LA FORMATION DES RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRE

—En voici l’explication d’après notre regretté et ami, le professeur Robin : « Dans la grande jorité des cas, les rétrécissements de l’urèthre s dus à la rétraction des fibres indurées du tiss^ mineux sous-jacent à la muqueuse consecu . ^ ment aux inflammations de celle-ci. Le pue effet de l’inflammation sur la membrane mmi1*® t consiste dans une tuméfaction ou épaississe causé par l’engorgement des vaisseaux; puis 0 uQe serve dans la trame même de la membran® ^ exsudation plus ou moins abondante de vna^ts plastique qui s’étend aux tissus environ^ qu’elle rend oedémateux. Dans cette lymphe

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■ ont bientôt des noyaux fibro-plastiques et des ^ fusjformes qui se développent chacun en une C°r^lusieurs fibres. Le résultat définitif de ce tra- °°'f consiste dans la formation autour du canal,

Q tissu fibreux assez solide et qui fait adhérer ■ fimement la membrane muqueuse aux tissus inus;acents dont il infiltre les lames. Dès que ce pssu est formé, il amène la rétraction d’une manière incessante par un mécanisme qui lui est commun avec la rétraction du tissu de cicatrice.

Le tissu nouveau se produit entre les éléments du tissu muqueux, d’où résulte d’abord une augmentation de volume, un gonflement. Peu à peu il atrophie les éléments normaux et se substitue lentement à eux. Lorsqu’enfm le travail de résorption naturel à la matière amorphe de ces tissus morbides s’empare d’elles, les phénomènes de rétraction commencent. » En résumé, il y a d’abord exsudât plastique, puis organisation de cet exsudât qui imprègne l’enveloppe fibro-plastique et musculaire del’urèthre, ensuite arrive l’atrophie progressive de la masse formée des tissus normaux et de l’exsudât: de là la rétractilité qui entraîne la diminution du calibre du canal. Le rétrécissement est donc un travail de cicatrisation très lent qui se passe dans la couche sous-muquéuse de l’urèthre.

Les rétrécissements cicatriciels débutent deux ou trois semaines après l’accident, tandis que les rétrécissementsblennorrhagiques n’apparaissent qu’a- j près une période plus ou moins éloignée de la première blennorrhagie. Ainsi, dans ma statistique citée plus haut, portant sur 458 de mes malades atteints de rétrécissements, je trouve, que ceux-ci-' se sont montrés :

Chez 12 moins d’un an après la blennorrhagie.

— 146 de 1 a 2 ans — —

— 97 de 2 à 3 ans — —

— 69 de 3 à 4 ans — —

— 50 de 4 à 6 ans — —

— 44 de 6 à 8 ans —

— 30 de 8 à 10 ans —

— 10 de 10 à 20 ans — —

Quels sont les symptômes par lesquels se traduisent les rétrécissements? — Tout d’abord, disons qu’ils suivent une progression régulièrement croissante; mais dans les premiers temps, fis sont si peu parqués qu’ils passent inaperçus pour beaucoup d’individus.

Un beau jour les malades éprouvent un peu de difficulté pourpisser. Ils s’aperçoivent que le jet d’u- Wne devient étroit et déformé, tantôt aplati en lame de sabre, tantôt bifurqué, divisé en plusieurs jets eu tortillé en tire-bouchon. Us ont des envies plus requentes d’uriner, surtout à la fin des repas, à la ®uite de longues marches, après l’abus des boiss°ps, des excitants ou du coït. Le volume du jet di- «unue de plus en plus ; au bout d’un certain temps, est réduit à un simple filet qui finit aussi luieiûe p!lr disparaître, et l’urine ne s’écoule plus T® goutte à goutte. La force de projection est très

'Hoée, les malades, comme ils le disent si bien on '^dnaes, « pissent sur leurs bottes. » De plus, an r. erve une incontinence particulière d urine . « ’a miction, celle-ci s’accumule dans la por-

dilatée de l’urèthre qui se trouve en arrière du

point rétréci, et s’écoule goutte à goutte sous l’influence de la pesanteur et de la rétraction lente des parois du canal, si bien que les malades mouillent leurs chemises.

Certains éprouvent une telle difficulté de la miction, qu’ils sont obligés, pour uriner, de se livrer à des efforts plus ou moins violents; quelques-uns s’accroupissent, d’autres se penchent en avant en se cramponnant aux objets environnants. La violence de ces efforts peut, dans certains cas, déterminer des hernies, des prolapsus du rectum; on cite même des cas où elle a provoqué une congestion et même un hémorrhagie cérébrale.

En général la difficulté d’uriner est en rapport avec l’étroitesse du rétrécissement; cependant chez certains malades la miction se fait sans trop de difficultés, bien qu’on ne puisse introduire dans l’urèthre que des bougies très fines. Chez d’autres, bien que le rétrécissement soit peu prononcé, la miction exige des efforts violents qui finissent quelquefois par entraîner une incontinence permanente d’urine. Cette incontinence ne se produit d’abord que le jour, lorsque le malade est debout, mais bientôt elle finit par être continue; elle est due à un relâchement du sphincter du col de la vessie.

On observe presque toujours un suintement séropurulent indice d’une inflammation chronique de la portion de la muqueuse située en arrière du rétrécissement. Ce suintement varie suivant les Individus et aussi suivant que les malades ont une vie régulière où se livrent à de longues marches, à des excès de boissons, de coït, etc. 11 persiste souvent après la guérison du rétrécissement et exige un traitement spécial.

Les rétrécissements sont généralement indolents, cependant, dans bon nombre de cas, ils s accompagnent de sensations douloureuses au moment de la miction. Les malades éprouvent une sensation de chaleur, de picotement, de cuisson, qu’ils rapportent le plus souvent à la région profonde de l’urèthre, parfois au niveau du gland, ou le long du cordon spermatique, vers le testicule ou vers les aines. 11 va sans dire que le froid, les écarts de régime, les excès de fatigues, le coït répété, exas pèrent ces douleurs.

Certains malades présentent parfois des troubles généraux (troubles digestifs, fièvre, etc.); ils sont dus à la stagnation de l’urine en arrière du rétrécissement. D’autres, à la suite d’excès ou de coït, voient leurs rétrécissements se compliquer, de ré¬

tention d’urine. ,

Enfin, dans le coït, l’éjaculation est genee^ le sperme, au lieu d’être projeté en jet, ne sort qu en bavant; déplus, elle est assez souvent douloureuse; enfin, chez certains malades, elle est meme impossible, le sperme reflue vers la vessie et est expulsé ensuite avec l’urine. On comprend combien dans un tel état de choses, la fécondation est plus ou moins empêchée et quelquefois meme im-

P°Tels1sônt les symptômes des rétrécissements de l’urèthre à leurs diverses périodes. Cependant leur existence constatée n’est pas une preuve certaine de l’existence d’un rétrécissement, elle ne donne que des présomptions. Le chirurgien ne peut seneuse-

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ment affirmer l’existence des rétrécissements que lorsqu’il l’aura constatée par l’exploration de l’urèthre, qui lui donnera, en outre leur siège, leur nombre, leur étendue et leur degré d’étroitesse, Exploration du canal. — Elle se fait avec des bougies à renflement olivaire. Le malade étant couché sur. son lit, si on l’examine chez lui, sur le fauteuil à opérations urinaires, si l’examen a lieu dans le cabinet du médecin, dans la position ordinaire du cathétérisme (V . ce mot), le chirurgien commence son exploration avec une bougie dont l’olive correspond au n° 21 ou 22 de la filière charrière qui représente à peu près le calibre ordinaire du canal. Après l’avoir soigneusement enduite de cérat ou d’huile, il l’introduit doucement, sans secousse, avec le plus de légèreté possible. Tant que la bougie parcourt des parties saines, le malade n’accuse pas de douleur, tout au plus un chatouillement et une légère sensation de chaleur. Mais lorsque le chirurgien arrive au point malade, siège du rétrécissement, en même temps qu’il éprouve une résistance, le malade accuse une douleur vive qui s augmente si on cherche à faire pénétrer la bougie plus avant. A ce moment, le chirurgien lâche la verge du malade qui revient sur elle-même, il marque avec 1 ongle le point de la bougie qui touche au méat, puis la retire, et la distance de ce point à l’olive indique à quelle profondeur dans le canal siège la lésion.

La constatation de l’existence du rétrécissement faite, il faut encore se rendre compte du calibre du canal au point rétréci. Pour cela, le chirurgien pratique le cathétérisme successivement avec des bougies à olives de calibre de plus en plus petit, jusqu’à ce qu’il arrive à franchir le rétrécissement, sans exercer une trop forte pression. La grosseur de l’olive qui a franchi le rétrécissement donne le calibre de celui ci. il n’est pas rare que l’olive de la bougie retirée, ramène à son collet un peu de muco-pus blanchâtre ou rosé, preuve manifeste de l'inflammation du canal avec altération au point rétréci.

Dans le cours d'une exploration, il peut arriver qu’après avoir constaté un premier rétrécissement et l’avoir traversé, on en rencontre un second Celui-ci, comme nous l’avons dit plus haut est toujours plus étroit. L’olive qui a franchi le premier sera donc arrêtée par le second. 11 faut alors pour traverser ce dernier et se rendre compte de son siège, de son étendue et de son degré d’étroitesse, pratiquer de nouveaux cathétérismes avec des bougies à olives plus petites.

Chez bon nombre de malades, il arrive, pendant l’exploration, que la bougie à olive est’arrêtée à l’entrée de la région membraneuse par un spasme ou contracture. Dans ce cas, il suffit d'attendre un peu, et les parois ne tardent pas à se laisser distendre et redresser sans opposer une m-ande résistance, et l’olivë passe sans, difficulté. b Il ne faudrait pas croire que l’expluration d’un canal atteint de rétrécissement soit chose facile Outre que cette exploration est toujours délicate et exige de la part du chirurgien beaucoup d’habileté, de sûreté et de légèrelé de main, sans comnter une grande patience, elle présente souvent de

sérieuses difficultés, principalement i trecissement est très étroit, lorsann 0rSquelerP se trouve pas j uste dans l’axe du ïanai°î, n» abandonner les bougies à bout olivai 1 faut alots soit de bougies coniques, dont l’exfri ■ Se Servir tortillée ou légèrement coudée sur nSfv est ei>- 3 ou i millimètres, soit de bougiez te?lle,ie soit encore de petites sondes filiformes baleit*, Quel est le traitement des rétrécn*? argent- Une fois le diagnostic d’un SSM™ établi, il ne reste plus qu’à instituer le2pbien en prévenant le malade que, si son mal n “ent pas, outre les accidents très graves donr™ avons parlé plus haut, il a encore à redouter”? retentions d’urines, le catharre vésical kî filtrations urineuses, les abcès urineux la fié? unneuse, complications redoutables qui neuve î entraîner la mort. F eDt

Ce traitement est essentiellement chirumcal et

comprend un certain nombre de méthodes”cautérisation; 2° la galvano-caustique chimique- 3 lcL divulsion, 4° 1& dilatation } 5° Y incision.

Nous allons les passer successivement en revue en n’insistant que fort peu sur la Cautérisation, la galvano-caustique chimique et. la divulsion qui, après avoir été prônées et suivies pendant plus où moins longtemps, ont été à peu près abandonnées et ne comptent plus aujourd’hui que de très rares partisans. Nous nous étendrons davantage sur la dilatation et l’incision qui sont adoptées par la généralité des chirurgiens spécialistes et qui suffisent à tous les cas.

1° Cautérisation. — La cautérisation à l’aide d’un caustique' (nitrate d’argent ou autre) porté sur le rétrécissement est aujourd'hui complètement abandonnée, à cause des mauvais résultats qu’elle donne, des douleurs atroces qu’elle occasionne et des accidents très graves qui l’accompagnent presque toujours. Nous n’en dirons donc rien.

2° Galvano-caustique chimique. — Cette méthode qui repose sur ce fait que, tandis que l’électrode positive donne des eschares comparables à celles que produisent les acides ou le feu, l’électrode négative donnerait au contraire une cicatrice molle, dépressible et très peu rétractile. Elle nécessite une instrumentation compliquée et coûteuse, présente de nombreux inconvénients, entre autres, une douleur vive, des hémorrhagies, des infiltru-

tions d’urine, des récidives à courte échéance, etc-,

aussi est-elle morte avec Ciniselli et Mallez, les seu » chirurgiens qui l’aient prônée, ou à peu près. hoU5 n’y insisterons pas davantage. ,,

3° Divulsion. — La divulsion est une méthode traitement qui consiste à diviser, ou pour êtrep

exact, à déchirer un rétrécissement brusquen ^ et d’un seul coup par une pression excentrique^ l’aide d’instruments spéciaux appelés divuls® introduits dans le rétrécissement. La éivuS* peut se pratiquer d’avant en arrière comme a les divulseurs de Doit et de notre regretté mai Voillemier, ou d’arrière en avant, comme a mon divulseur rétrograde que j’ai eu l’honDeu ^ présenter à l’Académie de médecine en l87 ’ avec celui de Moreau-Wolf. uae

L’expérience a démontré que la divulsion est

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mauvaise opération dans laquelle le chirurgien ne «eut jamais mesurer exactement l’action de l'instrument qui agit au hasard, déchire presque toujours l’urèthre bien au delà des limites du point rétréci, ainsi que l’ont démontré des autopsies, déchire aussi la muqueuse; de plus, les cicatrices de pes plaies contuses sont beaucoup plus dures et moins souples que celles qui sont faites par l’incision de l’ uréthroto mie; enfin l’opération de la divulsion n’empêche pas le traitement consécutif par la dilatation lente et progressive. Ajoutons que cette opération expose encore le malade à tous les accidents consécutifs à la dilatation permanente et aux plaies contuses de l’urèthre.

4» Dilatation. — Elle peut être permanente ou temporaire et progressive , suivant qu’on laisse à demeure ou qu’on ne fait que passer dans le canal l’instrument destiné à le dilater.

La dilatation permanente consiste à introduire un instrument dans l’urèthre et à l’y laisser à demeure. On introduit dans le canal une sonde qu’on y laisse séjourner pendant un, deux et même trois jours; puis on l’enlève et on lui substitue une nouvelle sonde plus volumineuse que l’on laisse à demeure aussi longtemps que la première ; on continue ainsi en augmentant le calibre des sondes graduellement jusqu’à la dilatation complète.

Ce procédé, autrefois très employé, est aujourd’hui complètement abandonné, à cause des nombreux inconvénients qu’il présente : séjour forcé du malade au lit pendant tout le temps de la cure, douleurs intolérables, accidents nerveux, accidents fébriles, inflammation de toute la muqueuse uréthrale avec écoulement abondant et retentissement sur la prostate, le col de la vessie, les testicules, etc.

La dilatation temporaire progressive se pratique de la façon suivante : On introduit successivement dans le canal des bougies en gomme flexibles et à bout renflé, en commençant par une bougie correspondant au calibre du canal au point rétréci, calibre qui a été donné par la bougie à boule exploratrice. Je suppose, par exemple, que le canal n'ait hvré passage qu’à une bougie à boule correspondant au n° 12 de la filière Charrière, je commence Par introduire une bougie en gomme n° 11 que je riisse quatre à cinq minutes dans le canal et que Je remplace par une seconde bougie n° 12 que j’y laisse pendant le même temps. Le lendemain ou bout de deux ou trois jours si le malade est J°P. sensible, j’introduis le n° 12 et le n° 13, et inside suite, à chaque séance j’introduis le nuf.er° de la séance précédente et un numéro supéeur. Au bout de quelques séances, 4 à 6 en oyenne, je remplace les bougies en gomme par c s îl^kéters en étain de Béniqué, avec lesquels je ntinue graduellement et progressivement la di- ^i°n jusqu'à ce que celle-ci soit complète, ce 5 ?e reconnaît lorsque le cathéter est également je n,e da*ns l(mte l’étendue du canal. A ce moment, tj0n arrbte pas brusquement les séances de dilataeQ imaiaiS^e *es cont‘nue pendant quelques jours, Ujg 10duisant chaque fois les deux derniers nucesd&* ^us’ Pédant quelques temps, je passe eux dernières, une fois tous les huit jours d’a¬

bord, puis tous les quinze jours, puis de loin en loin, pour m’assurer que la dilatation se maintient.

Cette dilatation temporaire et progressive agit comme modificateur, et le travail physiologique déterminé par le contact des instruments s’étend non seulement à la surface de la muqueuse uréthrale, mais à toute l’épaisseur des parois du canal. C est au sein même des produits pathologiques, comme le dit fort bien le professeur Guyon, que s opèrent les modifications interstitielles qui vont profondément changer leurs propriétés et parallèlement déterminer des modifications dans leur structure.

L’introduction des bougies et des cathéters n’est ni douloureuse, ni dangereuse, mais à la condition formelle d’être pratiquée par un chirurgien à main habile et exercée. Je ne saurais donc trop prévenir les malades qui seraient tentés de s’introduire eux-mêmes des bougies et à plus forte raison des cathéthers, qu’ils s’exposent à une série d’accieidents, dont les moindres sont des fausses routes à travers le rétrécissement, des orchites déterminées par le choc du bec des instruments contre l’orifice des canaux éjaculateurs, des excursions à travers la prostate, des abcès urineux, etc.; sans compter les accès de fièvre urineuse qui les compliquent souvent et auxquels ils peuvent très bien succomber.

En somme, de l’avis du plus grand nombre des chirurgiens spéeialistes, la dilatation temporaire et progressive est la meilleure méthode, la plus simple, la moins douloureuse ; celle qui expose le moins aux accidents, à condition, bien entendu, d’être pratiquée par une main habile et exercée; de plus, et cet avantage n’est pas à dédaigner, elle ne nécessite pas le séjour au lit et permet au malade de faire suivre sa cure sans rien changer à ses occupations journalières.

Pour moi, c’est à elle que j’ai recours dans l’immense majorité des cas, même contre des rétrécissements correspondant au n° 4 de la filière Charrière, que certains chirurgiens considèrent comme tributaires de l’opération de l’uréthrotomie. Les seules contre-indications sont : certains rétrécissements cicatriciels, le frisson occasionné par l’examen explorateur et reparaissant toutes les fois qu’on introduit une bougie, enfin l’existence d’infiltration, d’abcès urineux, d’accidents d’intoxication urineuse.

Pendant toute la durée du traitement par la dilatation progressive, le malade doit suivre un traitement général: prendre des bains tous les trois ou quatre jours, boire des eaux alcalines, diurétiques (Saint-Galmier, La Preste, Capvern, Heucheloup, Vichy, Royat, etc.), faire usage à petites doses des pilules benzoïques Rocher , des sels granulés effervescents de Le Pèrdriel à la lithine, du goudron Freysinge, du goudron Le Bceuf, des capsules Yial à l’huile de genévrier, des capsules de Raquin au copahu, du Santal Midy ou du Kava Labarthe, suivant les cas, pour modifier les urines, empêcher la cystite, lutter contre l’écoulement : prendre le sirop de Laroze au bromure de potassium ou les dragées de Clin au bromure de camphre pour empêcher les érections; suivre un régime doux, éviter les

vins purs et les alcools, et entretenir la liberté du ventre.

5» Incision. — Cette méthode consiste à détruire le rétrécissement au moyen d’une incision pratiquée sur le canal de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Elle est plus généralement connue sous le nom d 'uréthrotomie (Y. ce mot.)

Abcès urineux de l’urèthre. — On désigne sous ce nom des collections purulentes déterminées par l’épanchement d’une petite quantité d’urine dans le tissu cellulaire qui entoure l’urèthre. Les abcès ürineux sont dus à une lésion de l’urèthre; le plus souvent cette lésion est consécutive à un rétrécissement. Leur siège est variable; si la lésion de l’urètre se produit à la portion postérieure du canal, le pus se forme dans la partie supérieure du périnée; si elle se produit au contraire à la portion antérieure, l’abcès se développe au niveau delà région anale. On distingue deux variétés : l’abcès aigu et l’abcès chronique.

Les symptômes diffèrent selon qu’il s’agit d’un abcès aigù ou d’un abcès chronique. Dans le premier cas, on voit se produire au niveau du périnée une tumeur d’un volume variable, se prolongeant du côté du scrotum. Cette tumeur, d’abord indolente, devient douloureuse à la pression ; elle est le siège d’une fluctuation profonde, difficile à percevoir. Bientôt la peau rougit, s’amincit, finit par s’ulcérer et donne issue à une quantité variable d’un mélange fétide de pus et d’urine. Dansquelquscas, l'abcès s’ouvre spontanément dans le canal de l’urèthre qui devient alors le siège d’un écoulement purulent.

Les abcès urineux aigus s’accompagnent de phénomènes fébriles intenses et de symptômes généraux graves rappelant ceux de l'infiltration d’urine.

Les abcès urineux chroniques, plus rares que les précédents, se présentent sous la forme d’une tumeur, généralement peu volumineuse, arrondie, à parois épaisses et indurées. Ils évoluent très lentement, sans changement de coloration à la peau et sans provoquer de douleurs. En général, ces abcès* après être restés plus ou moins longtemps à l’état stationnaire, s’enflamment sous l’influence d'un traumatisme ou d’un excès de fatigue et évoluent alors comme un abcès aigu.

Les abcès urinpux constituent une affection «■rave, car ils sont le point de départ, de fistules urinaires et exposent les malades à une infiltration d’urine.

Le traitement des abcès urineux aigus consiste à pratiquer dès le début des incisions profondes et multiples et à faire des lavages avec des solutions antiseptiques afin de prévenir des accidents d’intoxication urineuse. On se bornera à prescrire contre les abcès urineux chroniques, des cataplasmes et des grands bains, mais s ils sont le siège de phénomènes inflammatoires, on n’hésitera pas à les inciser afin d’ouvrir une large issue au pus.

Fistules urinaires de l’urèthre. — On désigne sous ce nom des communications anormales établies entre le canal de l’urèthre et l’extérieur. Toute fistule se compose d’un trajet situé entre deux orifices : l’un interne, l’autre externe. Ou les divise d'après la région où se trouve situé l’orifice exté¬

rieur en : 1° fistules rectales; 2° /?»/ scrotales ; 3° fistules pèniennes. U es Les fistules kectales, relativement le plus souvent consécutives à "A tuberculeux de la prostate ou à une lés °u matique ou chirurgicale de cet organe Efl11 traa' vent aussi être produites par l’introduction ^ Pea' rectum ou dans l’urèthre, de corps étran^r-v le déterminé la perforation des tissus voisins Ü? donnent lieu à un écoulement d’urine park &S tum; au moment de la défécation, on voit sortir^ le méat urinaire des matières stercorales et des ^ qui déterminent parfois des douleurs vives ijj*1 peuvent s’accompagner de rétention d’urine"; on^ signalé quelques cas où le sperme sortait parle rectum.

Les fistules péri néo - scrotales sont généralement dues à un rétrécissement de l’urèthre et surviennent à la suite d’une infiltration d’urine ou d'un abcès urineux. Elles présentent un aspect varié, tantôt leur trajet est court et rectiligne, tantôt il est long, sinueux, et communique avec des clapiers plus ou moins vastes; elles se compliquent fréquemment de trajets secondaires qui vont s’ouvrir au niveau de l’aine, de la cuisse, des fesses et quelquefois même du genou. Tantôt l’urine s’écoule entièrement par la fistule, tantôt elle s’écoule en partie par le canal de l’urèthre.

Les fistules uréthro-pénienkes peuvent exister sur toute l’étendue de la face inférieure du pénis.

Fig.: 1221.

Fistules urinaires uréthrales causées par un refroidissem

(Thomson). .

. Rectum. - 2. Vessie. - 3. Canal de trécie du canal de l’urèthre. En amere «WJ® qui est tion de la région prostatique (5) et une pe . des ouverl’ ouverture interne de la fistule urinaire - '• g 9 Deu*

, tures externes de la fistule siégeant au penn». ^ Tesautres ouvertures fistuleuses siégeant au s ticule.

Elles peuvent résulter d’un rétrécissement de 1^

.hre, mais, le plus souvent, elles sont co oaîi une plaie contuse, surîout si celte pbw ^ câS; pagne de perte de substance ; dans a a gUpfiles succèdent à un abcès péri-uréthra , , ere.

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-artout s’il est compliqué de phagédénisme. L’urine t je sperme sortent par l'orifice cutané de la fis- ^jje et, si cette ouverture présente une certaine lartreur, le méat ne donne issue à aucun liquide ; dans certains cas, la portion de l’urèthre située entre l’orifice interne de la fistule et le méat s’oblitère complètement.

Dans le cas où il existe un rétrécissement, la première indication consiste à pratiquer la dilatation. On évitera le passage de l’urine par les fistules en pratiquant le cathétérisme, ou même en laissant une sonde à demeure. On cherchera à obtenir l’occlusion de la fistule en pratiquant des cautérisations avec le nitrate d’argent, l’acide nitrique, la teinture d’iode ou mieux avec le thermocautère. On pourra tenter la réunion au moyen de sutures, après un avivement préalable. Enfin dans les fistules péniennes, l’autoplastie constitue une excellente méthode.

Spasme de l’urèthre. — Cette affection, produite par la contraction des fibres musculaires de l’urèthre, est caractérisée par une diminution du calibre de ce canal.

Le plus souvent, le spasme de l’urèthre est consécutif à. un rétrécissement, mais il reconnaît aussi un grand nombre d’autres causes, telles que l’étroitesse du prépuce, l’atrésie du méat urinaire, les corps étrangers de la portion antérieure de l'urèthre, la blennorrhagie aiguë, les excès de masturbation, etc. Une violente émotion morale peut déterminer un spasme passager. Le spasme de l’urèthre peut aussi dépendre d’affections siégeant dans les organes voisins : telles que l’orchite, la névralgie du testicule, l’accumulation de matières fécales dans le rectum, les hémorroïdes, les fissures anales, l’ataxie. Enfin, dans certains nombres de cas, cette affection peut résulter de l’action du froid.

Le spasme détermine une diminution du calibre de l’urèthre qui, parfois, s’oppose complètement à l’introduction de tout espèce d’instrument et peut même empêcher la miction. Cet état spasmodique peut persister pendant un temps plus ou moins long, mais il n’est jamais permanent, ce qui le distingue du rétrécissement. 11 s’accompagne généralement de douleurs plus ou moins vives.

Le traitement dépend de la cause qui détermine l’apparition du spasme; si c’est un rétrécissement, on aura recours à la dilatation. On a conseillé les hains, les cataplasmes sur le périnée, les lavements additionnés de 15 à 20 gouttes de laudanum, le bromure de potassium ou le bromure de camphre.

^ Névralgie de l'urèthre. — La névralgie de l’urètlire est caractérisée par une exagération de la sensibilité de la muqueuse de l'urèthre.

Presque toutes les affections de l’urèthre peuvent déterminer l’apparition de la névralgie. En général, cette affection accompagne le spasme de l’urèthre et reconnaît les mêmes causes; cependant elle peut Se manifester dans d’autres états pathologiques tels que : les affections de la prostate, du col de la vessie et les calculs vésicaux. La névralgie de l’urethre s’accompagne d’une douleur plus ou moins Vl're, généralement sourde et profonde, dont le siège intensité sont très variables qui revêt quelque 0ls la forme intermittente. Elle est justifiable des

mêmes moyens thérapeutiques que le spasme (passage répété de bougies, lavements laudanisés, bromures de potassium et de camphre, etc.). Dans la névralgie à forme intermittente, on aura recours à 1 emploi du sulfate de quinine, d- Paul T.tmimra.

Ex-médecin des vénériens militaires et du Dispensaire de salubrité. Professeur de Syphiligraphie et de Chirurgie urinaire à l’École pratique de la Faculté.

URÉTHRITE. — (Y. Blennorrhagie.)

URÉTHROTOME. — URÉTHROTOMIE. — L'uré- Ihrotome est un instrument de chirurgie destiné a pratiquer l’incision de l’urèthre atteint de rétrécissement, dans le but de rétablir le calibre normal de ce canal. Cette opération a reçu le nom d 'urèlhroiomie; celle çipeut être interne ou externe, suivant que le chirurgien pratique l’incision du rétrécissement de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

L’uréthrotomie interne se pratique à l’aide de 1‘uréthrotome. Il existe plusieurs variétés d’uréthrotomes. Le plus connu, cèlui auquel on a le plus généralement recours est l’uréthrotome de Maisonneuve.

Il se compose d’un cathéter métallique courbe, de 1 à 3 millimètres de diamètre, long de 30 centimètres, creusé dans toute sa longueur d’une cannelure qui, placée sur la face concave, permet de faire l’incision sur la paroi supérieure du canal, qui est celle que l’on choisit de préférence dans la grande généralité des cas.

Dans la rainure

de ce conducteur s’engage une lame à forme triangulaire dont le sommet est mousse et dont les pans inclinés sont tranchants, portée par un mince mandrin métallique, dont l’extrémité externe est terminée par un bouton. A l’extrémité externe du cathéter cannelé, du côté opposé à la cannelure, se trouve un anneau qui lui sert de manche. A l’extrémité interne se trouve un pas de vis sur lequel vient s’articuler une bougie filiforme très souple,

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au moyen de l’embout métallique qui est fixé solidement à son extrémité. Enfin, une sonde, ouverte à ses deux extrémités, d’un calibre intérieur en rapport avec le diamètre de la lame qui sert à faire l’incision, complète l’instrument. Maisonneuve a fait construire trois lames ayant : l’une, 9 millimètres; l’autre, 8 millimètres et la troisième, 7 millimètres de largeur, de façon a pouvoir satisfaire à toutes les indications de l’uréthrotomie.

Cette description de l’uréthrotome de Maisonneuve fait deviner comment les parties rétrécies de l’urèthre sont incisées : c’est en poussant la lame jusqu’à l’extrémité interne de la cannelure du cathéter, préalablement introduit dans le canal.

Voici maintenant comment s’exécute l’uréthrotomie interne. Le malade ayant été purgé la veille et ayant avalé le matin même de l’opération 50 à 75 centigrammes de sulfate de quinine, en vue d’un accès de fièvre possible après l’opération, on le fait placer sur son lit ou sur un fauteuil mécanique comme pour le cathétérisme (V . ce mot). Le chirurgien, après s’être assuré du parfait état de l’instrument et de son bon fonctionnement, fait l’opéralion qui peut se décomposer en quatre temps : dans le premier, il introduit la- bougie conductrice dans le canal, lui fait traverser le rétrécissement et la pousse jusque dans- la vessie; dans le second, il visse sur elle le cathéter cannelé et le pousse à son tour dans le canal jusqu’à ce que son extrémité interne franchisse le col de la vessie et pénètre dans cette cavité; dans le troisième il place la lame dans la rainure du cathéter, la pousse à l’aide du mandrin, jusqu’au niveau du rétrécissement, lui fait franchir le rétrécissement qu’elle incise, puis retire la lame; dans le quatrième temps, il retire le cathéter jusqu’à ce que la bougie conductrice soit amenée au dehors du canal sur une étendue de quelques centimètres; il dévisse alors le cathéter de l’armature de la bougie et lui substitue une longue tige métallique sur laquelle il fait glisser la sonde à bout coupé, préalablement huilée, et la pousse jusque dans la vessie, et la laisse à demeure de 24 à 48 heures. L’opération se termine en enlevant en même temps la tige métallique et la bougie conductrice.

Telle est en peu de mots l’uréthrotomie interne. On comprend que, dans un ouvrage comme celui-ci, nous ne nous étendions pas d’avantage sur les divers temps de cette opération. Disons seulement qu’elle nécessite de la part du chirurgien beaucou p d’adresse, de prudence, de douceur et de patience. Ajoutons qu’elle est généralement peu douloureuse , que l’hémorrhagie primitive ou immédiate est insignifiante, que les hémorrhagies consécutives sont rares, ainsi que l’infiltration d’urine et les abcès urineux. L’accident le plus fréquent est la fièvre, contre laquelle on administrera le sulfate de quinine.

Au bout de vingt-quatre heures ou mieux de quaranLe-huit heures, on retire la sonde à demeure et on reste pendant dix à douze jours sans toucher au canal, de façon à laisser à la surface de la section intra-uréthrale le temps de se cicatriser. Mais il faut forcer le malade à garder le lit pendant les cinq ou six premiers jours qui suivent l’opération.

Après dix à douze jours, on commence à prati¬

quer la dilatation lente et progressive d’a ' règles indiquées dans la partie de l’article pe'S ^ (V. ce mot) consacrée à cette méthode de ment des rétrécissements, afin d’assouplir rois du canal, d’en régulariser le calibre et de m tenir au malade le bénéfice de l’opération main’

L’uréthrotomie interne ne doit jamais' être ’ • gée en méthode générale de traitement des r<£~ cissements; elle constitue une méthode d’exce6' tion et on ne doit pas y avoir recours que dans W cas où un rétrécissement a résisté à, la dilatation lente, ou lorsque les complications locales ou générales contre-indiquent le traitement par la dila~ tation lente et progressive, c’est-à-dire lorsqu’il y a infiltration d’urine, abcès urineux, fistules urinaires, ou accidents d’empoisonnement urineux.

L’uréthrotomie externe consiste à faire l’incision du rétrécissement de dehors en dedans, après avoir disséqué les parties molles couche par couche. C’est une véritable boutonnière de l’urèthre. Elle se pratique avec ou sans conducteur, c’est-àdire avec ou sans un cathéter cannelé à sa face inférieure, introduit dans l’urèthre jusque dans la vessie, et qui sert de guide et de plan résistant à l’opérateur.

L’uréthrotomie externe est une opération tout à fait exceptionnelle, à laquelle on ne doit avoir recours que dans les cas de rétrécissements absolument infranchissables, et, dans ces cas, on pratique naturellement l’uréthrotomie sans conducteur. Dr Paul Labarthr.

ÜRIAGE (eaux minérales d’). — Uriage est une petite ville de l’Isère, située à 13 kilomètres de Grenoble, dans une vallée pittoresque, au pied du versant oriental des Alpes dauphinoises, qui possède des eaux minérales chlorurées sodiques et sulfatées calciques et sodiques, utilisées, dans un établissement des plus beaux et des plus complets, en boisson, en bains et en douches, contre le lymphatisme, la scrofule et leurs diverses manifestations ; contre les rhumatismes, les névralgies, les catarrhes des voies respiratoires, l’eczéma, l’impe-

tigo, etc. P- L-

URINAIRE (appareil). — On donne le nom d ’ appareil urinaire ou de voies urinaires, à l’en semble des organes qui président à la sécrétion de l’urine et à son émission : reins , uretères, vessie, urèthre

(Y. ces mots). P- l-

URINAIRE (sécrétion). — (Y. Urine.)

URINATION. — Synonyme de miction (V, ce mot). P- L-

URINE. — De tous les liquides destinés à être expulsés de l’économie le plus important et le PhL intéressant à tous les points de vue est sans con tredit l’urine. .

L’examen scrupuleux de ce liquide, la recherc et le dosage de ses divers principes constitue P° le praticien un des éléments les plus sûrs du di gnostic. . t

Une véritable. révolution s’est opérée sur ce po1

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