SUR LE

(a propos de la communication de M. Martineau)

M. Bouloumié. Permettez -moi tout d’abord, Messieurs, d’exprimer un regret et des remerciements : un regret, de ce que les mémoires, lus à cette tribune, ne soient pas généralement imprimés assez tôt pour qu’on puisse en avoir le texte sous les yeux lors de la discussion (dans le cas particulier, j’obvierai à cet inconvénient en rapportant ici les principaux passages du travail de M. Martineau) des remerciements à l’adresse de notre cher et zélé Secrétaire général, qui a bien voulu mettre à ma disposition, il y a 4 jours, en vue de la discussion annoncée pour aujourd’hui, le manuscrit de.M. Martineau le traitement du diabète. Permettez-moi de plus de m’excuser par avance des lacunes et des imperfections qui, par suite de la précipitation avec laquelle j’ai dû l’écrire, peuvent exister dans cette première partie de ma communication, la seule que je puisse vous lire aujourd’hui.

En présence des résultats merveilleux consignés dans l’intéressant mémoire sur le traitement du diabète qui nous a été lu par notre collègue, M. Martineau, vous trouverez peut-être téméraire que j’ose aborder la question mise à l’ordre du jour de nos séances : (l Du traitement du diabète sucré par les diverses eaux minérales » ; mais, si d’une part vous vous rappelez que l’auteur nous y a lui-

BOÜLOUMIÉ. — DISCUSSION

même convié, et si, d^autre part, vous pensez comme moi que le dernier mot n’a pas encore été dit sur le sujets vous comprendrez et vous excuserez mon apparente témérité. Je n’ai pourtant, je l’avoue sans honte, à vous présenter ni les résultats extraordinairement brillants d’un traitement quelconque ni des théories particulièrement simples sur le mode d’action des eaux minérales. Je ne prononcerai pas souvent le mot de guérison. Je ne vous dirai même rien de bien nouveau ni de bien personnel ; mais je montrerai, j’espère, une fois de plus que les médicaments pharmaceutiques, quels qu’ils soient, simples ou composés, ne sauraient constituer à eux seuls le traitement du diabète; que vouloir poursuivre la guérison de tous les diabètes, quelles que soient leur origine, leur forme, leur période, leurs conditions diverses en un mot, par le même médicament, fût-il une thériaque composée d’un peu de tout, n’est pas le moyen de faire progresser la thérapeutique du diabète, et peut conduire à un dangereux empirisme; que la raison d’être de chacune des médications et de chacun des médicaments, qui ont été vantés pour combattre le diabète, réside dans la connaissance de leur mode d’action ou de leur action sur les manifestations diverses de la maladie ou sur ses causes ; et, qu’à ce titre, le moyen proposé par M. Martineau a ses indications, indications plus nombreuses, je le veux bien, que nous ne l’aurions pensé jusqu’ici, mais que l’hygiène et les eaux minérales n’en restent pas moins les grands moyens à employer chez les diabétiques.

Le mémoire de M. Martineau peut se résumer dans les quelques propositions que voici :

L ^auteur constate une diminution rapide, puis la disparition du sucre chez un malade qui, sur les conseils de M. le D’' Rouget et les siens, se soumet aux prescriptions suivantes :

« Eau de Seltz contenant 0,20 de carbonate de lithine et une cuillerée à bouche de la solution suivante :

à boire pendant les repas mélangée au vin, en 3 repas au moins, et dans Tintervalle des repas, si le malade a soif. Régime sans changement ; être réservé seulement sur les féculents, les fruits et le sucre. »

Il en conclut que c’est l’eau de seltz lithinée arsénicale qui a guéri le malade, et comme conséquence que si des eaux minérales de composition générale différente donnent des résultats favorables dans le diabète, c’est parce que toutes celles qui ont été employées contiennent du chlorure de lithium.

M. Martineau nous dit ensuite :

« Depuis 1875 où ce traitement du diabète sucré, par l’eau lithinée arsénicale artificielle a été appliqué, j’ai recueilli 70 cas; 67 fois j’ai obtenu une guérison rapide^ 3 fois j’ai échoué... Les 67 guérisons ont toutes été obtenues chez des malades atteints de diabète arthritique chez les 3 autres, les mani-

festations herpétiques, existaient sous forme de nervosisme, d’éruptions cutanées, etc. ))

Suivent cinq observations.

l^otre collègue ne veut pas rechercher le mode d’action de la médication <r qui lui a donné et lui donne tous les jours de si beaux résultats, qui a

Eau distillée Arséniate de soude

BOULOUMIÉ. — DISCUSSION

guéri un si grand nombre de diabétiques de tout âge et ayant présenté les accidents les plus graves » . Il tient seulement à signaler celle-ci, et se croit, de par ses résultats, en droit de dire : « Le traitement le plus efficace du diabète, chez les individus à tempérament arthritique^ consiste dans la prescription de lithine et d’arséniate de soude suivant la méthode que j^ai établie. » Je ferai remarquer en passant que le tempérament arthritique s’est montré particulièrement commun chez les malades de M. Martineau; car il Ta constaté 67 fois sur les 70 diabétiques qu’il a eus à traiter depuis 10 ans. Mentionnant ensuite les diverses eaux minérales qui ont été employées avec quelque succès dans le diabète, l’auteur fait appel à l’expérience des médecins hydrologues. Mais, en vérité, ce ne peut être que par courtoisie envers la Société d’hydrologie ; car, M. Martineau le sait aussi bien que nous, il n’est pas une eau minérale dont les succès puissent rivaliser avec ceux qu’il a portés à l'actif de l’eau de seltz lithinée arsénicale, pas une qui puisse s’enorgueillir d’une statistique approchant de celle qui marque si glorieusement l’entrée de celle-ci dans la thérapeutique.

Parmi les eaux minérales naturelles, il ne doit plus logiquement y avoir pour M. Martineau que celles qui luttent avec avantage contre Yherpétisme qui puissent désormais revendiquer des droits au traitement des diabétiques, puisque les diabétiques herpétiques seuls se montrent rebelles à l’eau minérale artificielle.

De quel droit, en effet, les autres appelleraientelles les diabétiques communs, qui ne trouveraient auprès d’elles, au prix de déplaceinent, de fatigues,

de dépenses, de perte de temps, qa’mi soulagement plus ou moins durable, alors que chez eux, sans dérangement ni dérogation à leurs habitudes et à leur régime, ces malades peuvent trouver une guérison radicale ?

Si je partageais la conviction de M. Martineau, c’est ainsi que je raisonnerais, et, mettant d’accord ma conclusion avec mes prémisses, je dirais :

V II n’y a, dans la pratique, lieu de considérer que deux sortes de diabètes : le diabète arthritique et le diabète herpétique, le premier représentant plus de 95 % des cas (puisqu’en 10 ans, sur les 70 cas que j’ai observés j’’ en ai trouvé 67 de diabète arthritique, et 3 de diabète herpétique).

2° Pour expliquer théoriquement et synthétiquement l’action des eaux minérales, très différentes par leur composition chimique, il y a lieu de tenir compte exclusivement de la présence du chlorure de lithium et de l’arsenic parmi leurs constituants ; mais pratiquement il y a lieu d’employer une faible dose de carbonate de lithine associé à une forte dose d’arseniate de soude.

3° Le traitement par l’eau de seltz lithinée artificielle, qui réussit sûrement dans le diabète arthritique et donne par cela même plus de 95 % de guérisons dans la totalité des cas observés, est incontestablement supérieur à tous les traitements connus et doit leur être préféré. Il a même pour lui l’avantage d’être applicable à tous les cas suivant une seule et même formule (sauf bien entendu les 4 112 % de cas rebelles, pour cause d’herpétisme) et de pouvoir être suivi sans déplacement, ni fatigue, sans modification gênante de régime ou d’habitudes.

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4“ Le traitement du diabète par les eaux minérales n'est donc indiqué qu’en présence de l’insuccès du traitement par l’eau de seltz lithinée arsénicale, et cet insuccès même est utile, car il assure le diagnostic, souvent si discutable, d’herpétisme.

5® Les eaux exerçant une action favorable contre l’herpétisme sont dès lors les seules qui méritent d’être employées dans le traitement du diabète, et parmi elles celles de Cauterets et de Saint-Sauveur sont les plus utiles, en raison de Tétât névropathique des herpétiques.

Voilà quelles sont les conséquences logiques, et les conclusions obligées du mémoire de M. Martineau, qui présente, vous le voyez, à côté d’une remarquable statistique, plusieurs points sujets à discussion.

C’est cette discussion que je vais entreprendre, avant d’aborder la question du traitement du diabète, telle quejela comprends, c’est-à-dire par Tassociation raisonnée des moyens hygiéniques et thérapeutiques, parmi lesquels les eaux minérales figurent avec honneur.

Si, dans cette discussion,je me laisse parfois entraîner à une réfutation un peu vive des opinions de certains de mes collègues, je prie ceux-ci de ne voir dans mes paroles que l’expression d’une conviction profonde et d’une sincérité scientifique, qui seront à leurs yeux mon excuse.

M. Martineau nous disant : « Depuis 1875 où ce traitement du diabète sucré par l’eau lithinée arse-

ni cale artificielle a été appliqué, /az recueilli 70 cas: 67 fois l’ai obtenu une guérison rapide. 3 fois j’ai échoué. Les guérisons ont toutes été obtenues chez des malades atteints de diabète arthritique.,, chez les

3 autres, les manifestations herpétiques existaient... on ne peut tirer de cette phrase qu’une des deux conclusions suivantes : ou bien que la série heureuse des cas curables par le traitement préconisé s’est poursuivie pendant 10 ans presque sans interruption (et il faut se méfier des retours de la série heureuse), ou bien que les causes, autres que la cause arthritique sont des exceptions telles, qu a part la cause herpétique, toutes les autres réunies ne se rencontrent que dans une proportion inférieure à

4 1/2 % des cas considérés en général. Or je ne crois pas que sur ce point, malgré la fréquence très connue du diabète et surtout de la glycosurie chez les goutteux et chez les arthritiques en général, on trouve un auteur (si ce n’est pourtant Marchai de Calvi) qui admette d’une manière générale de pareilles proportions.

M. Lecorché résumant les statistiques des auteurs sur les relations de la goutte avec le diabète, dans son ouvrage sur le diabète sucré chez la rapporte

les chiffres suivants :

Griesinger a noté 3 cas de diabète goutteux sur 225 diabétiques, soit environ 1,3

Seegen, 3 cas sur 31 , soit environ 10 %,

Schmitz de Neunhas 45 cas sur 600 soit 7, 5 %> Ord (chez les individus ayant dépassé 50 ans) 8 sur 22, soit 36 36

On trouve dans la statistique de Cantani 4 cas sur 168, soit 2,30 %,

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Dans celle de M. Bouchard : 2 sur 75 cas, soit environ 3 % ; mais le rhumatisme est noté 26 fois, soit 34,66 %,

Dans celles de M. Lecorché, on trouve, dans son Traité de la goutte :

23 diabétiques ou glycosuriques sur 150 goutteux, soit 15,3 % ;

Et dans son ouvrage sur le Diabète chez la femme ^ 19 cas de diabète goutteux (ces mots étant pris dans leur acception la plus large) sur 114 cas, soit 16,66 %,

Dans ces 19 cas M. Lecorché comprend : V les cas de diabète proprement dit, c’est-à-dire de diabète coexistant avec la goutte ; 2° les cas de diabète remplaçant la goutte ; 3° les cas dans lesquels le diabète se complique de manifestations goutteuses; 4® les cas dans lesquels goutte et diabète coexistent dans la même famille, mais chez des individus dilFérents.

M. Bouchard fait remarquer (( que de même que le diabétique est rarement goutteux (2 fois %), le goutteux est rarement diabétique (3 fois ^) : au contraire, ces maladies sont fréquemment rattachées .par l’hérédité: 18 fois pour 100 le diabétique est de race goutteuse ; 12 fois pour 100 le goutteux est fils de diabétique »; telles sont ses propres paroles. Dans ma statistique personnelle je trouve un chiffre proportionnel de goutteux diabétiques sensiblement égal à celui que signale M. Bouchard.

Mais ici je dois faire observer que, ni mon confrère M. Paiezon, ni moi n'ayant jamais parlé jusqu’à présent du traitement possible du diabète par les •eaux de Vittel, nous n’avons guère vu que par Jaasard des diabétiques dans notre station, et c’étaient

généralement ou des goutteux ou des graveleux, envoyés aux eaux spécialement pour la goutte ou la gravelle, et non pour le diabète, qui même, il faut le dire, était bien souvent ignoré lors de leur arrivée. Cette statistique peut, pour ces motifs, différer d’une statistique des goutteux et des diabétiques considérés en général, et des statistiques dressées à Vichy, où se rendent spécialement les diabétiques goutteux ou autres.

Eevenant aux chiffres donnés par M. Martineau, je dirai qu’on ne peut admettre que deux hypothèses: ou qu’il s’est mépris sur la nature d’un certain nombre des cas qu’il a eus sous les yeux, ou que, malgré sa longue durée, c’est la série heureuse qu’il a vu se dérouler sous ses yeux pendant 10 ans ; car en dehors des deux sortes de diabète qu’il a rencontrées dans sa pratique, il aurait pu voir des diabètes liés à une maladie incurable du pancréas, comme divers auteurs, MM. Lancereaux, Lapierre (l),Baumel entre autres, en citent un assez grand nombre d’exemples; ou bien des glycosuries liées à la cirrhose hépatique, comme M. Lecorché en a rapporté un certain nombre de cas à l’Académie de médecine, et comme en ont depuis observé et signalé d’autres médecins; ou bien de ces diabètes, comme en ont décrit entre autres MM. Luys et Dumontpallier, Lancereaux, Homolle, et comme il en a lui-même rapporté un cas, avec pièces à l’appui, à la Société anatomique en 1861, et qui sont sous la dépendance d’une lésion du plancher du 4® ventricule ; ou bien encore de

(1) 15 observations dans la thèse de M. Lapierre, Paris, 1879 inspirée par M. Lancereaux. . . . * ‘ '. J

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ces diabètes avec lésion déjà bien établie des reins, comme Griesinger, Frericbs et bien d’autres en ont trouvé fréquemment.

Il a eu la bonne fortune de ne pas voir un seul de ces cas sur les 70 qu’il a observés en 10 ans, et de ne pas rencontrer dans ce nombre^ quelques-uns de ces diabètes qui, tout arthritiques qu’ils soient, sont arrivés à cet état stationnaire dont ils ne sortent guère que pour s'aggraver subitement, parfois en laissant croire à une amélioration soudaine celui qui ne consulte que l’état des urines. M. Martineau conviendra avec moi que c’est là un heureux hasard, et que véritablement on ne saurait conclure de sa statistique à la guérison probable et encore moins à la guérison certaine de plus de 95 ^ des diabétiques considérés en général.

Je passe à Imterprétation de M. Martineau sur l’action des eaux minérales employées dans le diabète et aux conséquences qu’il en tire pour arriver à la formule de son eau minérale artificielle anti- diabétique.

(( Comment admettre, nous dit M. Martineau, que des eaux minérales, si dissemblables non seulement par leur constitution chimique, mais encore par la quantité des principes fixes médicamenteux, exercent une action favorable sur le diabète, si elles ne contiennent pas un principe commun, dont la quantité s’élèvera ou diminuera en proportion des autres sels sodiques, calciques, arsénicaux, ferrugineux ou même sulfureux ? La lithine

seule peut, à mon avis, nous donner cette explication... Elle existe en etFet dans toutes les eaux minérales que je viens de citer, et ses proportions varient suivant le quantième des autres sels, etc... )) Puis, plus loin : (( Vu les résultats obtenus à Taide de beau lithinée arsénicale artificielle, puis-je méconnaître qu’une bonne part des succès obtenus dans les difierentes stations minérales signalées plus haut revient à la lithine, que les eaux minérales contiennent ? ï)

Ici, pour moi, se présentent plusieurs objections à la manière de voir de l’auteur :

D’abord, il me paraît naturel d’admettre, et il est facile de le démontrer, que le diabète n’étant pas univoque, le traitement à lui appliquer ne saurait être univoque; aussi je me refuse complètement à considérer a priori un médicament quelconque comme un spécifique du diabète. En second lieu, je ne vois rien dans le travail de M. Martineau qui puisse l’autoriser à conclure que de tous les principes contenus dans une eau minérale, qui a une action physiologique et thérapeutique connue, du fait de ses éléments essentiels et caractéristiques, un seul, celui précisément qui s’y trouve en plus minime quantité, est l’agent actif de cette eau, alors surtout que ce principe n’a pas une action énergique et nettement différente de celle des autres constituants de l’eau minérale.

En troisième lieu, je me demande pourquoi, si c’est surtout le chlorure de lithium qui agit si merveilleusement dans les eaux minérales les plus dissemblables, et si les autres principes médicamenteux ou tout au moins chimiques qui l’accompagnent,

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n’ont d’intérêt que parce que leur quantité totale est plus ou moins en rapport avec celle de la lithine, je me demande, dis-je, pourquoi M. Martineau ne donne pas, au lieu de carbonate de lithine, le chlorure de lithium, à moins qu’il ne préfère laisser à l’estomac le soin de le fabriquer avec son acide chlorhydrique, et pourquoi il associe à une dose vraiment faible de lithine une dose vraiment forte d’arséniate de soude.

J’avoue que, pour ma part, si j’avais à expliquer l’action de l’eau de selz lithinée arsénicale, fabriquée suivant la formule de M. Martineau, par celle d’un seul de ses constituants, je marquerais une préférence très nette pour l’arséniate de soude, et j’appellerais logiquement, il me semble, le traitement par cette composition : traitement du diabète par l’arséniatede soude.

Quant à l’identité d’action, dans le diabète, des eaux minérales les plus dissemblables pourvu toutefois qu elles renferment des traces de lithine, identité dont M. Martineau fait si facilement la base de sa théorie thérapeutique, je ne saurais l’admettre, et je ne crois pas que parmi les médecins hydrologues il s’en trouve qui soient d’un avis opposé au mien.

Reprenant les chiffres et l’énumération de notre collègue, je dirai : Comment admettre que dans les eaux bicarbonatées sodiques fortes de Vichy et de Vais, le chlorure de lithium joue le principal rôle, alors qu’il est représenté par 15 à 22 milligrammes, tandis que le bicarbonate de soude est représenté par 3 à 7 grammes ; et comment admettre qu’il en soit de même en ce qui concerne les eaux

bicarbonatées sodiques faibles de Royat, qui contiennent 0^035 de chlorure de lithium, les eaux chlorurées arsenicales de la Bourboule qui contiennent de 0,014 à 0,017 de sel de lithine ; les eaux bicarbonatées-calciques de Fougues qui en contiennent 0,004 (c’est 7 et non 4, d’après les recherches de M. Bovet 1884) ; les eaux chlorurées-sodiques de Bourbonne et d’Uriage qui contiennent 8 milligrammes de chlorure de lithium ; les eaux sulfureuses sodiques de Cauterets qui en contiennent des traces sensibles ? Comment admettre que ces eaux ne doivent leur action dans le diabète qu’à la présence de ces quelques milligrammes de lithium perdus dans une minéralisation plus ou moins riche en éléments actifs ? Comment d’ailleurs concilier la constatation de cette richesse en lithine, inversement proportionnelle à la richesse en autres sels, avec le fait hors de toute contestation de la supériorité des eaux minérales bicarbonatées sodiques fortes sur toutes les autres eaux minérales dans le diabète considéré en général? Contre la théorie, les faits parlent ici avec toute leur éloquence ; elle ne saurait leur résister.

Une explication plus banale à coup sûr, mais aussi plus clinique que celle qui nous est aujourd’hui pro~ posée, consiste à dire que le diabète, n’étant pas un^ ne peut être traité par un seul et même médicament ; que ses causes, sa nature, ses formes, ses périodes étant multiples et fournissant des indications aussi nettes que distinctes, les eaux minérales, comme les médicaments pharmaceutiques, doivent varier avec elles, et que telle qui peut théoriquement sembler indiquée peut se trouver contre-indiquée par l’état

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du sujet ou de la maladie. L’eau de seltz, lithinée arsenicale, ne saurait faire exception à cette règle. En traitant, à la fin de cette étude critique, des indications et contre-indications des diverses médications, y compris les eaux minérales, je donnerai à cette partie de mon argumentation les développements qu’elle comporte, et je chercherai à déterminer aussi exactement qu’il me sera possible les cas qui doivent être spécialement traités par telle ou telle eau minérale de préférence à telle ou telle autre ; je donnerai, à cette occasion, le relevé des observations prises à Vittel et l’exposé des résultats obtenus.

DISCUSSIOxN