partie supérieure et externe du globe de l’œil

B. D’une membrane en forme de sac ( conjonctive ) placée entre les paupières et le globe de l’œil (c’est sur la conjonctive, que

larmes) ;

conduits destinés à verqui ont lubrifié

l’œil ; ils comprennent :

1° Le lac lacrymal, petit espace triangulaire correspondant à la commissure interne des paupières et dans lequel s’accumulent . les larmes ;

2° Les- points lacrymaux;

3° Les canalicules lacrymaux, petits conduits dans lesquels les larmes passent du lac lacrvmal dans le sac lacrymal;

4“ Le” .‘oc lacrymal, petit réservoir place en dedans de la commissure interne, dans lequel les larmes arrivent par les canalicules lacrymaux d’où elles sortent par le canal

5» Le canal nasal, canal excréteur définitif qui porte les larmes dans la cavité des fosses nasales. , , , ,

A Glande lacrymale. — La glande lacrymale, préposée à la sécrétion des larmes, est située à la partie supérieure et externe du globe de l’œil; elle se compose de deux parties: 1 la

glande lacrymale proprement dite ; 2 la glande lacrymale accessoire. .

La glande lacrymale -proprement dite présente une couleur rosée, et occupe la fossette lacrymale .(cette fossette est placée sous la voûte de l’orbite vers sa partie antérieure et externe); elle a la forme d’une petite amande (longue de plus d un cenümètïe)!eüe est, en effet, aplatie de bas en

nstricteur des lèvres et fait fermer la bouche ; ef. c°f nQ rôie dans la préhension des aliments, la al0“nr, la mastication, l’articulation des sons;

SQfin ^contribue à produire la physionomie des

6 ons oui font la moue et la petite bouche.

L’artère labiale, appelée aussi coronaire des le-

côté opposé, en formant plusieurs petits rameaux qui se portent à la cloison des fosses nasales et au lobule du nez. Dr Paul Labarthe.

LA B0URB0ULE (eaux minérales de). — (Y. Bourboule .)

LABYRINTHE. — Nom donné par les anatomistes à l’ensemble des parties qui constituent l’oreille interne (Y. Oreille.) p. L.

Fig. 700.

Face profonde des paupières avec la glande lacrymale.

Glande lacrymale proprement dite. — 2. Glande lacrymale accessoire. — 3. Conduits excréteurs de la glande lacrymale s’ouvrant par dé petits orifice dans le cul-de-sac que forme la conionctive palpébrale

haut et allongée transversalement; l’aponévrose I 2° Sa face inférieure, concave, également. tapis • orbito-oculaire l’enferme dans un dédoublement de | par un feuillet fibreux, répond: en dedans

muscle relcvcur de la paupière ; en au muscle droit externe, et, entre ces d ^ muscles, à du tissu adipeux; Ux

3°' Son bord poslérieur s’étend plus moins loin sous la voûte de l’orbite, il reçoit les vaisseaux et nerfs de la glande. * 1 4° Son bord antérieur est parallèle au rebord orbitaire, dont il est distant de 3 à 4 millimètres; de ce bord se détachent les conduits excréteurs.

La glande lacrymale accessoire (portion palpébrale), beaucoup plus petite que la précédente, est aplatie et se trouve placée entre le tendon du releveur de la paupière supérieure et la conjonctive.

La glande lacrymale est une glande en grappe formée par des lobules que des cloisons conjonctives séparent les uns des autres. Ces lobules sont constitués (comme cela a lieu dans toutes les glandes en grappe) par des culs-de-sac donnant naissance à des canalicules dont là réunion forme un certain nombre de conduits excréteurs. Quel que soit leur nombre, ces conduits s’ouvrent, suivant une ligne courbe, dans la partie externe du cul-de-sac de la conjonctive.

Les culs-de-sac glandulaires sont formés par une paroi amorphe tapissée par un épithélium granuleux.

Les canalicules excréteurs ont une paroi formée de fibres conjonctives et élastiques et revêtue à l’intérieur par un épithélium cylindrique,

La glande lacrymale reçoit l'artère lacrymale, branche de l’artère ophthalmique, ses veines se jettent dans la veine ophthalmique.

Les nerfs sont le nerf lacrymal, branche I externe de l’ophthalmique de Wilüs, et un filet du rameau orbitaire du maxillaire supé- > rieur ; de plus l’artère lacrymale est accompagnée par des filets du grand sympathique.

Vaisseaux et nerfs abordent là glande par son bord postérieur.

B. Conjonctive. — (V. ce mot.)

)ies lacrymales. — Après avoir lubrifié conjonctive, les larmes sont déversées s les fosses nasales en traversant une série de cavités et de conduits qui sont, de - en bas : 1° le lac lacrymal; 2° les poiut® lacrymaux; 3° le sac lacrymal; .e canal nasal.

4° Lac lacrymal. — On donne ce nom à un espace triangulaire placé au niveau du grand angle de l’œil et limité en haut et en bas par cette partie interne des paupières, quiest incurvée et dépourvue de cils. L’aire de ce triangle est occupée par la caroncule lacry* male que revêt la conjonctive, c’est en ce po^ que convergent les larmes.

2° Points et conduits lacrymaux. — Les point3 lacrymaux sont deux petits orifices toujours béants, situés sur la lèvre postérieure du bord libre de* paupières, à l’union de leur portion rectiligne avec

Fig. 699.

Voies lacrymales vues dans leur ensemble.

1. Conjonctive oculaire. — 2. Coupe de la paupière supérieure. — 3. Coupe de la paupière inférieure. — 4. Tendon du muscle droit antérieur.

— 8. Tendon du muscle droit externe. — 6. Tendon du muscle droit inférieur. — 7.7. Section du rebord orbitaire inférieur. — 8. Tendon du grand oblique. — 9. Vaisseaux et nerfs sus-orbitaires. — 10. Glande lacrymale.. — 11. Caroncule lacrymale. — 12. Point lacrymal supérieur. — 13 Point lacrymal intérieur. — 14. Sac lacrymal.

— 15. Canal nasal. — 16. Tendon du muscle orbiculaire. — 17. Suture de l’os molaire et de l’os maxillaire supérieur.

son feuillet et lui forme ainsi une petite loge fibreuse qui l’isole complètement des parties voisines.

. . - wP.onctive palpébrale

en s’unissant à la conjonctive bulbaire. — 4. Orifices des conduits excréteurs de la glande lacrymale. — 8,5'. Conjonctive divisée dans le point où elle se porte sur le globe oculaire. — 6,6'. Cartilages tarses renfermant, dans leur épaisseur, les glandes de Meibomius. — 7,7'. Glandes de Meibomius. — 8. Orifices des glandes de Meibomius placés sur le bord libre des paupières. — 9, Points lacrymaux. — 40. Muscle de Horner.

Sa forme permet de lui considérer deux faces, deux bords et deux extrémités.

i? Sa face supérieure, légèrement convexe, répond à la fossette orbitaire.

LAC

leur portion incurvée (c’est-à-dire sur les limites du

Safes orifices sont placés au sommet d'une petite 'minenee {tubercule lacrymal), ils regardent en Arrière, c’est-à-dire vers le lac lacrymal, ils sont,

Fig. 701. — Voies lacrymales.

Conduit lacrvmal inférieur. - B. Conduit lacrymal supérieur - C. Sac lacrymal. — D. Canal nasal divise en deux par une valvule. — E. BrancBe montante de l’os maxillaire supérieur.

par conséquent, très bien disposés pour recueillir les larmes.

Le point lacrymal supérieur est placé un peu en dedans du point lacrymal inférieur, aussi les deux points lacrymaux sont-ils juxtaposés lorsque les paupières sont rapprochées.

Ces points sont entourés par un cercle {cercle fibro-cartilagineux ) qui les maintient constamment béants; mais ils peuvent s’obstruer (dans les cas de blépharite ciiiaire), se dévier (entropion et ectropion, paralysie faciale, etc.), il en résulte du larmoiement, c’est-à-dire que les larmes s’écoulent sur la joue.

Les conduits lacrymaux sont deux canalicules étendus des points lacrymaux au sac lacrymal : leur première partie, très courte (2 millimètres), logée dans le tubercule lacrymal, est verticale ; leur seconde partie, plus longue, se dirige vers le sac lacrymal, elle est oblique de haut en bas pour le conduit supérieur et de bas en haut pour l’inférieur.

Vers leur partie interne, les deux conduits se réunissent dans une étendue de 2 à 3 millimètres et

Ç jctent dans le sac lacrymal dont ils traversent 1 paroi externe à l’union de son tiers supérieur ave S,0Q tiers moyen (Sappey). Parfois les deux conduit s ouvrent isolément dans le sac.

es conduits lacrymaux sont formés par un membrane fibreuse (dépendant du tendon réflécl muscle orbiculaire), derrière eux se trouvent de res musculaires, qui s’insèrent, d’une part, su m'enta ^0S un§uis et> de l’autre, sur les ligt elles S deS tdrses (tendon réfléchi de l’orbiculaire'

kcrymaux^0111, <* al^rer en arrl®re les P°in

d’énitf0-?1 taPISS®s extérieurement par une coucl Q epithelium cylindrique.

d’am nn?T uAr!rMA,V ~T Le sac lacrymal est une sor niale^la/* • al °n°ee’ dans la gouttière lacr; ee eu dedans de l’angle interné de l’œil.

LAC

On a comparé ce sac au cæcum dont le cul-desac serait dirigé en haut ; en effet, le sac lacrymal se termine, en haut, par une extrémité fermée, il se continue directement en bas avec le canal nasal et reçoit, en dehors, les points lacrymaux.

Légèrement aplati d’avant en arrière, il présente un diamètre vertical de 10 à 14 millimètres et un diamètre transverse de 3 à 4 millimètres. Sa direction doit être soigneusement notée: il est oblique en bas, en arrière et en dehors, et on lui considère deux faces, l’une postéro-interne et l’autre antéroexterne.

Sa face postéro-interne est adossée à la gouttière lacrymale, limitée, en avant, par la crête de l’apophyse montante, et, en arrière, par la crête de l’os unguis. Cette gouttière répond, du côté des fosses nasales, à une surface lisse placée au-devant du méat supérieur et à la partie antérieure du méat moyen.

Au-devant de ce tendon se trouve la peau et du tissu cellulaire.

La partie postérieure de cette face est croisée par le tendon réfléchi de l’orbiculaire, en arrière duquel se trouvent placés d’abord le muscle de Borner, puis l’aponévrose oculaire. Les conduits lacrymaux s’ouvrent sur cette paroi externe.

La surface interne du sac lacrymal est rosée; elle présente souvent des plis muqueux dont on a voulu faire des valvules, l’une supérieure , décrite par Huschke, l’autre inférieure, signalée par Béraud et à laquelle cet auteur faisait jouer un rôle capital dans la circulation des larmes et dans la production de la tumeur lacrymale; mais Sappey nie l’existence de ces valvules.

Le sac lacrymal est formé par une membrane fibreuse doublée d’une muqueuse qui se continue, d’une part, avec celle des conduits lacrymaux, et, de l’autre, avec la muqueuse du canal nasal. On n’y trouve guère que des glandes mucipares.

Les artères proviennent de la nasale et des palpébrales. Les nerfs sont fournis par le rameau nasal de l’ophthalmique de Willis.

4° Canal nasal. — Le canal nasal fait suite au sac lacrymal et s’étend de la partie inférieure de ce réservoir, j usqu’au méat inférieur des fosses nasales dans lequel il s’ouvre.

Creusé dans l’épaisseur de la paroi commune aux fosses nasales et au sinus maxillaire (dans lequel il fait un relief très accentué), ce canal présente la même direction que la paroi externe des fosses nasales, c’est-à-dire qu’il est oblique en bas, en arrière et en dehors ; de plus, au lieu d’être rectiligne, il décrit une légère courbe à concavité dirigée en arrière et en dedans.

Sa longueur varie de 8 à \ 4 millimètres (il est un peu plus long que le sac lacrymal). Son diamètre transversé mesure 2 millimètres, et son diamètre antéro-postérieur, 3 millimètres (Béraud). Les orifices du canal nasal méritent une mention spéciale. .....

L’orifice supérieur est situe imTned.i<itenieDt eu arrière de la crête de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, à 5 millimètres au-dessous du relief formé par le tendon direct du muscle orbiculaire ; cet orifice est arrondi.

L’orifice inférieur s’ouvre dans le méat inférieur à l’union de son tiers . antérieur avec ses deux tiers postérieurs (il est placé à environ 3 centimètres en arrière de l’aile du nez et correspond au coude que présente le bord inférieur du cornet inférieur). La situation de cette orifice n’est pas fixe, et sa forme dépend de cette situation. Tantôt il s’ouvre précisément dans le fond du méat, il est alors circulaire ; parfois sur sa paroi externe, il est alors elliptique à grand diamètre vertical ; enfin, il peut s’ouvrir près du plancher des fosses nasales, l’orifice est alors linéaire (Sappey).

La surface interne du canal, d’une couleur rosée, présente çà et là des replis assez variables dans leur nombre, leur disposition, leur forme et même leur existence : on en a décrit trois d’entre eux sous le nom de valvules. D’après Richet, bien que ces valvules n’aient point une disposition constante, elles sont toujours assez développées pour s’opposer àu reflux de l’air ou des liquides des fosses nasales dans le sac lacrymal.

Le canal nasal est formé par un squelette tapissé intérieurement par une membrane muqueuse.

Le squelette est constitué, dans sa moitié antérieure et externe, par l’apophyse montante du maxillaire supérieur, et, dans sa moitié antérieure et interne, par l’os unguis et par la partie antérieure du cornet inférieur. Ce canal osseux est pourvu d’un périoste.

La muqueuse se continue avec celle du sac lacrymal et avec la muqueuse pituitaire; nous avons vu qu’elle présente des replis ou des valvules; de plus, au niveau de l’orifice inférieur, elle se prolonge sur une longueur de 1 à 2 millimètres ; cette muqueuse possède quelques glandes mucipares.

Physiologie. — Les larmes sécrétées par la glande lacrymale s’étalent à la surface de la conjonctive et se dirigent vers l’angle interne de l’œil ; c’est grâce aux contractions intermittentes des paupières que les larmes sont étalées uniformément à la surface de là cornée dont elle préviennent le dessèchement. Dans les circonstances ordinaires, leur sécrétion est peu abondante, mais sous l’influence de l’excitation de la surface de l’oeil (acte réflexe) ou d’une émotion morale, les larmes sont sécrétées abondamment (dans le premier cas, elles ont pour but d’entraîner l’agent irritant, et dans le second, elles donnent à la physionomie une expression particulière) et elles s’écoulent sur la joue.

On se rend aisément compte de l’arrivée des larmes jusqu’au lac lacrymal, mais on n’est point d’accord sur le mécanisme qui préside à leur pénétration dans le sac lacrymal et, par suite à leur écoulement dans le nez. Voici les principales théories proposées sur ce sujet :

1° Théorie du siphon (Petit). — Les voies lacrymales agiraient à la manière d’un siphon dont la petite branche serait représentée par les conduits lacrymaux, et la grande branche par le canal nasal. Comment s’amorce le siphon ? On ne le dit pas.

2° Théorie de Richet. — Pour ce professeur, la partie antérieure du sac lacrymal est attirée en avant par les contractions du muscle orbiculaire,

les valvules du canal nasal se soulèvent, et 1 larmes amoncelées dans le sac lacrymal sont ainsi aspirées dans le sac, etc.

3° Théorie de l'aspiration (Sédillot). — Les larme seraient aspirées dans le conduit lacrymo -nasal (saS lacrymal et canal nasal) par la raréfaction de l’air dans les fosses nasales au moment de l’inspiration Cette théorie est peut-être la plus admissible, car d’une part, lorsque les larmes sont sécrétées en abondance, nous faisons instinctivement de brusques inspirations {sanglots), et, d’autre part, le meilleur moyen de guérir Yépiphora consiste à’ dilater le canal nasal.

Maladies de l’appareil lacrymal. — Maintenant que nous connaissons la structure et les fonctions de l’appareil lacrymal, nous allons étudier les maladies qui peuvent atteindre : A. la glande lacrymale; B. les points et conduits lacrymaux; C. le sac lacrymal et le canal nasal.

Maladies de la glande lacrymale. — Plaies. — Une plaie de la paupière supérieure, au voisinage de sa partie externe, peut intéresser la glande lacrymale ; il est bien rare que cette blessure ait des suites fâcheuses, les fistules sont très exceptionnelles, et il est tout aussi rare de voir se développer une tumeur par oblitération des orifices excréteurs et accumulation des larmes; cependant on réunira exactement les plaies de la paupière supérieure pour prévenir les complications.

Inflammation. — Très rare , presque toujours traumatique et difficile à distinguer d’un phlegmon partiel de l’orbite ou d’une ostéo-périostite, l’inflammation de la glande lacrymale se traduirait d’abord par de la douleur, puis par une tuméfaction inflammatoire au niveau de l’angle externe des paupières. Cette inflammation pourrait donner naissance à du pus, auquel il faudrait se hâter d’ouvrir une voie.

Dans quelques cas, sous l’influence de conjonctivites chroniques, de syphilis, etc., cette inflammation s’est manifestée sous une forme chronique ; la glande se présente alors sous l’aspect d’une tumeur dure, circonscrite, peu douloureuse, gênant les mouvements de l’oeil, mais ne déterminant dans la sécrétion des larmes que des désordres peu appréciables.

On a conseillé l’emploi de l’iodure de potassium à l’intérieur et des frictions avec l’iodure de plomb-

Fistules. — Les fistules de la glande lacrymale sont rares et presque toujours consécutives à des lésions traumatiques de ses conduits excréteurs, h est plus rare encore de voir une tumeur lacrymale compliquer ces fistules ; à vrai dire on n’en possède que trois observations.

Quoi qu’il en soit, la fistule' consiste en un peh pertuis placé sur la paupière supérieure, pertuis d’où s’écoulent des larmes. Lorsqu’il existe une tu- . meur, elle occupe la glande, et par la compression on peut en faire jaillir un liquide clair comme a l’eau de roche. C’est à peine si, comme troum fonctionnel, on a signalé un peu de sécheresse a la conjonctive.

On a attaqué ces fistules par les injections astringentes, la cautérisation au fer rouge; d’extern on les a transformées en internes (Bovvman).

Tumeurs de la glande lacrymale. — Nousveno

LAC

les kystes formés par l’oblitération ou le ement des conduits extérieurs de la glande, t ar l’accumulation des larmes ; de plus, la glande f P ale peut être le siège de tumeurs solides ; • =i on a signalé l’existence à’ adénomes se pre- ^ntant sous l’aspect d’une petite tumeur du volume rfnii haricot, soulevant la conjonctive fort injectée 7 niveau. Busch a, paraît- il, observé un enchon- 1 \rorne . On possède aussi quelques observations de

Nous croyons inutile d’insister sur les caractères de ces tumeurs, vu leur rareté et la facilité avec laquelle, le cas échéant, elles seraient reconnues.

Ces tumeurs doivent être enlevées : pour cela on incise longitudinalement la paupière à leur niveau, on les saisit avec une érigne et on les détache; si après l’extirpation la paupière était trop longue, il faudrait en enlever un lambeau.

B. Maladies des points et des conduits lacrymaux. — Les points et les conduits lacrymaux sont chargés de recueillir les larmes qui ont lubrifié la conjonctive, et de les conduire dans le sac lacrymal d’où elles gagnent les fosses nasales par l’intermédiaire du canal nasal, de telle sorte que si les points et conduits lacrymaux viennent à être déviés, rétrécis ou oblitérés, les larmes trouvant leurs voies naturelles obstruées, doivent s’écouler sur la joue : c’est ce qui constitue l 'épiphora (V. ce mot).

Les RÉTRÉCISSEMENTS OU OBLITÉRATIONS peuvent Se produire sous diverses influences: les uns sont consécutifs à une phlegmasie de la muqueuse qui tapisse ces conduits, phlegmasie presque toujours liée à une conjonctivite chronique, à des blépharites ciliaires ou glanduleuses, et qui a pour conséquence une hypertrophie de la muqueuse; d’autres sont dus à la présence de corps étrangers (cils, concrétions de mucus, calculs, masses cryptogames (leptothrix) etc. ; d’autres à de petits polypes que l’on voit parfois surgir du point lacrymal comme une petite masse rouge, du volume d’un

grain de millet.

Ces lésions des points et conduits lacrymaux déerminent un épiphora, c’est-à-dire un écoulement larmes sur la joue. C’est la conséquence natuêtr v Obstruction, OQ conçoit que l’épiphora doit t „ e ,len plus considérable si les deux conduits sont

» mame temps la narine correspondante es détf*6 6t P.ress*on exercée sur le sac lacrymal m ^rymau l isSUe d aucun ^fluide par les point

l’exnln ^ .^aonostic ne peut être complété que pa fojw ratlon de ces conduits et par les injection C ave.c la sonde d’Anel.

dans^po f con(luit est libre, le liquide injecté tomb °u ohsir. aSS,eS nasalesJ tandis que s’il est rétré( canule. 16 liquide reflue sur le pourtour de 1

crymausra-|qf 6r catlrétérisme des conduits h

vers la tpm att.irer légèrement la paupièr

la sondp ’-S f du point lacrymal supérieu: rectempnt 1 introduite dans le point lacrymal d le coude fnrm^aS 6D haut’ et dès fiu’elle a atteii de rpwu6 par ce canal> on lui fait décrire u qui porte sa pointe en bas et e

LAC

dedans ; s’agit-il du point lacrymal inférieur, la sonde est d’abord introduite directement de haut en bas, puis horizontalement. Si le conduit est libre, la sonde n’est arrêtée que par la paroi os-

Injections pratiquées dans les voies lacrymales avec la sonde d’Anel. — A. Les deux doigts de la main écartant les paupières. — B. Main droite du chirurgien tenant la seringue.

seuse et nasale du sac lacrymal ; mais s’il est rétréci, il arrête la sonde qui entraîne vers le nez la paroi du sac et la peau, et en même temps on perçoit une résistance élastique.

L’injection se pratique ainsi : le malade est assis en face du jour, le chirurgien, tenant la seringue de sa main droite, attire de sa main gauche la paupière en dehors et un peu en bas et introduit dans le point lacrymal, qui est devenu saillant, le siphon de la canule, il suffit de l’enfoncer de 3 à 4 millimètres.

Le cathétérisme et les injections suffisent pour rétablir la perméabilité d’un conduit simplement obstrué par du mucus,, par des cils, etc. Si les points lacrymaux sont rétrécis, on peut les dilater soit avec une épingle, soit avec des dilatateurs spéciaux ou encore les inciser.

Si le conduit lacrymal est rétréci, et que ce rétrécissement ait son siège fort rapproché du point lacrymal, Bowman incise traversalement le conduit entre son rétrécissement et le sac lacrymal, puis, introduisant une sonde par la plaie, il fend le conduit et la conjonctive.

En résumé, le cathétérisme et les injections répétées parviennent souvent à dilater les rétrécissements, et s’ils étaient rebelles on pourrait, à l’exemple de Galezowski, les inciser directement.

Déviation des points lacrymaux. — Cette déviation accompagne naturellement toutes les déviations de la paupière, mais de plus elle s’observe chez beaucoup de vieillards sous la seule influence de l’affaiblissement sénile du muscle orbiculaire, et aussi à la suite des inflammations chroniques de la conjonctive ou des paupières, au voisinage de l’an-

gle interne de l’œil. Les vices de conformation des points et conduits lacrymaux n’offrent que peu d’intérêt : tantôt ces poinfs et conduits sont plus larges qu’il ne convient, tantôt plus étroits, ils peuvent même manquer ou se trouver fermés par une mince membrane : on a par contre signalé la présence de points et de conduits lacrymaux anormaux.

Les larmes ne rencontrant plus leurs voies naturelles s’écoulent sur la joue. Ce n’est cependant pas de l’épiphora, car la sécrétion n’est pas exagérée.

Pour obvier à cet inconvénient, Bowman incise le conduit lacrymal à l’aide d’un couteau à cataracte qu’il fait glisser dans la cannelure d’une petite sonde. L’incision s’étend du point lacrymal jusqu’à la caroncule, et elle fait ainsi un petit sillon dans lequel les larmes s’engagent facilement. Ce petit sillon ayant de la tendance à se fermer, Critchetl a proposé d’exciser un portion de la lèvre postérieure.