CHAPITRE I

Des procédés qui permettent de diagnostiquer et de mesurer la dilatation de l’estomac.

Lorsque M. Bouchard a présenté à la Société médicale des hôpitaux son étude sur le rôle pathogénique de la dilatation de l'estomac et sur les relations cliniques de cette maladie avec divers accidents morbides, il a commencé par insister sur la fréquence de cet état de l'estomac, fréquence telle qu'il avait pu personnellement en observer 220 cas.

« C’est dire, ajoutait-il, que cette maladie n’est pas une curiosité anatomique, comme on le supposait il y.a peu detemps. Sa fréquence dépasse de beaucoup ce que lon pouvait imaginer. Sur l’ensemble de tous les malades, on peut constater la dilatation de l’estomac dans près du tiers des cas (30 p. 100), et, si l'on ne tient compte que des malades atteints de maladie chronique, la proportion dépasse la moitié (60 p. 100).

« Si, en réalité, on découvre moins souvent la dilatation gastrique, c’est qu’elle ne manifeste pas toujours son existence par des signes qui appellent l'attention sur l’état de l'estomac. Le plus souvent elle est silencieuse; ce n’est que dans le tiers des cas, tout au plus, qu’elle provoque des sensations anormales ou qu’elle détermine des troubles fonctionnels.

« Sur 100 cas de dilatation de l'estomac, on constate la lenteur des digestions 37 fois, les éructations 33 fois, la constipation 31 fois, la gastralgie 29 fois, le ballonnement après les repas 26 fois, les vertiges 22 fois, les vomissements 16 fois, les aigreurs 10 fois, la diarrhée 5 fois.

« On voit par ces chiffres que, le plus souvent, la dilatation se dérobe à l’attentien du médecin, qui ne pourra

reconnaitre sa réelle fréquence que s’il la recherche systématiquement, »

Une année s'étant écoulée, M. Bouchard n'avait rien à modifier de ce qu'il avait annoncé à ses collègues des hôpitaux; et il insistait au contraire à son Cours de 1885 sur la fréquence de la dilatation de l'estomac, les causes qui la dissimulent à l’attention du médecin et la nécessité de la rechercher systématiquement.

« Il y à un an, j'ai apporté la statistique analytique de 220 cas de dilatation de lestomac que j'avais observés personnellement; j'en puis apporter aujourd’hui près de 400 cas, dont 274 ont été vus par moi hors de lhôpital et les autres dans mon service.

« Pourquoi la dilatation de l’estomac n’a-t-elle pas été reconnue depuis longtemps, étant si fréquente ? — Parce qu'on ne peut la reconnaître qu’en en recherchant les signes physiques ; or le plus souvent l'interrogatoire des malades, les symptômes qu’ils accusent ne sont pas de nature à la faire rechercher.

« En effet, j'ai pu affirmer, d’après l'analyse des faits, que la dilatation de l'estomac peut exister sans déterminer de ,sensations anormales, sans accidents dyspeptiques ni gastralgiques, dans les deux tiers des cas. C’est une maladie qui ne crie pas; on comprend qu’elle passe inaperçue: »

Puisqu’il est si important pour le médecin de savoir si Pestomac d'un malade soumis à ses soins est dilaté, c’està-dire s’il ne se rétracte pas quand il est vide, et même de savoir dans quelle mesure, dans quelle proportion il est dilaté, nous croyons indispénsable de passer soigneusement en revue tous les moyens d'investigation dont le médecin dispose pour diagnostiquer et mesurer la dilatation de l'estomac.

L'importance de la question peut se juger d’après le nombre des travaux déjà très multipliés qu'elle a suscités et nous oblige à lui consacrer un as$ez long chapitre, divisé en deux paragraphes,

$ I. — EXAMEN CRITIQUE DE,TOUS LES PROCÉDÉS EMPLOYÉS POUR DIAGNOSTIQUER LA, DILATATION.

Nous laissons de côté les présomptions qui peuvent être tirées soit de l'examen dés commémoratifs, soit de lensemble clinique qu'on peut relever chez beaucoup d’individus à estomac dilaté, quand on est familiarisé avec les conséquences de létat de dilatation, soit de certaines lésions organiques d’une partie du corps très éloignée du tube digestif et dont nous apprendrons plus loin la connexion avec la dilatation de lestomac: (nodosités des doigts). Tout cela peut nous amener à soupconner avec plus ou moins de vraisemblance que l'estomac est'dilaté, maisnepeutnous en donner la démonstration péremptoire.

C’est à la recherche de certains signes physiques que nous devons demander cette démonstration. Tous les auteurs sont unanimes sur ce point.

L'inspection, la palpation, la succussion, la percussion et l'auscultation, l'exploration directe de l'estomac par le cathétérisme et l'introduction de liquides ou de gaz dans sa cavité constituent le bilan des moyens qui,isolément ou combinés, ont été employés pour apprécier l’existence et le degré de la dilatation gastrique. La multiplicitédes moyens semble indiquer a priori que pas un seul n’est digne d’une absolue confiance et que ce problème est difficile à résoudre. Il n'entre pas dans mon plan de faire une description minutieuse de tous ces procédés. M. Thiébault les a longuement et minutieusement décrits et critiqués. Les lecteurs désireux de connaître la question dans tous ses détails pourront puiser dans sa thèse un complément d'informations.

L'inspection de l'abdomen ne peut fournir au clinicien que des présomptions très vagues. On peut dans certaines grandes dilatations voir l'estomac, quand il se contracte, se dessiner pour ainsi dire à travers la paroi abdominale. Cela arrive surtout quand il existe une sténose néoplasique ou cicatricielle du pylore, et que consécutivement les tuni-

AO

ques musculaires se sont hypertrophiées en amont de l'obstacle. — La voussure de l’épigastre n’a aucune valeur au point de vue de Ja dilatation ; c’est un signe que la distension par météorisme produit, soit après les repas chez beaucoup de dyspeptiques, soit à l'occasion d’un ébranlementnerveux chez les névropathes, et que l'obésité simule également. — Une asymétrie, causée par la présence d’une saillie assez mobile dans le côté gauche de l’abdomen et Correspondant au grand cul-de-sac, peut être vue, le sujet étant debout; mais il faut, pour donner lieu à cet aspect, un estomac déjà très volumineux contenant des liquides et des solides et situé derrière des parois abdominales modérément épaisses.

Le plus grand service que puisse rendre peut-être l’inspection, c’est de faire constater la flaccidité extrême des parois abdominales quand le sujet est à jeun, non pas que cette flaccidité soit une conséquence de la dilatation, mais parce qu'elle y prédispose et l'accompagne, étant souvent sous la dépendance de la même cause.Chez des sujets dont les nodosités digitales m'avaient fait présumer la dilatation, lorsqu’en. examinant l'abdomen alors qu'ils étaient dans le décubitus dorsal, je lui ai trouvé un aspect flasque et comme ondulant dans la région ombilicale, je me suis toujours senti mieux ancré dans ma présomption, et il est bien rare que la constatation du clapotage dans des limites extra-physiologiques ne soit pas venue presqué aussitôt m'en donner la preuve.

La palpation est surtout utile dans la recherche de la sensibilité, au point de vue de l'existence de la gastrite ou des tumeurs. Elle ne donne à elle seule de renseignements sur la dilatation quesi,dans un grand estomac fiasque, on percoit le déplacement, la fluctuation d’une certaine masse liquide. Mais, combinée à la percussion dérecte, elle en devient un auxiliaire utile, une main palpant, tandis que l'autre percute à une certaine distance.

Le ballottement, signe que recherchaïit Duplay (Mémoire sur les causes, et le diagnostic de Pampliation morbide de l'estomac [Arch, de Méd., 1833]), provoqué à l’aide des deux mains, placées des deux côtés de l'abdomen, dé-

2 Hp termine un bruit particulier semblable à celui qu'on produirait avec une vessie à moitié remplie d'air et de liquide et à laquelle on imprimérait des secousses.

C’est le bruissement hydroaérique de succussion d'auteurs plus récénts. | Sa

La détermination de l’aire gastrique au moyen du bruissement de succussion se fait de la manière suivante : une certaine quantité de liquide étant mise dans l'estomac, on imprime des mouvements brusques au malade; on produit ainsi le ballottement du liquide, dont les ondes viennent heurter contre nos mains appliquées sur la région gastriqué, heurt qui se percoit seulement là où doit arriver l'estomac, comme on le comprend facilement.

Ce signe n’a la valeur d’un Critérium, que si la dilatation de l'estomac est considérable ; pourtant, quand on peut l'appliquer, c’est une méthode qui peut rendre de bons services, puisqu'on peut avec elle évaluer aussi cette portion de l'estomac qui est couverte par le lobe gauche du foie, le tissu hépatique étant bon conducteur des vibrations transmises par le liquide contenu dans estomac.

La constatation du bruit de flot ou de succussion n’acquiert de valeur sémiologique réelle, quand on n’a pas introduit de ‘liquide dans l'estomac, que si elle a lieu à intervalle très éloigné des repas, notamment le matin au réveil, quand la digestion stomacale devrait être accomplie.

M. Thiébault a pu déterminer expérimentalement, sur un malade dont il lavait l'estomac, les conditions dans lesquelles se produit le plus facilement le bruit de flot, en introduisant l’eau destinée au lavage par quantités de 100 centimèêtres cubes : « IH faut 150 à 200 centimètres cubes pour le percevoir ; de 200 à 1 200 centimètres cubes, il est éclatant et dévient perceptible à une grande distance: de 1200 à 1 500 centimôtres Cubes, il faut rapprocher l'oreille pour l'entendre. Mais, dès qu'on cherche à dépasser cette quantité, il n’est plus ouf. » Plus la densité ou, pour mieux dire, plus la cohésion du contenu de l'estomac augmente, moins il est facile d'obtenir le bruit de succuüssion; on ne peut l'obtenir avec un contériu de consistance pâteuse. La

ER ST = distension du côlon transverse par un mélange de gaz et de liquides produit parfaitement le bruit de succussion et à Causé une erreur de diagnostie, en simulant une ecta- Sie gastrique, dans un cas rapporté par Thiébault. On n’attachera donc aucune valeur à la suecussion chez les Sujets non constipés.

Je parlerai tout à l'heure de la percussion.

L'auscultation, Luton l'avait dit, peut faire entendre le bruit dé chute du liquide dégluti.

on peut entendre un bruit de gargouillement gastrique en faisant arriver de l'air, au moyen d’une poire élastique et d’un tube en caoutchouc, dans le liquidé préalablement introduit dans lestomac ; ce bruit résulte de l’explosion des bulles d’air à la surface du liquide même. On l’obtient encore, comme l’a indiqué Thiébault, en versant, d’une facon brusque, de l’eau dans l’entonnoir de l'appareil Faucher dé manière à chasser dans l'estomac une partie de l'air emprisonné dans le tube.

Déjà Rossbach avait proposé d'évaluer l'aire gastrique en auscultant l'explosion des bulles d'air. Mais avec lauscultation on ne peut avoir de données précises, puisque le bruit qui produit l'éclatement des bulles à la surface du liquide se propage assez au delà et en dehors de l'aire gastrique.

L'année dernière, le professeur Maragliano passait en revue, dans une conférence faite à l’Institut de clinique médicale de Genêve, les divers moyens qué nous possédons pour leKamen de l'estomac.

Après avoir admis que la palpation, convenablement pratiquée, peut fournir une sensation de ffuctuation, de vrai clapotagé ; que par lauscultation nous pouvons percevoir des bruits spéciaux métalliques pendant que les liquides sont ingérés, il refuse d'admettre que ces moyens puissent fournir un Critérium certain au diagnostic. C’est seulement avec la pércussion, a-t-il dit, que nous pouvons acquérir des données positives, mais non pas avec là percussion telle qu’elle est habituellement pratiquée; car dans l'évaluation de l'aire tympanique de lestomac la percussion Simple peut conduire à de graves

erreurs à cause des différentes conditions de plénitude, de distension dans lesquelles peut se trouver cet organe.

Frerichs, pour réussir à déterminer l'aire gastrique, administrait aux malades une solution de bicarbonate de soude, puis une autre d'acide tartrique dans le but: de provoquer un développement d’acide carbonique et de distendre l'estomac: c’est le: procédé du soda-water, recommandé par Ziemssen..

Pourtant cette méthode n’est pas précise, puisqu'il peut y avoir une incontinence du pylore, permettant au gaz carbonique de se réfugier dans l'intestin; en outre, si l’on a accumulé beaucoup de gaz qui distende l'estomac, on aura créé une aire gastrique qui ne correspond pas à la normale, mais qui représentera surtout la faculté de distension de l'estomac.

Quand on veut pratiquer la percussion de l'estomac, il est nécessaire, suivant Maragliano, d'introduire dans l’estomac, maintenu à dessein vide, une certaine quantité de liquide, un demi-litre environ.

Alors on réussit à établirexactement l'aire gastrique, en faisant prendre différentes positions aux sujets. qu'on examine et en déterminant par la percussion les limites de La matité mobile.

Dans l'interprétation et l'évaluation des données qu’on obtient avec cette méthode de recherche, on doit avoir: prèsentes à l'esprit les études de Luschka, qui ont démontré que l'estomac sur la ligne mamelonnaire verticale est caché par l'arc costal et dépasse à droite de quelque peu la ligne médiane, se portant en même temps par en bas sur la ligne xipho-ombilicale ; on dira par conséquent que lestomac est agrandi, chaque fois que sur la ligne mamelonnaire verticale la matité mobile dépasse l’arc costal, |

Tout auütre critérium peut, d’après l’observateur dont je parle conduire à l'erreur, et il considère comme fausse l'opinion d’après laquelle l'estomac n’est pas dilaté si les limites de la matité mobile n'arrivent pas à l'ombilic.

Je me hâte de signaler divers procédés d'exploration immédiate, consistant à sonder la cavité gastrique pour

reconnaitre l’ampliation des parois de l'estomac. Leube, Penzoldt, Luschka concluent qu’on ne peut diagnostiquer celle-ci que quand, parla palpation à travers les parois de Pabdomen, on sent au niveau ou au-dessous de l’ombilic l'extrémité de la sonde introduite dans l'estomac; pour qu'il y ait ectasie, d’après Ziemssen, il faut qu'on puisse enfoncer l'instrument. de 70, centimètres. (Encore faut-il tenir compte de la taille du sujet, je penise?)

M. Thiébault; après avoir présenté de justes critiques au sujet des inconvénients des méthodes d'exploration directe de la cavité gastrique, n’a pu résister au désir d'en inventer une lui-même, ingénieuse d’ailleurs et dont nous donnonsen note la description (1).

Nous nous associons aux protestations de notre confrère de Nancy contre certains autres. procédés d’exploration directe ; tels que celui qui consiste « à ponctionner les viscères abdominaux en traversant la paroi à laide

(1) Cet instrument se compose : & D'une sonde œsophagienne ordinaire, de petit calibre, n° 24 de. la filière Charrière, coupéetransyersalement à une distance de 49 centimêtres à partir de son pavillon... Sur sa face extérieure, nous l'avons graduée en centimètres ; cette échelle métrique. porte doncs:4a divisions;

b D'une petite masse de plomb, du poids. de 6 grammes, pouvant s'adapter, grâce à sa forme spéciale, à l'extrémité. de la sonde. Un fil desoie, de 80 centimètres de longueur se fixe d’une part au plomb, traverse le long canal formé par la sonde ei vient s'arrêter d'autre part à. une plaquette d'ivoire. {

En tirant sur le fil par l'intermédiaire de celle-ci, la petite pièce de plomb vient se loger tout naturellement au bout de la sonde dans laquelle celle pénètre par. une, de ses extrémités, disposée à cet effet, et demeure en place si on,a le soin de tenir. le fil tendu. Ce petit ajutage constitue donc un embout, analogue à celui, des spéculums pleins. À ce moment, l'appareil mesure,5o centimètres, la partie saillante de la masse de plombh,étant de 1 centimètre.

Le manuel opératoire est, de toute simplicité. L'appareil étant disposé comme il vient d’être dit en dernier lieu, on le pousse dans l’œsophage jusqu'à ce que le défaut de résistance aycrtisse que l'on est parvenu dans l'estomac, soit quand la sonde plonge de 45 centimètres environ à partir des dents incisives.

On donne alors sa liberté à la balle de plomb qui, en raison de son propre poids, sè détache et gagne la partie déelive de la cavité. Cela fait,'on attire.à soi, et toujours dans l'axe du. payillon, pour éviter les frottements, le fil jusqu'à ce qu'il se tende.et qu'on ait la sensation du poids qui y est suspendu, ce qui n'arrive que quand il cesse de reposer sur le fond. Après plusieurs essais successifs et à l’aide d’un peu d'expérience, on arrive au résultat voulu. Il suffit dès lors de marquer le point d’affleurement du fil, à l'extrémité du pavilion de la sonde, soit avec une pince à pression, soit plus simplement avec

d'une fine aiguille de la seringue de Pravaz ét à aspirer le liquide afin de reconnaître s’il provient de l'estomac:ou de l'intestin. Pour achever dignement une proposition si bien commencée, l’auteur continue son expérience ‘en faisant prendre au patient une solution de ferrocyanure de potassium immédiatement avant la ponction et en

les doigts; puis on note le nombre de centimètres dont la sonde déborde l'arcade dentaire, tâche facilitée par la division métrique.

Remettre l’embout à sa.-place, puis retirer la sonde, et l’expérience est terminée,

Il reste à établir la distance qui sépare l’arcade dentaire du fond de l'estomac au moyen des données acquises.

Connaître la longueur de fil qui a pénétré est chose simple : étant donné que la païtie! cachée : dans la sonde a 50 centimètres, on replie la partie libre sur l'échelle métrique pour avoir la longueur d’excédent que l’on ajouté aux ‘5o centimètres. ! Pour mieux fixer les idées, prenons des chiffres. Supposons 15 centimètres ; d'excédent, nous. aurons 50 + 19.

Mais, de ce total, il faut défalquer le nombre de centimètres dont ile paxillon débordait les incisives : 7 centimètres, par exemple. La distance des incisives au fond de l'estomac sera donc : 50 +15 — 72 58 centimètres.

Pour que cette donnée puisse servir au diagnostic, il faudrait connaître la distance des incisives au fond de l'estomac normal, et cela pour chaque taille, tâche que Penzoldt a en partie résolue.

Mais, à nôtre avis, malgré son apparente rigueur, cette méthode a le tort d'être trop abstraïîté et de:ne pas s'adresser diréciement aux sens de l'observateur. Que veut en effet le elinicien ? Lever le voile qui lui cache l’organe en souffrance, voir par transpavence travers les ‘tissus. Ne lui rendrons-nous pas la tâche facile, si, dans le eas particuliér, nous venons avec certitude poser le dupe sur l'abdomen en disant : ici est la partie déclive de lestomac?

Sans nous montrer trop pes nous tops pouvoir affirmer que nous avons résolu le problème.

‘ De nombreuses mensurations faites sur le cadavre nous ayant démontré que le chemin parcouru par la sonde, depuis les dents incisives jusqu'au point du pharynx corréspondant à l'angle saïllant du'cartilage thyroïde, est de o",12 chez les adultes de petite taille et de om,13 chez ceux ayant plus de 1m,60, il sera dès lors de toute facilité de trouver la distance qui sépare cefpoint de repère du fond de l'estomac. On n'aura qu'à retrancher ces 12 où 13 centimètres du FONRE établi par le caleul précédent. Soit: 0m,58 — om,13 = om,45.

Il ne veste plus qu'à appliquer un ruban métrique sur le plan antérieur du corps, où bien l'instrument lui-même qui peut en tenir lieu, et à comptér le nombre de eentimètres trouvé à ‘partir de l'angle saillant du cartilage thyroïde, pour avoir le point abdominal répondant à la partie déclive de l'estomac.

" Permettre de marquer extérieurement la limite inférieure de l'organe dilaté ou non, de‘le mettré pour ainsi dire à nu sous les yeux de celui qui cherche à en connaître V'ampleür, voilà le côté original de notre procédé. Mais, pas plus que, la sonde, notre instrument n'est capable de faire échapper à l'érreur résultant d’une Situation verticale et 2e peut se passer du contrôle fourni par les autres modes d’ exploration.

SN

essayant si le liquide aspiré donne la réaction du bleu de Prusse avec le perchlorure. de fer. Inutile d'ajouter que le, promoteur de cette idée (Bugge) est de nationalité étrangère.et que pareille proposition ne trouvera jamais d’écho parmi les praticiens français, trop humains pour considérer la salle d'hôpital ou la chambre du malade comme un laboratoire à expériences ».

La percussion est le mode d'investigation qui a paru le meilleur à M. le professeur Sée et à ses élèves, Mathieu, Argaez et Malibran. J’emprunte à M. Argaezla description du modus operandi de son maitre :

«Par la percussion, on se base sur le fait que la SONO-. rité gastrique est facilément reconnaissable. Pour déterminer cette sonorité et l'étendue qu’elle occupe, voici comment on procède dans le service de M. le professeur Germain Sée. On percute tout d’abord très haut, en se plaçant sur la paroi thoracique gauche sur la ligne mamelonnaire. On pereute dans une région où l’on trouve la sonorité pulmonaire et l'on descend progressivement jusqu’à la rencontre de la sonorité de l'estomac. Cette sonorité se trouve plus ou moins rapidement suivant que l'estomac est plus ou moins dilaté, et surtout que le diaphragme est plus ou moins élevé dans la cage thoracique. Le tympanisme amphorique particulier de l'estomac se reconnaît en procédant ainsi, sans qu'il puisse y avoir de chance d'erreur.

& « I est facile, à l’aide d’un Son dermographique, de marquer l'endroit où cesse le poumon et où commence l'estomac.

« On reprend la même manœuvre en suivant successivement'le bord gauche du sternum, puis la ligne antérieure de Vaisselle, De cette manière on dessine d’une façon précise l’endroit où S’arrête en haut l'estomac.

«Après avoir obtenu cette ligne supérieure, on détermine la ligne inférieure en procédant d’une façon analogue. Pour, cela on percute, très bas, à moitié chemin éntre-le pubis et J’ombilice, dans un endroit où l’on a les plus grandes chances de rencontrer d'emblée la sonorité de l'intestin grêle. On remonte ainsi de bas en haut, en

ES

continuant à percuter, jusqu'à un peu au-dessous du rebord des fausses côtes. À un moment donné, le son fourni par la percussion change à la fois de timbre et d’élévation.

« Une‘question importante se pose alors :Est-ce le côlon, est-ce l'estomac quise présente? Le côlon donnele plus souvént une sonorité qui diffère à la fois de celle de lestomac et de celle de l'intestin gréle.Tl arrive du reste assez fréquemment qu'en remontant toujours on retrouve et on reconnaît sans erreur possible le tympanisme gastrique, que l’on à déterminé nettement, d'autre part, en percutant du poumon vers l’estomac; l'identité est manifeste, et le point désiré seétrouve ainsi déterminé à la partie inférieure.

« Il n’en est pas toujours ainsi cependant. Quelquefois le côlon est distendu et le son qu’il donne à la percussion rappelle complètement celui que donne l'estomac. L’embarras peut être très grand en pareil cas.

« Il faut alors se transporter vers la droite et percuter, de la même facon, de la région sous-ombilicale à la rencontre du bord inférieur du foie, suivant là ligne mamelonnaire droite. De l'intestin grêle on arrive sur le côlon et souvent on reconnaît nettement la sonorité que l’on avait constatée du côté opposé. Il est facile dès lors de marquer la délimitation entrele côlon et l'estomac, et de déterminer ainsi le niveau auquel descend sa grande courbure. |

« Il est bien rare qu’en procédant ainsi on conserve quelque doute. Dans des cas exceptionnels cependant, il peut arriver que l'incertitude persiste et que ce moyen ne permette pas de distinguer le côlon de l'estomac. C'est dans ces conditions qu’il pourra étre utile de se servir de la méthode de Frerichs..... MM. Germain Sée et À [Mathieu disent qu'il y a ectasie, lorsqu'on trouve d’une facon constante une sonorité gastrique qui dépasse 12 à 15 centimètres sur la ligne mamelonnaire, surtout lorsqu'on continue à trouver du clapotement et du bruit de succussion six heures environ après l’'ingestion des aliments. Au-dessus de ces limites, naturellement, il n’y a plus de doute possible, l'estomac est dilaté. »

RE can

$ Il, — DIAGNOSTIC DE LA DILATATION PAR LE BRUIT DE CLAPOTAGE.

C’est par la recherche du clapotage (et non clapotement, qui n’est ni dans Littré ni, dans le Dictionnaire de l’Académie) que M. Bouchard et ses élèves délimitent l'estomac dilaté.

Dans sa première communication, M. Bouchard disait que le médecin « peut reconnaître et mesurer la dilatation de l'estomac par divers procédés physiques d’exploration, mais plus particulièrement par un bruit de clapotage provoqué au niveau de l'estomac quand on frappe deux ou trois fois presque en un seul mouvement, et comme par une vibration, la paroi abdominale relâchée. Ce signe doit être recherché chez l'individu à jeun. Dans lescas douteux, on le rend apparent par l’ingestion d’un. demi-verre d’eau qui introduit à la fois le liquide et le gaz nécessaires pour que soient réalisées les sapdiions physiques du phénoméêne.

« Obtenu dans ces conditions, le clapotage indique la dilatation et l'étendue de cette dilatation. Une. fois constaté chez un individu, ce signe pourra toujours être retrouvé, quand on se placera dans les mêmes conditions. Quand il manque chez un individu, on pourra renouveler dix fois lexploration, il manquera toujours. »

« Je n’ai compté comme dilatés, ajoutait M. Bouchard, que les estomacs dont le clapotage pouvait être. perçu, à jeun, au-dessous du milieu d’une ligne abaissée de l’ombilic sur le rebord costal gauche, Dans la plupart des observations, le clapotage atteignait l’ombilic, ou descendait audessous, même jusqu'au pubis, et se faisait entendre à droite de la ligne médiane. : |

«Le propre d’un estomac dilaté, c'est de donner le.bruit de clapotage toujours dans les mêmes limites, qu'il soit presque vide, ou peu ou modérément rempli. »

A son cours de 1885,M. Bouchard a affirmé de nouveau la prééminence du clapotage comme signe de diagnostic :

« Les signes physiques permettant de reconnaître une

LOS ee

dilatation de l'estomac peuvent être fournis par différents procédés d'examen clinique, — par la percussion ; Mais celle-ci est difficile et délicaté à pratiquer, quelquefois

insuffisante, faussée dans ses résultats par la sonorité du

côlon ; — Ja succussion ne fournit pas de signe certain ; elle pebt amener le bruit de flot dans un estomac normal, et d’ailleurs, ellé ne peut indiquer lés dimensions de A dilatation.

«J'ai indiqué comme le meilleur signe le bruit defélapotage, déjà signalé par Chomel. Mais il faut, pour qu'il ait toute sa valeur sémiotiqué, qu'il y ait pas eu récemment ingestion d’une quantité d'aliments trop considérable capable de produire mécaniquement uné distension passagère ; il faut que le clapotage soit péréu chez une personne à jeun. Si vous ne l’entendez pas du premier ‘coup, vous ne devez pas affirmer que lPestomac n’est pas dilaté pour cela. Il peut être aplati et tomber flasque derrière la paroi abdominale comme un tablier; mais, si vous introduisez un tiers de verre d’eau dans un estomac dilaté, vous entendrez immédiatement le clapotage dans une région infiniment plus étendue qu’à l’état normal. Jamais chez l'homme sain ce phénomène n’est perceptible quinze heures après un repas. J'accepte encore par courtoisie qu’il faille percevoir le clapotage au-dessous du milieu d’une ligne tirée de l’ombilie sur le point le plus proche du bord costal gauche. Mais, en réalité, cètté ligne importe peu. Tout estomac qui nese rétracte pas quand il est bide, est un estomac dilaté.

«Ce n’est pas tout cependant de savoir que reltéthat le dilaté ; il faut apprécier d’une facon précise les dimensions de cet estomac dilaté, connaître son extrême limite en bas et son extrême limite à droite de la ligne médiane: poursuivre la recherche du clapotage jusqu à ce qu’il disparaisse de haut en bas et de gauche à droîte; et établir ainsi ses limites par la détermination de deux lignes, placées sur les confins de la zone où l’on observe le clapo: tage, l’une de ces lignes horizontale, l’autre verticale, parallèle à la ligne médiane et située'à droite de celle-ci.

«Est-il possible, comme on l'a dit, de confondre le cla-

potage stomacal avec le clapotage intestinal ? — Celui- 201 s’entendrait plus bas. D'ailleurs, on procède à la recherche de haut en bas et de gauche à droite. En outre, il est facile de constater que l’arrivée de l'eau dans l'estomac est immédiatement suivie du bruit de clapotage : or, l’eau n’a pas éu le temps d'arriver dans le côlon. J'insiste encore sur la nécessité de s'assurer de la constance du phénomène, qui, recherché dans les mêmes conditions, doit toujours être percu dans lés mêmes points. »

D'ailleurs chez au moins 80 pour 100 des sujets qui sont atteints de dilatation de l'estomac, il existe de la constipation, ce qui écarte la crainte de provoquer par la palpation des gargouillements intestinaux.

Toutes ces précautions prises pour assurer la validité

du clapotage comme signe de dilatation gastrique n'ont pourtant pas suffi encore à Malibran, qui dans sa thèse

déjà citée n’admet qu'avec de PRPAUURES réserves cé mode d'exploration.

Il reproche à M. Bouchard de n'avoir pas précisé: si avait perçu la sensation tactile en même temps que le bruit du clapotage, dans les cas où il à admis a dilatation.

« Nous pourrions dire à la rigueur, ajoute-til, qu'un bruit de clapotage produit au-dessous d’une ligne réunissant l'ombilic aux fausses côtes gauches est tout aussi bien un gargouillement intestinal qu'un véritable ‘clapotagé stomacal se passant dans un estomac dilaté.…. Mais nous n'avons pas le droit de supposer qu’ un clinicien de la valeur de M. Bouchard aït perçu la plupart du temps des gargouillements intestinaux au lieu de clapotages gastriques, alors que chez l'adulte: cette distinction ne paraît pas difficile. Tout au plus pouvons-nous penser que la topographie du clapotage n ’était pas toujours en rapport avec celle dé la grande courbure où le liquide siégeait, dans les faits invoqués par le savant professeur de pathologie générale. »

Malibran dit plus loin : « Il n’est pas certain que la Zone stomacale réelle soit en rapport exact avec la zone de clapotement. Que se passe-t-il en effet, lorsqu'on dés

prime un point quelconque de la paroi abdominale? La pression se transmet dans toutes les directions de, la masse abdominale avec une inégalité que l'absence d'homogénéité de cette masse fait comprendre, et elle va s’af-

faiblissant de plus en plus. Par conséquent, lorsque les :

conditions physiques du clapotement sont réalisées, une pression exercée sur la paroi bien au-dessous de la nappe liquide pourra être transmise en s’affaiblissant graduellement jusqu’à cette nappe etau delà. Tout dépend de la distance de cette nappe au point percuté et de l’énergie de la, percussion, La conclusion c’est que, lorsqu'on provoque le bruit de clapotement stomacal en un point de la paroi abdominale, on n’est pas autorisé, à affirmer que la nappe liquide, c’est-à-dire la limite inférieure de l’estomac, CAPE avec le point où l’on provoque le clapotement.

ner a la bonne foi d’avouer né erhont qu en ce qui concerne l’adulte, son expérience est réduite à.un cas.

Nous pouvors Jui assurer que probablement, s il A pratiqué aussi souventquenous sur l’abdomen.des adultes la palpation à petites secousses, il aurait souvent perçu la sensationtactile du choc en même temps que la sensation auditive du clapotage.

D’ ailleurs la validité du clapotage, she notlement des recherches fort bien conduites que M. Baradat a, exposées dans une thèse très intéressante à laquelle nous sommes heureux de donner une publicité plus grande qu'elle n'en a, eu, Car elle fixe J'historique de la recherche.du.: signe de. clapotage: et formule de, très bonnes règles techniques pour le rechercher. D

Chomel décrivit. le premier le, bruit. de St stomacal dans son remarquable Traité des dyspepsies : il indique les, deux moyens de le percevoir (succussion digitale et succussion hippocratique), . Toutes. les. fois que ce bruit est perçu par l'observateur .ou.même par. lé malade faisant un, mouvement, Chomel, affirme :sans hésitation qu’il. y a dyspepsie des liquides. Ainsi, pour Chomel, le bruit de. clapotement. est toujours patholo-

gique: « La présence d’unliquide dans l'estomac, chez un sujet qui vient de boire et de manger, est chose qui paraît naturelle, et.le clapotement perçu dans ces conditions semblerait devoir être normal, et même constant; cependantil n’en est rien. En.effet, ni les mouvements imprimés au torse, nila pression rapide de la main sur le flanc gauche, ne déterminent ce phénomène chez l'homme en santé,même après le repas, tandis que dans certaines conditions ,morbides;: il est reproduit, constamment lorsqu'on le cherche et qu'on le provoque, plusieurs heures; après le dernier repas, .et même quand l'heure du repas suivant, est arrivée.» (Chomel, des Dyspepsies, p: 103.)

Brinton ne parle pas du bruit de clapotement,

Signalé à peine dans le travail ciassique de Kusmaul sur la dilatation stomacale, le bruit de clapotement n’est guère étudié par les continuateurs allemands du professeur de Berlin..Leube et Penzoldt ne cherchent nullement à déterminer.les conditions dans lesquelles le bruit de clapotement est un symptôme de dilatation : ces auteurs attachent beaucoup plus d'importance à la mesure de la capaegité stomacale.et à la longueur de la sonde œsophagienne qu’on peut,introduire jusqu'au: fond de l'estomac.

Barth et Roger citent, dans.les dernières éditions de leur Traité pratique, d'auscultation et de percussion, le. bruit de clapotement;:

A l’article Auscultation, de l'estomac (p. 597;/10° édition), ils décrivent je bruit de glouglou donné par la succussion hippocratique et à l’article Percussion de l'abdomen (p. 722), ‘ils considèrent ces bruits comme des signes de rétrécissement de l’orifice pylorique (1).

(1) Dans une communication faite, il y a bien des années, à la Société anatomique sur une dilatation de l'estomac consécutive à un cancer du pylore, M. Barth dit que la tumeur constituée par l'estomac dilaté « présentait un phénomène de percussion particulier ; lorsque l'on frappait un coup sec avec le doigt médius, au moment où il y avait une bulle d'air, on produisait un bruit de iclapotement. » Dans la discussion qui suivit cette présentation, M. Maillot ajoute, relativement au phénomène de percussion signalé par M. Barth, que chez les individus maigres dans l'estomac desquels on à introduit de l’eau, on peut, par une percussion sèche, produire un clapotement, Ce clapotement peut dis-

Lasègue (Technique de la palpation) dit: « La succussion de l'abdomen s'exécute ou en agitant le malade comme on ferait d'une carafe remplie partie d’eau et partie d’air, ou en pratiquant sur le point à examiner une série de succussions locales avec les doigts, le corps restant immobile... Pour l'estomac le premier procédé est supérieur. » Noh, Car il est imprudent de secouer un malade comme une carafe, le premier n'étant guère moins fragile quelquefois, et d’ailleurs la succussion ne renseigne pas sur la dimension de l'estomac. Lavéran et Teissier disent, dans leur Manuel dé pathologie interne, que la percéption du clapotement est un signe de plus grande valeur que celui du glouglou obtenu ee la sucCcussion.

Damaschino (1), Faucher (2), Dujardin-Beaumetz (3), Lafage (4), ont signalé dans leurs écrits le bruit de clapotement stomacal, sans en déterminer exactement la valeur sémiologique, du moins en ce qui concerne Îles éditions du livre de M. Dujardin-Beaumétz antérieures aux recherches de M. Bouchard.

Leven a consacré, dans son Traité des maladies de l'estomac, un chapitre entier au diagnostic de la dilatation stomacale; le bruit de clapotement n’y est pas indiqué.

Mais deux auteurs ont, tout récemment, cherché à déterminer dans quelles conditions le bruit dé clapotage pouvait être considéré comme un symptôme de dilatation gastrique : M. Audhoui et le professeur Bouchard.

Pour M. Audhoui (Traité des maladies de l'estomac), lé

paraitre après plusieurs expériences pour le produire, sans que l’on soit en droit de conclure qu’il n'y a ni gaz ni liquide dans le viscère. Cette instabilité ne lui est point ‘ particulière ; il en est de ce phénomène comme du frémissement hydatique, qu'on sé trouve tout à coup dans l'impossibilité de reproduire, après l'avoir perçu à diverses reprises, »

Maillot n'a évidemment pas compris ce que Barth disait : le frémissement hydatique, sensation tactile de collision de corps solides flottant dans lun liquide, n’a rien de comparable à la sensation acoustique de clapotement, c’est-à-dire d’un bruit hydroaérique,

(1) Damaschino. Leçons sur les maladies des voies digestives.

(2) Faucher. Thèse 1881,

(3) Dujardin- Beaumetz. Lecons de clinique thérapeutique,

(4) Lafage. Thèse de Paris, 1881.

= MS. Lu

bruit de clapotement est un symptôme de dilatation Stomacale dans les conditions suivantes :

1° Les côlons ne doivent contenir aucun liquide :

? L'examen. de l'estomac doit être pratiqué plus de quatre heures après le repas, ou mieux, dans les circonstances de la vie ordinaire, immédiatement avantle repas;

3° Enfin, le patient ne doit pas avoir bu dépuis uné ts au moins.

Depuis la publication du Traité des maladies de l'estomac, M. Audhoui est revenu à deux reprises sur le bruit de clapotement. Dans ses lecons à l'hôpital de la Pitié, parues dans la Thérapeutique contemporaine (1883), M: Audhoui restreint encore les cas où le bruit dé clapotage est un signe de dilatation de l'estomac. Enfin, dans une communication à l’Académie des sciences, il est revenu sur les conditions où le bruit de clapotement est normal et celles où il est pathologique.

M. Audhoui ne considère en somme que la chronologie du clapotement et semble n’accorder aucune valeur à Ja topographie du bruit de clapotement.

«J’arrivemaintenant, ditM.Baradat, àPopinion de M. Bouchard.

« M. Bouchard examine les malades à jeun; mais malheureusement, les mots : « à jeun » ne sont pas définis par lui; j'ai montré que le maladé était à jeun deux heures après l’ingestion d’un liquide et six heures après l’ingestion d’un repas ordinaire.

« Pour M. Bouchard, il n’y a dilatation stomacale que tout autant que le bruit de clapotement est percu audessous d’une lignée qui va de l’ombilic au rebord des fausses côtes :gauches. Sans contredit, l'opinion de M. Bouchard est absolument vraie : mais, si l’on considère que, pour asseoir ses recherches sur des bases indiscutables, M. Bouchard a dû prendre une limite exagérée, on comprendra pourquoi je n’ai pas accepté cette limite Sans la contrôler. Mes recherches m'ont montré qu’il pouvait y avoir dilatation stomacale même quand le bruit de clapotement s’entendait au-dessus de cette ligne, qu'on pourrait appeler ligne de Bouchard : jé persiste donc à

Dpt Pete

prendre comme limites normales de la région stomacale celles qui sont données par l'anatomie topographique et qui ont servi à M. Labbé pour son opération! de. FRS IFER tomie. »

M. Baradat, on le voit par cette citation, accorde donc la même valeur sémiologique que M: Bouchard au bruit de clapotage et même y voit un signe de dilatation dans des cas où notre maître admet encore « par courtoisie» d’ailleurs (voir p.38) que ce bruit peut être fourni par un pie" mac normal.

. Voici,:en résumé, les ont on à du Mémoire: si intl: ressant.de.M. Barodat.

« Le bruit de clapotement stomacal est un bruit hitdrbaës rique (1) provoqué par la palpation à ose secousses de la région. gastrique.

« Le bruit deglouglou stomacal prONOqUÉ par ba SUCCUSsion hippocratique, est un bruit: du même ordre, dont la perception indique aussi la présence simultanée dans l’estomac de gaz et de liquides. DANCE R TNA SENS D

« Mais, au point de vue sémiologique, le premier de ces bruits. a.une valeur bien plus grande: que le second : car il permet de déterminer le volume de l’estomac, détermination qui est impossible avec le.second.

..« Le. bruit de :clapotement stomacal:doit être ont comme physiologique lorsque.les deux ‘conditions sui: vantes sontréunies :

« a) Il faut quece bruitnes entende pas de la alpes tion porte au-dessous d’une ligne horizontale passant par le cartilage d'union dela neuvième-et de la dixième côte.

«b) Il ne doit s'entendre que pendant deux heures après l’ingestion d’un liquide. et..six heures.-après l'ingestion d'un repas ordinaire (aliments solides.et liquides).

En dehors de ces conditions, le bruit de clapotement-est l'indice d’un état morbide : cet état morbideest! l’inertie gastrique sans dilatation ou la dilatation, stomacale :

(i) Le timbre du bruit de’ clapotage rappelle, d’après Moncorvo, celui que donne l'agitation d’un liquide dans une bouteille à moitié ours ou le choc des petites vagues qui se brisens sur un bateau, |

vase

En ga

«@a) Lorsque le bruit de clapotement percu dans la région normale: s'entend plus de deux heures après l’ingestion d’un liquide ou plus de six heures après l'ingestion d’un repas tordinaire, il y à inertie stomacale sans dilatation.

«b) Lorsquele bruit de clapotement est perçu au-dessous de la région normale et s'entend plus de deux heures après l’ingestion de liquide, ou plus de six heures après Pingestion d'un repas ordinaire, il y a dilatation de lestomac.. |

«Il est des cas où il y a dilatation del’estomac sans qu'il soit possible de: provoquer le bruit de clapotement : par exemple, chez certains phtisiques ‘qui ont des vomissements. Peut-être le clapotage ne peut-il être obtenu chez eux à cause des: douleurs intenses que leur fait éprouver une palpation un peu brusque, quoique légère, la douleur amenant par voie réflexe une contraction de toute la paroi abdominale. »

Nous résumerons maintenant les préceptes relatifs à la meilleure éechnique pour la recherche du clapotage.

Le sujet doit être à jeun autant que possible, c’està-dire qu’on doit pratiquer lexploration le matin de bonne heure, lPestomac n'ayant pas recu d'aliments depuis la veille ‘au soir (Bouchard). — C’est la Condition idéale; dans la pratique, elle pourra être réalisée difficilement, mais il faudra toujours y recourir dans les cas douteux. On exigera au moins en tout cas que six heures se soient écoulées depuis la fin du repas précédent (Baradat), c’està-dire que lon examinera le sujet immédiatement avant le repas suivant (Audhoui).

Le malade doit être couché horizontalement. Qu'il s’agisse d’un homme ou d’une femme, la poitrine et l’abdomen seront largement découverts, et le sujet sera débarrassé de toute espèce de lien. :

Le point capital, essentiel, c’est d'obtenir du malade le relâchement des parois abdominales. On exigera, d’une part, la flexion légère ou exagérée des cuisses sur labdomen; d'autre part, le tronc sera sur lé même plan que le bassin et la tête. Il est bon qu'il n’y ait pas

de coussin ni d'oreiller sous celle-ci; tout au plus en permettra-t-on un très mince, exactement placé sous l’occiput et non sous les épaules, à certains sujets qui ont peur de suffoquer dans la position absolument horizontale, les obèses par exemple.

Il importe de faire ouvrir la bouche au malade ; il faut lui dire de respirer librement et largement en faisant pénétrer l'air aussi profondément que possible. I] faut, pendant toute la durée de l'exploration, l’'encourager, l’'entrainer, l’associer à la recherche. À He |

Le moment de l'acte respiratoire le plus favorable à la perception du clapotage est la fin de l'expiration et le com-

mencement de l'inspiration. C’est done celui-là qu'il faut

guetter pour pratiquer les petites secousses nee et légères de palpation.

Le point où l’on doit, de prime abord, faire porter la re- |

cherche, estla région épigastrique dans la partie gauche, sous le rebord des fausses côtes ; en ce point, en effet, l'estomac est assez superficiel et, en outre, il présente là le maximum de son développement qui correspond à la grosse tubérosité de Pestomac.

De ce point, on se portera un peu plus bas, puis on irà vers l’ombilic et, suivant les résultats que donnera la recherche, on se portera au-dessus ou au-dessous de la région ombilicale (1).

$ IIT. — DE LA VÉRIFICATION CADAVÉRIQUE DES DILATATIONS DE L’'ESTOMAC; —- RECHERCHES SUR LA CAPACITÉ MOYENNE DE L'ESTOMAC.

« Est-il possible de vérifier sur le cadavreles dilatations de l'estomac diagnostiques’ sur le vivant? — Oui, dans le

(1) Dans une étude récente, M. Ewald, de Berlin, dit qu’on abuse du diagnostie ectasie de l'estomac. Pour lui, la constatalion du son hydro-aérique n'est point un symptôme certain d'ectasie, parce qu'il peut être produit par les liquides et le gaz contenu dans le éôlon. Nous lui répondrons comme à M. Malibran que le timbre de clapotage gastrique ,n’ést nullement comparable ‘au gargouillement côlique et qu'il: est souvent d'ailleurs. constaté chez des sujets constipés. |