III. — ANASTOMOSE BILIO-INTESTINALE D'EMBLÉE

Cette méthode a donné 25 guérisons et 9 morts (TAILHE- FER). Elle fut pratiquée en un seul temps, la première fois par BRAKES, en 1907, mais HARTMANN, en 1897, précisa la technique de la cholédoco-duodénostomie qui est, parmi toutes les autres anastomoses, la plus rationnelle parce que la plus physiologique. Selon les conseils de cet auteur, « l’incision du duodénum sera faite transversalement, celle du cholédoque longitudinalement et suturée en transversale à l’incision duodénale, après confection d’un surjet séroséreux postérieur, solidarisant cholédoque et duodénum. La suture du cholédoque au duodénum sera faite en deux

plans : un total, compréenant toute l'épaisseur des tuniques, l’autre non perforant, enfouissant le premier ». La fermeture de la paroi sera faite selon les procédés habituels, avec ou sans drainage.

Dans les cas où, par suite d’adhérences, l'établissement de l’anastomose sur le duodénum n’est pas possible, on est autorisé à pratiquer une cholédoco-jéjunostomie, une cholédoco-gastrostomie ou parfois même une cholécysto-entérostomie.

Cette anastomose d'emblée sur le duodénum présente cependant quelques inconvénients; lorsque les dimensions de la poche sont considérables, le drainage sur la première portion du duodénum n’est pas au point déclive (ce qui expliquerait les petites douleurs signalées après l’intervention). C’est pourquoi il est préférable de faire porter l’anastomose sur la deuxième portion.

Un autre inconvénient, rarement signalé, cependant, est le reflux alimentaire dans ce cholédoque élargi pouvant entretenir un certain degré d’infection permanente.

On réserve l’anastomose en deux temps aux malades présentant une infection importante de la poche kystique et des. poussées d’angiocholite. Mais ces malades sont très exposés aux hémorragies secondaires et au danger que représente une déperdition prolongée de bile; dans ces conditions, la période de drainage doit être limitée au strict nécessaire.

L’anastomose en un temps constitue donc l’intervention de choix, surtout en l’absence de toute complication infectieuse, et si nous comparons certains résultats, nous voyons que :

Sur les 42 observations initiales, de 1852 (DoucLas) à 1917, il y eut 7 guérisons;

Sur les 47 observations, de 1917 à 1928, il y eut 22 guérisons, soit plus de 50 % (SÉNÈQUE et TAILHEFER).

De leur côté, SHALLOW, SHERMANN et EGGER, en 1946, ont recueilli des observations de malades ayant été opérés long-

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temps auparavant. Ils citent les cas de Mac CONNELL BERK- LEY, GRoss, où leurs malades étaient bien portants quatre ans après l'intervention; ceux d’ISELIN, HiILDEBRAND, MAC WORTHER, MURATA, WALTON, WHEELER, JUDD et GREENNE étaient en bonne santé cinq ans après. Le cas de SWARTLEY et WEEDER mourut dix ans après, d’hémorragie due à la rupture de varices œsophagiennes provoquées par une obstruction portale. Un cas de Mac WoRTHER mourut treize ans après, d’urémie avec néphrosclérose. JuDD et GREENNE rapportent le cas d’un malade présentant, au bout de treize ans, des signes de cholécystite. On signale également le cas d’un homme mort à quatre-vingts ans.