LIGATIRE DES POLYPES DE MATRICE

La ligature des polypes de l'utérus est encore aujourd'hui une opération où l'expérience et l'adresse des plus célèbres chirurgiens sont venues échouer contre des difficultés sans nombre.

Le lieu d'implantation, le volume, la forme du polype, telles sont les premières difificultés qui se rencontrent dans cette opération -, elles seront facilement applanies par l'habileté de l'opérateur qui, ne se laissant pas guider par des règles invariables, suivra toujours l'inspiration du moment. Souvent c'est une tumeur énorme, apparaissant entre les lèvres de la vulve, dont le diagnostic est bien établi, mais dont on ne peut reconnaître le lieu d'implantation, et autour de laquelle il sera difficile de

(1) Cette note est insérée dans le numéro du mois de février 1844 du Journal de médecine de Lyon d'où nous l'exU'ayons.

faire manœuvrer des instruments. Quelquefois elle est implantée à la lèvre antérieure du museau de tanche, ou plus haut ; présente en arrière une surface glissante sur laquelle on ne peut retenir la ligature, où le polype implanté en sens inverse nécessitera une manœuvre opposée ; il peut se présenter aussi sous forme de cône, et c'est à la base qu'il faudra porter et retenir la ligature.

Mais d'autres difficultés se présentent encore, et celles-ci ne dépendent pas de l'habileté de l'opérateur, elles se trouvent dans l'imperfection des instruments à l'aide desquels il faut exécuter cette opérationj longue pour l'opérateur et fatigante pour le malade, quelquefois funeste. Les accidents graves qui surviennent à sa suite doivent être attribués à la lenteur des manœuvres opératoires et aux lésions de l'utérus que les porte-nœuds peuvent produire. Ceux qui dépendent de la décomposition du polype et sont ou des métro-péritonites ou des fièvres adynamiques de résorbsion, viennent de l'imperfection du serre-nœud, qui n'amène pas sa chute assez pi^omptement et permet aux jfluides putrides le temps d'exercer des ravages. Le serre-nœud de

Bouchet, de Lyon, instrument si ingénieux et si facile à employer, opère la chute des plus volumineux polypes au troisième ou quatrième jour, et met entièrement à l'abri de ces accidents.

Il n'en est pas de môme des porte-nœuds. Les instruments ingénieux de Dessault, dont on se sert encore aujourd'hui, dirigés même par des mains bien exercées, ne remplissent pas toutes les conditions pour opérer avec précision et promptitude. Par exemple, quand un polype est à gros pédicule, ou sessile, les porte-nœuds n'étant pas fixés, la ligature se dérange pendant que l'opérateur retire la canule pour pousser le constricteur, ou la pince à anneau ne s'ouvrant pas s'engage dans la ligature, la déplace, et quelquefois- il faudra laisser l'instrument avec le serre-nœud pour ne pas recommencer l'opération.

La méthode qu'employait le docteur Bouchet , étaient déjà une modification avantageuse de celle de Dessault. Dans sa carrière si brillante, si courte pour l'humanité, et trop peu connue dans les fastes de la science, je lui ai vu faire un grand nombre de ligatures de polypes ; celte méthode était tou-

jours couronnée de succès. Je m'en suis servi avec bonheur pour les opérations qui se sont présentées dans le cours de ma pratique.

Les porte-nœuds étaient une sonde droite dont une extrémité était terminée par une boucle , et l'autre par un petit anneau ; une aiguille passait dans la sonde, traversait l'anneau par le milieu et s'y arrêtait par moyen d'un pas de vis. L'autre instrument était la pince de Dessault. Le fil était passé en double et retenu dans l'anneau du portenœud par l'aiguille ; il était simplement passé dans la pince de Dessault, les deux chefs passés dans le chapelet étaient fixés au treuil du barillet.

Les deux porte-nœuds dirigés parallèlement sur le pédicule, un aide s'empare de la sonde à anneau, la tient fixée pendant que l'opérateur fait le tour du pédicule avec la pince de Dessault ; les deux instruments étant réunis de nouveau, les grains du chapelet sont poussés et serrés par le barillet, et la ligature étant assujétie, on dégage seulement les porte-nœuds. La sonde à anneau abandonne facilement le fil, mais la pince de Dessault présente quelquefois les difiicullés déjà signalées.

Cette méthode a cependant cet avantage sur celle de Dessault, que les porte-nœuds assurent la ligature pendant l'introduction du serre-nœud et qu'ils peuvent être retirés sans la déplacer. La sonde à anneau, qui a le grand avantage de quitter la ligature sans secousse, devait donc conduire sur la voie d'un instrument plus parfait. Elle a le défaut de ne pas laisser couler facilement le fil, et ne peut donc être employée à faire le tour du polype. Voici donc les conditions essentielles pour exécuter avec précision et promptitude cette opération.

Il faut que les porte-nœuds soient articulés, afin que les extrémités, armées de l'anse du fil, ne puissent se déranger pendant leur introduction, qu'ils puissent se séparer aisément pour faire le tour du polype, se fixer encore et affermir la ligature pendant qu'un aide poussera le serre-nœud; enfin qu'ils puissent facilement laisser glisser le fil et le céder au serre-nœud. C'est d'après ces données que j'ai cherché, et c'est à l'assistance et au travail de l'ouvrier Camille, de Lyon, mécanicien aussi modeste qu'habile, que je dois les modifications heureuses apportées à ces instruments.

Ils se composent de deux sondes de 30 centimètres de longueur, l'une est droite et l'autre faiblement courbée ; elles sont terminées, à une extrémité, par un demi-anneau complété par une aiguille renfermée dans la sonde ; cette aiguille, poussée par une vis de rappel, au moyen d'un bouton qui forme l'autre extrémité de l'instrument, ferme et ouvre l'anneau dans lequel le fil est passé simplement ; les porte-nœuds abandonnent la ligature sans aucun obstacle. A 3 centimètres du pavillon, la sonde droite porte une fourche et, plus loin, un petit tube. La sonde courbe a, au même niveau, un petit cylindre qui entre dans ce tube ; par cette simple articulation, les deux sondes sont fixées parallèlement et leurs anneaux, armés de l'anse du fil, ne peuvent pas se déplacer ; ils ont cet avantage sur la boucle complète, que le fil est passé simplement, et ne gêne pas le jeu des instruments.

A la vue des instruments, le chirurgien comprendra sans difficulté la manière dont il faut les employer. Je vais cependant en faire l'indication pour ne laisser aucune hésitation à celui qui en fera l'essai.

Les porte-nœuds étant articulés, les anneaux seront fermés par l'aiguille , en tournant le bouton qui est l'extrémité supérieure; on passe dans les deux anneaux un fil de soie très-fort et d'un mètre de longueur ; les deux extrémités de ce fil seront réunies à un fil ordinaire qui servira, par le moyen d'une aiguille, à passer la ligatuie dans les grains du chapelet et dans le trou pratiqué au treuil du barillet où il sera arrêté par un nœud.

L'appareil étant ainsi préparé, l'opérateur fera tenir le barillet par un aide ; il prend les porte-nœuds dans la main gauche, place les fils parallèlement , engageant dans la fourche celui qui appartient à la sonde courbe pour le reconnaître plus tard; il les assujettit ainsi sur le petit doigt, comme les cordes d'un arc; il introduit alors les porte-nœuds, dirigés par l'indicateur de la main droite, jusque sur le pédicule du polype, les fils étant tournés en dedans; il s'empare du porte-nœud courbe avec la main droite, saisit en même temps le fil qui est engagé dans la fourche ; il fait le tour du polype et, arrivé sur le porte-nœud droit qui a été fixé par un aide ou l'opérateur, il articule les deux instruments,

s'empare des deux fils qu'il tire fortement en poussant l'instrument en haut pour affermir la ligature ; un aide fait alors avancer les grains du chapelet et les serre en tournant le barillet. Maintenant la ligature est assujettie et en tournant le bouton de gauche à droite, la boucle est ouverte, les portenœuds sont libres.

Cette description et la planche n*' 3 où les instruments sont indiquéSjSufïisent pour faire sentir l'avantage de cette modification des porte-nœuds. Le chirurgien qui aura cerné habilement le pédicule d'un polype, ne sera plus retenu par un obstacle indépendant de son adresse et de son expérience.

J'ai fait exécuter le barillet de Bouchet sur une coquille du genre des olives ; les grains du chapelet sont en nacre ; il réunit ainsi l'élégance à la propreté. Cette dernière qualité n'est pas sans importance; l'ivoire se laissant pénétrer par les liquides infects qui découlent du vagin pendant le séjour de l'instrument, jaunissait bientôt et conservait une odeur repoussante; avec la substance d'une coquille l'instrument est à l'abri de toute altération.

Lorsqu'un polype prend son insertion dans le va-

gin ou sur le col utérin, et qu'à l'aide des doigts ou d'une pince à érigne on peut le saisir et l'abaisser facilement, je préfère même, dans ce cas, la ligature à la résection ; à l'aide des doigts, j'ai porté, à 6 centimètres dans le vagin, un ruban de fil sur un polype dont le pédicule avait une circonférence de

10 centimètres; la chute en a été opérée au quatrième jour.

Je pense que l'abaissement forcé de l'utérus peut occasionner, plus tard, des dérangements incurables.

11 faut donc avoir recours aux porte-nœuds quand on recontre une trop grande résistance. Les praticiens qui ont adopté exclusivement la résection, ont été effrayés plutôt par les obstacles qu'ils peuvent rencontrer dans l'opération de la ligature que par l'hémorrhagie et les infirmités qui surviennent souvent à la suite de leur méthode opératoire.