CHAPITRE PREMIER

Du tubage duodénal après cholécystectomie

La plupart des observations cliniques reproduites dans le chapitre précédent comportent, comme mode d'examen fonctionnel des voies biliaires après cholécystectomie, des tubages duodénaux. Le tubage duodénal constitue, pour nous, le moyen d’étude idéal. Nous l’avons pratiqué dans tous les cas où les anciens opérés, convoqués à la consultation dela Clinique de M. le Professeur Bérard, consentaient à être hospitalisés pendant vingt-quatre heures. Nous avons ainsi pu réaliser ce mode d’examen chez quatorze de nos malades. Parmi ceux-ci, quelques-uns présentaient des phénomènes pathologiques en rapport avec l’ancienne intervention, et les troubles qu’ils accusaient coïncidaient, nous le verrons, avec des modifications de l’excrétion biliaire. Ces observations sont fort intéressantes, mais nous nous réservons d’en analyser les

données lorsque, dans les chapitres suivants, nous étudierons les récidives douloureuses et le syndrome cholédocien.

Nous nous proposons de n’étudier ici que les dix opérés qui ne présentaient pas de troubles consécutifs à la cholécystectomie. Nous essayerons d'établir ainsi le type normal de lexcrétion biliaire après l'opération. Nous aurons seulement le droit alors d’opposer, plus tard, les types pathologiques à ce type normal.

Pour exécuter ces tubages, mous avons opéré suivant la technique précisée par Vachez dans sa thèse et nous avons noté tous les résultats intéressants, capables d'ouvrir de nouveaux aperçus. Pour schématiser les résultats, nous avons établi un tableau donnant le résumé de nos découvertes. Dans ce tableau, les malades ont été classés par ordre chronologique, en tenant compte de l’ancienneté de la cholécystectomie.

À jeûn, nous avons aspiré à la seringue des quantités variables de bile. Par deux fois (observations VII et XI) la quantité de bile était de 20 à 25 cm3. Dans la plupart des autres observations, la bile était trouvée, à jeûn, en petite quantité, soit 2 à 5 cmi. Dans deux observations enfin (VI et XII), aucun liquide n’a pu être aspiré à jeûn.

Le liquide avant l’épreuve de Meltzer-Lyon avait, le plus souvent, une coloration jaune verdâtre, voisine de celle de la Bile A. IT était, en général, limpide ; dans les observations IX et X il était trouble et laissait déposer, au bout d’une heure, un résidu,

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peu abondant d’ailleurs. Signalons un seul cas (observation XIV) dans lequel la bile, à jeûn, avait une coloration brune, havane, que nous retrouverons dans les tubages pathologiques. |

L'épreuve de Meltzer-Lyon ne fut jamais accompagnée, ni suivie, chez ces dix malades, d’une douleur quelconque comparable à une colique vésiculaire. Cette épreuve fut suivie dans tous les cas, sauf un (observation VII), d’une excrétion biliaire plus ou moins importante qui se produisait, en général, après une attente de durée variable. Le plus souvent, on pouvait retirer la bile au bout de dix, quinze, vingt minutes, mais il est arrivé, comme chez la malade de l'observation V, qu’il faille attendre trois quarts d'heure avant d’obtenir une excrétion.

La quantité de bile retirée alors fut extrêmement variable ; mais, le plus souvent, elle était de l’ordre de 10 à 20 cm, 5 cm dans l’observation VI. La coloration était celle de la bile A, le plus souvent jaune clair ou jaune citron, une seule fois (observation XIV) foncée, de couleur havane. Le plus souvent limpide, la bile, après Meltzer-Lyon, contenait en suspension dans trois cas (observations IX, X, XII) des flocons muqueux qui se déposaient rapidement au fond du tube. Il ne s’agissait pas vraiment d’une bile trouble de façon homogène. |

L'épreuve de Meltzer-Lyon ne déclancha jamais d’excrétion de bile B. Nous eûmes parfois à interpréter néanmoins des changements de coloration successifs du liquide qui, de jaune clair qu’il était, devenait progressivement brun. Il semblait alors qu’on eut

affaire à de la bile B. Mais dans le cas que nous venons d'envisager, la transition d’une couleur à l’autre était progressive, et l’on n’obtenait jamais l’excrétion brusque et par saccades d’une bile noirâtre, visqueuse, épaisse, caractéristique du tubage duodénal fait chez un sujet dont la vésicule fonctionne et excrète de la bile B.

On peut interpréter comme bile C le liquide aspiré après la fin de l’épreuve de Meltzer-Lyon.

Après ces examens des voies biliaires par’ tubage duodénal, nous avons minutieusement observé les réactions des malades. Dans aucune des dix observations que nous avons citées, le tubage n’a déterminé d'incidents de nature quelconque. Jamais nous n’avons noté d’élévation de température.

Jamais, non plus, — et c’est le côté qui nous intéresse, — nous n'avons pu constater d’amélioration subjective du fait du tubage. Il faut dire que nous avions affaire, dans cette série de cas, à d’anciens opérés qui ne souffraient pas ou à peu près pas. Nous verrons plus loin combien sont différentes les réactions des malades qui souffraient avant le tubage, et nous en arriverons à conclure que les malades qui nous intéressent ici ne pouvaient pas être améliorés par le tubage, parce que leur excrétion biliaire était suffisante : ils n’avaient pas besoin de drainage des voies biliaires.

Nous pouvons donc, en résumé, nous représenter ce que l’on doit attendre d’un tubage duodénal après la cholécystectomie, lorsque cette opération n’a pas été suivie de troubles, ni de récidive, en un mot du

type normal de tubage duodénal après cholécystectomie.

Les données qui nous sont fournies par ce tubage normal peuvent-elles nous éclairer sur les grands problèmes qui ont constitué le sujet des premiers chapitres de ce travail : la dilatation de la voie biliaire principale, la formation d’une néo-vésicule, Pexcrétion biliaire ?

I1 semble que les résultats que nous avons obtenu chez nos malades soient en faveur de l'existence d’une dilatation de la voie hépato-cholédocienne. Nous avons en effet obtenu, après l’injection de sulfate de magnésie, des quantités de bile variant entre 10 et 20 cm, en moyenne, supérieures à la capacité d’un cholédoque normal.

Les partisans de la régénération vésiculaire après cholécystectomie objecteront alors qu’il y a accumulation de bile grâce à une néo-vésicule. Nous avons vu plus haut ce que nous devions penser de cette théorie. Il est possible, en effet, que la bile s’accumule dans ce que nous avons appelé « l’ectasie cholédocienne », mais jamais cette poche inerte ne se comporte comme une véritable vésicule. En effet, nous n’avons jamais pu retirer par tubage une bile ayant les caractères de la bile B. À supposer qu’il existe une poche de nouvelle formation, elle n’a aucun pouvoir d'absorption et de concentration. Jamais, non plus, nous n’avons vu se produire une brusque évacuation des voies biliaires. Nous ne pouvons, dès lors, reconnaître à cette pseudo-vésicule un rôle moteur quelconque. Comment expliquer alors que l’injection

de sulfate de magnésie puisse déterminer l’évacuation des voies biliaires ? Les travaux de Doyon ont montré que les voies biliaires possédaient dans leurs parois des éléments contractiles qui entraient en action au moment où le sphincter d’Oddi se relâchait.. On peut admettre que, après cholécystectomie, les parois disténdues des voies biliaires ont perdu leur fonction contractile et que l’évacuation biliaire se fait sous l'influence prédominante du relâchement du sphincter d’Oddi.

Enfin il est un résultat, donné par le tubage, l’état de septicité des voies biliaires. Chez tous nos malades, des prélèvements de la bile recueillie par tubage ont permis de pratiquer des examens bactériologiques directs et après cultures, examens dont les résultats sont d’une constance frappante.

Sur les dix malades qui ont subi des tubages, alors même qu’ils ne présentaient pas de troubles graves, huit donnèrent une bile renfermant des colibacilles en abondance. Rappelons que le milieu duodénal, du fait de l’acide chlorhydrique gastrique et de la bile, dont le rôle antiseptique n’est plus à démontrer, est considéré classiquement comme aseptique, chez l'homme normal. En effet, les nombreux tubages rapportés dans la littérature n’ont donné qu’exceptionnellement une bile qui contienne des microbes. Ce sont d’ailleurs les conclusions de MM. Josserand, Mallet-Guy et Vachez. Nous-même avons pratiqué, chez certains de nos malades, des tubages avant la cholécystectomie, et nous avons obtenu exceptionnelle-

ment, dans ces conditions, des échantillons de bile qui ne soit pas aseptique.

Aussi nous a-t-il semblé très intéressant de signaler cette présence presque constante de colibacilles dans la bile recueillie par tubage. Aïnsi que nous l'avons noté dans le tableau synoptique ci-dessus, les colibacilles sont le plus abondants dans les cas où la bile contenait des grumeaux ou des flocons muqueux en suspension.

Ces données cliniques confirment tout à fait les données expérimentales que nous avions exposées plus haut.

. La cholécystectomie entraîne donc des modifications considérables dans la physiologie des voies biliaires. Les renseignements fournis par le tubage permettent de mesurer l’étendue et la portée de ces modifications. Après la cholécystectomie, plus de bile B, état vraisemblable de la dilatation des voies biliaires, présence constante de colibacilles.