QUE
liquide pancréatique avec les mêmes sensations douloureuses.
La malade dit que, par la suite, son ictère a rétrocédé.
Le 27 août 1927. Intervention par M. le Professeur agrégé Guilleminet. — Phlegmon biliaire; drainage et tampohnement.
Le 17 septembre 1927. Intervention (Professeur agrégé Guilleminet). — Cholédocotomie. Gros calcul.
Le 9 novembre 1927. — Tubage duodénal. Pas de liquide duodénal à jeun. Epreuve de Meltzer-Lyon non douioureuse; au bout de 10 minutes, 5 cm3 de bile jaune clair, limpide. Pas de bile B.
Le 10 mars 1929. — La malade revient en excellent état.
OBSERVATION VII (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 35 ans, qui entre salle Lumière, le 10 avril 1927, pour des douleurs abdominales. L’affection actuelle aurait débuté en décembre 1925, par des douleurs épigastriques très vives, s’irradiant dans l’épaule droite, survenant 2 ou 3 heures après les repas, jamais accompagnées de vomissements, ni d’élévation de la température.
L'examen de l’abdomen est négatif. La palpation de la région épigastrique est un peu douloureuse.
15 avril 1927. Radioscopie. — Estomac très ptosé, tout entier dans le grand bassin, atteignant le pubis. Liquide à jeun. L’évacuation semble normale. Le duodénum est sur la ligne médiane ne semblant pas mobilisable. Le point douloureux accusé par la malade est rigoureusement localisé sur le bulbe duodénal.
19 avril 1927. Tubage duodénal — On retire, à jeun, un liquide assez sale. L’injection de sulfate de magnésie ne détermine pas de douleur, mais on assiste à l’excrétion de 25 cm$ environ d’une bile qui garde ses caractères et
ne semble pas comporter la présence de bile B. La bile est claire, ne renferme pas de débris en suspension. L’injection d’éther détermine, avec une légère douleur, l’excrétion de 10 cm$ d’un liquide qui sera examiné.
19 avril 1927. — Cholécystographie douteuse.
21 avril 1927. — L'examen bactériologique de la bile retirée par tubage duodénal ne révèle la présence d’aucun microbe.
26 avril 1927. Intervention (Professeur Bérard). — Sous anesthésie générale, incision sous le rebord des fausses côtes. À l’ouverture de l’abdomen, on trouve une vésicule petite, ratatinée sur des calculs. Ces calculs emplissent la vésicule et le bassinet. Il en existe un dans l’ampoule de Vater. La vésicule est adhérente, par cholécystite, au côlon transverse et à l’épiploon. On commence la libération ‘de la vésicule depuis le fond jusqu’au collet. Ligature de l'artère cystique. En se servant de la vésicule comme tracteur on peut décoller le cholédoque et extirper ainsi quatre calculs, trois dans le conduit et le quatrième dans l’ampoule. Le cholédoque et l’hépatique sont dilatés. On met ensuite un tube de Kehr dans la voie biliaire principale et dans l’hépatique. Drainage. Tamponnement.
Le 26 avril 1927, — Examen bactériologique de la bile vésiculaire: Pas de polynucléaires. Pas de microbes.
Le 20 mai 1927. — Depuis plusieurs jours, le trajet biliaire est fermé. On arrive à l’aide d’une sonde rigide à retrouver sa perméabilité et on injecte du lipiodol sous l’écran. L’évacuation est excellente. On note une légère dilatation de la portion moyenne et inférieure du cholédoque.
Le 21 mai 1927. Tubage duodénal. — On retire à jeun 25 cm3 de liquide duodénal très coloré, limpide. L'épreuve de ‘Meltzer-Lyon ne détermine aucune excrétion biliaire, ni aucune douleur. L'épreuve de Kalsch donne après quelques minutes 5 cm de liquide un peu plus clair, opalescent.
OU
L'examen bactériologique du liquide duodénal montre des cocci à Gram négatif et de nombreux bacilles qui sont vraisemblablement des colibacilles.
Le 24 mai 1927. — La malade quitte le service.
Le 6 décembre 1927. — Très bon appétit. Digestion normale. Plus de douleurs. Augmentation de poids.
Le 3 mars 1928. — Mêmes constatations.
Le 11 juillet 1930. — Très bon état général. Plusieurs tentatives de tubage duodénal échouent, le tube ne pénétrant jamais jusque dans le duodénum.
OBSERVATION VIII (M. le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 54 ans, entrée le 30 avril 1929 dans la salle Lumière, pour des crises douloureuses épigastriques.
La dernière grande crise douloureuse a nécessité le transfert de la malade à l’Hôtel-Dieu et une intervention d'urgence.
A l'examen. -- Grosse vésicule douloureuse difficilement perceptible sous la paroi contractée. Pouls à 100.
Intervention (Infirmerie de Porte). — Sous anesthésie générale, incision oblique sous-costale. Très grosse vésicule adhérente à l’épiploon. Cholécystectomie d’arrière en avant. Présence de cinq calculs muriformes. Une mèche d’hémostase. |
11 mai 1929. — Suites parfaites. Plaie en très bon état.
21 mai 1929. Tubage duodénal (Docteur Mallet-Guy).— A jeun, on retire 2 cm$ d’une bile d’aspect normal. L'épreuve de Meltzer-Lyon ne détermine aucune douleur et déclenche l’excrétion d’une bile qui a l’aspect de la bile A, pas moins de 20 cm$, sans qu’à aucun moment ne survienne une brusque excrétion biliaire. Pendant ce temps, la fistule n’a pas donné. Colibacilles dans la culture.
4 juin 1929. — Cicatrisation complète. Départ. 21 juillet 1929. — Très bon état général et local.
OBSERVATION IX (MM. le Professeur Patel, le Docteur Mallet-Guy) , Femme de 35 ans, énvoyée salle Lumière pour des phénomènes douloureux de la région abdominale droite.
Pas d’antécédents qui méritent d’être signalés.
Elle a été opérée de l’appendicite.
Le 12 novembre 1928. — La malade revient parcequ’elle continue à souffrir. Elle n’a pas été améliorée par l’opération. Elle a parfois de grandes crises (douleurs très violentes dans l’hypochondre droit).
Le 13 novembre 1928. Intervention (Professeur Patel). -— La vésicule fait fortement saillie. Ses parois sont épaisses et distendues. Cholécystectomie d’arrière en avant. Calcul de la grosseur d’une noisette.
Le 25 novembre 1928. — Les suites opératoires sont bonnes, mais il y a persistance d’une fistule biliaire avec petit trajet sous-cutané. Les selles sont décolorées par intermittence.
Une radiographie après injection de lipiodol montre des voies biliaires perméables. L
Le 27 février 1929. — La fistule persistant toujours, on envoie la malade salle Lumière. La malade dit que lorsque l’orifice se ferme, elle présente des douleurs très vives irradiées à l’épaule.
Le 7 mars 1929. Radiographie. — Sur le premier cliché, remplissage du cholédoque jusqu’au sphincter d’Oddi, qui était fermé lors de la radio. Aucun reflux dans l’hépatique.
Sur le deuxième cliché (3 minutes après), le cholédoque est, en grande partie vidé. Il ne reste qu’un fuseau lipiodolé dans la portion terminale du cholédoque.
Le 2 mars 1929. Tubage duodénal. — On retire quelques centimètres cubes de liquide bilieux, peu clair. L'épreuve de Meltzer-Lyon ne détermine aucune douleur et permet de recueillir 10 cm$ d’un liquide contenant de la bile. Tous ces liquides sont très troubles, boueux. Aucun écoulement par la fistule.
L'examen bactériologique révèle la présence de colibacilles.
Le 6 mars 1929. Deuxième tubage.
Le 7 mars 1929. Troisième tubage. — Chaque fois on retire à jeun quelques centimètres cubes de liquide duodénal trouble et peu foncé. Après l'épreuve de Meltzer- Lyon, le liquide est plus clair, mais l’excrétion est peu importante.
En somme, une tentative de drainage médical a été faite. Il s’agit vraisemblablement d'un obstacle relatif au niveau du carrefour qui fait que la bile n'utilise pas la voie cholédocienne pour passer par la fistule.
Le 5 juin 1929. Intervention (Professeur Patel). — On arrive au milieu d'un paquet d’adhérences. On voit qu’il s’agit d'une coudure du cholédoque. On libère des adhé rences.
Le 7 juin 1929. — La malade meurt d’anurie, malgré une nephrostomie.
OBSERVATION X (M. le Docteur Mallet-Guy)
Jeune fille de 20 ans, entrée le 26 mars 1930 salle Lumière pour des troubles digestifs. L'affection actuelle, chez cette malade qui ne présente pas d’antécédents pathologiques, remonte à dix mois environ. Le début se fit insidieusement par une sensation de pesanteur après les repas. Puis apparurent des vomissements, accompagnés de douleurs épigastriques, à type de brûlures, qui du-
raient une journée environ. Les vomissements survenaient san$ horaire très précis, mais le plus souvent trois ou quatre heures après les repas. Ils étaient suivis d’une douleur assez violente, calmée par l’ingestion, alimentaire.
4 l'entrée, la malade dit avoir maigri de 7 kilogs, présenter un peu d’anorexie, n’avoir jamais eu d’ictère, ni d’élévation de température.
L'examen ne montre au niveau de l’abdomen qu’un point douloureux dans la région épigastrique, à deux centimètres environ de la ligne médiane.
Le 27 mars 1930. Tubage duodénal (Docteur Mallet- Guy). — On retire à jeun 4 em de liquide biliaire normal. L’épreuve de Meltzer-Lyon permet de retirer une bile B d'apparence normale, 20 cm environ, suivie de bile C. La malade accuse pendant un court instant une sensation douloureuse pendant l’excrétion de bile B, sensation qui ne persiste pas.
Le 28 mars 1930. Radioscopie. — L’estomac se contracte très énergiquement. L’évacuation commence d’emblée et se poursuit avec une grande rapidité. Il existe deux points douloureux précis un au niveau de la région solaire, l’autre sur la première portion du duodénum.
Intervention le 29 mars 1930 (Docteur Mallet-Guy). — Sous-rachi-anesthésie, laparotomie sous-costale droite. L’exploration minutieuse de l’estomac et du duodénum ne montre aucun ulcère. La vésicule apparaît grosse sans lésions inflammatoires. Il n’y a pas de péritonite sous hépatique. On explore l’appendice. Le cæcum est mobile, permettant une exploration facile.
La cholécystographie n’ayant pas donné d’image vésiculaire, on se rappelle que le tubage avait provoqué une douleur assez nette. On se reporte donc sur le diagnostic de syndrome vésiculaire. La ponction de la vésicule retire de la bile non sous tension. L’exploration endovésiculaire ne montre pas de calcul. Le pédicule hépatique ne
montre rien de particulier. On fait une cholycystostomie. On prélève un fragment de vésicule pour examen histologique.
Le 5 avril 1930. — L’examen bactériologique de la bile ne montre pas de microbe. Les cultures restent stériles.
Le 8 avril 1930. Radioscopie du transit biliaire (Docteur Novel). — 20 cm3 de lipiodol remplissent la vésicule maïs celle-ci ne se vide pas. On peut encore pousser 10 cm$ et la malade accuse, de ce fait, une douleur; en même temps, il se fait spontanément un reflux qui refoule le piston de la seringue.
Après un quart d'heure, un mince filet dessine le cystique et la voie biliaire principale et passe dans le duodénum sans encombre.
Après trois quarts d'heure, la vésicule contient encore la moitié du lipiodol. La voie principale est libre.
Le 19 avril 1930. Intervention (Docteur Mallet-Guy). — Sous rachi-anesthésie on pratique une cholycystectomie d’arrière en avant.
L'examen histologique de la vésicule montre qu’elle est normale, sauf que les parois sont peut-être un peu épaissies.
Le 17 mai 1930. — La malade quitte le service en bon état. :
Le 5 juillet 1930. — La malade est convoquée à la con-
sultation. Elle dit avoir présenté un très bon état général depuis l'intervention. Elle n’accuse pas de troubles digestifs.
Le 6 juillet 1930. Tubage duodénal. — A jeun on retire 3 cm$ de bile jaunâtre, trouble. Après l’épreuve de Meltzer-Lyon, on retire 15 à 20 cm de bile jaune d’or avec quelques flocons muqueux. Une fois les flocons déposés, la bile est claire. Pendant tous les temps du tubage, la malade n’accuse aucune douleur.
L'examen bactériologique de la bile retirée par tubage a montré la présence de colibacilles en abondance et même une ou deux colonies de staphylocoques.
OBSERVATION XI (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 47 ans, qui entre, le 7 novembre 1929, à la salle Lumière pour des coliques abdominales.
Rien à signaler dans les antécédents.
L’affection actuelle remonterait à six ans, aux dires de la malade. À cette époque, première colique de l’hypochondre droit avec irradiations dans le dos et l’épaule droite; colique suivie d’ictère, sans élévation de température. Pas d’autre crise jusqu’à l’an dernier, où elle eut une nouvelle crise. Depuis trois mois, les crises sont survenues plus souvent. La malade dit que les crises douloureuses sont toujours survenues à l’époque de ses règles.
A l'entrée. — Bon état général. On est frappé par une teinte ictérique des téguments et des conjonctives. La malade souffre du côté droit de l’abdomen depuis hier, date d’apparition de ses règles. Le ventre ‘est souple, non ballonné. La palpation de la région vésiculaire est douloureuse. Le foie paraît légèrement déborder le rebord des fausses côtes.
Au point de vue fonctionnel, la malade dit avoir des digestions d'apparence normale. Elle se plaint seulement de douleurs gastriques au moment des crises. Elle va régulièrement à la selle. Ses matières ne sont pas décolorées, mais jaunâtres.
Le toucher vaginal ne montre rien d’anormal.
Les urines contiennent des pigments biliaires en abondance.
Le 16 novembre 1929. — Deux tubages duodénaux sont tentés le 11 et le 13 novembre, sans résultat, le tube étant resté dans l’estomac. Aujourd’hui on a la certitude d’être dans 1e duodénum. À jeun, on retire une assez grande quantité de liquide bilieux, comme s’il y avait un degré de stase duodénale. Après l’épreuve de Meltzer-Lyon, le
‘sulfate de magnésie semble rester assez longtemps dans
le duodénum. L’excrétion biliaire est très paresseuse et on ne pense pas retirer de bile ayant les caractères de la bile B. L’épreuve n’a pas déterminé de douleur.
La cholécystographie est négative.
Le 21 novembre 1929. Intervention (Professeur Bérard). — Rachianesthésie très bonne. Incision oblique. On découvre une vésicule très scléreuse, adhérente au ducdénüm. On tombe ensuite sur un calcul à l’intérieur de la vésicule. On incise cette vésicule. Elle contient un calcul du volume d’une olive enchassé dans la cavité dont les dimensions sont réduites. On extirpe le calcul. On explore le cholédoque. On lie le cystique et l’artère cystique et on enlève la vésicule d’arrière en avant. On laisse un drain et une mèche.
Le 27 décembre 1929. Ablation du drain. — La fistule biliaire s’est refermée.
Le 2 janvier 1930. Tubage duodénal (Docteur Mallet- Guy). — A jeun, on retire 20 cms de bile claire. L'épreuve de Meltzer-Lyon, qui n’est pas douloureuse, ne détermine pas d’excrétion de la bile B, mais l’excrétion de 20 cm3 de bile claire.
L'examen bactériologique de cette bile montre des cultures abondantes de colibacilles.
Le 3 février 1930. — La malade revient, ne à un excellent appétit, ayant repris du poids. Plus aucun trouble.
Le 4 mai 1930. — Très bon état général.
Le 7 juillet 1930. — Sans accuser de troubles graves, la malade accuse quelques douleurs de l’hypochondre droit, sans rapport avec les repas.
OBSERVATION XII (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 64 ans, envoyée salle Lumière, le 20 novembre 1929, pour une douleur dans la fosse iliaque droites Pas d’antécédents à signaler.
Il y a deux ans, crise douloureuse épigastrique s’irradiant dans l’hypochondre droit et dans l’épaule droite. Cette douleur qui a duré trois semaines s’est accompagnée de vomissements bilieux, qui calmaïent un peu les douleurs. Elle n’eut jamais d’ictère.
Il y a quatre mois, une crise identique se produisit, qui dura trois ou quatre jours. Un mois plus tard, toute une série de crises se produisit. Il y a trois semaines, une dernière crise se produisit. Les vomissements, très abondants, ne la calmaient pas. La malade n’eut pas d’élévation de température.
A l'entrée, il s’agit d’une femme qui dit avoir maïigri et qui se plaint d’une douleur ayant son siège maximum un peu en haut et à droite de l’ombilic, avec des irradiations dans le dos et l’épaule droite. La constipation date de huit jours.
L'examen de l’abdomen montre un peu de résistance à droite de l’ombilic. Le foie n’est pas augmenté de volume. Le pouls est lent; la tension est de 14,5/7.
Le 26 novembre 1929. — La cholécystographie ne donne pas d’image vésiculaire.
Le toucher vaginal est négatif.
Le 3 décembre 1929. Intervention (Professeur Bérard). — Sous-rachianesthésie, incision oblique sous-costale droite. Le foie paraît peu modifié. On tombe sur une très grosse vésicule, peu scléreuse et libre de toute adhérence. On prélève, dans la vésicule, un calcul allongé qui, parait isolé. On résèque le fond de la vésicule. On pratique l’hémostase. On laisse un drain et deux mèches.
Le 9 décembre 1929. — Bon état général. La cholécystostomie fonctionne bien.
L'examen anatomo-pathologique montre une vésicule présentant une inflammation traduite par des nodules lymphoïdes, quelques plasmocytes et des polynucléaires intravasculaires. On peut conclure à une congestion (Docteur Croizat).
Le 9 janvier 1930. — L’écoulement biliaire persiste abondant.
Le 9 janvier 1930. — L’examen radioscopique après
injection, de lipiodol montre que 15 cm suffisent à remplir le cholédoque. Il se produit un reflux dans Île foie, mais il ne passe rien dans le duodénum. Le cholédoque, très dilaté, est gros comme le pouce. Il s’arrête brusquement et sa limite inférieure concave moule le bord supérieur d’un calcul, autour duquel il semble ne rien passer.
Le 16 janvier 1930. — Intervention (Professeur Bérard). — Sous-anesthésie générale, résection de la cicatrice, Libération des adhérences colo-vésiculaires. Découverte d’un cholédoque très dilaté. Un calcul gros comme une noisette est trouvé au confluent. Il est enlevé. Fente de la voie accessoire jusqu’au cholédoque. Mise en place d’un drain de Kehr.
Le 19 février 1930. — Les suites ont été extrêmement simples. L’écoulement biliaire s’est. prolongé jusqu’au 12 février. Mais dès l’opération l’abondance de l’écoulement a été réduite dans des proportions considérables.
Le 23 février 1930. — La malade quitte le service.
Le 8 juillet 1930. — L'état général est très bon. Tendance à la constipation. La malade ne suivait pas de régime. Au début de juin, elle eut une grosse crise douloureuse de la région appendiculaire droite sans ictère, mais avec nausées et vomissements.
Le 9 juillet 1930, Tubage duodénal. — A jeun on ne retire rien. Après l’épreuve de Meltzer-Lyon. qui n’est pas douloureuse, on ne recueille, après un délai de. dix minutes, que 15 cm3 de bile de couleur normale et contenant en suspension d’assez nombreux grumeaux.
L’examen-bactériologique révèle la présence de colibacilles en abondance.
OBSERVATION XIII (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 74 ans, entrée salle Lumière le 12 mars 1927 pour ictère à répétition. .Il s’agit d’une ancienne dyspeptique qui a présenté, à l’âge de 27 ans, des crises de coliques hépatiques. Depuis cette époque, la malade accusait des digestions pénibles surtout après l'absorption de corps gras. Depuis six mois, elle présente des crises survenant tous les huit jours pendant la nuit. Il s’agit de crises de coliques hépatiques typiques. Pendant la crise, la malade présente du prurit. Elle accuse une constipation marquée et un amaigrissement de 14 kilos.
A l'examen, le foie est un peu hypertrophié. I] n’existe pas de douleur- au point cystique. La palpation de la zone pancréatico-choledocienne est douloureuse et détermine un peu de défense de la paroi.
Rien à signaler par ailleurs.
Le 15 mars 1927, la malade a une crise typique de colique hépatique.
Le 19 mars 1927. Tubage duodénal (Docteur Mallet- Guy). — On retire une bile très foncée, couleur havane foncée. L’épreuve de Meltzer-Lyon détermine de petites douleurs très supportables et très fugaces. L'épreuve de Kalsch ne détermine que des sensations de cuisson ép:gastrique sans rapport avec les douleurs spontanées. On retire 40 cm$ environ de bile sans qu’on puisse parler de bile B.
Le 22 mars 1927. Intervention (Professeur Bérard). — Sous rachianesthésie, incision oblique sous-costale. Foie très petit, un peu scléreux. La vésicule est de moyennes dimensions et contient quelques calculs, dont un plus gros au niveau du bassinet. L’exploration du cholédoque montre une sclérose de la tête du pancréas, sans qu’on ait l’impression d’un calcul au niveau de l’ampoule de
Vater. Pour plus de sûreté, on fait d’abord la taille du cholédoque en se servant de la vésicule comme moyen de traction. On cathéterise le cholédoque et on s’apercoit qu’il s’agit d’une sclérose de la tête du pancréas. On fait une cholécystectomie d’arrière en avant. Drainage du cholédoque par un tube en T. Tamponnement de la loge sous-hépatique.
Le 25 mars 1927. — La malade a très bien supporté l’intervention. Il s’est produit un écoulement abondant.
Le 19 avril 1927. Radioscopie (Docteur Mallet-Guy). — Après injection de lipiodol, on voit un gros cholédoque paraissant avoir les dimensions du pouce, s’arrêtant brusquement au-dessus du trajet pancréatique qui se dessine très vaguement. Il ne semble pas qu’il soit passé de lipiodol dans le duodénum.
26 avril 1927. — La fistule est tarie. L’état de la malade reste excellent. Elle digère bien, ne souffre pas, neprésente plus aucune coloration ictérique.
27 avril 1930. Tubage duodénal. — A jeun, on retire une bile assez normale. L’épreuve de Meltzer-Lyon ne détermine aucune douleur, mais seulement l'écoulement d’une petite quantité de bile. L’injection d’éther n’est pas douloureuse non plus; elle permet de retirer 1 ou 2 cms de liquide pancréatique.
28 avril 1930. — La malade quitte le service en très bon état.
OBSERVATION XIV (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Homme de 59 ans entré le 25 mai 1927 dans la salle Saint-Sacerdos pour des troubles douloureux de la région épigastrique.
A signaler que le malade appartient à une famille
d’ « hépatiques ». Il a eu en 1916 un accident très grave avec fracture du basin et écrasement des membres inférieurs.
L’affection actuelle remonte à 1924. Elle débuta par des douleurs légères et des pesanteurs épigastriques survenant 5 ou 6 heures après les repas. Ces douleurs survenaient par périodes de 8 à 10 jours et s’accompagnaient de constipation, mais pas d’ictère. Ces douleurs devinrent plus violentes et s’accompagnèrent d’irradiations dans l’épaule droite et dans le dos et d’une teinte ictérique des téguments.
A l'examen, teinte ictérique généralisée, accompagnée de décoloration des matières. L’abdomen est souple, mais la pression révèle une douleur vive dans toute la région épigastrique avec maximum dans la région pancréaticocholédocienne. Pas de point douloureux vésiculaire. Le foie n’est pas perçu. Dans les urines, présence de pigments biliaires.
Tubage duodénal. — On ne retire pas de liquide à jeun, ni non plus après injection de sulfate de magnésie ni d’éther. Pas de douleur.
Radiographie et radioscopie. — Estomac de forme normale s’évacuant bien. Léger arrêt de la bouillie au niveau de la deuxième portion du duodénum.
Tubage duodénal. — 1 cm3 de liquidg à jeun. Après Meltzer-Lyon, excrétion biliaire retardée et peu abondante qui ne présente pas les caractères de la bile B. Pas de douleur. Ha cholécystectographie est négative.
Le 14 juin 1927. Intervention (Professeur. Bérard). — Incision oblique sous-costale droite. Vésicule ratatinée à parois épaissies, noyée dans une atmosphère cellulo-graisseuse. On ne trouve pas de calcul au niveau du cholédoque; mais on sent une induration de la tête du pancréas. La ponction de la vésicule retire un liquide louche verdàtre, qui ne donne pas l’impression d’être une bile circu-
lant librement, mais le contenu d’une vésicule exclue. On incise la vésicule et on fait une exploration du cholédoque. Il s'écoule, à l'ouverture de la vésicule, des calculs très nombreux. Au niveau du bassinet, rétrécissement inflammatoire. On incise le cystique. Puis on s’assure de la perméabilité du cholédoque et de l’hépatique que l’on incise. On fait une résection sous-séreuse de la vésicule et du cystique. On place un drain de Kehr. Le tissu hépatique est un peu gris et scléreux.
Le 11 juillet 1927. — Suites opératoires excellentes. L’écoulement biliaire a été très abondant pendant une quinzaine de jours. L’ictère a rapidement disparu. Cependant, devant la persistance d’une fistule biliaire totale; on replace un simple drain. Deux tubages duodénaux ont été pratiqués: ils n’ont pas permis de recueillir de la bile. C’est seulement le 10 juillet que l’on peut retirer un liquide franchement bilieux. Depuis le 5 juillet, d’ailleurs, les selles sont moins décolorées. Le tubage n’a pas été douloureux et a retiré 5 cm3 d’une bile jaune verdâtre.
Le 15 juillet 1927. — Le malade quitte le service.
Le 27 juillet 1929. — Le malade revient se montrer en excellente santé n’ayant présenté aucun trouble hépatique. Il a repris une vie normale et n’accuse qu’un peu de constipation.
Le 11 juillet 1930. — Le malade revient en bonne santé. Localement, pas de douleur. La digestion semble normale, Cependant le malade évite d’absorber certains aliments : graisses, crudités, qui lui rendent les digestions lentes et difficiles. Il accuse un peu de constipation.
Le 12 juillet 1930. Tubage duodénal. — A jeun 5 cm3 de bile fonsée. Après Meltzer-Lyon, au bout de 12 minutes, excrétion de 20 cm3 de bile un peu foncée mais limpide, sans dépôt. Non douloureux.
Le 12 juillet 1930. — Radioscopie. Estomac déformé. Douloureux au pylore. Evacuation nulle après un quart d'heure. La région pylorique se dessine mal.
OBSERVATION XV (M. le Professeur agrégé Santy)
Femme de 43 ans, envoyée d’un service de médecine, dans le service de M. le Professeur agrégé Santy, le 16 septembre 1929, avec le diagnostic de lithiase cholédocienne.
Il s’agit d’une femme ayant une mauvaise santé habituelle, des bronchites fréquentes. Elle vient d’avoir une bronchopneumonie en février 1929.
En août 1929, elle revient à l’hôpital pour une crise de lithiase cholédocienne avec douleur, élévation de température, ictère. Depuis son entrée dans le service de médecine, elle a présenté trois crises de coliques hépatiques.
A l'examen, la palpation réveille une douleur au niveau de la région sous-costale droite, avec un maximum en un point où l’on sent une masse résistante qui paraît être la vésicule.
Le 16 septembre 1929. Intervention (Professeur Santy). — Incision sous-costale. Grosse vésicule enflammée avec grosses adhérences épiploïques l’entourant. La vésicule est bourrée de petits calculs. Pas de calcul du cholédoque. Ce canal est d’ailleurs de petit diamètre. Cholécystectomie. Enfouissement d’un drain dans la loge vésiculaire.
Le 8 octobre 1929. — Suites opératoires simples. La ma- Jade repasse dans un service de médecine.
Le 13 février 1930. — La malade, en sortant du service,
souffrait un peu de l’estomac. Elle consulte, et suit un traitement médical, qui l’améliore. Elle se porte à peu près bien jusqu’au mois de décembre. Elle commence alors à se sentir fatiguée, ayant des nausées continuelles, sans vraies douleurs.
Au mois de janvier était survenu unictère très foncé qui avait duré une quinzaine de jours et s’était accompagné de décoloration des matières et de prurit, coïncidant avec
des douleurs plus vives. A l’entrée, la température était à 38°; la malade ne souffre pas. A l’examen, le ventre est très souple; légère douleur dans la zone cholédocienne.
Le 15 février 1930. Intervention (Professeur Santy). — Incision au niveau de l’ancienne cicatrice. Grosses adhérences sous-hépatiques avec le colon transverse. Après libération, on dégage le pédicule hépatique. On incise et on explore un canal que l’on croit être le cholédoque. On constate qu’il s’agit simplement du cystique dilaté et inclus dans une gangue scléreuse avec un gros ganglion mou au contact.
On ouvre le cholédoque qu’on explore. Il paraît simplement atrésié dans la traversée de la gangue scléreuse. La région pancréatique et la région vatérienne sont neftement perméables.
Drain en T. Mèche sous-hépatique.
Le 10 mars 1930. — Le drain est resté 17 jours. La fistule s’est refermée très vite après l’ablation du drain.
OBSERVATION XVI (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 52 ans, entrée le 29 mars 1928 à la salle Lumière pour crises hépatiques remontant à 15 ans. Crises très fréquentes à intervalles irréguliers, survenant souvent la nuit: douleur très vive sous les fausses côtes droites, avec irradiations dans l’épaule droite et l’hémithorax droit. Les crises étaient suivies d’ictère, avec décoloration ces matières pendant plusieurs jours. Dans l'intervalle des crises, le côté droit restait douloureux. Depuis janvier 1928, les crises devinrent de plus en plus violentes. Il y a trois semaines, crise violente avec ictère, frissons, vomissements bilieux, sueurs, fièvre à 38°5. Urines brun acajou Amaigrissement.
À l'entrée. — Ictère assez foncé. Asthénie. Albuminurie. Abdomen souple. Hypochondre droit douloureux. La vésicule n’est pas perçue.
Le 3 avril 1928. Intervention (Profeseur Bérard). — Laparatomie oblique sous-costale droite. Vésicule dilatée modérément. Paroi souple, mais plus épaisse que normalement, aspect lL'anchâtre. Cholecystectomie après avoir vérifié qu’il existe plusieurs calculs dans le hassinet de la vésicule, La vésicule ouverte montre une bile jaune clair et cinq calculs libres. Exploration de lä voie bi.iaire principale. Pas de calculs. Par contre, la palpation de la tête du pancréas montre le long du trajet choledocien une grosseur du volume d’une olive, correspondant à un noyau dur de pancréatite chronique ou probablement surtout à une adénite retropancréatique. Il n’existe pas cependant de ganglions visibles le long du petit epiploon. Drain de Kehr, petite mèche.
Le 11 avril 1928. — Suites très simples. L’écoulement biliaire diminue. La bile, les premiers jours épaisse et noire, devient plus claire, jaune d’or; le subictère a disparu.
Examen histologique de la paroi vésiculaire. — Tissu légèrement œdematié présentant quelques signes d’inflammation chronique. On ne voit pas de muqueuse sur la tranche de section.
Le 4 mai.1928. — La courbe thermique a présenté, le 18, un clocher à 40° avec frissons, en relation avec une oblitération du tube par les sédiments biliaires.
Le 9 mai 1928. — L’écoulement de bile s’est tari hier, mais la malade s’est sentie moins bien. Malaise gastrique. Subictère. Matières normales cependant. Mais, le matin, l'écoulement reprenant, l’état est amélioré.
Radioscopie cholédocienne. — Cholédoque gros comme
-le pouce. Semble se vider très bien. Le lipiodol, qui dessine mal l’extrémité du cholédoque, passe dès les premières minutes dans le duodénum. On supprime le tube.
16 mai 1928. — L'état de la malade a décliné. Fièvre à 38°7. Etat subictérique, vomissements, douleurs lombaires.
Le 13 mai, on a rétabli le drainage en engageant une sonde dans le trajet. Le premier jour, il s’écoule 450 cm* de bile et dès lors la malade se déclare améliorée.
Le 16 juin 1928. — Persistance de la fistule biliaire très abondante. L’écoulement par la fistule se maintient entre 350 et 500 cmi.
Pendant toute cette période, la fièvre est restée à 37°-38°. Pas d’ictère. Matières renfermant sûrement de la bile. Malgré la méthode des repas fractionnés, aucune amélioration n’est constatée. La malade maigrit.
Le 14 mai 1928. — Examen radioscopique. 10 cm3 de lipiodol suffisent à remplir le cholédoque. Dès qu’on en pousse davantage, on constate le remplissage des voies biliaires intrahépatiques et aussi l’origine du canal de Wirsung, tout ceci sans douleur. Le cholédoque mesure 2 cm. de diamètre. L’indication opératoire semble formelle.
Le 16 juin 1928. Intervention (Professeur Bérard). — Rachi. Réincision au niveau de la cicatrice opératoire. Adhérences du foie au péritoine. On passe au-dessous en suivant le cholédoque. On dégage la région pyloro-duodénale adhérente. On se rend compte qu’il n’y a ni calcul du cholédoque, ni néoplasme de la tête du pancréas, mais une zone un peu indurée de la tête qui n’a pas augmenté de volume depuis la dernière intervention. Après avoir constaté par le cathéter à boule que l’on peut passer dans le duodénum, à travers le ressaut qui doit correspondre à la zone de pancréatite, on décidg de ne pas poursuivre l'exploration par décollement duodénal et de se borner à placer, à bout de pince, un tube de verre comme dilatateur de la portion rétrécie.
Suites opératoires très simples. — Fièvre ne dépassant
tre
pas 38°5, le 2e jour retombe à 37°5. L’écoulement biliaire a tendance à diminuer.
Il a diminué les premiers jours, puis touche à nouveau 500 cm5. Le 29 juin, on pratique une exploration radiologique au lipiodol. Passage d’une bouchée dans le duodénum, ce qui représente un fait nouveau. Cependant le cholédoque se vide mal, reste dilaté. On décide l’ablation du tube de Kehr.
Le 4 juillet 1928. — Etat parfait. L’écoulement s’est très rapidement tari. Pendant quelques jours, écoulement continu jour et nuit, puis seulement la nuit. Depuis 24 heures, tout s’est fermé, sans douleur, ni ictère.
L'examen radioscopique n’a pas permis de mettre en évidence l’image du tube de verre.
Depuis l’opération les selles sont plus colorées. Cicatrisation per primam de la plaie. Sort le 12 juillet 1928.
19 septembre 1928. — La malade revient se montrer en bon état, ayant repris 2 kilos, n’ayant repris aucun trouble digestif, à condition de suivre le régime prescrit.
20 mars 1930. — L’état général est très bon. Pas de douleur. Pas d’ictère. Pas de troubles digestifs.
OBSERVATION XVII (M. le Docteur Mallet-Guy)
Femme, de 75 ans, qui vient consulter le 30 mars 1928 pour des signes faisant supposer une récidive de lithiase biliaire, pour laquelle elle a déjà subi, en 1909, une intervention.
Excellente santé jusqu’en 1906. Elle eut quatre enfants dont l’un est mort en bas âge, l’autre une fille morte à 44 ans, ayant présenté pendant deux ans un ictère chronique et ayant refusé toute intervention.
Ménopause à 45 ans en 1898. Huit ans après, appari-
tion des coliques hépatiques très violentes qui se répètent à intervalles de plus en plus rapprochés et semblent s'être, au bout d’un an, accompagnés d’ictère intermittent. En 1909, la malade entre dans le service du Professeur Poncet et elle y est opérée par M. Leriche.
.. L'intervention pratiquée permit, dit la malade, de ‘retirer une grosse pierre qui gênait le cours de la bile, et consista, comme l’a montré la réintervention en une cholécystectomie et un drainage prolongé du cholédoque.
La malade fut parfaitement guérie et le resta pendant 17 ans.
Mais, en 1926, au mois de février, à nouveau les symptômes réapparaissent: coliques douloureuses, nausées, frissons, fièvre et, à la suite, jaunisse légère. Tout ceci cède en quelques jours et la malade n’attache pas une grande importance à cet épisode inattendu.
Cependant, à la suite, évoluent de façon progressive des troubles digestifs, de vagues douleurs sans amaigrissement d’ailleurs.
Puis en janvier 1928, véritable crise douloureuse, avec frissons, température à 38°9, douleurs vives irradiées dans les épaules, ictère franc pendant quinze jours.
Depuis la fin février, l’état s’est amélioré, mais la malade maigrit, sent ses forces diminuer, tout en gardant bon appétit. Elle conserve un teint légèrement jaunâtre.
L'examen de l’abdomen montre une tuméfaction diffuse profonde, en même temps qu’il réveille un point douloureux cholédocien.
L’impression ést qu’il s’agit d’une récidive calculeuse dans le cholédoque. On décide d'intervenir.
Le 10 mai 1928. Intervention (Docteur Mallet-Guy). — Sous anesthésie générale au Schleich, excision de la cicatrice, décollement facile de l’angle droit qui adhère à la face inférieure du foie. On ne trouve plus trace de vési-
cule. Le duodénum est décollé du foie auquel il est très fixé.
On découvre alors un énorme cholédoque plus gros que le pouce et qui, en outre, juste au-dessus du duodénum, s’élargit brusquement en un diverticule qui se prolonge vers la droite; cholédocotomie, pas de calculs. Le cathéterisme est possible dans les deux sens, mais du côté du duodénum, l'instrument explorateur ne passe qu’à frottement.
L’exploration de la tête du pancréas la montre grosse et dure. Drainage de Kehr. Deux petites mèches. Suture solide de la paroi. Suites opératoires parfaites, apyrétiques. Ablation des mèches au sixième jour. La malade part le quinzième jour déjaunie, ne souffrant plus, ayant bon appétit. Elle gardera son tube de drainage qui est bien fixé. |
Le 19 juin 1928. — Elle revient, comme il avait été convenu. L’écoulement biliaire resté assez longtemps abondant a notablement diminué depuis quelques jours. L'état général est excellent.
Ablation du drain de Kehr.
Deux jours après, le 21 juin, l'écoulement s’est tari, la plaie est fermée.
Le 23 juin 1928, la malade part chez elle, n’ayant présenté aucun symptôme depuis la suppression du drainage cholédocien. Elle promet de suivre le régime et de revenir se montrer dans deux mois.
Le 15 octobre 1928. — On reçoit des nouvelles qui sont excellentes, nouvelles qui sont confirmées au début de décembre.
