VARIOLES BÉNIGNES SANS FIEVRE SECONDAIRE

Ces formes sont celles que l’on désigne aussi sous le nom de varioloïde, auquel on a reproché de faire supposer que la nature eüologique de ces cas était différente de celle des varioles communes. Trousseau a donc proposéde lui substituer celui de variole modifiée; mdiquant que l’absence de suppuration tenait à la modification par la vaccine ou une variole antérieure de la constitution des sujets. Pourtant le grand nombre des cas de varioles suppurées que l’on ® vu depuis la dernière épidémie a bien montré que la suppuration n’était pas plus modifiée par la vaccine que ne l’était la premiere période de la maladie ; la vaccine n’a aucune influence, en sur la propriété qu’ont nos tissus de s’enflammer et de sup-

pürer, elle ne diminue ni n'augmente cette propriété générale, variable surtout avec les tempéraments, les constitutions, et les idiosyncrasies individuelles. Elle épuise, au contraire, plus ou moins la propriété qu’ont nos humeurs de subir l’action du virus variolique,etde servir à son développement et à sa propagation ; elle a pour effet, ou d’empêcher complètement cette action ou au moins de la contrarier considérablement ; de telle sorte que la maladie devient moins grave dans toutes ses conséquences, mais pas plus dans l’une que dans l’autre. Du reste les modifications que la vaccine imprime aux varioles consécutives n’ont rien d’essentiel, et elles ressemblent à celles que leur impriment toutes les causes qui peuvent rendre l’infection variolique moindre, par exemple le choix du virus comme le faisaient les inoculateurs, qui obtenaient ainsi des varioles abortives et sans fièvre secondaire, chez des sujets vierg-es de vaccine.

Dans les varioles san^ fièvre secondaire, les phénomènes généraux sont absolument les mêmes au début que ceux de la première période des varioles communes, mais avec beaucoup moins d’mtensité et aussi moins de durée ; ici se retrouve le rapport que nous avons déjà indiqué entre la gravité de l’infection et la duree de la fièvre qu’elle produit.

Les varioloïdes peuvent d’ailleurs se diviser en trois groupes d’après les caractères de l’éruption.

§ 1. — Varioloïdes, varioles pustuleuses abortives.

Nous ne nous arrêterons sur cette forme, où les Anglais on décrit tant de variétés : hornpox, chickenpox, etc., que pour rappeler que l’abondance de l’éruption y est aussi variable que dans les varioles communes et suppurées. Bien que le plus souven discrètes, très-discrètes même, elles peuvent être confluentes, nous en avons vu plusieurs exemples, mais un surtout fut carac

téristique, c’était un homme de 26 ans, qui après avoir eu des symptômes violents au début, puis une éruption pétéchiale aux aisselles, au tronc, aux aines, et une éruplion composée de vésicules très-petites, extrêmement serrées, existant ég-alement sur la muqueuse buccale aussi nombreuses que dans les varioles graves, entra brusquement en convalescence, sans aucune suppuration, la face s’étant littéralement recouverte de chickenpox.

§ 2. — Varioles à exanthèmes érythémateux le plus souvent morbilliformes.

(Syn. Variolous rash.)

Cette forme, quand elle est pure de toute pustule, pourrait être appelée variole sans éruption, variolæ sine variolis, par ceux qui ne considèrent comme varioleuses que les éruptions varioliformes (pustuleuses). Mais nous croyons que c’est une erreur de ne pas considérer les éruptions érythémateuses de la variole comme de meme nature spécifique que l’éruption pustuleuse commune ; pour nous le rash n’est pas un phénomène surajouté, un élément de plus dans la série morbide, ce n’est pas un phénomène prodromique de 1 éruption, c’est l’éruption elle-même à un premier degré d’évo- “lion, et avortant avant de prendre la forme pustulaire. Le rash n est que la forme la plus légère de l’exanthème variolique, que on rencontre dans les formes très-bénignes, le plus souvent mémig'ée à des pustules, quelquefois, rarement, complètement pure.

® ffc cette rareté nous en avons trouvé 4 cas qui nous paraissent positifs. L’un est rapporté dans la thèse de M. Hamel (du Rash lolique, Paris, 1870); un autre nous a été raconté par M. Buccelui d’un enfant de la clientèle de M. Guérard, qui, ont que ses deux frères avaient une varioloïde commune, ne symT'^ fiuune éruption entièrement morbilliforme, avec des P ornes généraux de variole. Enfin, à l’hôpital Gochin, nous

avons observé deux cas de varielous rash des mieux caractérisés, dans lesquels, malgré tout le soin qu’on y mit, il fut impossible de découvrir quelques pustules. Cette absence de pustules dans ces cas doit-il faire rejeter le diagnostic variole posé d’emblée? Assurément non, car ils ont tellement bien leur place marquée dans la série graduellement variée de la variole, qu’il répugnerait davantage de supposer cette place vide, que d’admettre leur existence même sans en avoir jamais vu.

L’opinion que le variolous rash n’est que l’éruption variolique commune avortée n’est pas si généralement admise que nous ne devions énoncer tous les arguments qui militent en sa faveur. Commençons d’abord par séparer du vrai variolous rash, de la variole érythémateuse bénigne qui nous occupe, certaines éruptions qu’on appelle également rash et qui en sont pourtant bien distinctes. 11 nous semble que l’on a désigné et décrit sous cette rubrique, spécialement appliquée d’abord à l’éruption érythémateuse des variétés très-bénignes, et étudiée surtout par les inoculateurs, des objets déjà connus avant la généralisation de h pratique de l’inoculation, et les travaux des inoculateurs.

D’abord le rush purpurique, constitué par des pétéchies, des hémorrhagies sous-épidermiques, n’est nullement un exanthème, et pour accompagner assez souvent l’éruption morbilliforme de la variole, il ne peut lui être assimilé.

De même, ce que nous trouvons décrit dans la thèse de M. Hamel sous le nom de rash érysipélateux appartenant aux malignes, est bien décrit dans les anciens auteurs, et je ne vois pas pourquoi lui donner un nom nouveau qui le rapproche de ce qui ne lui ressemble qu’à moitié.

On peut en dire autant du rash scarlatiniforme généralisé. formes, nous en avons parlé à propos des varioles graves et ma lignes, et nous avons vu alors quelle peut être leur signiflcatw ' üOsolbgique.

On trouve encore décrit, dans la thèse très-complète de M. Hamel, un rash scarlatineux localisé; mais je ne peux g'uère lui accorder d’existence distincte, car dans les cas que j’ai vus, je ne me rappelle avoir pu donner ce nom qu’à des rash morhilliformes très-confluents ou à des rash purpuriques.

Bien plus, dans les rares observations données de cette espèce par M. Hamel, j’en trouve une où le diag'nostic, posé par les médecins de l’Hôtel-Dieu de Lyon, fut scarlatine ; et ce n’est que rétrospectivement que M, Hamel fait le diag’nostic rash, parce que, quelques jours après, le malade eut une éruption varioloïde; or l'intervalle assez considérable qui sépare les deux événements dans ce cas me paraît confirmer le diag’nostic double des médecins qui ont-VU le malade. Une autre est une variole malig’ne; une autre offrait comme rash scarlatineux, des taches ne s’effaçant pas sous le doigt : du purpura par conséquent et non un exanthème. Impossible, d’après de pareils faits, d’attacher une importance quelconque à cette variété.

Toutes ces variétés mises de côté, il ne nous reste plus que le Tcai rash, celui à qui on a donné d’abord ce nom, parfaitement décrit dans Valentin et Desoteux, (Traité de l’inoculation), sous le titre anomale rosacée, toujours morbilliforme ou roséo-

lique. C’est lui seul que nous considérons comme une variole avortée.

La forme du rash roséolique est analog’ue, dit-on, à celle des taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde; elles sont irrég’ul'érement disséminées sur la poitrine, le ventre. Or qu’y a-t-il qui •’sssemble plus à une tache rosée lenticulaire qu’une pustule de variole à son début, surtout dans les formes discrètes.

1 ai 1 observation d’une jeune fille apportée à l’hôpital avec une intense, de la somnolence, presque du coma, impossibilité •a tirer aucun renseig’nement ; sur le ventre une demi-douzaine

de taches rosées lenticulaires, de telle sorte que ce ne fut que le lendemain, lors de l’apparition de l’éruption à la face, que le diag’nostic variole put être posé; confirmé ensuite par le développement d’une varioloïde. Dans un autre cas de variole maligne cette fois, l’éruption débuta de même. Nulle différence donc, nulle distinction possible entre la tache de rash roséolique et la pustule variolique à son début.

Quant au rash morbilliforme, il ressemble entièrement par ses caractères objectifs à la rougeole; et quoi de plus analogue à un bouton de rougeole que la papule de la variole commençante. Tous les exanthèmes se ressemblent au début, c’est la même lésion anatomique, la marche ultérieure seule varie. Ainsi rien ne permet de distinguer l’une de l’autre les deux éruptions de rash et de pustules varioliques au début, quand on examine chaque bouton en particulier. Aussi trouvons-nous superflue la discussion de savoir si les points envahis par le rash sont ou non couverts plus tard par l’éruption pustuleuse, et ne sommes-nous pas surpris des contradictions qui sont avancées à ce sujet. Ils le sont quand l’éruption continue sa marche; ils ne le sont pas quand l’éruptioe avorte; ou si l’on veut, ils ne le sont que lorsqu’on a cru à la tendance abortive d’une éruption qui était encore réellement en progrès, que l’on a commis une erreur de pronostic, très-excusable d’ailleurs. Pourtant avec de l’habitude on peut souvent distinguer un rash qui a déjà atteint son maximum d’évolution, qui déjà n est plus en progrès, mais en involution, et prédire qu’à sa place il aura pas de pustules, ou tout au moins qu’elles seront rares, même que quand on voit une pustule variolique qui commence se sécher sans suppuration, on peut affirmer qu’au point que occupe il n’y aura pas d’inflammation franche de la peau. Ua à indiquer les caractères qui permettent de reconnaître que lerup tion érythémateuse a atteint son apogée, je m’en sens presq incapable; c’est une nuance, un aspect flétri ou livide de 1 e o

cence. Ce qu’il y a de certain c’est qu’un œil exercé le reconnaît; e d’ailleurs les erreurs que l’on peut commettre à cet ég’ard sont en faveur dé l’identité du rash et de la variole commune.

Mais, dira-t-on, l’éruption anomale rosacée a un siég-e spécial de prédilection, différent de celui des varioles ordinaires. C’est vrai, on le voit surtout au dos des mains et des avant-bras, auxg-enoux, aux cous-de-pied. Mais loin de nous ébranler dans notre opinion, ce siège particulier nous y confirme. En effet, dans la plupart des cas on voit l’éruption anomale rosacée accompagnée de dix ou vingt boutons cornés de varioloïde sur la figure, c’est-à-dire une éruption qui est moins avancée aux poignets, aux genoux qu’à la face; qui avorte plutôt aux membres qu’à la face. N’est-ce pas la même différence que l’on observe dans ces cas très-bien décrits dans Trousseau, de variole bénigne, où Ton voit les boutons de la face suppurer, laisser des traces indélébiles et ceux des mains se transformer en petites plaques brunâtres, sècbes. Le parallèle est parfait : l’avortement affecte toujours les mêmes points de préférence, il est seulement plus ou moins hâtif ou tardif ; dans un cas, les pustules cornées des mains sont aux boutons remplis de pus de lafigure, comme dans l’autre, les papules morbilliformes des mains aux pustules de varioloïde de la face.

L argument sur lequel la plupart des auteurs insistent le plus, pour différencier l’éruption anomale rosacée des varioles comluunes, est l’époque d’apparition. Pour tous, l’éruption rosacée fait partie des prodromes de l’éruption variolique; elle apparaît, disent-ils, le deuxième ou le troisième jour de l’invasion, et disparaît, s’effaceen deux jours lorsque Téruplion devient pustuleuse. Mais qu elle est donc la durée de la période prodromique dans la ■'ariole franche bénigne? Trois jours, en moyenne, d’autant plus ^’ig'ue que la variole est plus discrète, d’autant plus courte qu’elle plus confluente. Le rash apparaît donc très-peu de temps avant — Deshayes. 7

l’éruption pustuleuse caractéristiqué ; douze heures, vingt-quatre heures au plus ; il apparaît un peu plus tôt que les éruptions discrètes, comme font les éruptions confluentes. Mais le rash morbilliforme n’est-il pas une éruption confluente, abondante, disséminée, couvrant une grande étendue de la peau? Pourquoi ne suivrait-il pas la règle des éruptions confluentes?

D’ailleurs, les prodromes sont d’autant plus courts que l’infection est plus faible ; dans les varioles érythémateuses où l’infection est faible, l’éruption, suivant encore les lois générales, doit être précoce.

Enfin, dans un cas pris en particulier au lit du malade, il est absolument impossible de dire que l’éruption morbilliforme paraisse avant l’éruption varioliforme ; elle disparaît, dit-on, quand l’éruption pustuleuse apparaît. Oui ; mais les pustules, pendant vingt-quatre heures, n’ont été que des papules impossibles à distinguer, à reconnaître au milieu des papules du rash.

Ainsi, que l’on examine la forme des papules, leur siège, leur époque d'apparition et de disparition, rien ne les distingue de l’éruption commençante de la variole commune, rien n’autorise à ne pas regarder l’un comme une forme abortive de l’autre; le variolous rash comme une forme abondante, confluente meme d’éruption variolique abortive.

D’ailleurs, comme dans les varioles communes, comme dans les varioloïdes, quoique un peu plus souvent peut-être, car il estplus fréquent dans les formes bénignes, on peut voir dans le variolous rash le purpura (le rash purpurique), localisé aux aines et aux aisselles, siéges de prédilection du purpura bénin : mais ce purpui'® n’a pas plus d’importance ici que dans les autres formes; c® une simple épistaxis cutanée.

Toutes les varioles bénignes sont presque essentiellement p j morphes: c’est aussi le cas des varioles érythémateuses. Presqu®

toujours, au milieu du variolom rash, on voit des pustules discrètes de; varioloïde qui ne rendent pas la maladie beaucoup plus grave.

Nous avons même vu le variolous rash coïncider sur les mêmes malades avec pustules abortives et des pustules qui suppuraient légèrement, à la face et aux mains.

On pourrait presque soutenir cette proposition, que plus les varioles sont bénig-nes, plus elles ont de tendance au polymorphisme.

§ 3. — Varioles sans éruption.

(Syn:. Varioilæ sine variolis. — Fièvre varioleuse sans varioles.)

Si l’on prenait le mot éruption à la lettre et dans son sens le plus large, cette forme de variole, que les auteurs, qui ne la nient pas absolument, n’admettent que comme douteuse ou rare, devra être rejetée presque a priori et sans examen des faits.

Qu est-ce que la variole, en effet? sinon la série des phénomènes «■normaux qu engendrent dans t organisme T introduction., la présence et le développement d'un ferment spécial., et le travail éruptif par lequel téconomie se débarrasse de ce principe infectieux. Or, comme l’éruption est laseule voie qui soit admise pour l’issue du poison, comme c’est le seul mode connu de guérison de la variole, de cessation de l’ineeüon variolique, on est en droit de se demander comment une ''’ariole sans éruption pourrait être bénigne, guérir, car.il est bien entendu que nous ne parlons ici que des varioles bénignes, de la P ns bénigne de toutes. Pour admettre la guérison de la variole ®nns issue du ferment au dehors, il faudrait admettre sa destrucau dedans, par une action quelconque, organique ou chimique, ®nos humeurs sur lui, sa combustion par l’oxygène du sang par xnmple; mais rien n’autorise une pareille hypothèse. Bien loin “OS humeurs: aient une action destructive sur le ferment, c’est

le ferment qui a une action destructive sur les éléments du sang, ainsi que le montrent les profondes altérations de ce liquide dans les varioles malignes.

Borsieri qui admet la fièvre varioleuse sans varioles, affirme aussi que le miasme sort de l’organisme (voy. plus loin). Si au contraire on entend par variole sans éruption une variole sans exanthème, sans éruption cutanée, ou sans éruption pustuleuse (voy. le chapitre précédent), nous l’admettons volontiers, et nous pourrions peut-être apporter des exemples à l’appui

Ainsi nous nous rappelons avoir entendu raconter par M. Gueneau de Mussy, le cas d’une dame chez laquelle tous les symptômes de la variole ne s’accompagnèrent que de la présence de deux ou trois pustules sur le voile du palais, et qu’une observation plus superficielle, disait-il, n'aurait pas manqué de faire admettre comme variole sans éruption. ^

D’un autre côté , nous avons vu deux fois, à l’hôpital Coctiin, deux camarades de lit venir ensemhlé à l’hôpital, l’un avec une variole complète, l’autre avec des phénomènes analogues à ceux des prodromes d’une variole imminente, qui n’apparaissait pas, le malade sortant guéri deux ou trois jours après. Dans ces erniers cas, nous ne nous souvenons pas de 1 existence de pas véritables dans la houche; mais nous ne pensons pas que l’éruption variolique des muqueuses soit nécessairement pustuleuse.

Dans le chapitre précédent, nous avons tâché de démontrer rien n’empêche de considérer le rash comme une éruption de nature que les pustules ; ne peut-il pas exister également pa muqueuses des éruptions varioleuses plus légères, plus sup^^^^ cielles que les pustules? Par exemple, qu’est-ce que l’état sa m de la langue que l’on trouve dans un grand nombre variole, et qui ressemble tout à fait à celui que 1 on voit rysipèle de la face? Il n’est pas le résultat de l’état fdbfi e, semble en rien à la langue sèche, rouge sur les bords, de a

simple, n’est pas davantag’e comparable à la lang-ue des sujets soumis simplement à la diète. On ne peut voir là dans la variole comme dans l’érysipèle qu’une manifestation sur la muqueuse ling'uale de la maladie g'énérale, qu’une éruption ; la ressemblance de cette éruption dans les deux maladies ne doit pas d’ailleurs nous faire rejeter sa spécificité dans les deux cas, car cette ressemblance se rencontre dans leurs éruptions cutanées, dont personne ne nie la nature. .

Les, cas les plus certains de fièvre varioleuse sans éruption ont élé signalés par les inoculateurs qui, ont toujours, eu l’occasion d’observer les formes les plus bénignes de la variole. « Assez souvent, en effet, à l’époque accoutuniée après rindcuïation du pus varioleux, la fièvre se déclare, dure quelques jours et tombe enfin, sans être suivie d’une éruption de varioles. Qui peut soutenir que cette fièvre n’est pas varioleuse? Cette fièvre commence et marche accompagnée à peu près des mêmes symptômes que ceux qui précèdent habituellement l’éruption des varioles... Parfois elle s’accompagne de cette salivation qui est piarticulière aux varioles confluentes, ce qui démontre plus compléiemeot la nature varioleuse de cette fièvre... On pense que cette fièvre se termine sans éruption variolique, parce que le miasme varioleux, plus doux et plus ténu, a pu s’échapper par les vaisseaux cutanés relâchés, sans les resserrer par l’irritation, ou les obstruer par sa densité, et de là se dissiper dans les airs. » (Borsieri.)

Enfin, dans les varioles sans exanthèmes, les symptômes sont presque toujours légers et d’une courte düCée. Etant les plus bénignes de toutes les varioles, elles offrent au plus haut degré le caractère de bénignité, c’est-à-dire une résolution rapide et franche de la fièvre d’infection.