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malade eut des grossesses. À chacune d'elles, les crises augmentaient d'intensité vers le quatrième mois. À la ménopause, commence une quatrième période : douleurs vives, crises fréquentes, à peu près toutes les quatre semaines. La dernière s’est produite huit jours avant son entrée à l'Hôpital, accompagnée d’un léger ictère. Une opération a été pratiquée quatorze ans auparavant : on a drainé la vésicule qui ne contenait pas de calcul, et enlevé l’appendice. Les crises douloureuses ont persisté.

Les douleurs siègent à l’épigastre, s’irradient dans le flanc droit et sont soulagées par des vomissements. Pas de température. l

A l'examen : femme petite et frêle, à peau très bronzée avec taches pigmentaires; conjonctives ictériques. Foie et rate normaux.

Au-dessous du foie, une masse vague qu’on suppose être le rein. On fait le diagnostic d’obstruction du cholédoque par calcul.

Laparotomie : on trouve des adhérences multiples dans la région de l’ancienne opération. Au cours de leur libération, une poche contenant de la bile est ouverte; cette poche conduit jusqu’au cystique dilaté. On incise les deux canaux, une importante quantité de bile claire s’écoule. Le cholédoque, dans sa partie inférieure, est kystique, et on ne trouve aucune communication de sa cavité avec le duodénum.

Cette poche kystique est libérée du duodénum auquel elle adhère. Le sac, qui contient quelques petits calculs, est libéré du foie et extirpé. L’hépatique et ses branches sont dilatés et contiennent de petits calculs. Le duodénum est libéré, et la face postérieure de l’hépatique est suturée au duodénum. Une anastomose hépatico-duodénale est pratiquée. Le duodénum est suturé au ligament rond du foie, la vésicule est enlevée.

Suites opératoires normales, en dehors d’une fistule duodénale qui apparaît au douzième jour et se ferme au bout de quinze jours. La malade, revue un an après, se porte bien.

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OBSERVATION V (MELICHOFF, 1925.)

Femme de trente-trois ans, entrée pour crises douloureuses périodiques de l’hypocondre droit. Les troubles ont débuté dans le jeune âge, les crises se répétaient trois ou quatre fois par mois et duraient deux à trois heures. À partir de sept ans, les douleurs disparurent jusqu’à vingt-deux ans. Entre les crises, douleur sourde de l’hypocondre droit, toujours avec ictère et parfois des vomissements. Dernier accès en décembre 1923.

A l'examen : l’abdomen est souple, le bord inférieur du foie ne dépasse pas le rebord costal. Rien d’autre à signaler. :

Diagnostic : cholécystite non calculeuse.

Opération en janvier 1924. — En arrière de la vésicule, tumeur blanchâtre, lâchement unie au péritoine. On fait le diagnostic de kyste du cholédoque; la ponction ramène de la bile. On fait une anastomose entre le kyste et la paroi antérieure de l’estomac. On incise la vésicule dont les paroïs ‘sont épaissies et la muqueuse congestionnée. Pas de calcul.

La vésicule se continue, sans limite précise, avec le cystique dilaté. Résection partielle de la vésicule.

Suites opératoires compliquées, le troisième jour, par des vomissements incessants de bile. Le dixième jour, au cours de ces vomissements, rupture de la cicatrice.

Deuxième opération : gastro-entérostomie postérieure. Les vomissements cessent. Guérison sans encombre. ;

Les vomissements seraient dus à la torsion de l’estomac, par suite de l’anastomose biliaire ayant entraîné l’imperméabilité du pylore.