ICTÈRE
L’ictère est presque constant. SÉNÈQUE et TAILHEFER le trouvent 52 fois dans 83 cas; SHALLOW, dans 70 % des cas, et GRoss et Boston donnent la proportion de 83 %.
Cet ictère se présente sous deux grandes modalités, soit des poussées plus où moins fréquentes d’un ictère de type infectieux, soit un ictère ayant tous les caractères des ictères par rétention.
Envisageons de plus près chacune de ces variétés :
Première éventualité. — Cliniquement, nous nous trouvons en face d’un ictère plus ou moins prononcé, parfois même un léger subictère non accompagné d’urines pigmen- ‘tées et de décoloration des matières. Il évolue par poussées dans l'intervalle desquelles le malade est en bonne santé. En effet, ce qui est caractéristique — nous le verrons dans la plupart des observations— la petite malade présente”un jour une jaunisse banale plus ou moins intense, elle souffre du côté droit, sous les fausses côtes, et a une fièvre d’intensité moyenne, 38°5; de l’inappétence et quelques nausées complètent le tableau clinique. On conclut à un ictère infectieux, et après un traitement approprié, tout rentre dans l’ordre. Quelque temps après, quelques mois, parfois même plusieurs années, nouvelles poussées d’ictère ayant les
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mêmes caractères. Cependant, ces poussées ont tendance à devenir plus fréquentes et plus intenses pour aboutir à la deuxième variété d’ictère.
Deuxième éventualité. — Le clinicien découvre un ictère franc continu et progressif, avec coloration marquée de la peau et des muqueuses, décoloration des matières fécales et pigments biliaires dans les urines. Nous nous trouvons alors en présence d’un ictère par rétention, par obstacle au cours de la bile, et cela peut faire suite à la variété décrite plus haut ou s'installer d'emblée. Il s'accompagne de troubles généraux graves : vomissements, tachycardie, fièvre élevée, et l'intervention ne saurait tarder.
Cet ictère, dû à un arrêt de la bile, est provoqué, soit par une angiocholite oblitérante consécutive au processus infectieux, soit parce que le segment inférieur du cholédoque a perdu sa perméabilité par suite de la pression exercée par la poche kystique ou par une coudure produite par le poids de l’ectasie cholédocienne. Une anastomose rétablissant le passage de la bile dans l’intestin fait disparaître les accidents en peu de temps.
Habituellement, la malade entre à l'Hôpital dans un état grave, et à l’examen on découvre le troisième signe capital : la tumeur, signe que nous allons étudier en détail.
TuMEUR
C’est un signe constant et son absence est très rare; SÉNE- QUE le relève 50 fois sur 83 observations, soit une proportion de 65 % environ. Gross et BosToN, dans 87 % des cas, le répartissent de la sorte chez les enfants : sur 52 observations, la tumeur se présente 45 fois, est absente 1 fois et non spécifiée dans 6 cas.
De son côté, CACHIN, en accord avec SHALLOW, l’a découvert dans 77 % des cas.
La date d'apparition de la tumeur est très variable. Chez certains malades, la tuméfaction est un signe précoce et net;
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chez d’autres, elle apparaît tardivement, ceci étant imputable à la lente et indolente évolution du kyste.
Lorsque son volume est considérable, elle peut être visible; on la voit s'étendre jusqu’au niveau de l’ombilic et combler l’espace costo-iliaque droit. Il existe également une légère circulation collatérale.
À la palpation, elle est bien circonscrite sous le bord inférieur du foie et, selon l’expression de tous les auteurs, elle paraît « lisse, arrondie, régulière ». Sa consistance est élastique, rénitente. Parfois, on peut percevoir un peu de fluctuation et constater un certain contact lombaire.
La tumeur est facile à délimiter, on la trouve en continuité avec le foie, occupant la région sous-hépatique, s’étendant vers la ligne médiane jusqu’à l’ombilic, parfois, descendant dans la fosse iliaque droite.
Un symptôme évocateur, mis en relief par CACHIN, est la perception, par le palper, d’une petite masse ronde, mobile, au-dessus de la tumeur, représentant la vésicule. Ce signe permettrait, selon lui, de mettre sur la voie d’un diagnostic précis.
Dans certains cas, on ne trouve rien à la palpation, si ce n’est une certaine défense du quadrant supérieur droit.
Dans cinq cas (Gross et BosTonN) le ballonnement de l’abdomen était généralisé et aucune tumeur localisée sous les fausses côtes.
Cette palpation, en général, est indolore ou légèrement sensible, rarement très douloureuse, indiquant par là une réaction péritonéale accompagnée de contracture.
A la percussion, la tumeur est mate, l’aire de matité étant en rapport avec son volume. Dans un cas, MAYESIMA à découvert des signes d’épanchement ascitique.
La dilatation du cholédoque se présente donc, cliniquement, comme une tumeur de volume considérable, variable cependant.
En effet, on a cité des cas où la tumeur se serait manifestée avec-des alternatives d'augmentation et de diminution
de volume (SCHLOESSMANN et MorLey). Le cas relaté par TAYLOR est intéressant à signaler. Cet auteur s’aperçut que la tumeur était toujours palpable le Iendemain des crises douloureuses et des vomissements, et disparaissait en dehors de celles-ci.
SIGNES RADIOLOGIQUES
La radiographie ne donne que peu de renseignements et ne fait ici que l'office d’appoint. En général, on ne peut arriver à voir les contours du kyste. Parfois, on devine une ombre floue à contour plus ou moins visible, si les parois sont calcifiées. REEL et BURRELL, BOSTON et GROSS, LETULLE ont pu distinguer les contours de la tumeur. Chez LETULLE, « l’apparence était normale, le pylore et le duodénum semblaient refoulés en bas par une masse sphéroïdale, claire, kystique, logée manifestement entre cet organe et le duodénum ».
La cholécystographie est nulle, car l'injection est impossible. Le seul avantage important de la radiographie est l’étude du transit gastro-intestinal. En effet, on constate le refoulement de l’estomac et du duodénum vers la gauche, en bas et en avant, labaissement de l’angle hépatique du côlon transverse. Ce sont d’ailleurs les signes qui nous ont été fournis par le service de radiologie, pour notre petite malade dont nous relatons l’observation.
