Paralysie des quatre membres dans

Total 181 cas.

Ainsi donc sur ces 181 cas, 56 fois on n’a pas constaté de paralysie évidente, et 125 fois il y a eu paralysie d’un, de deux, de trois ou quatre membres. Il y avait paralysie directe, c’est-à-dire du côté de la lésion, dans deux membres ou dans un seul, dans 41 cas, proportion énorme, montrant que pour une lésion de la face antérieure du mésocéphale d’un côté, la paralysie a lieu plus fréquemment d’une manière directe que d’une manière croisée, car il n’y a dans ces 181 cas que 21 d’hémiplégie croisée et 12 de paralysie croisée d’un membre, donnant un total de 33 cas seulement de paralysie croisée d’un ou de deux membres. Mais ce n'est pas dans 41 cas seulement, tout grand que soit déjà ce nombre, qu’il y a eu paralysie directe, car même en mettant à part les 20 cas de paralysie des quatre membres que l’on peut expliquer par une compression de la masse entière de l’isthme encéphalique, nous trouvons que dans 31 cas il y a eu, en même temps, une paralysie directe et une paralysie croisée. Ces 31 cas se composent des 23 cas de paraplégie, et des cas de paralysie des deux membres supérieurs, de trois membres ou de deux du côté delà lésion avant que les autres fussent atteints, et enfin du cas de paralysie transverse. Ainsi la paralysie, sur 125 cas

où elle a existé dans un ou plusieurs membres, s’est montrée 72 fois du côté de la tumeur, c’est-à-dire qu’il y a eu paralysie directe dans plus de la moitié des cas, 41 fois sans complication, 31 fois avec complication de paralysie croisée.

Essayez donc d’établir l’harmonie entre ces faits et la doctrine que les paralysies, dues à une lésion organique d’une partie de l’encéphale, dépendent de la perte de fonction des libres ou des cellules lésées ! Si vous avez le courage de faire un effort de ce genre vous arriverez aux conclusions absurdes que voici : chez 41 individus sur 181, la face antéro-latérale d’une moitié du mésocéphale contenait des fibres motrices n’allant qu’aux membres du côté correspondant; chez 31 autres individus, cette même partie de la protubérance contenait des fibres motrices allant aux deux moitiés du corps; chez 33 individus, cette partie ne contenait que des fibres se rendant au côté opposé du corps ; chez 12 individus, elle ne contenait que des fibres allant à l’un ou aux deux bras, tandis que chez 28 autres elle ne contenait que des fibres se rendant à l’un ou aux deux membres inférieurs; enfin, chez 4 individus, des fibres appartenant à trois membres se trouvaient dans cette partie.

Que devient en présence de tels faits la doctrine de la décussation des fibres motrices des membres? Si, comme le croient encore beaucoup de médecins et des anatomistes en retard, qui ne vendent pas avoir passé beaucoup de temps à étudier un entre-croisement n’ayant pas la valeur qu’on lui a supposé, si, dis-je, vous admettez que les conducteurs servant aux mouvements volontaires des membres, font tous ou presque tous leur décussation là où les faisceaux des pyramides antérieures s’entre-croisent, que direz-vous en présence de ce résultat, que, sur les 12*5 cas de paralysie causée par une tumeur pressant sur un côté du mésocéphale, 33 fois seulement il y a eu la paralysie croisée qui, d’après votre lliéo-

rie, aurait dû exister dans tous, tandis que dans 41 cas il n’y a eu que la paralysie qui n’aurait jamais dû exister?

Si vous admettez, comme le font maintenant presque tous les physiologistes qui ont fait des recherches expérimentales à ce sujet, que la décussation des fibres motrices se fait dans le mésocéphale, vous pourrez expliquer aisément les cas où il y a eu paralysie des deux côtés du corps; mais les cas de paralysie directe, et même ceux de paralysie croisée, donneront un démenti manifeste à votre théorie.

J’ai choisi comme premières preuves contre les théories reçues les cas de tumeur dont je viens de parler, parce que les explications que l’on a essayé de donner des paralysies directes dans les cas de lésion encéphalique tombent presque toutes devant des faits qui montrent, comme ceux que j’ai mentionnés tout à l’heure, que pour une même lésion à la base de l’encéphale la paralysie est plus souvent directe que croisée. Si la fausseté de la supposition que la paralysie directe dépend d’une absence de rentre-croiscment des pyramides, n’était déjà démontrée d’une manière évidente par un cas de paralysie directe dans lequel le docteur E. II. Dickinson, de Liverpool, a constaté que l’entre-croisement existait d’une manière normale, elle le serait certainement et de la façon la plus décisive par les faits que j’ai rapportés, qui montrent qu’une paralysie directe, existant seule ou avec une paralysie croisée, s’est montrée 72 fois sur 125 cas de tumeur comprimant un côté de la protubérance annulaire. En effet, la fréquence de la paralysie directe est de beaucoup trop grande pour qu’on ose essayer de l’expliquer par les variétés des entre-croisements des pyramides antérieures que Flechsig a récemment décrites.

Lorsque je reviendrai dans une des prochaines leçons sur les détails de ces faits, je montrerai qu’il est absolument impossible de trouver même une approximation d’explication

dans les différences qui ont existé dans les dimensions des tumeurs, dans leur rapidité de développement ou dans l’état des parties comprimées. Je montrerai aussi que dans les cas nombreux (50 sur 181) où il n’y a pas eu de paralysie, la lésion en général n’était pas moindre que celle qui existait dans la majorité des cas où il y avait paralysie. Certainement il y avait, dans bon nombre au moins de ces 5G cas, destruction d’une partie plus ou moins considérable des fibres nerveuses de la moitié antérieure de l’isthme de l’encéphale, moitié que l’on considère comme contenant les conducteurs nécessaires à la transmission des ordres de la volonté aux muscles.

Vous pourriez vous demander si dans les cas dont je viens de parler, la lésion, bien que souvent très-considérable, au lieu de détruire, n’avait pas uniquement causé une irritation par compression des fibres superficielles de l’isthme encéphalique. Vous pourriez de cette façon (et c’est là un point que nous examinerons complètement plus tard), en faisant pour ainsi dire la part du feu, consentir à admettre que la paralysie peut, dans les cas de lésion de l’encéphale, apparaître de deux manières distinctes : tantôt comme effet d’irritation, ainsi que cela a lieu, par exemple, dans les cas d’hémiplégie réflexe due à des vers dans l’intestin, tantôt comme le veulent vos théories, par suite de la perte de fonction de la partie lésée. C’est là ce que je soutenais dans les leçons que j’ai eu l’honneur de faire à Londres au Collège royal des médecins en 1801. Mais, écrasé sous des faits nombreux et décisifs, j’ai été obligé depuis lors d’abandonner celte position. Je me bornerai à dire ici, pour aujourd’hui, que l’étude des lésions internes, destructives de tissu, occupant une partie plus ou moins considérable de la protubérance, du bulbe rachidien ou d’un pédoncule cérébral, montre que toutes les variétés de paralysie que j’ai signalées comme

effets des lésions surtout irrilatrices de la surface de la protubérance, s’observent aussi dans ces cas de lésion interne.

Il n’est pas douteux cependant que dans le nombre extrêmement considérable de cas, où une lésion siégeant dans une moitié latérale de la protubérance, a causé une paralysie d’un ou de deux membres, celle-ci a eu lieu presque toujours d’une manière croisée. Mais il n’en est pas moins vrai que quelquefois pour une lésion de cette espèce la paralysie a été directe. J’en connais plus de 15 cas dont quelques-uns ont été publiés récemment (deux, par exemple, dans les Bulletins de la Société anatomique pour 1875). Dans plusieurs de ces faits une moitié latérale de la protubérance était presque complètement détruite : tels sont des cas de Stanley, de Caliender, de Bcveridge, de May, de Tovnbee. Mais ici encore nous trouvons des cas de paraplégie, pour une lésion d’une moitié latérale de la protubérance et des cas de paralysie d’un bras seulement, ou de la jambe seulement, pour une lésion d’une même partie de ce centre nerveux. De plus, et c’est là vraiment un argument décisif contre les théories reçues à l’égard des communications entre les prétendus centres moteurs encéphaliques et les muscles, la destruction d’une partie considérable de la protubérance, là où l’on suppose que passent les fibres motrices, n’a souvent causé aucune paralysie évidente.

Ces arguments peuvent aussi être employés à l’égard du bulbe rachidien. Cependant c’est là un bien singulier organe : de toutes les parties des centres nerveux, c’est celle qui est le plus capable de produire des phénomènes d’arrêt; mais d’un autre côté, c’est aussi celle qui peut le mieux supporter

des lésions considérables sans manifestation paralytique notable

des membres. Ce que je dis là s’applique aux pyramides comme aux autres parties du bulbe. Mais ce qui m’a comblé d’étonnement quand je suis arrivé à le constater à l’aide d’un

assez grand nombre de faits cliniques, c’est que les lésions de ce centre nerveux déterminent plus souvent une paralysie directe qu’une paralysie croisée. Je connais déjà 18 cas de paralysie du côté correspondant à une lésion organique bulbaire, et je puis ajouter que parmi les auteurs qui ont observé ces faits subversifs, il en est dont personne ne récusera l’autorité, quand j’aurai nommé Amiral et M. Gendriu.

Les résultats des expériences faites par les physiologistes sur des chiens et d’autres mammifères sont aussi décisifs que l’histoire clinique de l’islhme de l’encéphale contre les doctrines admises. Les expérimentateurs sont presque tous d’accord pour admettre ce que Magendie le premier a démontré dans cet amphithéâtre, à savoir que les pyramides antérieures ne sont pas les voies de transmission des ordres de la volonté aux muscles. Mon éminent ami, M. Vulpian, par ses expériences avec M. Philipeaux, est arrivé à la même opinion, mais il a eu, en outre, la bonne fortune de rencontrer deux cas de lésion considérable des pyramides, chez des individus de notre espèce, qui n’avaient présenté aucune paralysie des membres attribuable a cette lésion. Je vous rapporterai plus tard les détails de ces faits et de nombre d’autres tout aussi probants. J’ai essayé déjà dans un mémoire lu à l’Académie des sciences, en mai dernier, de montrer qu’il est impossible d’admettre que les entre-croisements de conducteurs pour le mouvement volontaire, dans l’une quelconque des parties de la base de l’encéphale, soient nécessaires. Je vous ferai bientôt l’exposition détaillée des faits et des arguments qui démontrent l’exactitude de l’opinion que j’ai émise dans ce mémoire. Je me bornerai à dire maintenant qu’après avoir prouvé queles conducteurs pour lemouvement volontaire ne font pas leur entre-croisement dans le bulbe rachidien, il est facile de faire voir qu’ils ne le font pas davantage là où Schiff, Lussana et Lemoigne cl d’autres encore

supposent qu’il s’opère, c’est-à-dire dans la protubérance. Si les décussations de fibres motrices étaient nécessaires comme on le croit, et si elles se faisaient dans la protubérance, toute lésion occupant une partie considérable d’une des moitiés latérales de cet organe au voisinage de la ligne médiane, produirait nécessairement de la paralysie dans les deux côtés du corps, parce que dans la moitié lésée il y aurait nécessairement altération des fibres motrices allant à ces deux côtés, les unes avant, les autres après leur entre-croisement. Or, on sait que dans la grande majorité des cas d’une telle lésion, la paralysie ne se montre que du côté opposé, et que dans quelques cas elle ne s’est montrée que du côté correspondant.

Si nous examinons maintenant ce qui a lieu à l’égard de la production des paralysies dans les cas de lésion des autres parties de l’encéphale, nous trouvons, et je vous en donnerai des preuves surabondantes, que d’une part chacune des parties des lobes cérébraux peut être détruite sans qu’il survienne de paralysie, et que d’une autre part chacune d’elles peut produire de la paralysie, dans un membre ou dans deux, d’un côté ou de l’autre.

Ce que j’ai dit pour la paralysie peut aussi être dit pour les convulsions, l’anesthésie, l'amaurose, etc. L’histoire des cas si nombreux dont j’ai parlé, de tumeur pressant contre un côté de la face antéro-latérale de l’isthme de l’encéphale, est extrêmement intéressante à l’égard de ces diverses manifestations morbides et surtout de l’une d’entre elles, l’anesthésie, qui s’est montrée souvent dans le côté correspondant à la lésion.

Si nous passons à d’autres symptômes, nous voyons que la perte de connaissance, l’aphasie, les altérations diverses de l’intelligence, en un mot toutes les manifestations morbid'es qui peuvent survenir dans les cas de lésion encéphalique, n’appartiennent à aucune partie spéciale, soit des lobes céré-

braux. soit de l’isthme encéphalique. Des preuves décisives vous seront données à cet égard dans une autre leçon. Quant à présent, m’en tenant aux généralités, je vais mentionner rapidement une série de propositions qui, avec beaucoup d’autres, seront examinées en détail dans ce cours. Elles ont pour objet, comme vous allez le voir, bon nombre des manifestations symptomatiques qui ont lieu dans les cas de lésion encéphalique.

1° L’hémiplégie, l’hémianesthésie, l’amaurose unioculaire, la contracture, les convulsions épileptiformes, la chorée unilatérale, le tremblement, la perte de la faculté réflexe, la paralysie ou la contracture vaso-motrice, les altérations de nutrition, peuvent se montrer du côté de la lésion encéphalique qui les produit (1).

2° Plusieurs ou l’un des symptômes mentionnés dans la proposition précédente peuvent survenir dans le côté du corps correspondant à celui de la lésion encéphalique, pendant que plusieurs autres ont lieü du côté opposé.

3° Tous ou presque tous les symptômes désignés ci-dessus peuvent se montrer dans les deux moitiés du corps, bien que la lésion qui les produit soit limitée à une partie d’une moitié de l’encéphale.

4° Tous ou presque tous ces symptômes peuvent se montrer dans un des côtés du corps, bien que la lésion productrice soit centrale et siège dans les deux moitiés de l’encéphale.

5° Tous ou presque tous ces symptômes peuvent se montrer dans le côté du corps opposé à celui de la lésion, quel que soit le siège de celle-ci dans l’encéphahe.

G0 Plusieurs de ces symptômes peuvent se montrer dans un membre seul, quel que soit le siège de la lésion.

(1) Cotte proposition a déjà été soutenue par l’auteur dans un mémoire qui contient l’énoncé d’un nombre très-considérable de faits cliniques (Archives i le physiologie normale cl pathologique, 1877, p. 400 ctp. (155).

7° Presque tous ces symptômes et d’autres encore, l’aphasie par exemple, peuvent se montrer et disparaître, ayant ainsi lieu par attaques, bien que la lésion organique les produisant soit constante.

8° Les paralysies et les convulsions du type alterne peuvent se montrer dans des cas de lésion des lobes cérébraux, sans intervention d’une lésion visible du mésocéphalc ou d’une autre partie de l’isthme.

9° Les paralysies et les convulsions de la face, des yeux, de la langue, comme celles des membres, peuvent survenir, quel que soit le siège de la lésion dans l’encéphale, dans les parties n’appartenant pas à ce qu’on croit être l’appareil moteur.

10° Les lésions les plus variées, quant à leur nature et à leur siège, peuvent exister dans l’une quelconque ou dans plusieurs des parties de l’encéphale, sans déterminer de symptômes évidents.

Des expériences extrêmement nombreuses, confirmant ce qu’enseigne la pathologie humaine, m’ont montré que la production d’une même lésion dans une même partie, chez des animaux de la même espèce, peut donner lieu, comme chez l’homme, à une immense variété d’effets. Il y a dans ces expériences une réponse à l’objection que l’on pourrait faire à l’égard de la variété d’effets observée chez l’homme, variété que l’on pourrait considérer comme dépendant d’autres lésions que celles qui ont été constatées par l’autopsie. La réponse est que, chez les animaux, dans les cas où l’autopsie est faite dans un temps très-court après l’opération, il n’y a de lésion organique de l’encéphale que celle que l’on a produite. Si dans ces conditions les effets sont excessivement variés, on a la preuve que la variété observée chez l’homme peut exister sans qu’il y ait d’autre cause organique que celle que l’autopsie révèle.

Les expériences dont il s’agit et que j'ai faites si souvent chez des chiens, des lapins et des cobayes, consistent en une irritation par le cautère actuel (chauffe au blanc ou an rouge) d’une des parties supérieures delasurface du cerveau . Les effets produits sur les muscles des yeux, de la face, du cou, du tronc ou des membres, sont excessivement variés, comme je l’ai déjà dit. Tantôt il y a de la paralysie, tantôt de la contracture, tantôt des tremblements. La perte du mouvement volontaire, celle du sens musculaire, ou des contractions involontaires, peuvent survenir du côté de la lésion ou du côté opposé. Dans un cas, chez un chien, environ deux heures après la cautérisation superficielle de la partie supérieure fronto-pariétale d’un hémisphère cérébral, le train postérieur et en partie l’antérieur étaient en contracture, le tronc courbé d’un côté. Je fis voir ce chien à la Société de biologie, où, en présence de l’animal et après m’avoir entendu exposer les symptômes observés, M. Hayem, dont l’autorité en telle matière est bien connue, s’est écrié : « Votre chien est atteint de méningomyélite. » Il n’en était pas ainsi cependant, car l’autopsie n’a fait voir qu’un certain degré de congestion à l’intérieur du rachis ; mais il y avait eu, comme effet de l’irritation cérébrale, une augmentation morbide extrêmement considérable de l’activité des cellules motrices de la moelle épinière.

En présence des faits cliniques et expérimentaux que j’ai rapportés, il peut sembler difficile de comprendre comment les doctrines ayant cours sur le rôle des diverses parties des centres nerveux et sur le mécanisme de production des paralysies, de l’amaurose, de la perte de connaissance, de l’aphasie, des convulsions, etc., peuvent avoir des adeptes. Je ne veux pas examiner ici la question de savoir comment la foi en des doctrines aussi absolument viciées peut persister chez ceux qui connaissent, en partie au moins, les faits que j ai succinctement rapportés. Je me bornerai à dire, à cet égard,

qu’il est bien plus tlilïicile de désapprendre que d’apprendre.

Si les doctrines relatives aux aclions normales ou morbides des centres nerveux sont fausses, il est évidemment de la plus haute importance de trouver comment elles ont pu s’introduire, se propager et surtout subsister pendant tant de siècles. La principale des causes d’erreur, à l’égard au moins de quelques-unes des plus importantes théories générales qui ont cours, a consisté en ce que l’on a cru que la paralysie et les autres symptômes montrant la perte d’une fonction dépendaient d’une manière directe, c’est-à-dire immédiate ou sans intermédiaire, de la cessation de fonction de la partie lésée. Ainsi, parce que l’on a vu que dans l’immense majorité (je pourrais dire la presque unanimité, pour les lésions des divers lobes du cerveau) des cas de lésion encéphalique, lorsque la paralysie, l’anesthésie, elc. , se molliraient, elles apparaissaient du côté opposé à celui de la lésion, on a (peut-être tout naturellement) tiré de ces faits la doctrine admise à l’égard de l’action croisée des lobes cérébraux. On a cru trouver plus tard une confirmation et une explication de celte théorie dans la découverte, faite par Mistichelli, de la décussation des pyramides antérieures. De même, pour parler des adjonctions nouvelles aux doctrines anciennes, après qu’on eut découvert que la lésion de la troisième circonvolution frontale gauche ou des circonvolutions de l’insula (d’après Meyne-rt et Sanders), fait en général disparaître la faculté d’exprimer les idées par la parole, il a été peut-être naturel qu’on supposât que l’une ou l’autre de ces parties est le centre de la fonction perdue. Ainsi encore, quand on a eu constaté, d’une part, que l’excitation d’une certaine partie de la surface cérébrale, chez les singes, met en action les muscles du membre antérieur, et que dans des cas de destruction de la partie correspondante du cerveau, chez l’homme, il survient une paralysie du bras, d a été peut-être naturel aussi de supposer que le centre mo-

teur du membre antérieur est dans la partie en question. Mais ces suppositions, pour être acceptables, auraient dû être toujours en harmonie avec les faits. Or, comme je le démontrerai plus tard, il n’en est pas ainsi. La grande cause d’erreur pour ces théories de localisation comme pour toutes les suppositions existant dans la science à l’égard des centres ou des faisceaux de fibres, que l’on considère comme doués de fonctions spéciales, provient de ce que l’on n’a pas distingué les effets d’une irritation agissant à distance du point lésé, de ceux qui ne consistent qu’en une cessation de la fonction de la partie lésée. Quand nous voyons qu’une simple piqûre d’un des cordons postérieurs de la moelle épinière peut causer la paralysie du mouvement volontaire et des vaisseaux sanguins d’un membre, y produire de l’hyperesthésie et en même temps dans un membre du côté opposé, de l’anesthésie; quand nous voyons que la piqûre du corps restiforme peut produire des mouvements de rotation, de l’amaurose dans l’œil correspondant, une ecchymose de l’oreille, suivie bientôt de gangrène sèche; quand nous voyons que l’irritation d’une partie du nerf trijumeau peut produire la perte de l’olfaction, de la vision, de l’audition, du côté correspondant ou même des deux côtés; quand nous voyons que l’irritation du nerf auditif, chez certains animaux, produit de la contracture et de la paralysie dans le bras du côté opposé, et chez l’homme des symptômes plus ou moins semblables quelquefois à ceux d’une affection organique du cerveau ; quand nous voyons que l’arrêt de toutes les activités des cellules nerveuses dans l'encéphale, dans le cœur et ailleurs, peut être instantanément produit par une simple piqûre du hulbe rachidien; quand nous voyons les phénomènes paralytiques, convulsifs ou autres, causés quelquefois par une minime hémorrhagie ou un ramollissement très-peu étendu dans une partie d’un des lobes cérébraux considérée comme non motrice, ou dans la couche

optique, qui n’est pour personne un centre moteur; quand nous voyons se montrer l'amaurose, les vomissements, la titubation, une céphalalgie intense, dans des cas de lésion même peu considérable du cervelet, — nous avons des preuves évidentes de la puissance et de la variété d’effets d’une irritation. Si, au lieu d’admettre que ces effets proviennent d’une influence exercée à distance du point lésé, par une irritation qui en procède, nous voulions conclure que toutes les pertes de fonction, dans ces différents cas, dépendent directement de la cessation d’action de la partie lésée, nous arriverions à des conséquences dont la fausseté n’a pas besoin d’être démontrée.

Les règles à suivre pour établir qu’une partie quelconque possède une fonction spéciale ne consistent pas seulement à faire voir que, par une irritation, cette fonction se manifeste ou qu’on l’a vue disparaître dans des cas de destruction delà partie; il faut encore, et surtout, que la fonction soit complètement perdue dans tous les cas où la partie a été détruite expérimentalement ou par maladie. La donnée essentielle est, je le répète, dans la constance de la perle de fonction toutes les fois qu’il y a destruction de la partie qui est le siège supposé de la fonction. Cette règle n’a pas été suivie à l’égard de l’établissement des localisations cérébrales; elle n’a pas été suivie non plus à l’égard de l’établissement des doctrines qui ont cours sur l’action croisée des lobes cérébraux. De là en grande partie provient l’état déplorable de la science aujourd’hui, à l’égard de la physiologie normale et pathologique des centres nerveux.

En développant, dans ce cours, les arguments dont je viens de donner une rapide esquisse, j’essayerai de démontrer la nécessité d’abandonner les doctrines admises à 1 égard des principales actions de l’encéphale et; de la

moelle épinière, et d’édifier sur les faits anciens et nombre de faits nouveaux des doctrines nouvelles qui me paraissent être non-seulement en complète harmonie avec tous les laits que je connais, mais encore en donner une explication facile.

133it rAl'IS. — IMPRIMERIE E MARTINET, RUE MIGNON, Z