CHAPITRE VI

Traitement

Nous envisagerons successivement le traitment prophylactique et le traitement curatif.

1. — LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE sera celui de toute diphtérie. Mais nous pensons qu’il faudra éloizaer avec le plus de soin possible, du contact des dipktériques, les malades atteints d’angine phlegmoneuse et les personnes sujettes à cette affection spécialement récidivante.

Chez un adulte, atteint d’angine phlegmoneuse, on n’hésitera pas, toutes les fois qu’on le pourra, surtout en période d’épidémie ou dans un milieu diphtérique, à faire un prélèvement pharyngé et un examen bactériologique. Si le malade présente un exsudat franchement pseudo-membraneux, on commencera d'emblée la sérothérapie. Enfin, on surveillera la gorge des sujets atteints d’'amygdalité phlegmoneuse pendant toute la convalescence, pour déceler l’apparition d’une diphtérie tardive,

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En milieu de diphtérie, épidémique ou endémique, pour les sujets atteints de phlegmon de l’amygdale ou ayant déjà présenté cette affection, se posera, de façon toute particulière, la question de la vaccination antidiphtérique. Pour cela, on pourra recourir à l’anatoxine de Ramon, dont on pratiquera trois injections de 1/2 eme, 1 eme et 1 cme 1/2 à trois semaines, puis 15 jours d’intervalle. L’anatoxine à, il est vrai, l’inconvénient de produire des réactions locales et générales assez intenses, quoique sans réelle gravité, chez les adultes, surtout chez certains sujets. On pourra dépister ceux-ci en pratiquant, 24 heures avant la première injection, une anatoxi-réaction. On aura une anatoxiréaction très fortement positive chez les sujets atteints d’une susceptibilité particulière aux substances protéiques diffusées dans le vaccin.

Chez ces personnes et surtout quand on voudra obtenir une immunité rapide, on aura recours à l’antitoxine ou sérum anti-diphtérique purifié, qui ne donne qu’une immunité transitoire, mais rapide. En outre, elle n’occasionne pas d'accidents sériques, à la dose de 1000 unités, qui est suffisante pour la prévention.

2. — LE TRAITEMENT CURATIF devra être celui de l’angine diphtérique maligne, malgré la bénignité fréquente des signes locaux, que revêt l’angine diphtérique en pareil cas.

Pour le phlegmon amygdalien lui-même, l’expecta:tive semble la méthode préférable. Dans deux des cas que nous citons, le traitement chirurgical a été pratiqué et n’a pas amélioré le pronostic. Sans que nous puissions apporter de faits précis à cet égard, il nous paraît dangereux de pratiquer une incision sur une

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amygdalé, recouverte de fausses membranes contenant du bacille de Lôüfflier.

L’angine diphtérique, nous l’avons dit, devra, malgré les apparences, être traitée comme une angine diphtérique maligne. Suivant les indications de M. le Professeur Mouriquand, « il faudra frapper vite et fort : on fera d’abord une injection intra-veineuse de sérum antidiphtérique avec toutes les précautions que comporte l’utilisation de cette voie et la crainte des accidents de choc sérique ou anaphylactique. Pour celà, on diluera le sérum antidiphtérique dans son volume de sérum physiologique ; le mélange sera porté à 38° et l’injection poussée avec une lenteur extrême (dix minutes par 20 cmc de mélange). Au besoin, on en emploiera la moitié à des injections fractionnées et successives de Besredka. 11 faut ensuite maintenir le malade sous l’action prolongée du sérum. Après une ou plusieurs injections initiales intra-veineuses, ou même simultanément, on aura recours pour cela aux injections intra-musculaires ou sous-cutanées, en répétant ces dernières injections pendant trois ou quatre jours et en constituant ainsi, après le traitement d’attaque, un traitement de fond ».

Les doses quotidiennes doivent être, suivant Lereboullet, de 200 eme de sérum, 100 le matin et 160 le soir, moitié par injection intra-musculaire, moitié par injection sous-cutanée. On arrive ainsi, en quatre jours, à une dose globale de 800 eme. S'il y à lieu, on continue la sérothérapie par des doses moindres : 60 à 100 eme par jour, qu’on cesse au septième jour, plus tôt si les accidents-sériques apparaissent.

On emploiera le sérum ordinaire de préférence au

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sérum purifié ou désalbuminé. Ce dernier, à doses égales, semble moins actif que l’autre ; il est plus onéreux et les quantités élevées qu’on doit em employer font disparaître le principal avantage de ce sérum, puisqu’elles n’empêchent pas les accidents sériques.

Le vaccin antidiphtérique ou anatoxine de Ramon n’a pas de rôle thérapeutique au cours de la maladie. D'autre part, nous n’avons aucune expérience personnelle des lysats-vaccins diphtériques, récemment préparés et préconisés par Duchon et à l’aide desquels Grenet aurait obtenu une action heureuse dans quelques cas de syndrome secondaire de la diphtérie maligne. Nous serions volontiers tenté d'employer cette méthode, étant donné le peu d'agents thérapeutiques actifs qu’en somme nous possédons contre les diphtéries malignes.

Le traitement local pourra avoir son utilité et visera à réaliser l’antisepsie pharyngée. M. le Docteur Beutter emploie les grands lavages, dans son service. Les gargarismes salicylés paraissent, en particulier, indiqués à la fin de la maladie, pour hâter la disparition des germes.

Nous accorderons une plus grande importance à la médication associée. L’opothérapie surrénale est particulièrement utile. On pourra donner de l’Adrénaline par la bouche, sans craindre les fortes doses (80 à 100 gouttes par jour de la solution au 1/1000°, en quatre ou cinq doses espacées). L'emploi de l’extrait surrénal, en cachet et à la dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 30 par jour, nous paraît préférable. Maïs la voie hypodermique est encore la plus active et la plus rationnelle. M. le Docteur Beutter emploie l’extrait de capsule

surrénale (persurrénalien) de Carrion, à la dose de Let 2 eme tous les jours. (2 emc représentant un gramme d’organe frais et un milligrammé d’adrénaline). Ce produit paraît très actif. A signaler la réaction qui suit immédiatement la piqûre (pâleur, tremblements, modifications respiratoires) et qui nécessite une certaine prudence au début de la médication. On continue les piqûres tant que durent pâleur, asthénie, hypotension.

Contre l'infection, le plus souvent streptococcique, qui s’associe à la diphtérie, M. le Docteur Beutter emploie le sérum antistreptococcique, à là dose de 40 à 60 eme par jour. Les vaccins antistreptococciques sont à rejeter comme inefficaces, suivant l’opinion de M. le Docteur Dufourt, en raison de la multiplicité et de la spécificité des races de streptocoques, une race n’immunisant pas contre l’autre.

Enfin, la strychnine, l’huile camphrée seront des adjuvants utiles.

Les PARALYSIBS DIPHTÉRIQUES nécessiteront la reprise de la sérothérapie. C’est ici que, suivant les conseils de Lereboullet, on pourra avoir recours au sérum purifié. De toute façon, les injections devront être faites avec prudence, puisqu'il s’agit, en général, d’un réinjecté. Il est bon alors d'utiliser la méthode de Besredka, en commençant par des doses minimes.

Au surplus, au sérum, on adjoindra la strychnine (2 ou 3 milligrammes par jour) et l’opothérapie surrénale.

Si, pendant la convalescence, le malade continue à être porteur de germes et à donner des cultures posi-

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tives, on aura recours aux moyens actuellement en cours (antisepsie pharyngée, insufflation d'air chaud, etc.). On poutra y associer, ainsi qu’on le fait depuis quelque temps dans le service de M. le Docteur Beutter, l’application locale de rayons ultra-violets.

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Conclusions

1) Il existe des cas, où la diphtérie s’associe ou, le

plus souvent, succède à un phlegmon amygdalien ou péri-amygdalien.

2) Ces cas surviennent généralement chez les adultes et ne doivent pas être confondus avec la forme pseudo-phlegmoneuse de la diphtérie.

3) Il résulte de cette association clinique un pronostic le plus souvent très aggravé (séquelles diverses, formes prolongées, syndrome secondaire).

4) La pathogénie de cette malignité relève très certainemeht du rôle des associations microbiennes, (strepto-diphtérie le plus souvent). Il faut y ajouter sans doute le fait que la diphtérie apparaît sur un terrain déjà débilité par l’affection antérieure.

5) Au point de vue pratique, ces faits incitent : D'une part, à traiter le plus intensivement possible les cas de ce genre (sérothérapie massive et précoce,

médications associées) ;