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FÉMDR. — Anatomie. — Le fémur est l’os de la cuisse. Il est le plus long et le plus volumineux du corps humain. 11 s’articule avec les os du bassin par son extrémité supérieure, et avec le tibia et la rotule par son extrémité inférieure. Le fémur suit une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans. De cette direction résulte : t° que les fémurs très écartés supérieurement se rapprochent inférieurement; 2“ que chacun d’eux forme, avec le tibia, un angle obtus à sommet interne. Les sujets qui présentent cette disposition d’une façon exagérée, sont dit cagneux.
Normalement, le fémur décrit une courbe à concavité postérieure. Cette courbe est très accusée chez les personnes rachitiques.
Il présente a étudier un corps et deux extrémités.
Le corps du fémur, prismatique et triangulaire, fournit une large surface d’insertion aux muscles volumineux de la cuisse.
L’extrémité inférieure très volumineuse est formée de deux condyles, l’un interne, l’autre externe, distincts en arrière et réunis en avant pour former la poulie ou trochlée fémorale. L’espace qui les sépare en arrière a reçu le nom d’espace intercondylien. Le condyle interne est plus saillant, mais moins épais que le condyle externe. Chacun d’eux présente une face inférieure lisse, encroûtée de cartilage, qui s’articule avec le tibia et une face interne et externe, auxquelles s’insèrent divers ligaments articulaires (V. Genou).
L’extrémité supérieure du fémur est remarquable par sa forme courbée. Au sommet du coude qu’elle décrit, on voit une apophyse irrégulière qui répond à la partie la plus saillante de la hanche : c’est le grand trot hanter. Dans l’angle rentrant de ce coude, on observe une éminence de forme mamelonnée, le petit trochanter. Tous les deux fournissent des points d’insertion, le grand aux muscles du bassin, le petit muscle au psoas iliaque.
La branche horizontale du coude est formée à son extrémité terminale par une saillie volumineuse et arrondie qui constitue la tête du fémur qui s’articule dans la cavité cotylo’ide de l’os iliaque CV. Manche) et dans le reste de son étendue, par une partie plus étroite que supporte cette saillie à la manière d’un pédicule, c’est le col. du fémur. L’axe du col forme avec l’axe du corps un angle à sinus inférieur de 130 degrés. En d’autres termes, il s’éloigne à peu près également de la direction verticale et de la direction horizontale. Maintenant il est moins ouvert chez la femme que chez l’homme. II l’est moins également chez le vieillard que chez l’adulte, l’âge permettant une sorte d’affaissement du corps. Si nous ajoutons à ces deux considérations les modifications anatomiques que le temps lui fait subir, changeant profondément le tissu osseux qui devient sec, moins dense, moins élastique, plus cassant, à partir de cinquante ans, nous aurons dit tout ce qu’il importe de connaître pour comprendre le mécanisme des fractures de cette extrémité de l’os.
Fractures du col du fémur. — Elles sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme, ce qui lient à la disposition anatomique que nous venons
de signaler et à la proéminence de la région trochantérienne, en raison de la grande étendue du diamètre transversal du bassin féminin. On ne les observe guère avant cinquante ans et elles deviennent de plus en plus fréquentes après cet âge.
Elle peuvent être déterminées par de simples
Face postérieure. — 1. Bord postérieur du fémur. — 2. Face externe. — 3. Face interne. — i. Tête du fémur. — 5. Col du fémur. — 6. Grand trochanter. — 7. Petit trochanter. — 8. Ligne intertrochantérienne postérieure. — 9. Condyle externe. — 10. Condyle interne. — 11. Fossette intercondylienne postérieure. — Face antérieure. — 1. Face antérieure du fémur. — 2. Tête du fémur. — 3. Col du fémur. — 4. Grand trochanter. — 5. Cavité digitale. — 6. Petit trochanter. — 7. Ligne intertrochantérienne antérieure. — 8. Tubérosité du condyle interne. — 10. Fossette intercondylienne antérieure.
contractions musculaires (le fait est rare), par une chute sur les genoux et les pieds ; mais le plus ordinairement c’est une chute sur la hanche qui détermine la fracture du col du fémur. Dans ce cas, en effet, le grand trochanter qui porte sur le sol peut être, pour ainsi dire, enfoncé par le col qui entre dans cette éminence comme un coin de bois dans du beurre, ou bien le col est redressé et tend à prendre momentanément la direction du corps de l’os. D’où fracture indirecte portant alors près de
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la lêlc fémorale. Or cette tête est entourée d’une capsule synoviale qui s'avance sur le col jusque vers sa partie moyenne.
11 existe donc deux variétés de fractures du col du fémur : la fracture exira-cnpulaire et la fracture intra-capulaire. Cette dernière est infiniment plus grave que l’autre, la synovie entravant la formation du cal et le fragment supérieur se montrant d’une mobilité d’autant plus exagérée qu’on n'a absolument aucune prise sur lui.
Lorsqu’une chute sur le grand trochanter a déterminé une fracture du col du fémur, le blessé ne peut se relever : transporté sur un lit, il est dans l’impossibilité absolue d'imprimer le plus léger mouvement à sa cuisse qui est raccourcie et tournée en dehors.
V immobilité de la cuisse, son raccourcissement et sa rotation en dehors sont donc les principaux symptômes de la fracture du col du fémur.
11 faut y joindre, disent les auteurs, la crépitation, symptôme bien théorique, car d’une part il est très rare de le constater et d’autre part sa recherche pourrait séparer les fragments engrenés et déterminer les complications les plus fâcheuses; l’extension forcée, symptôme théorique également et qu’il convient de ne pas chercher pour la même raison du désordre qu’il pourrait déterminer ; enfin le tassement de la partie supérieure de la cuisse d’autant plus appréciable que le gonflement inflammatoire vient s’y joindre.
On peut confondre la fracture du col du fémur avec les différentes variétés de luxation de la hanche (V. Hanche) et avec la contusion de la région. Dans ce dernier cas, l’absence de tassement et de raccourcissement suffisent le plus souvent pour éclairer le diagnostic. D’ailleurs la marche rapide vers la guérison ne saurait longtemps laisser de doute.
Les fractures ^u col du fémur offrent plus de gravité, plus de lenteur dans leur marche que toute autre fracture. Souvent au bout de quatre à cinq mois la consolidation n’est pas encore obtenue.
Ce n’est pas tout ; ordinairement au bout d’un certain temps , le raccourcissement est trois ou quatre fois plus prononcé qu’au moment de l’accident:la raison en est dans l’ascension lente, graduelle mais continue du fragment inférieur, ascension déterminée par la tonicité musculaire.
La congestion pulmonaire est un accident très fréquent dans les fractures qui nous occupent. Le séjour prolongé au lit, dans le décubitus dorsal, chez des personnes âgées, détermine cette congestion qui, le plus souvent, emporte les malades. Aussi quelques chirurgiens en sont-ils arrivés à abandonner toute tentative de réduction et de contention, et très rapidement ils font lever et asseoir les malades.
La déformation de la cuisse dans les fractures du col du fémur consiste surtout dans le raccourcissement du membre et sa rotation en dehors; c’est donc à les corriger que doit s’appliquer le chirurgien.
La rotation en dehors est assez facile à combattre; il suffit pour cela de ramener la pointe du pied dans la ligne droite, en s’assurant que le grandjtrochanter suit bien le mouvement.
Quand au raccourcissement , Malgaigne conseille de ne point chercher à le faire disparaître lorsqu’il ne dépasse pas 2 ou 3 centimètres; car on s’exposerait, en exerçant des tractions sur le membre inférieur, à désunir les fractions engrenées et à rendre la consolidation de la fracture bien plus difficile. Il conseille de se servir, pour lutter contre la rotation et le raccourcissement, d’un double plan incliné, muni d’une semelle solide, et de coucher le malade sur un lit dur et bien horizontal (avec un mince traversin sous la tête), afin que le poids du tronc ne refoule pas le bassin sur la cuisse. Le sommet du plan incliné est placé sous le genou, la cuisse fixée sur un des plans par une cravate, la jambe de même sur le second plan, et le pied solidement attaché sur la semelle.
Vers le cinquième jour, on enlève l’appareil ; quelques jours après on fait marcher le malade avec des béquilles, après avoir placé autour du bassin une ceinture de cuir fortement rembourrée, et destinée à prévenir l’ascension d’un grand trochanter.
Les chirurgiens américains recommandent, surtout de nos jours, l’appareil à extension continue décrit à l’article Cuisse (V. ce mot). Nous lui préférons la gouttière de Bonnet, qui emboîte à la fois le tronc et le membre abdominal, l’immobilisant aussi complètement que possible. Il permet de soulever le malade et lui évite ainsi tout mouvement au moment de la défécation et des soins d’hygiène et de toilette que nécessite un long séjour au lit ; enfin, il laisse au chirurgien toute facilité pour surveiller les régions sacrée et trochantérienne, trop souvent
