DÉFINITION

La commotion cérébrale est, pour nous, la suspension subite de l’activité cérébrale et de l’activité nerveuse , sans altération de tissu au moins appréciable , à la suite d’un ébranlement moléculaire qu’éprouve l’organe encéphalique à l’occasion d’une chute ou d’une percussion quelconque. Mais celte secousse, imprimée au cerveau , reconnaît une infinité de degrés qu’il sera utile de distinguer, à cause qu’ils varient en intensité , de meme que les causes qui y donnent lieu. Ainsi, la commotion peut n’avoir d’autre existence que celle du moment, c’est-à-dire qu’on peut voir ses effets se dissiper comme l’ombre, sans laisser aucune trace; comme il peut se faire aussi qu’elle soit de longue durée , et que la rtiort en soit la conséquence inévitable.

Entre ces deux extrêmes , il est un certain nombre de degrés intermédiaires ; et ce sont ceux-là qui devront nous occuper plus particulièrement, puisque c’est contre eux que seront employés avec le plus de succès les moyens thérapeutiques qu'une sage expérience a fait préconiser dans le traitement de cette maladie. La commotion, qui, pour constituer un état pathologique , doit donner lieu à une lésion des forces vitales qui, loin d’être fugitive comme le trouble momentané dont il vient d’être question , doit , au contraire , présenter pour caractère pathognomonique une période de stupeur de quelque durée, sera distinguée par nous , à l’exemple de JM. Dupuylren , en trois degrés dont il sera plus tard fait mention.

ÉTIOLOGIE.

Les causes sont directesou indirectes. Lcspremières agissent sur le crâne dans une étendue plus ou moins grande , que le corps vulnérant vienne frapper la tête, ou que celle-ci aille à sa rencontre ; ou bien sur les os malaires, dont les rapports avec la base de la boîte osseuse sont très-intimes. Les secondesportcnllcur action sur la mâchoire inférieure , sur le bassin , sur le rachis ou sur- les extrémités ; et c’est presque toujours à l’aide de la colonne vertébrale qui trans-

met la secousse à la base du crâne, que ébranlement est communiqué à l’organe encéphalique.

Pour pouvoir apprécier à leur juste valeur les causes directes par lesquelles nous allons commencer , il est , ce nous semble, indispensable de tenir compte de la résistance que peut opposer la boite osseuse, de la violence , de la direction , de la nature , de la forme , de la densité de l’agent mécanique, de l’étendue de la surface crânienne frappée par lui , enfin de la maniéré d cire de l’individu atteint; car ce sont là tout autant de circonstances qui influent sur le degre de la commotion a produire , et que nous devons par cela même prendre en considération. A chacune d’elles , il nous serait facile d’assigner le degré d’importance , de valeur qu’elles méritent; mais, pour aborder de suite le mécanisme d’après lequel agissent les agents de la commotion directe , nous nous abstiendrons de le faire.

Quand la cause vulnérante porte directement sur le crâne , c’est celui-ci qui transmet au cerveau I influence de la percussion qui l’a atteint ; et 1 appareil osseux crânien , en raison de sa forme, de sa solidité et de l’élasticité de ses parois, doit éprouver, quand il est frappé, les phénomènes que l’on observe sur les sphères creuses qui jouissent des propriétés physiques, et qui sont soumises à l’action des chocs extérieurs ; c’est-à-

dire que le point atteint se laisse d’abord déprimer, et puis le point diamétralement opposé, tandis qu’en même temps les points les plus éloignés du diamètre transversal au premier s’écartent l’un de l’autre, pour reprendre soudainement une disposition inverse.* Il se crée ainsi une série de mouvements successifs, de véritables oscillations , qui, en un temps presque indivisible , font varier les divers diamètres qui mesurent la cavité crânienne. Mais ces changements de forme, qui paraissent s’effectuer toutes les fois qu’il y a action directe sur le crâne d’une violence extérieure, et qui sont d’autant plus marqués , d’autant plus nombreux que le corps vulnérant jouit d’une certaine densité , qu’il est animé d’une force plus grande , qu’il tombe plus perpendiculairement à l’endroit percuté , que le crâne est plus élastique, et qu’enfin le lieu frappé présente mieux le point opposé de son diamètre sur la sphéricité crânienne, ne s’opèrent point, ou du moins ne s’opèrent que trèsfaiblement chez les enfants , dont les os , en raison de l’excès de gélatine qu’ils contiennent et des membranes qui les unissent les uns aux autres, manquent d’élasticité et se laissent le plus souvent déprimer par un corps dur : à peu près comme un pot d’étain qui ne peut revenir par

1 Gaina , Traité des plaies de tête.

son élasticité propre, tellement il en possède peu , de son enfoncement , lorsqu’il a été rudement frappé. Devons-nous, dans les feuillets membraneux qui entourent la masse cérébrale , voir de puissants moyens de protection? Nous ne le pensons pas. Seulement, dirons-nous que si leur présence peut être de quelque utilité pour l’organe des perceptions, ce ne sera jamais que dans des cas de chocs légers; car ce ne sera que dans de pareilles circonstances qu’il sera possible de concevoir , que leur simple interposition puisse empêcher les inégalités de la face interne du crâne de n’apposer leur empreinte sur l’organe encéphalique.

Un accident qui rend moins fréquente et moins forte la commotion, et que nous devons, pour celle raison, mentionner ici, c’est la fracture, qui exige, pour se produire, que le choc soit supérieur à la résistance du point qui cède. Le plus souvent c’est dans le lieu percuté, ou dans le point qui lui est diamétralement opposé qu’elle s’effectue ; fréquemment c’est dans l’endroit le moins résistant du casque osseux qu’elle a lieu, et rarement dans deux points opposés. Toujours est*il que , dans tous ces cas , l’ébranlement du cerveau doit être moindre, puisqu’une partie de la puissance vulnérante est employée à produire la solution de continuité ; et que les oscillations auxquelles il sera soumis devront être d’autant

moins étendues , d’autant moins nombreuses , que la fracture sera plus directe, puisqu’alors l'impulsion sera plus directement absorbée. 11 peut même se faire alors, qu’au lieu de n’êlre détruite qu’en partie , la force impulsive soit consumée en totalité : il ne survient, dans ce cas, aucun signe de commotion.

Lorsque le crâne est frappé par un projectile animé d'une force et d’une vitesse si grandes , qu’il ne donne pas à ses parois le temps de se fléchir , et qu’il les divise , sans les faire vibrer, comme le ferait un instrument tranchant , le cerveau peut également ne ressentir aucune secousse. Ainsi, le crâne a pu être traversé de part en part par une balle douée d’une grande vitesse , sans qu’il en soit résulté le même ébranlement pour l’encéphale ; et le fait n’eut-il pas été constaté, qu’il faudrait l’admettre comme possible , des l’instant qu’on sait qu’une lame fragile de verre peut être traversée par une balle tirée à bout portant, sans éprouver la moindre vibration , et d’autres dégâts qu’une déperdition de substance , d’un diamètre égal à celui du projectile qui l’a atteint.

Les causes indirectes sont les chutes que l’on pourrait faire , les coups que l’on pourrait recevoir sur les extrémités , sur les os du bassin , sur la mâchoire inférieure , enfin sur un point quelconque de la colonne vertébrale, Pour ce

qui a trait aux chutes, il est essentiel de remarquer que non-seulement la dureté du corps sur lequel on frappe, la direction selon laquelle on le rencontre et la hauteur de laquelle on se laisse tomber , influent sur la production de la commotion , mais encore le nombre d’articulations par lesquelles le choc est transmis à l’encéphale, la direction selon laquelle elles le transmettent , l’épaisseur des couches cartilagineuses , cl le degré de flexibilité que l’on donne au corps au moment où la chute s’opère. C’est ainsi que pour qu’une secousse imprimée aux pieds ne soit que peu ou point ressentie par le cerveau , il ne suffit point que le mouvement lui ait été communiqué à travers un grand nombre d’articulations , il faut encore le concours d’une circonstance favorable à la décomposition de ce mouvement, et qui consiste en ce que , au moment où les pieds atteignent le sol par leur pointe , les jambes et les cuisses se trouvent à demi-fléchies et la colonne vertébrale courbée en avant , tandis que les extrémités supérieures s’appuieront sur ce meme sol. Mais il arrive malheureusement toujours que , dans une chute , la crainte du danger nous détermine à contracter instinctivement nos muscles , à resserrer ainsi les surfaces qui constituent nos articulations , à nousroidir et à favoriser ainsi la transmission du choc. Cependant l’homme peutse rendre maître de ce mouvement

( iO )

instinctif : on lui apprend à ne plus l’effectuer, en fixant son attention sur tous ses mouvements, d’abord dans une chute légère , puis dans une chute plus forte , et ainsi de suite progressivement ; de telle sorte qu’il finit par mettre toutes ses parties dans le relâchement , sans presque nul effort. C’est ce qui fait ensuite la grâce de nos sauteurs ; c’est ce qui rend les chutes d’un lieu bien élevé peu dangereuses : témoin l’histoire de ce sapeur-pompier, qui , au rapport de Gama , en tombant, se fractura les jambes , sans que le cerveau éprouvât la moindre commotion. Dans certaines circonstances, les moyens que l’on voudrait mettre en usage pour protéger le cerveau sont à peu près inutiles: c’est ce qui a lieu , lorsqu’une personne fait une chute sur un des côtés , sur le coccyx , les ischions ; lorsqu’elle reçoit un coup de poing sur la longueur de la colonne vertébrale ; ou bien enfin , lorsqu’elle est atteinte dans la continuité des membres par un projectile. Dans tous ces cas, il y a nécessité , pour le cerveau , d’éprouver la partie de l’ébranlement que la transmission n’a pu consommer, Seulement faut-il dire que la commotion indirecte qui en sera la conséquence, reconnaîtra divers degrés, tous relatifs à la violence du choc ou de la chute , et à la disposition où se seront trouvées les articulations ; car la secousse sera propagée avec d’autant plus de

facilité, que ces dernières seront plus serrées, que les surfaces osseuses qui se correspondent seront séparées par des couches cartilagineuses plus ténues , et que toutes les parties du corps tendront plus à ne faire de lui qu’une seule pièce immobile.

A intensité égale , les causes indirectes dont il vient d’êire question ne sont point capables de produire un ébranlement de l’encéphale aussi fort que les causes qui ont une action directe sur le crâne; aussi la commotion qui en résulte, doitelle être plus fréquemment exempte de complications, et réduite dès-lors à la stricte acception du mot. Il faut cependant en excepter la commotion qui peut survenir â la suite d’une chute , ou d’un coup porté sur la mâchoire inférieure ; car il est d’observation qu’elle ne le cède en gravité presque en rien à celle qui a lieu par percussion directe, lorsque toutefois les deu4 puissances agissantes sont animées d’un même degré de force. Et ceci n’a rien qui doive nous surprendre , alors que nous savons que les condyles de cet os ne sont séparés de la base crânienne que par une couche cartilagineuse très-peu épaisse , et que les dents ioférieuressont en contact immédiat avec les supérieures. Avec de telles dispositions, le mouvement vibratoire doit arriver au cerveau sans avoir presque rien perdu de sa force , non plus que de son énergie. Lorsque les chutes

sur la mâchoire inférieure sont violentes , il arrive parfois qu’il s’opère la fêlure ou la fente de la lame criblée de l’elhmoïde , celle de la voûte orbitaire , la fracture du rocher ; et ces lésions organiques qui ne nous sont guère indiquées que par l’hémorrhagie nasale, auriculaire, par l’état des paupières qui sont ecchymosées, et par celui de la conjonctive que l’on prendrait pour un linge trempé dans du sang , ne sont point uniquement liées avec les chutes sur l’os maxillaire inférieur; on les trouve encore, compliquant surtout celle du rocher, dont la fréquence nous est suffisamment expliquée par sa texture et sa position ; les chutes qui portent sur la partie

antérieure, postérieure et latérale de la tête

Après avoir fait connaître les circonstances qui peuvent donner lieu à l’ébranlement du cerveau, et avoir cherché à nous en expliquer le mécanisme, il convient d’étudier la commotion considérée sous le rapport de sa nature intime. Or, à ce point de vue , la commotion est encore un sujet de discussion parmi les pathologistes ; puisque l’effet primitifde la commotion cérébrale consiste tout entier, pour les uns, dans une sorte d’affaissement, de collapsus sans lésions organiques; et pour les autres, sans doute désireux de rattacher tous les étals morbides à des altérations de tissu , dans une contusion de cet organe, ensorte que toujours, chez eux , l’idée de la pre-

mière entraîne comme de nécessité l’idée de la seconde. Pour nous, nous croyons qu’il y a de l’exagération dans cette dernière manière de concevoir la commotion, et qu’on a eu tort de crier à la généralité des cas, parce qu’on avait eu lieu d’observer un certain nombre de fois seulement cette contusion , à l’existence de laquelle la gravité que l’on prête à la commotion doit quelquefois être attribuée. D’ailleurs, la fugacité que l’on a occasion de remarquer dans les symptômes; la rapidité, le plussouvent instantanée, avec laquelle on voit des fonctions comme anéanties reprendre leur énergie et leur régularité, ne suffisent-elles pas à elles seules pour faire abandonner cette conception , et ramener à l’idée qu’un organe aussi délicat que le cerveau est intact dans sa structure , lorsqu’il éprouve la commotion ; alors surtout que nous connaissons la gravité des phénomènes morbides qui accompagnent la plupart des contusions qui s’opèrent sur des parties moins importantes et d’une texture plus grossière?

Mais si l’organe des perceptions est sain et sauf dans son organisation intime , dans les cas où l’action vitale est momentanément suspendue; pourquoi ne pourrions-nous pas concevoir et admettre sans difficulté qu’il est encore tel ; alors qu’elle est suspendue pour plus long-temps et même pour toujours? Et surtout nous sommes loin de croire qu’il soit utile, pour expliquer

Je phénomène même de la mort subite , de recourir à l’existence de lésions organiques ; lorsque nous voyons tant de causes , bien différentes les unes des autres , ravir soudainement la vie , sans que plusieurs d’entre elles puissent produire physiquement aucun dérangement dans le rapport des fibres très-déliées de cet organe. Pour n’en citer, de ces causes, qu’un certain nombre, nous mentionnerons de préférence la frayeur portée à l’excès , la joie subite et inattendue , l’idée de dégradation qui poursuit les malheureux qui ont perdu la verge ou les testicules. Dans tous ces cas , la destruction des forces vitales est le résultat de la secousse morale que ces impressions sont capables de produire sur le cerveau. On sait encore avec quelle précaution il faut dissimuler le danger, ou annoncer une nouvelle qui doit causer une vive émotion , aux personnes sensibles et douées d’un tempérament nerveux. Les nécropsies qu’il nous reste à invoquer, viennent encore corroborer notre manière de voir,' en nous apprenant que, dans la plupart des commotions , il est de toute impossibilité, bien que l’œil soit aidé de la loupe, de constater aucune altération du tissu cérébral, Nous sommes donc amené par ces faits à n’admettre la commotion que comme une lésion des forces vitales , pouvant être compliquée de contusion ou lésion matérielle, que la gravité

et la persistance de certains symptômes pourront faire soupçonner et même reconnaître du vivant du sujet , et qui devra , ainsi que toutes les autres complications qui peuvent survenir au moment où agit la violence extérieure , retrouver en elle sa cause , et ne point être regardée comme une conséquence nécessaire de la commotion.

Quant au rapetissement du cerveau, diversement interprété par les auteurs , que nousadmettons comme pouvant se présenter quelquefois, ainsi que le ramollissement d’une partie de sa substance , et que Littré, le premier, a observé sur un prisonnier qu’il fut appelé à autopsier, et que Sabatier , après lui , a trouvé sur un sujet mort subitement à la suite d’un coup porté sur la tête ; il pourrait , ce nous semble , trouver son explication dans le mouvement de retrait , de concentration du sang , vers le centre circulatoire au moment de l’accident, et dans l’action tonique des fibres qui constituent l’organe encéphalique , laquelle action paraît être assez énergique , s’il faut en juger par les expériences dont M. Delmas a bien voulu nous faire part ; puisque le doigt introduit entre les hémisphères, ou même dans la substance cérébrale d’un animal dont on aurait préalablement perforé le crâne, serait fortement pressé au moment où une secousse violente lui serait imprimée.

SYMPTOMATOLOGIE.

Premier degré. Dans ce degré, la période de stupeur est peu prononcée ; en conséquence elle n’est que de peu de durée : le malade éprouve , au moment où il est atteint, un véritable éblouissement qui lui offre une multitude de bluettes lumineuses , des tintements d’oreille. Il y a à l’instant clôture presque naturelle des paupières, faiblesse dans les membres inférieurs ; le sujet est étourdi , il sent le besoin de s’asseoir, s’il ne tombe sous le coup ; sa figure ne change que rarement de couleur ; le pouls, si toutefois il subit d’altération , tend à la petitesse et à la concentration ; et ce n’est qu’assez rarement qu’au retour instantané des facultés intellectuelles, il s’opère de Ja réaction fébrile, qui, du reste, lorsqu’elle existe, n’entraîne avec elle aucun caractère de gravité, du moins pour le présent. Le plus fréquemment, ce degré de la commotion s’accompagne de lassitudes qui durent pendant quelques jours , de douleurs vagues , de l’inappétence , d’une incapacité remarquable pour le travail. 1

Second degré. Ce degré est caractérisé par un concours de circonstances plus graves. Les périodes de stupeur et de réactioq, dont on pouvait

* Dupnytren t Leçons orales.

à peine constater l’existence dans le premier degré, sont ici bien tranchées, et les symptômes qui lui sont propres ont un caractère plus sérieux : ainsi , le malade est plongé dans un assoupissement profond immédiatement après l’accident, et ce n’est qu’assc'/. rarement qu’il éprouve de ces spasmes, de ces mouvements convulsifs que l’or» observe fréquemment sur les animaux que l’on assomme dans nos abattoirs. Les fonctions intellectuelles sont suspendues ; il ne perçoit plus de sensations ; il est devenu tout-à-fait insensible à l’action des corps qui l’environnent ; il ne répond pas aux questions qu’on lui adresse ; sa figure se décolore; ses pupilles sont larges et immobiles, ses paupières presque toujours fermées ; la respiration est lente ou saccadée, et ce n’est qu’à l’instant où le sujet est frappé, qu’elle se trouve comme suspendue ; le pouls est faible, lent, embarrassé , quelquefois insensible ; la chaleur animale est d’autant plus diminuée, qu’on approche davantage des extrémités inférieures, et que le corps se trouve placé dans un lieu de plus basse température. A ces symptômes se joignent, dans certaines circonstances , des vomissements de matières alimentaires ou bilieuses, des excrétions involontaires d’urine, de matières fécales et plus rarement de semence ; parfois rétention d’urine ; enfin , des hémorrhagies légères par les narines, le conduit auriculaire , les yeux

et la bouche , et autres phénomènes morbides qui sont dus à la contusion des parties sur lesquelles la cause vulnérantc a pu se trouver appliquée : tel nous paraît être l’état propre à la première époque de la maladie. Quand le malade sort de cette période de stupeur, qui peut durer d’un quart d’heure à quelques heures et de quelques heures à plusieurs jours, et dont la longueur prolongée est toujours d’un mauvais augure, le pouls qui se relève est, ce nous semble , le signal le plus certain de l’heureux changement qui va s’opérer; et lorsque de lent, de petit , d’insensible même qu’il était , nous le voyons devenir peu à peu plus fort, plus fréquent et parfois intermittent , c’est pour nous une preuve que les autres fonctions se sont éveillées ou qu’elles sont sur le point de l’être , et que, sorties pour la plupart de leur anéantissement, elles vont s’effectuer, comme elles le faisaient antérieurement à l’accident. Aussi , dans ce moment, trouvons-nous que la respiration s’opère d’une manière plus satisfaisante, et que le calorique et la coloration sont rendus à la peau, à mesure que le sang, lancé avec plus d’énergie, pénètre sans difficulté les capillaires cutanés les plus déliés. Le cerveau lui-même tend à sortir de son assoupissement profond; mais, comme il se trouve être l’organe plus particulièrement affecté dans la commotion , un laps de temps plus consi-

dérable lui est indispensable pour reprendre ses facultés , qu’il ne sera d’ailleurs pas toujours le dernier à recouvrer, puisqu’il peut se faire quelquefois que la vessie ne se vide qu’ators seulement que le centre nerveux aura repris sa sensibilité et la faculté de réagir sous des impressions reçues. Le premier signe de retour à la vie que donne le cerveau, c’est son passage de l’étal comateux à un sommeil profond dans lequel le malade paraît se complaire; puis, à force d’excitations de la part du sang , cet organe , siège de l’intelligence , parvient à recouvrer sa sensibilité , qui , dans les premiers instants, ne lui fait percevoir les sensations que d’une manière imparfaite et obscure. Si on le pique , ou si on le tire par un des membres, il est remarquable de voir l’étonnement avec lequel il regarde autour de lui, et l’empressement qu’il met à rentrer dans le sommeil qu’il n’avait quitté qu’avec peine. Quoiqu’il entende, il ne répond pas aux questions qu’on lui adresse ; et si parfois il le lente, il ne peut parvenir à son but : ainsi ses réponses sont incohérentes, comme le seraient celles d’un homme préoccupé. Ce défaut de liaison dans les idées dénote donc encore chez lui un profond affaiblissement dans les puissances intellectuelles ; ses yeux, ouverts à la lumière qu’ils ne supportent qu’avec peine, ont un aspect lerne ; son regard est fixe , égaré , languissant ; son air est tantôt celui

d’un hébété , et tantôt celui d’un homme triste et chagrin. Il lui arrive parfois de pleurer sans savoir pour quel motif. Il lui est de toute impossibilité de donner des renseignements sur ce qu’il a éprouvé depuis que l’accident a eu lieu. Ces divers symptômes constituant la commotion du second degré, quoique graves et alarmants pour la plupart , ne laissent pas de se dissiper quelquefois d’une manière successive et graduée : tout alors rentre dans l’état normal avec plus ou moins de promptitude.

Mais les choses ne se passent point toujours ainsi; et, dans bien des cas, il nous arrive, lorsque la première période n’est pas une période de mort, devoir ces phénomènes morbides se dissiper avec lenteur et parfois avec irrégularité , quelquesuns même persister bien après que d’autres ont disparu. Ainsi , le malade peut conserver pendant un temps assez long un affaiblissement des fonctions de l’encéphale , caractérisé par l’indolence, la perte d’appétit , le découragement , etc. On a pu observer encore, à la suite de la commotion cérébrale , une impuissance des organes génitaux qui ne laisse pas d’inquiéter beaucoup , et qui ne se dissipe , le plus ordinairement , qu’après quelques mois. * Dans des circonstances plus malheureuses , on a pu voir la commotion

' Dupuytren,

suivie de stupidité , d'idiotisme, de manie, de perle de la me'moire, de cécité, de surdité, d’accès épileptiformes ; et ces accidents, qui ne sont que li ès-raremcntsusccplibles de disparaître, ne trouvent pas plus d’explication de la part de l’anatomie pathologique, dans la plupart des cas, que les changements heureux auxquels la commotion a pu quelquefois donner lieu, et dont le célèbre crânologisle (Gall) nous cite un exemple dans la personne du père Mabillon.

Troisième degré. Ce ne sont plus ici, à quelques exceptions près , les violences indirectes qui sont causes, comme cela se voit le plus souvent pour le premier degré ; mais bien au contraire les agents qui portent directement leur action sur le crâne. Aussi avons-nous lieu , dans ce cas, d’observer des phénomènes morbides bien autrement graves que dans le premier et même que dans le second degré, à la production duquel peuvent concourir également les uns et les autres. Le sujet atteint tombe frappé comme d’un coup de foudre. Il y a à l’instant chez lui abolition subite de toute influence nerveuse; la respiration et la circulation sont presque aussitôt suspendues ; l’asphyxie est alors complète, et le froid qui commence bientôt à se montrer vers les extrémités, gagne bien plus rapidement vers le centre que dans le degré dont il vient d’être question. Il est encore d’autres symptômes que je pourrais

mentionner ; mais comme ils ne sont guère que l’exagération de ceux du second degré , je les passerai sous silence, et je me bornerai à faire remarquer que ce troisième degré s’accompagne plus souvent que les autres de complications, et que la mort en est, sinon toujours, du moins à peu près toujours la triste conséquence.