbelle, de Pagliari, de teinture de benjoin, un fragment d’éponge préparée ou d’amadou taillé en cône. On fait maintenir une compression continue sur le tampon soit avec le doigt, soit en rapprochant les mâchoires. Dans ce dernier cas, il faut que le tampon soit un peu gros et dépasse le niveau de l’arcade dentaire.

Si l'hémorrhagie ne s’arrête pas, ou si elle a une tendance à revenir plusieurs jours de suite à la même heure, avec ou sans fievre, il faut recourir au sulfate de quinine (Verueuil).

Prothèse dentaire. — La prothèse dentaire a pour objet de remplacer les dents absentes atiii de faciliter l’élocution, la mastication et en même temps de rétablir quelquefois les caractères esthétiques de la face.

Pendant longtemps l’ivoire d’hippopotame a été pre.sque exclusivement employé à fabriquer les dentiers, mais malgré sa grande densité il se laissait rapidement désagréger par les liquides buccaux et prenait une odeur fétide et repoussante. Ajoutons que la couleur laissait beaucoup à désirer, aussi pour les petites pièces, les dents humaines étaient elles préférées au point de vue de l'esthétique, mais ces organes se déterriorent également, se carient rapidement et demandent ainsi trop fréquemment leur remplacement.

DEN

Les dents de porcelaine, inventées en France .'I vers la fin du siècle dernier, ont ac(niis un tel degré de perfectionnement qu’aujourd'tiui elles sont presque les seules employées.

Pour faire tenir l’organe de remplacement on se sert de pivot , de crorhets, de reÿ'ort' et enfin de la pressiot! atmn^phrriquf'.

a. — 'Les pi'-ofx en or, platine, ou bois, s’emploient de préférence pour les six dents d(* devant supérieures. Veut-on appliquer une dent à pivot, on lime les racines au ras de la gencive; on traite i les restants de pulpe . s'il y en a on les détruit, on éqiiarrit le canal, l e pivot calibré sur le diamètre ‘ et la longueur du canal et porteur de la fausse dent est introduit dans la racine.

I .\fin d’obtenir une grande fixité on l’entoure de fils de soie, de feuilles d'étain, d’or ou de légers 1 filaments de bois, de façon à constituer un frnttenirnt dur Lu pivot se place aussi quelquefois dans cba(]ue racine composant une dent dont la couronne man iue, on les ré'unit à la nouvelle couronne à l'aide de ciment Le canal radiculaire a ilû ! pri'alablimient être parfaitetm^nt nettoyé, désini fecté. Si l’on oublie ces soins, et quelquefois malgré leur application, une fluxion vient compliquer l’opé- , ration.

è. — IjCS rrnc/ipts font partie d’une plaque à laquelle sont fixées les dents, c’est par leur emboîtement autour des dents qu’elles entourent que s’obtient la fixité de l’appareil.

Les croi hets doivent toujours être en or platiné : ils peuvent être plus ou moins serrés suivant les cas; ils peuvent être appliqués aussi bien à des appareils en métal qu à des appareils eu caoutchouc. Leur emploi a toujours f)Oui’ inconvénient, à la longue, d'user plus ou moins rapidement les dents accrochées.

A défaut de crochets, lorsqu’il n’y a plus de dents pour permettre leur eu.ploi et que la pression atmosphérique ne suffit pas à faire tenir un appareil, on se sert de ressorts.

c. — Les r‘'xsort.s consi-tent en un fil d’or roulé en spirale reliant les deux appaieils supérieur et inférieur. I.,eur longueur est calculée pour que dans l’extension ils correspondent à l’ouverture maximum de la bouche. De la sorte, le patient ouvre.-t-il la bouche, le ressort se redresse, maintient les deux appareils écartés et appliqués l’un en haut l’autre en bas. Dans l’occlusion de la bouche, i's sont repliés en un demi-cercle et couchés enire les faces externes de l’appareil et la paroi buccale de la joue.

d. — La pression nimosnhé.rique est un autre moyen de fixité pour les appareils. La surface d’un appareil et la muqueuse correspondante convenablemeni tassées, finissent par s’adapter si bien que le vide se produit entre les deux surfaces et que l'appareil tient appliqué par l'effet de la pre.ssion atmosphérique à la voûte palatine. On appelle souvent appareil à succion ceux qui tiennent par ci procédé, parce que le patient produit le vide en faisant des mouvements de succi n. C’est de tous les procédés de contention le meilleur, le plus inoffensif. Avec l’habitude, il est peu de pi rsonnes qui ne puissent s’y laire lors(}u’il s’agit

d appareils supérieurs, les appareils inférieurs sont plus difficiles à fixer parce que : l°on ne peut les faire que très peu étendus ; 2» parce qu’ils sont constamment mis en mouvement par la langue, les levres. Néanmoins, en les faisant très lourds, et avec l’habitude, ils sont as.sez bien portés.

Les SII.I stances employées pour monter les d vis sont nombreuses, les principales sont l’or, le platinr, le caoutchouc, le cellutoï i, la parce aine.

Le- appareils en or sont presque toujours les plus agréables, ils offrent sous un très faible volume une très grande force de résistance; le métal est toujours bien supporté par les muquou.ses; leur prix élevé les empêche peut-être de passer dans la pratique courante.

En platine, ils s’exécutent de même que les appareils en or Le peu de différence comme prix entre les deux métaux ne doit pas faire donner la préférence à ce dernier, car il se rompt plus fréquemment et les soudures ne sont nas aussi solides. Il ne doit qu’à son iuf’usihililé d'être employé comme base dans les appareils de porcelaine.

f.e caoutchouc vulcanise est employé sur une grande échelle: on lui reoroche d’être volumineux et lorsqu’il est mal cuitde posséder une odeur dé.sagréable; mais ce sont là des incon énients qu’une bonne exécution fait disparaître. Cette substance doit être placée actuellement au premier rang dans notre ordre d’idées.

Le celluloïd e.st employé comme le caoutchouc avec les mêmes avantages et à peu près les mêmes inconvénieiffs. Cependant au coniact des dents ou des racines, il se décompose si facilement que son emploi pour cette raison a dû être rejeté.

Les appareils de porcelaine sont de 'uirs chefsd'œuvres, mais la difficulté d’exécuM'on, leur poids énorme, leur prix élevé et, somme toute, leuradaptation parfois imparfaite, ont empêché leur emploi de se vulgariser.

Les appareils doivent s’adapter parfaitement aux maxillaires: on obtient ce résultat en pienant une bonne empreinte.

Ils doivent être établis de telle façon que la pression exercée se rapproche autant que p issibb* de l’axe de la crête des maxillaires, (|ue celte pression dans l’occlusion soit également répartie aussi bien sur les dents naturelles qu’artificielles, etc.

Quant à l'esthétiipie, la couleur des dents employées doit être en rapport avec celle des dents existantes ou avec l’âge du sujet, leur forme avec leur prestance. Des dents blanches à une personne âgée sont aussi disgracieuses que des dents de poupée à un hercule.

Greffe des dents, réimplantation, transplantation. — Ces opérations qui ont alimenté les récits plus ou moins fantaisistes des auteurs, ont, par cela même, de tout temps inspiré une certaine méfiance. Aux yeux de beaucoup de personnes el'es sont même réputées irréalisables.

Or, aujourd’hui le doute n’est plus permis. Les dents replantées reprennent absolument comme un lambeau de peau qui a été remis en place, t a racine de la dent se réunit k 1 alvéole par l’inlermédiaire du périoste alvéolo-den aire qui reprend ses connexions vasculaires. C'est donc par un processus

DEN

2° Par emprunt

d’ordre vital que les dents replantées se consolident.

On a essayé de greffer des dents sur des points du corps autres que les mâchoires. Jusqu’à présent on n’a enregistré que deux succès dans cette voie: ceux de Ilunter et Philippeaux, qui ont fait reprendre chacun une dent dans une crête de coq.

Au point de vue de la pratique chirurgicale, la greffe n’est tentée qu'avec des dents adultes et dans les deux conditions suivantes ;

1“ Par restitution Réimplantation.

Transplantation.

Transposition.

Réimpi.antation. — Cette opération indiquée par Hippocrate a été couramment pratiquée dans le siècle dernier. Depuis le commencement de celui-ci elle a été délaissée au point qu’elle était devenue contestée. Mais depuis l’année 1876, grâce à nos travaux et à -ceux du docteur Magitot, l’opération est devenue classique et a pris sa place dans la chirurjfie.

Elle est indiquée : 1° dans certaines déviations dentaires. Une dent tordue sur son axe peut être facilement extraite et réimplantée droite; 2° dans la lux tion traumatique. Une dent est-elle arrachée par mégarde ou intentionnellement, pour faciliter une autre opération, ou encore par l'effet d’un violent traumatisme (chute, etc.), il con\ient de la réimplanter; 3“ mais c’est surtout dans le traitement de la périostite alvéolo-dentaire chronique que la réimplantation trouve son application.

La périostite alvéolo-dentaire a pour effet habituel de se localiser au sommet des racines, et de produire là des altérations diverses : nécrose, kyste, fongosités, qui entraînent et entretiennent des lésions de voisinage, telles que ostéite, nécrose, abcès, fistule Les dernières lésions, notamment les fistules ont, pour ainsi dire, une durée indétinie, à moins qu’on ne supprime leur cause particulière : l’altération du sommet radiculaire. C’est dans ce but qu'au lieu de pratiquer l’extraction pure et simple, on a recours à la réimplantation.

Voici quel est le mode d’opération. On arrache la dent, avec précaution, pour ne point la fracturer, ni léser le bord alvéolaire. Ou traite l'organe malade, en réséquant la partie altérée du sommet de la racine, ou en coupant les fongosités. On l’obture s’il y a lieu, puis on la remet en place. On peut la tenir hors de la bouche pendant quelques heures.

La dent ainsi replantée reprend sa fixité et sa solidité au bout d’une dizaine de jours. Les lésions de voisinage guérissent également, mais en un temps un peu plus long. L’opéi'ation réussit d’autant mieux que la racine est moins altérée, aussi son succès est-il constant dans les deux premières indications. Dans la troisième elle réussit encore environ 9.5 fois sur 100.

La TRANSPLANTATION daiis un alvéole, d’une dent autre que celle qui y était contenue, se trouve mentionnée au XI' siecle, dans les écrits du fameux Albucasis. A. Paré en rapporte le cas suivant: «Un homme digne d’être cru m’a affirmé qu’une personne ayant fait arracher une dent s’en fit remettre subit une autre d’une saine damoiselle laquelle se

reprit et quelque temps après mâchait dessus comme sur celle quelle avait fait arracher ».

La possibilité de cette opération est aujourd’hui hors de doute. Nous l’avons nous-même pratiquée cinq fois avec succès.

Quelques personnes la traitent à'immorale.

La question d’immoralité n’existe pas en pareil cas pour le chirurgien ; elle incombe tout entière au malade à qui l’on doit laisser la détermination d’une pareille opération. Au reste, il est facile de se mettre à l’abri de toute incrimination, en empruntant la dent voulue à une bouche par exemple très petite, et dans laquelle il est indiqué de supprimer une ou plusieurs dents. On peut encore remprunter à la bouche même du sujet (transposition). C’est ainsi que l’on pourrait, dans beaucoup de cas, substituer à une incisive latérale supérieure une incisive latérale inférieure; la dimension et la forme sont assez semblables. Le vide produit à la mâchoire inférieure ne tarde pas à se combler par le rapprochement des dents voisines.

11 faut avoir soin de choisir, pour les transplanter, des dents appropriées de forme, de dimension, de couleur. Aussi cet échange ne peut-il guère se pratiquer que pour les dents à racine unique, les incisives et les canines.

On n’a pas encore tenté de transplanter de dents d’animaux ni de dents prises sur les cadavres. Le manuel opératoire et la suite de l’opération sont les mêmes que pour la réimplantation.

Il y a cependant là quelques soins particuliers à prendre. Comme il n’y a jamais entre la dent choisie et une nouvelle alvéole une coaptation parfaite, il est nécessaire d’immobiliser, pendant quelques jours, la dent avec un appareil approprié; une plaque de métal ou de caoutchouc, par exemple, préalablement bien modelée sur toute la région correspondante de l’arcade dentaire.

Hygiène dentaire. — L’hygiène de la bouche, bien que trop souvent négligée, a une importance capitale. C’est d’elle, en effet, que peut dépendre souvent la santé de l’individu, soit adulte, soit surtout enfant. Aussi nous ne saurions assez nous • attacher à faire ressortir ses avantages, soit d’abord au moment de la première dentition, soit plus tard. Nous compléterons ces deux chapitres par l’énumération des soins à donner à la bouche en général.

Hygiène de la première dentition. — Les personnes étrangères aux choses de la médecine ont coutume de confondre la formation de la dent avec son éruption. Ces deux termes communément considérés comme synonymes, correspondent à deux phénomènes bien distincts (V. Denlino/i).

Les soins à dmmer au moment de la formation du follicule dentaire sont d un .ordre général. C’est en améliorant la santé de l’enfant que l’un arrive à mener à bonne fin cette première partie de la dentition. Souvent, en effet, les parents sont inquiets de voir le retard apporté à l’éruption des premières dents, chez leurs enfants. Suivant nous, ces retards impliquent la faiblesse, la souffrance du pelit être, soit du fait de la grossesse, soit du fait de la nourrice. La conduite à tenir est donc toute iutliquée : en pareil cas, le médecin doit avoir pour tàciie de fortifier l’enfant par tous les moyens possibles sans

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