E.NT

Un mouvement anormal, par exemple la flexion latérale du genou ou du coude, le renversenjent du pied ; l'exagération d’un mouvement normal , comme l’extension forcée du poignet ; la torsion d’un segment de membre ; les tractions exercées sur les extrémités des membres, peuvent produire une entorse. Les causes sont le plus souvent des coups, des chutes, des faux pas, etc.

Au moment où l’entorse se produit, les surfaces articulaires s’abandonnent, les ligaments inextensibles sont tiraillés et le plus souvent déchirés, soit autour de l’articulation, soit d’un côté seulement si la distension a été partielle, comme dans l’entorse du cou-de-pied.

Les surfaces articulaires sont le plus souvent intactes. Les ligaments sont éraillés, rompus ou arrachés l.a déchirure de la synoviale accompagne ordinairement celle des ligaments ; quelquefois, on constate une petite hernie de la membrane synoviale à travers une éraillure ligamenteuse. Ces déchirures s’accompagnent souvent de la rupture de quelques filets vasculaires et nerveux, d’un épanchement de sérosité et de sang dans l’articulation et dans le tissu cellulaire qui recouvre les ligaments, ainsi que du déplacement momentané ou permanent des tendons qui glissent autour de l’articulation.

I.es symptômes qui accompagnent l’entorse sont locaux et se divisent en symptômes fonctionnels et en symptômes physiques.

1° Symptômes fonctionnels. — Il existe une douleur, d’intensité variable, tellement vive au moment de l’accident que le malade peut avoir une syncope. Cette douleur empêche les mouvements articulaires, à moins que l’entorse ne soit très légère.

2° Symptômes physiques. — L’inspection permet de constater du gonflement et une ecchymose, au niveau du siège de l’entorse. Le gonflement est dù à l'infiltration sanguine et séreuse sous-cutanée, et souvent aussi à l’épanchement intra-articulaire ; il se montre peu de temps après l’accident. L’ecchymose se montre quelquefois au bout de quelques heures ; le plus souvent après deux ou trois jours. Elle est due à la déchirure des vaisseaux sousculanés. L’application de la main permet de percevoir une augmentation insignifi.mte de température. La pression, de même que les mouvements communiqués à l’articulation malade, e.xaspèrent la douleur.

Variétés d’entorse. — Il existe des entorses légères, intenses et de moyenne intensité. Ordinairement les symptômes de l’entorse existent tout autour de l’articulation; quelquefois, d’un côté seulement, surtout si l’entorse n’est pas intense ; c’est pour cette raison qu’on décrit au cou-de-pied une entorse interne et une entorse externe.

La marche, la durée, et la terminaison de l’entorse sont subordonnées à l’intensité de l’entorse, à la constitution du sujet et aux complications. Ordinairement, la tuméfaction se maintient ou fait des progrès pendant deux ou trois jours. L’ecchymose se dessine en même temps. La douleur se modère au bout de quelques jours. Après huit, quinze jours, ou trois semaines, la guérison survient.

S’il existe une complication immédiate, comme

uue fracture, la durée sera longue. Une complication consécutive, telle qu’une arthrite ou une hydarthrose, peut se montrer et prolonger la durée de la maladie.

Enfin, dans quelques cas, si le malade se sert de l’articulation avant la guérison, ou bien s’il est lymphatique, scrofuleux surtout, il peut arriver qu’il se développe une inflammation chronique de l’articulation, une tumeur blanche.

Il arrive quelquefois que les sujets conservent un relâchement des ligaments, de sorte que l’entorse peut récidiver. Dans quelques cas, il reste de la roideur de l’articulation.

L’entorse peut se compliquer d’un certain nombre de lésions. Les articulations voisines sont plus ou moins affectées, comme on l’observe avec l’entorse ordinaire, dans les articulations a^tragaloscapho'idienne et médio-tarsienne. On constate quelquefois l’écrasement ou la rupture d’un cartilage articulaire, l’arrachement de la surface osseuse sur laquelle s’implante le ligament. Dans quelques cas, l’extrémité osseuse est fracturée en même temps. Les gaines tendineuses peuvent être déchirées et les tendons luxés.

Le diagnostic positif de l’entorse est établi d’après l’existence des symptômes que nous avons étudiés. Le diagnostic différentiel doit être fait entre l’entorse, les luxations et les fractures au voisinage des articulations.

Il y a deux moyens de distinguer l’entorse d’une luxation. Dans la luxation, les saillies osseuses ne sont plus dans leurs rapports normaux, et il est impossible d’imprimer certains mouvements à l’articulation, à cause du déplacement des os ; dans l’entorse, au contraire, les saillies osseuses ont conservé leurs rapports, et il est possible de faire exécuter des mouvements, si l’on voit le malade au moment de l’accident. Plus tard les mouvements seraient empêchés par le gonflement et par la douleur.

Dans une fracture, les mouvements de l’articulation sont possibles et à peine douloureux, tandis qu’ils sont très douloureux dans l’entorse. La douleur vive siège, dans la fracture, au niveau du point fracturé, tandis que , dans l’entorse, elle n’existe que sur le trajet des ligaments ou sur leur point d’implantation. Ce point de diagnostic est difficile, attendu qu’il existe souvent entorse et fracture en même temps. C’est ce qu’on observe pour le cou-de-pied, où la fracture de la malléole externe accompagne fréquemment l’entorse (V. Fractures du péroné).

Chez les sujets bien portants, l’entorse, convenablement traitée ne présente aucune gravité. Il n’en est pas de même chez les lymphatiques et les scrofuleux. Le moindre écart dans le traitement, la plus légère complication de l’entorse amènent très facilement le développement d’une tumeur blanche.

On traite l’entorse par le massage, l’immobilisation de l’articulation et des applications locales.

Quel que soit le mode de traitement employé, il est indispensable de condamner le membre à une immobilité absolue pendant toute la durée du traitement.

Massage. — Ce mode de traitement, employé

ENT

sans discernement par les empiriques, est excellent dans quelques cas. On doit l’employer dans l’entorse e.xempte de complication, et il est préférable de l’appliquer peu de temps après l’accident.

On saisit l’articulation malade de la main gauche, tandis qu’on exerce de légères frictions avec la paume de la main droite, préalablement graissée. Ces premières frictions étant fort douloureuses, on doit les faire avec une grande douceur. La douleur se calme insensiblement; on augmente graduellement la force des frictions. Ordinairement, au bout de 10 il 15 minutes, on peut communiquer des mouvements à l’articulation. On fait alterner alors les frictions et les mouvements articulaires. Il va sans dire que ces mouvements doivent être toujours les mouvements physiologiques de l’articulation, et que les frictions doivent être faites suivant la longueur des muscles. Lorsque la douleur a beaucoup diminué, on prend l’articulation à pleines mains et on la pétrit pendant quelque temps, avant de recommencer les frictions.

La séance dure un temps variable, en rapport avec l'intensité de l’entorse, d’une demi-heure à deux heures. Une entorse légère peut être guérie en une seule séance. Le plus souvent, il est nécessaire d'en faire de trois à dix. Lorsqu’on en fait un grand nombre, on les renouvelle deux ou trois fois par jour.

Lorsque le massage est bien fait, l’entorse de moyenne intensité guérit dans l’espace de 4 à 6 jours.

Le massage agit en ramenant à leur place les organes déplacés, tels que synoviales herniées, tendons luxés, filets nerveux déviés ou comprimés. Il empêche la tuméfaction articulaire.

.\prè3 la séance de massage, il est bon d’envelopper l’articulation et de la comprimer avec une bande roulée.

Immobilisation. — • L’immobilisation de l’articulation convient dans les cas où l’on suppose les ligaments et la synoviale largement déchirés, ou la prochaine invasion de l’inflammation. On l’obtient par les divers appareils inamovibles, ou encore, par une gouttière en tilde fer sur laquelle on place le membre. Celui-ci est entouré de plusieurs couches de ouate et d’une bande roulée par-dessus le tout. Il faudra surveiller l’articulation et ne pas laisser l’appareil trop longtemps en place, de crainte de déterminer une roideur articulaire.

L’articulation qui a été le siège d’une entorse demeurera évidemment faible pendant très longtemps. 11 sera donc nécessaire de la soutenir. On y arrivera à l’aide d’un bas élastique Le Perdriel, qui laisse à découvert les orteils et le talon et qui a le double avantage de rendre la jointure moins mobile et de suppléer par suite à la faiblesse de ses ligaments et d’exercer sur elle une compression méthodique qui favorise le dégorgement des tissus.

Applications locales. — On peut employer des compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée, d’eau blanche ou d’eau simple; des cataplasmes froids faits avec des substances diverses; l’irrigation continue ; l’immersion prolongée de la partie malade dans l’eau. Tous ces moyens sont excellents et peuvent être employés à peu près indifféremment, à la

Dictionnaire populaire de Médecine usuelie.

condition suivante : il faut que le topique soit toujours à une température très inférieure à celle de la peau. C’est pour cette raison que l’irrigation continue constitue un excellent moyen, de même que l’immersion prolongée de l’articulation dans un courant d’eau froide.

S’il survient des complications, arthrite, hydarthrose, tumeur blanche, on fera le traitement de ces complications. DM. -A. Fort.

ENTOZO AIRES. — On désigne sous le nom gé-, néral d’entozoaires les vers parasites qui vivent dans les intestins ou dans certains tissus, tels que ascarides , bolhriocéphale , dragonneau , fdaire, hydatides, oxyure, tænia, trichine, trichocéphule, etc. (V. ces mots). p. l.

ENTRAILLES. — Mot employé souvent pour désigner les viscères abdominaux. p. l.

ENTRAINEMENT. — On donne le nom d’entraînement à l’ensemble des moyens employés pour arriver dans un temps relativement court, à rendre les hommes capables de supporter un exercice extraordinaire et propres à déployer le maximum de force et d’activité dont ils sont susceptibles.

Voici, d’après Koberston, la manière de produire l’entraînement : on choisit un lieu élevé où l’air est très pur; dans les montagnes autant que possible. Le régime doit être exclusivement animal: du pain rassis , trois repas par jour, dont un qui ne compte guère. Déjeuner à huit heures avec du bœuf ou du mouton, du pain rassis ou du biscuit, peu de liquide. Dîner à deux heures, côtelettes, viande rôtie, cuisses de volaille, pain rassis, un peu de bière ou d’eau rougie, sans liqueur. A huit heures du soir, deux heures avant le coucher, on permet un peu de viande froide et du biscuit. Lever à cinq heures, en été; au jour, en hiver; immédiatement après trois ou quatre heures d’exercice; course, saut, équitation, marche. Exercices semblables entre le déjeuner et le dîner, ou bien exercice de la balle, de la boxe, des dumbells. Après le dîner, il faut encore se promener, courir ou monter à cheval, et toujours de manière à transpirer.

Sept heures de sommeil sur un lit dur, frictions répétées, si cela est nécessaire, pour obvier à l’excès de sueur. On obtient ainsi les résultats les plus étonnants, dans un espace de temps qui varie de trois semaines à trois mois. Des hommes tremblants sur leurs jambes, incapables de supporter la moindre fatigue, affaiblis parla débauche etle vice deviennent vigoureux, robustes et capables d’endurer les exercices les plus violents et les plus prolongés. p. L.

ENTRECROISEMENT. — On appelle ainsi en anatomie le passage des libres nerveuses d’une moitié latérale du corps dans la moitié opposée. C’est cet entrecroisement qui explique comment les effets d’une lésion du côté droit de l’encéphale se manifestent sur le côté gauche du corps et réciproquement. p. L.

ENTROPION. — On désigne sous ce nom le ren-

versement en dedans du bord libre de la paupière. Les cils faisant partie intégrante de ce bord, ces appendices sont alors eux-mêmes dirigés vers l’œil, au lieu d’être tournés en avant, comme dans l’état normal. Dans le irichiasis, il y a une déviation analogue des cils, mais le bord libre de la paupière a conservé sa situation normale.

L’entropion est le plus souvent occasionné par des blépharites grandulo-ciliuires qui ont duré longtemps, et qui ont pour conséquence de produire sous l’influence même de cette plilegmasie prolongée, un racorni>semenl du cartilage tarse. Ce racornissement a pour effet de dévier le bord libre de la paupière en arrière. Les conjonctivites granuleuses traitées par des cautérisations répétées produisent un ellèt semblable, parce que le tissu inodulaire qui se forme aux dépens de la conjonctive palpébrale rétracte le bord libre de la paupière. Les tumeurs qui se développent dans l’épaisseur de la paupière produisent rarement l’entropion. Celui-ci est au contraire occasionné par les brides cicatricielles qui se forment à la suite d'opérations sanglantes diverses exécutées sur les paupières, ou à la suite de brûlures accidentelles de la conjonctive.

ün a admis l’existence d’entropions aigus, par contraction du muscle orbiculaire des paupières, dans les ophtalmies aiguës, dans celles qui se développent après les opérations de cataracte suivies elles-mêmes d’iride choroïdite. Nous pensons qu’il n’exislepas, dans ces cas, un vérital)le entropion. Par un examen attentif, on peut se convaincre qu’il n’y a alors, qu’un fort rapprochement des bords libres des deux paupières, sans déviation de leur bord libre en arrière.

On a aussi admis l’existence d’entropions spasmodiques, c’est-à-dire d'enlropions produits par une contraction répétée (tu muscle orbiculaire des paupières, ainsi que cela arrive chez des sujets atteints, pendant longtemps, d’ophtalmies photophobiques qui les forcent à dérober leurs yeux à l’action de la lumière. J'ai cherché à démontrer dans un autre ouvrage que, dans ce cas, l’entropion devait être la conséquence d’une hypertrophie des fibres musculaires palpébrales de l’orbiculaire, les seules qui, par leur disposition physiologique, peuvent produire le renversement du bord libre du voile en arrière.

Le relâchement de la peau de la paupière doit être considéré comme une conséquence et non comme une cause d’entropion.

L’entropion sénile, c'est-à-dire l’entropion qui se développe chez les vieillards, est probablement le résultat d’un affaiblissement des tissus aponévrotiques qui attachent le cartilage tarse au pourtour de l’orbite.

L’entropion affecte une seule ou plusieurs paupières, il occupe une portion ou la totalité du bord libre. La paupière supérieure est plus souvent atteinte que l'inférieure. L’affection est à un degré plus ou moins prononcé, depuis une légère déviation du bord libre en arrière jusqu'à un renversement tel que par suite d’une culbute complète du cartilage tarse, ce bord a pris une direction complètement opposée à la normale.

Chez les sujets affectés d’entropion, on constate,

le plus souvent, l’absence d’un certain nombre de cils, ou le remplacement de ceux-ci par des poils follets. Parmi les cils restants, il en est qui sont déviés; d’autres ont conservé leur direction primitive. Souvent il existe à la face interne de la paupière, de petites brides cicatricielles. Quelquefois la peau de la paupière supérieure forme un véritable bourrelet qui tombe au-devant du voile, et s’insinue, pendant la contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières, à travers l’ouverture palpébrale, de façon à s’interposer à l’œil et au bord libre de la paupière. Assez souvent, le bord libre de la paupière est épaissi, irrégulier, échancré. raccourci d'une commissure à l’autre.

L’entropion est facile à reconnaître : qu’il soit partiel ou total, le bord libre de la paupière, s’il s’agit de la supérieure par exemple, au lieu d’être tourné directement en bas et un peu en avant, offre une incurvation plus ou moins marquée en arrière, et les cils qui garnissent la lèvre extérieure de ce bord sont dirigés contre la cornée. C’est l'incurvation du cartilage qui caractérise l'entropion, et différencie ce dernier du trichiasis dans lequel les cils seuls sont déviés de leur direction normale, sans que le bord libre de la paupière ait cessé de conserver sa situation primilive.

La déviation des cils, conséquence de la déviation du bord libre de la paupière, a pour effet de soumettre la cornée et la conjonctive bulbaire à un frottement incessant par ces poils. De là production, après un temps variable, d’une hypérémie de la conjonctive scléroticale d’almrd, plus tard d’une kératite vasculo-plaslique, qui amène à son tour de la photophobie et une contraction spasmodique de l’orbiculaire.

Les effets mécaniques produits par l’entropion sur l’œil sont subordonnés aux conditions dans lesquelles se trouvent les cils de la pau[)ière déviée. Lorsque ces cils ont conservé leur longueur et leur résistance, les accidents s’accroissent, et la vision peut être compromise. Les cils sont-ils devenus petits et à l’état de poils follets, par suite de leur atrophie, l’irritation exercée sur l’œil est moindre; les accidents n’ont qu’une intensité médiocre.

Le traitement de l'entropion est fondé sur le principe suivant : ramener le bord libre de la paupière à sa situation normale. On arrive à ce résultat par des topiques, des moyens mécaniques, des opérations sanglantes.

a. Les topiques étendus sur la peau de la paupière ont pour but, en produisant une coustriclion du derme, d’attirer en dehors le bord libre de la paupière. On a conseillé une pommade au nitrate d’argent, le vésicatoire à demeure. Ces moyens échouent le plus souvent. Dans un cas d’entropion chez un vieillard, j’ai réussi, on badigeonnant la peau de la paupière avec un pinceau à miniature trempé dans du collodion.

b. Les moyens mécaniques : bandelettes agglutinatives, bandages divers, emplâtres, serre Unes, n’ont d’action que pendant la durée de leur emploi.

c. En pratiquant à la peau de la paupière une perte de substance et en réunissant les lèvres de cette plaie par la suture, on attire le bord libre de la paupière vers la cicatrice qui se forme consécu-

ENT

tivement c’est-à-dire que l’entropion disparaît. Cette méthode compte plusieurs procédés: le plus ancien qu’on rapporte à Celse consiste à pratiquer aux dé pens de la peau de la paupière, une perte de substance iransversale qu’on réunit par la suture entortillée. Ce procédé ne donne pas toujours un bon résultat. Celui qui consiste à pratiquer, aux dépens de la peau de la paupière, une perte de substance Vf^riicale vers le milieu du diamètre transversal de la paupière est bien supérieur au précédent.

Dans les deux cas, on se sert, pour faire l’exci-

Opération de l’entropion avec la pince W. Adams. —

E. Plaie produite. — F. Plaie réunie.

sion du repli cutané de la paupière, d’une pince spéciale, dite en béquilles. Dans la^îf/. 411 on voit cette pince D appliquée et les ciseaux D manœuvrant pour exciser, à sa base, le repli cutané embrassé par les pinces.

On a quelquefois multiplié les incisions verticales, ainsi que le représente la /('/. 441. On a donné d’autres formes aux excisions. I.e pansement consécutif consiste en application de charpie imbibée d’eau fraîche.

Chez les sujets qui redoutent l’emploi de l’instrument tranchant on a cherché à provoquer une perte de substance de la peau de la paupière, soit en exerçant une compression très lorte, pendant plusieurs jours, sur la portion de peau embrassée par l’instrument constricteur: soit en cautérisant d’emblée cette portion cutanée avec le fer rouge, ou un caustique tel que l’acide sulfurique.

Dans les cas où l’entropion est produit par une forte, incncvalion en arrière du cartilage tarse, le redressement de la panpiere ne s'obtient plus par le seul fait d'une perle de substance pratiquée aux dépens de la peau de la panpiere. Il faut agir sur le cartilage tarse lui-même, qu’on divise en divers sens (procédés d’Ammon, de Guérin, de Tyrrell, de Craïupton, de Jæger, etc.), en y ajoutant l’excision

d’une portion de la peau de la paupière. Dans d’autres cas, où la courbure du cartilage tarse était plus prononcée encore, on a pratiqué l’excision partielle ou même l’excision totale de ce cartilage (Saunders). C’est une méthode à rejeter complètement, parce qu’ehe a pour résultat d’enlever à la paupière son soutien nécessaire, et qu’a[)rès une pareille mutilation la peau du voile s’enroule sur ellemême. 11 est plus rationnel, comme l'ont faitStreatfield et Snellen, d’enlever une portion du cartilage au voisinage du bord libre, en donnant à cette portion la forme d’un coin à base dirigée vers la peau à sommet correspondant à la conjonctive.

(Quelques chirurgiens ont cherché à obtenir le redressement du cartilage tarse, en établissant des adhérences solides entre la peau de la paupière, le muscle orbiculaire et le cartilage lui-même. Pour arriver à ce but, ils ont passé des fils dans l’épaisseur même de la paupière en faisant traverser par ces fils le muscle orbiculaire (Gaillard, Rau, Williams, Pagenstecher, Snellen).

Dans les cas d’entropion spasmodique, on a obtenu la guérison, en pratiquant la section sous-cutanée de la portion palpébrale du muscle orbiculaire des paupières. d-' fano.

ÉNUCLÉATION. — On donne ce nom en médecine opératoire à l’extirpation totale d’une tumeur enkystée que. l’on sépare des tissus environnants, après une incision prénlable, en procédant comme lorsqu’on chasse un noyau d’un fruit en le pressant.

ÉNURÉSIE. — Mot employé comme synonyme d'inco/Lii/ieiice d’urine (V. ce mot). p. L.

EN'VIE. — Mot employé en médecine dans plusieurs acceptions différentes. Il sert à désigner les dépravations des sens, principalement du goût, qu’on observe fréquemment chez les femmes enceintes ; — on l’emploi pour designer des taches que certains enfants apportent en venant au monde (V.WœwMs). Enfin on afipelle encore envies les petites parcelles de peau qui se détachent de chaque côté des ongles, en occasionnant lorsqu’on les arrache brusquement, une douleur assez vive, accompagnée parfois d’une inflamation plus ou moins forte, p. t.

ÉPANCHEMENT. — Le mot épanchement est employé d’une manière générale en médecine pour désigner l’accumulation dans une cavité naturelle ou accidentelle, de liquides normaux sortis des réservoirs ou des vaisseaux qui les renferment habituellement, ou de liquides anormalement sécrétés. L épanchement de sérosité dans l’abdomen constitue Vasche ; dans la plèvre la pleurésie; dans le péricarde, la phicardite, dans le thorax, \’hydro- Ihnrnx, etc. L’épanchement de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané constitue les ecchymoses, etc.

ÉPAULE. — Anatomie. — On donne le nom d’épaule à la partie la plus élevée du membre supérieur qui sert d’union entre ce membre d’une part, la poitrine et le cou de l’autre. Son squelette est

EPA

formé par la partie acromio -coracoïdienne de l'omoplate en arrière, par l’extrémité externe de la clavicule et l'extrémité supérieure de l'humérus, en avant.

L’articulation de l’épaule, appelée scapulo-huméraie, est constituée par l’humérus et l’omoplate. L'humérus s’articule avec l’omoplate par sa tête qui représente le tiers d’une sphère obliquement dirigée en haut et en dedans, de manière à former un angle obtus avec l'axe du corps de l’os ; cette tète est circonscrite par une dépression à peu près circulaire nommé col anatomique. L’omoplate reçoit la tête de l'humérus dans la cavité g lénoide, surface articulaire ovale à grosse extrémité dirigée en bas et qui regarde en haut et en dehors. La cavité gléno'i'de représente à peine le tiers de la surface de la tête de riiumérus, de plus, elle est à peine excavée pour la recevoir ; ces dispositions assurent la liberté des mouvements de l’épaule, mais, en même temps, prédisposent aux luxations. La profondeur de la cavité gléno'ide se trouve augmentée par le bourrelet gléndidien ou cercle fibreux, qui couronne le pourtour de la cavité glénoïde.

Les différentes parties qui forment l’articulation de l'épaule sont réunies par une capsule fibreuse, sorte de sac à deux ouvertures qui s’insère d’une part sur le pourtour de la cavité gléno'ide, en dehors du bourrelet gléno'tdien, de l’autre sur le col anatomique de l’humérus dont elle suit exactement la partie supérieure et postérieure, tandis qu’en avant et en bas, elle s’implante à G millimètres environ au-dessous de la surface cartilagineuse de la tête humérale. Cette capsule est renforcée par le faisceau coracddieu, bandelette fibreuse qui se détache du bord externe de l’apophyse coracoïde pour s’irradier sur la partie supérieure de la capsule, et par le tendon de la longue portion du biceps. La face profonde de la capsule fibreuse est tapissée par la synoviale qui va se perdre, d’une part sur le pourtour de la cavité glénoïde, d'autre part, sur la tête de l’humérus.

Recouverte en avant, en arrière et en dehors par le muscle deltoïde, et d’une façon plus immédiate par les tendons des muscles qui de l’omoplate se portent sur les tubéro.sités de l'humérus, l’articulation de l'epaule répond, en dedans, au creux de Vais.'^etle (V. ce mot).

L’articulation de l’épaule possède des mouvements très étendus, ce qui tient au peu de profondeur de la cavité gléno'ide et à l’axilé de la capsule; la disposition des surfaces articulaires, la forme sphérique de la tète de l’humérus, permettent d’exécuter des mouvement dans tous les sens, que l'on peut ramener à cinq directions principales : 1° l’adduction dans laquelle le bras se rapproche du thorax qui est limitée par la rencontre de la poitrine, mais qui, combinée à une flexion légère, peut être portée très loin; — 2° l'abduction dans laquelle le bras s’éloigne du thorax; elle peut être portée au point de lui faire prendre une position verticale; elle est limitée parla rencontre de la voûte acromio coiaco'i'dienne ; — 3" des mouvements en avant et en arrière-, — 4° des mouvements de rotation, dans lesquels l’umérus tourne autour d'un axe fictif placé au-devant de lui; — 5" un mouvement de

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circumduction ayant pour centre l’articulation, tandis que l’extrémité inférieure de l'humérus décrit un cercle plus ou moins étendu.

L’épaule a ses muscles propres qui sont : le deltoïde, le sous-scapulaire, le sus-épineux, le sous-

On a fait la section du muscle deltoïde comme si l’on voulait réséquer ta tête de l’humérus — A. B. Muscles qui s’insèrent à la petite tubérosité. — C, C Section du deltoïde — D. Muscle biceps. — E. Bord du grand pectoral. — F. Apophyse coracoïde. — G. Veine céphalique. — 11. Ligament coraco-claviculaire. — 1. Acromion.

épineux, le petit rond et le gi-and rond. Les nerfs qui se distribuent à l’épaule naissent du plexus brachial. Le principal d’entre eux est le nerf sousscapulaire. Les artères sont fournies parla sousclavière el l'axillaire; les veines sont les veines acromiale , scapulaire commune et circonflexes, qui naissent de l’épaule et vont se rendre à la veine axillaire ("V. ce mot).

Luxations de l’épaule. — Les luxations de l’épaule sont à elles seules plus fréquentes que toutes les autres luxations réunies. Celte fréquence s’explique par le peu de profondeur delà cavité glénoïde, par la situation de l'épaule et du bras exposés à toutes les violences extérieures, et enfin par la longueur du levier représenté non seulement par l’humérus, mais encore par le membre supérieur tout entier. Les luxations se produisent dans les points les moins protégés, c’est-à-dire en avant et en bas. En effet, en arrière, l’acromion descend assez bas pour rendre impossible toute luxation, autre qu'une luxation incomplète, et en haut la voûte acromio-coracoïdienne s’oppose à tout déplacement.

On admet quatre variétés de luxations de l’épaule; la distinction de ces variétés est basée sur les nouveaux rapports coniractés par la têle de l’humérus : 1° luxation sous-coraco'ïdienne complète ou incomplète); 2" lu.xalion sous-glénoïdienne;

EPA

3“ intra-coracoïdienne ; 4“ sous-épineuse (toujours incomplète).

1° Luxation sous-conACOïniENNE. — La tête de l'humérus est venue se placer en avant de la cavité i,dénoïde, au-dessous de l'apophyse coracoïde, entre • le muscle sous-scapulaire qu’elle soulève et la partie antérieure du col de la cavité glénoïde.

Lorsque la luxation est incomplète, la tète humérale repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, qui la divise en deux parties : l’une, antérieure, répond à la fosse sous-scapulaire ; l’autre, postérieure, est en contact avec la cavité glénoïde.

2” Luxation sous-glénoïdienne. — La tète de l’humérus est descendue au-dessous de la cavité glénoïde, elle est venue se placer sur la partie la plus élevée du bord axillaire de l’omoplate, entre la longue portion du triceps en arrière et le sous-scapulaire en avant.

3° Luxation intra-coracoïdienne. — C’est l’exagération du déplacement précédent; la tête humérale est placée en dedans de l’apophyse coracoïde, presque au-dessous de la clavicule (luxation sousclaviculaire de Velpeau) ; pour atteindre ce point, elle a violemment écarté le muscle sous-scapulaire de la fosse du même nom.

4“ Luxation sous-épineuse. — Cette luxation est très rare et toujours incomplète. La tête de l’humérus repose sur le bord postérieur de la cavité gléno’ïde, au-dessous de l’acromion ; sa moitié antérieure répond à la cavité glénoïde, sa moitié postérieure à la fosse sous-épineuse.

Quelles sont les causes et le mécanisme des luxations de l’épaule? — Les luxations de l’épaule sont rarement produites par des causes directes. Cependant on a vu des contusions chasser la tête de l’humérus, soit en avant, si le coup a porté sur la partie postérieure de la région deltoïdienne, soit en bas, s’il a porté en haut, etc. Habituellement ces luxations sont produites par les causes indirectes, telles que des chutes sur le coude ou la main. En effet, dans une chute sur le coude, le bras est vivement écarté du tronc, la partie intérieure de la capsule se tend fortement, le col de riiumérus venant s’appuyer sur la voûte acromio-coracoïdienne, se trouve transformé en un levier du premier genre, ayant pour bras de puissance toute la partie de l’os comprise entre le col chirurgical et son extrémité inférieure, et pour bras de résistance la tête humérale qui, poussée de plus en plus, déchire la capsule et s’engage à travers son ouverture pour se porter, soit ;

1° Directement en bas (luxation sous-glénoïdiennc), si l’abduction du bras s’est faite bien parallèlement au corps.

2° En avant, si le coude a été dirigé en arrière, et, suivant la force de projection, le tête s’arrêtera au-dessous de l’apophyse coracoïde (luxation souscoracoTdienne) ou la franchira (luxation intra-coracoïdienne).

3“ Enfin si le coude est dirigé en avant, la tête de riiumérus sera projetée en arrière (luxation sous-épineuse), mais elle rencontrera l’acromion, qui ne lui permet qu’un déplacement incomplet. Quelques auteurs ont pensé que la contraction musculaire pouvait, à elle seule, déterminer une

luxation. .l’en doute, sauf cependant chez les gens qui ayant eu l’épaule plusieurs fois luxée, voient ce déplacement se reproduire avec la plus grande facilité.

Quels sont les symptômes des luxations de l’épaule? — Nous examinerons : 1® la déformation de l’épaule; 2° l'altitude du membre; 3° les variations de longueur; 4° les troubles fonctionnels.

Luxation sous-coracoïdienne. — Déformation. — La région deltoïdienne, au lieu d’offrir sa convexité normale, est aplatie surtout en arrière, ce qui donne à l’acromion un relief insolite ; le creux sous-claviculaire est légèrement bombé dans sa

Fig. 4i3.

Luxation sous-coracoïdienne.

A. Apophyse coracoïde — B. Tête de l’humérus. — C. Cavité giénoïde. — D. Deltoïde. — E. Insertion du deltoïde.

partie la plus externe, et le diamètre vertical de la paroi antérieure de l’aisselle est plus long que celui du côté opposé.

Par le toucher, on constate que les doigts s’enfoncent au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne, que la tête, humérale n’occupe plus sa place (en portant le bras dans l’abduction, on pourrait chez les sujets très maigres toucher la cavité glenoïde). Elle est placée au-dessous de l’apophyse coracoïde, ainsi qu’on peut s’en assurer en saisissant à pleine main la paroi antérieure de l’aisselle.

Attilaâe. — Le coude est écarté du tronc, le bras porté dans la rotation en dehors, son axe, prolongé par la pensée ne vient plus tomber dans la cavité glénoïde, mais se dirige vers le thorax ; généralement le tronc est incliné du côté malade et la tête se penche dans le même sens.

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Variations de longueur. — Malgaigne a fait remarquer que le bee de l’apophyse coracoïde étant situé plus bas que le sommet delà cavité glénoïde, la tête humérale devait forcément s’abaisser pour se placer au-dessous de cette apophyse, et qu’en conséquence il y avait un allongement du membre ; c'est vrai, mais de quelques millimètres seulement, de telle sorte qu’en clinique on n’a guère à se préoccuper de cette variation de longueur. Les autres signes de la luxation sont d’ordinaire si évidents, qu’on néglige la mesuration du membre.

Troublps Jonctionnels. — Les mouvements actifs sont à peu grès impossibles; au contraire, les mouvements passifs sont possibles; ainsi on peut exagérer l’abduction et la rotation en dehors, mais il est difficile de produire d’autres mouvements. Parfois, en cherchant à produire ces mouvements, on perçoit une sensation de crépitation sourde, bien différente de celles des fractures ; elle lient aux

Fig. 44t.

Luxation intia-coracoïdienne.

A. Apophyse roracoïde. — R. Tête de l’humérus. — C. Cavité glénoïde. — D. Deit.jïde. — E. Inseition du deltoïde.

froltements des surfaces humérales sur le pourtour de la cavité glém.ïde.

Lorsque la luxation sous-coraco’fdienne est incomplète, les symptômes sont les mêmes, mais bien moins accentués.

Luxation sous-gi.éxoïdirnne. — Déformation. — L’apbilisscmenl de la région deltoïdienne est beaucoup plus accentué; de plus le creux de l’aisselle est occupii en entier par la tète de l’tiumérus ; au contraire, le creux sous-claviculaire est conservé.

Le coude est très fortement écarté du tronc. Le

bras est plus long de toute la hauteur de la cavité glénoïde, c’est-à-dire de 3 à 4 centimètres ; l’avantbras est fortement fléchi par le fait de la tension du biceps. L’abduction peut être exagérée, les autres mouvements sont difficiles.

Luxation intiîa-coiîaco’idif.nne. — Déformation. — Aplatissement du moignon de l’épaule, surtout en arrière. Le creux sous-claviculaire est très notablement bombé dans sa totalité, mais surtout en dedans de l’apophyse coraco’ïde, par la tète de l’humérus qui, placée sous la clavicule, soulève les muscles sous-scapulaires et pectoraux.

Altitude. — Le coude est porté très en arrière, et son axe prolongé se dirige vers la partie moyenne de la clavicule.

Le bras est un peu plus court que celui du côté opposé, il est fortement appliqué contre le thorax, et ne peut que bien difficilement être changé de place.

Luxation sous-épineuse. — Cette luxation est rare et toujours incomplète. La déformation consiste en un très léger aplatissement de la région delto'idienne en avant, et en une légère voussure au-dessous de l’acromion ; on peut constater encore une dépressibilité peu étendue sur la partie antérieure de la région deltoïdienne ; mais ces difformités sont peu accentuées.

Le coude est rapproché du tronc et dirigé en avant.

Le bras est plus long et les mouvements à peu près imposibles.

Quelles sont les complications et les suites des luxations de l’épaule? — Ce sont :

1' Les fractures. — Elles sont assez fréquentes, et elles siègent sur le col ou les tubérosités humérales, plus rarement sur l’apophyse coraco'ide et l’acroniion : c’est là une complication fâcheuse, qui rend la réduction de la luxation et la contention des fragments difficiles;

2» L‘'s ruptures vasculaires. — Les quelques vaisseaux capillaires rompus produisent uneecchymose qui s’étend vers la partie interne du bras, mais n’atteint pas les proportions de l’ecchymose des fractures; ces déchirures ne constituent nullement une complication. Quant à la division des artères circonflexes ou des branches de faxillaire, elle est presque sans exemple.

3“ Paralysies. — La paralysie de tout le bras par compression du plexus brachial est très rare, mais celle du deltoïde l’est de beaucoup moins; en effet, les nerfs circonflexes enlacent étroitement le col chirurgical de l’humérus, et ne sont pas doués de l’élasticité des artères du même nom, qui leur permet de se prêter à la distension; aussi se déchirent-ils, et il en résulte une paralysie du deltoïde, souvent de longue durée.

4" Atrophie du deltoïde. — Elle est la conséquence de la paralysie.

b“ Douteurs articulaires. — 11 n’est pas rare d’observer à la suile des luxations de l’épaule, alors même qu’elles auraient été réduites, des douleurs très vives dans 1 épaule; elles se rattachent soit au tiraillement des nerfs circonflexes, soit à quelque phlegmasie de la synoviale.

A quels signes reconnaît-on une luxation d’une

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B. Pour reconnaître les diverses variétés de luxations, on se rappellera que : 1“ Dans la sous-f^lénoïdienne, le moignon de l’epaule est très aplati, le coude très écarté du tronc, le bras allongé et la tête de l'humérus presque à fleur de peau dans le creux de l’aisselle.

2° Dans la sous-coracoïdienne, le creux sous-claviculaire est un peu effacé; le coude, écarté du tronc, est dirigé en arriére, la tête humérale est placée très haut dans l’aisselle, mais facilement appréciable.

3' La luxation intra-coracoïdienne présente l’exagération de ces caractères ; ainsi le creux sous-claviculaire est bombé, le coude peu écarté du tronc, mais dirigé en arrière, la tète humérale peu appréciable dans l'aisselle.

Tels sont les grands caractères des principales variétés de luxations de l’épaule. Si nous avons donné de nombreux détails sur le diagnostic des luxations et des fi’actures de l'épaule, c'est en raison de leur importance étrangère.

Pronostic. ■ — Ces luxations se réduisent en général aisément, et seraientelles irréductildes ou abandonnées à elles-mêmes, qu’au bout d'un certain temps une nouvelle articulation aurait rendu au bras la presque totalité de son action. Il faut aussi tenir compte des mouvements étendus dont l’omoplate est susceptible.

fracture? — A. Les luxations de l’épaule peuvent être confondues avec une fracture du col chirurgical de l'humérus, voici à quels signes ou les distinguera :

1“ Dans la fracture, Vaplafisspment du moignon de l'épniile est peu prononcé; il ne porte que sur la partie inférieure de la région deltoidienne et l’on sent très bien la tête de l'humérus au-dessous de l'acromion. Dans la luxation on peut, sans rencontrer la tète humérale, enfoncer profondément les

Luxation sous-épineiife de l’épaule en arrière; déformation du membre.

A. Saillie de la tète humérale sous l’éinne de l’omoplate.

doigts au-dessous de l'acromion, qui présente un relief des plus accentués.

2° Dans la fracture, s’il existe un relief sur la paroi externe du creux de l’aisselle, ce relief est peu prononcé et constitué par une vive arête, tandis que dans la luxation on trouve une tumeur volumineuse, lisse et arrondie.

3“ Dans la fracture, le coude est à peine écarté du tronc, et peut en être facihunent rapproché; une traction légère suffît pour faire disparaître la déformation, qui se reproduit aussitôt que le membre est abandonné à lui-même; dans la luxation, au contraire, l'écartement du coude est plus considérable et la déformation ne peut disparaître qu’au prix de grands efforts qui amènent la réduction.

4' Dans la fracture, on peut percevoir une crépitation franche, le bras a conservé sa longueur, ou même il est légèrement raccourci ; dans la luxation, point de crépitation ou une crépitation sourde, et souvent un allongement du bras. Dans la fracture, l’ecchymose, presque constante, est très développ' e et occupe à la fois le moignon de l’epaule (car la fracture est souvent produite par une cause directe) et la partie antérieure et interne du bras; dans la luxation, l'ecchytnose, moins marquée, se trouve localisée sur la partie interne du bras; Malgaigne n’accorde que peu de valeur à ce signe, auquel Oupuylren donnait une grande importance.

Cependant la faiblesse du deltu'ide, les douleurs prolongées, la facilité de la reproduction aggravent le pronostic.

Quels sont les divers procédés de réduction des luxations de l’épaule? — Et d'abord, à quelle époque ne doit-on plus réduire une luxation? — Au bout de deux mois environ lorsqu'il s’agit d’une luxation intra-coraco'idicnne ou sous-gléno'i'dienne ; au bout de trois mois environ, pour les luxations sous-coraco'idiennes.

Les procédés de réduction sont innombrables; nous ne pouvons citer que les plus importants. Voici comment on pourrait agir :

La luxation reconnue, sans que le malade soupçonne votre dessein, passez lui votre bras gauche au-dessous de Faisselle, et, tout à coup, appuyez fortement avec votre main droite sur le coude, vous transformez ainsi l'humérus luxé en un levier du premier genre dont le bras de puissance est fort long.

Par ce procédé, j’ai vu réduire et j’ai réduit quelques luxations sous-coiaco'idiennes ; les luxations intra-coraco'idiennes (sous- claviculaires de quelques auteurs) sont les plus difhciles à réduire.

Comme méthodes de douceur, on se sert encore souvent du procédé d'élévation. Le malade est assis par terre; l’omoplate étant bien fixée par un aide.

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