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Dans un cas où l’examen lipiodolé des voies biliaires avait été pratiqué après cholécystectomie, on avait trouvé, outre des lésions vésiculaires, une lithiase du cholédoque. Il va sans dire que l’on ne puisse pas rattacher à la cholécystectomie, et seulement à cette opération, les lésions constatées au niveau du cholédoque. On sait, en effet, que la lithiase cholédocienne détermine une dilatation en amont de l’obstacle. Cette dilatation constatée par la radiologie ne peut donc être mise sur le compte de la cholécystectomié.

Nous ne mentionnerons pas davantage les cas dans lesquels une maladie nouvelle, surajoutée, a pu déterminer des modifications anatomiques et physiologiques des voies biliaires. C’est ainsi que, lorsque, après cholécystectomie, on pratique une réintervention et qu’on découvre dans le cholédoque un calcul, il va sans dire que l’on ne mette pas sur le compte de la cholécystectomie une dilation de l’hépatocholédoque.

On peut rencontrer, comme dans l’observation XVI, une obstruction cholédocienne, réalisée par Ia formation d’un noyau dur de pancréatite chronique. Cette éventualité est rare ; et l’on sait que l’ablation de la vésicule met fin, le plus souvent, au processus d’inflammation pancréatique. Nous délaisserons ici ce cas

que nous retrouverons plus loin.

Enfin, on peut admettre que, dès qu’on est intervenu sur le cholédoque et sur l’hépatique, on a pu produire des lésions musculaires et nerveuses qui seront le point de départ de dilatation ou d’ectasie. On

ne peut tenir compte d’une facon parfaite des exa-

mens radiologiques pratiqués sur des cholédoques drainés.

Ces réserves étant faites, nous concevons que les documents radiologiques vraiment fondamentaux soient rares. Pratiquement, nous ne ferons état que d’un seul cas et, encore est-il constitué par l’observation d’une malade chez laquelle l'intervention montra que la vésicule était exclue fonctionnellement du reste de larbre biliaire.

Il n’y a pas, en effet, que des cholécystectomies chirurgicales. Il existe également ce que l’on pourrait appeler « les cholécystectomies physiologiques », réalisées spontanément par une inflammation lente tendant à scléroser les tissus ou par une altération des parois vésiculaires supprimant le rôle moteur de l’organe. Les conséquences physiologiques sont semblables.

OBSERVATION XVIII (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)

La malade, âgée de 48 ans, vient dans le service en novembre 1928 pour des pertes fétides ; elle présente aussi des troubles cardiaques, des maux de tête et se plaint de constipation. |

Le toucher vaginal montre un col gros, dur, irrégulier. L’utérus est bloqué dans le petit bassin. Les culs-de-sac vaginaux sont envahis.

8 décembre 1929. — La malade, à qui l’on a fait une application de radium intra-utérin il y a quatre jours,

et chez qui on avait laissé 96 heures le tube en place, présente des signes de péritonite avec un ventre ballonné et des douleurs diffuses. Cependant, dès le premier jour, on se rend compte que les douleurs sont marquées surtout dans la région du flanc et de l’hypochondre droit, sans qu’on puisse percevoir autre chose que l’existence d’une masse dans la région biliaire. Le toucher rectal et le toucher vaginal ne décèlent pas d’empâtement du Douglas, ni d'infiltration des ligaments larges. La malade est mise à Ja glace, à la diète et au repos au lit.

Pendant la nuit, un vomissement un peu teinté de bile. Le matin, douleurs plus nettement localisées dans l’hypochondre droit et la masse est mieux perçue dans Ia région vésiculaire, 39° le 7 au soir, et le 8 au matin 39°7.

Nausées subintrantes, petits vomissements ou plutôt régurgitations bilieuses. Pouls rapide, assez petit. Depuis 48 heures, pas d'amélioration ; les phénomènes péritonéaux ont l’air de s’accentuer. On décide d’intervenir.

Le 8 décembre 1928. — Intervention (Prof' Bérard) : Anesthésie très légère au chlorure d’éthyle. Incision oblique sous-costale droite. Peu d’œdème de Ia paroi. Le péritoine ouvert, on trouve une énorme vésicule, de couleur rouge violacée qui déborde largement la face inférieure du foie, et contre laquelle est venu se fixer le grand épiploon. Il est facile de décoller ces adhérences. Après protection du champ opératoire, la vésicule est ponctionnée : il s’en écoule une bile noirâtre, un peu boueuse et progressivement plus sale

(un demi-verre à Bordeaux). La paroi de la vésicule est très épaissie.

Bien que la malade n’ait qu’un peu de subictère, on va contrôler la voie principale et on s’apercçoit que le bassinet est occupé par un énorme calcul que l’on retire à la pince. La section de la vésicule a montré une paroi épaisse de 1 centimètre, semée d’abcès et de points gangréneux. On résèque une portion de la vésicule et l’on introduit à son intérieur un gros tube de drainage. La brèche vésiculaire est fermée par quelques points au catgut qui fixent en même temps le tube. Suture de la paroi à 3 plans.

13 décembre 1928. — Etat local bon. Ventre souple. Pas de réaction péritonéale. La bile s’écoule normalement. Mais la malade est inquiète, agitée, délire la nuit ; il semble s’agir de signes d’insuffisance hépatique.

5 janvier 1929. — Le drain laisse couler une petite quantité de bile. Bon état général et local. La tempé- * rature baisse, mais œdème des jambes bilatéral.

14 janvier 1929. — On enlève le drain.

22 janvier 1929. — Il persiste un écoulement biliaire abondant ; on pratique aujourd’hui un examen radioscopique de la fistule biliaire : 10 centimètres cubes de lipiodol suffisent à remplir les voies biliaires : vésicule petite, sans aucune réaction motrice. Cholédoque dilaté du volume du petit doigt. Les voies biliaires intrahépatiques commencent à se dessiner. Au bout de quelques minutes, il ne s’est écoulé aucune trace de lipiodol dans le duodénum. On masse un peu le cholédoque et on détermine une petite chasse lipio-

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dolée. Deux radiographies seront faites qui montreront les détails de l’ampoule de Vater qui, d’après les données radioscopiques, semble se dessiner de façon normale (D° Mallet-Guy).

= Sur un premier cliché, pris à la suite d’une nouvelle injection lipiodolée, on distingue nettement Ia dilatation hépato-cholédocienne vue à la radioscopie, dilatation très marquée et portant aussi sur les branches de bifurcation de l’hépatique. On note un reflux dans les voies intra-hépatiques. On peut préciser enfin l'intégrité de l’'ampoule de Vater et de la région du sphincter d’Oddi, car la radiographie a saisi le passage d’une goutte de lipiodol dans le duodénum.

Un deuxième cliché, un quart d'heure après, montre la persistance d’une certaine quantité de lipiodol fragmentée et comme diluée, d’une part en certains points du foie, d’autre part dans le cholédoque. La vésicule n’est plus visible.

22 janvier 1929. — La bile s'écoule toujours en abondance. Œdème des membres inférieurs. L'état général n’est pas bon. Douleurs dans le petit bassin

avec irradiation à la cuisse gauche. Constipation, dysp- | née, pertes assez abondantes.

Mort le 10 février 1929.

Nous avons publié intégralement cette observation qui constitue un document important à l’appui des idées que nous défendons dans ce travail. Cette observation est tout à fait significative du trouble fonctionnel qu’engendre Ja suppression physiologique de la

vésicule réduite à l’état d’un canal rigide par la sclérose de sa tunique musculaire. Il s’agissait bien ici d’une vésicule inerte, qui n’avait aucun rôle dans l’excrétion biliaire. Seule la pression le long des voies biliaires parvenait à provoquer l’excrétion du liquide lipiodolé contenu dans le cholédoque. L’injection opaque traversait la vésicule et le cystique réduits à l’état d'un tube passif. Le canal hépato-cholédoque était dilaté et servait, de ce fait, de réservoir pour la bile, d'autant plus que le sphincter d’Oddi bloquait ce Tac biliaire et s’opposait par son spasme à l’incontinence cholédocienne.

Nous voyons que nous pouvons bien considérer cette observation comme celle d’un cholécystectomisé, puisque la voie biliaire accessoire pouvait être considérée comme fonctionnellement inexistante, et cela depuis longtemps. L’examen radiologique, fait dans ce cas, confirme bien les données acquises dans les chapitres précédents, à savoir que la cholécystectomie détermine une dilatation des voies extra-hépatiques et intra-hépatiques et une perturbation dans le fonctionnement du sphincter d’Oddi.

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