CHAPITRE NI

Les récidives douloureuses

Lorsque nous avons étudié, dans un chapitre précédent, les renseignements fournis par le tubage dans la physio-pathologie de la cholécystectomie, nous avons complètement passé sous silence un certain nombre d’observations, celles des malades qui présentaient des troubles suffisamment accentués pour qu’on puisse parler de véritables récidives douloureuses. Il ne s’agissait plus alors du type normal de tubage après cholécystectomie, mais bien d’un type pathologique que nous allons considérer maintenant. Nous essayerons d'établir quels sont les symptômes rencontrés dans plusieurs cas, quelles sont [es données constantes apportées par le tubage. Nous tenterons alors d’expliquer et de décrire le syndrome des récidives douloureuses.

Parmi les malades revus, à qui nous avons pu faire subir un examen complet, nous en avons trouvé quatre (observations I, Il, II, IV) qui présentaient des troubles douloureux et des troubles digestifs constants. Chez tous ces opérés, les troubles étaient du même ordre. Nous allons essayer d’en faire une synthèse. Les troubles digestifs étaient d’ordre intestinal, caractérisés par une constipation chronique ne cédant qu’aux cholagogues. Certains malades accusaient du ballonnement épigastrique et des céphalées après les repas, de la lenteur des digestions, des éructations et quelquefois des pesanteurs dans la région hépatique. Quant aux troubles douloureux rencontrés chez ces malades, il s’agissait le plus souvent de douleurs épigastriques ou sous-hépatiques, s’irradiant dans l’épaule droite et le dos. Ces douleurs, qui survenaient habituellement plusieurs heures après les repas, se voyaient parfois seulement après un écart de régime. Dans un cas nous avons noté un ictère qui céda rapidement à un traitement médical.

Ces troubles douloureux et digestifs, observés tardivement après l’opération, étaient, en général, tout différents des accidents présentés par les malades avant la cholécystectomie.

Chez ces malades qui présentaient, plusieurs années après l’ablation de la vésicule, le syndrome douloureux que nous venons d’esquisser, nous avons pratiqué des tubages duodénaux et nous avons obtenu des résultats sensiblement différents de ceux d’un tubage normal.

Le liquide retiré à jeûn était toujours en très petite

quantité : 1 ou 2 cmi. Il était toujours trouble et présentait une coloration jaune sale.

L'épreuve de Meltzer-Lyon fut nettement douloureuse chez les malades des observations IIL et IV et n’entraina qu’une sensation de gêne épigastrique dans les deux autres cas. L’injection de sulfate de magnésie fut suivie, après 10 minutes en moyenne, de l’excrétion d’une quantité de bile variant entre 10 et 25 cm$. Cette bile avait une coloration jaune dans deux cas et un aspect de bile A. Dans deux autres cas, la bile retirée à jeûn était brun foncé ; après l'épreuve de Meltzer-Lyon, elle devenait plus claire et, 10 minutes plus tard, on assistait à l'évacuation d’une bile brun foncé, pouvant faire penser à une excrétion de bile B. En réalité, il s’agissait bien d’une bile À anormalement foncée du fait d’une stase cholédocienne. Cette bile, couleur havane, n’était pas aussi foncée que la véritable bile B, dont elle différait nettement par une moins grande viscosité. Elle n’était pas apparue brusquement et n’avait pas été suivie de l’écoulement d’une bile claire.

Dans tous Îles cas, la bile retirée après l’épreuve de Meltzer-Lyon était trouble. Elle contenait, le plus souvent, des flocons muqueux en assez grande abondance. Ces flocons se déposaient au fond du tube en 24 heures. La bile retirée dans l’abservation IT était trouble de façon homogène. Enfin signalons l’observation I dans laquelle le liquide bilieux aspiré par tubage contenait de petites particules solides, de la grosseur d’un grain de sable, particules qu’on peut

considérer comme des calculins.

Délai entre

Nous avons fait pratiquer dans tous les cas des examens bactériologiques directs et après culture de cette bile retirée par tubage. La présence de colibacilles était constante et leur virulence se trouvait accrue sensiblement. Dans les observations IT, II et IV, la bile était une véritable culture de colibacilles.

Résultat de l'épreuve de Meltzer - Lyon actéri i Obser- Tec Résultats RE RE PR RS CRE ES vation | CholeCys- du n 2 tectomie du Production & | © ME OR Ne ca tubage à jeun de Bile A 2 | © liquide EME, tubage douleurs & |£ retiré (2 20 cc. de bile jaune AE L : foncée avec flocons colibacilles | I 4ans |pas de bile 0 muqueux et o|0 108 | calculins | 1 ce. de bile 10ccrde brie foneee colibacilles { Il 5 ans bl (0) avec 0 | 0 trouble fines particules HIDE DENON ERP A GT PO ER = ile is 2 : £= 2 cc. de bile 15 cc. de bile jaune colibacilles| È & II 40 ans ent Douleurs avec flocons 0 |0o 5% LOUE muqueux ARR TAE #2 Ts © À ne AUS Se 2 cc. de |bouleurs|?0 CC- de bile jaune colibacilles e2 IV 8 ans liquide Frs d’or, puis bile o | o S= jaune-Sale Nes havane NA ER LE s'8 h:°1

Enfin, dans les deux observations (III et IV) dans lesquelles l'épreuve de Meltzer-Lyon détermina l’apparition de douleurs, le tubage fut suivi rapidement d’une amélioration de l’état du malade.

Les résultats furent donc comparables, lorsque nous avons pratiqué le tubage duodénal chez d’anciens cholécystectomisés qui présentaient des récidives douloureuses. On peut schématiser ces résultats en disant que l’on retire à jeûn quelques centimères cubes d’une bile trouble ; après l’épreuve de Meltzer-Lyon, 10 à

SRE

20 cem* d’une bile plus foncée contenant des calculins ou des flocons muqueux en suspension, bile dont la septicité est considérablement augmentée.

Les malades, dont nous venons d’envisager les observations, n’ont pas été réopérés. Aussi n’avons-nous pas pu vérifier, par une constatation opératoire, le substratum anatomique des troubles ci-dessus mentionnés. Il aurait été intéressant de pouvoir opérer ces malades. Mais, dès maintenant, nous trouvons un certain nombre de faits qui caractérisent ce que nous pouvons appeler : LE SYNDROME TARDIF DE STASE BI- LIAIRE APRÈS CHOLÉCYSTECTOMIE. Nous ne pouvons rattacher ce syndrome qu’à une mauvaise circulation de la bile dans l’hépato-cholédoque, à une stase résultant d’une dilatation exagérée de la voie principale ou de la formation d’une ectasie de la paroi cholédocienne. Cette stase, que nous distinguons d’une sténose ou d’une rétention, est un élément tout à fait anormal que l’on ne retrouve pas dans les cas où la cholécystectomie n’a pas été suivie de récidive douloureuse. L’ectasie cholédocienne, qui est à l’origine du syndrome de stase, n’est pas une formation normale, mais un état nettement pathologique.

Il est donc possible de faire par un tubage, ou mieux par des tubages répétés, le diagnostic de ce syndrome de stase biliaire intracholédocienne et, par déduction, le diagnostic d’une dilatation exagérée ou d’une ectasie du canal hépato-cholédoque.

Parmi les anciens opérés revus au cours de ces derniers mois, à la Clinique de M. le Professeur Bérard, seuls présentaient ce syndrome de stase biliaire les

opérés de longue date. En effet les quatre observations que nous envisageons ici sont celles de malades ayant été cholécystectomisés depuis 4 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans. Doit-on, pour cela, penser que les récidives douloureuses sont toujours tardives, ou admettre, plus simplement que seuls, parmi les opérés de longue date, sont revenus ceux qui souffraient et présentaient des troubles digestifs ? On ne peut répondre ici d’une facon absolue. Mais, inversement, ce que l’on peut affirmer, c’est que, parmi tous nos anciens opérés, nous n’avons rencontré ce syndrome chez aucun sujet opéré de cholécystectomie depuis moins de trois ou quatre ans. Ce fait nous autorise à considérer l’ectasie cholédocienne comme une formation s’établissant lentement et ne donnant qu'après plusieurs années des troubles caractéristiques.

La notion de stase tardive nous incite à ne pas considérer, comme beaucoup d’auteurs l’ont fait, tous les troubles douloureux consécutifs à la cholécystectomie, comme relevant d’une cause duodénale ou péritonéale. On sait, en effet, et Petit-Dutaillis l’a bien montré, que la cholécystectomie est souvent suivie de déformations duodénales résultant d’adhérences péritonéales. Nous ne considérons pas cette étiologie comme n'étant jamais en cause. Maïs nous avons tenu à montrer qu’elle n’est pas la seule.

Il faut donc connaître ce que nous avons appelé le syndrome tardif de stase biliaire après cholécystectomie, et cela dans un intérêt pratique. Les opérés de cholécystectomie doivent être surveillés pendant de

nombreuses années, car ils peuvent, après une longue

Se

phase de latence, se mettre à présenter des crises dou- . loureuses d’intensité et de fréquence croissantes.

S’il faut surveiller les anciens cholécystectomisés, c’est plus encore que dans un but scientifique, dans un but thérapeutique. Nous avons constaté, en effet, que le tubage déterminait, chez le genre de malades que nous envisageons, une amélioration considérable. Cette amélioration, qui était d’autant plus marquée que les malades avaient souffert davantage au moment de l’épreuve de Meltzer-Lyon, était non seulement subjective, mais encore objective. En effet, non seulement les malades voyaient disparaître, pour quelque temps du moins, leurs crises douloureuses et leurs troubles digestifs, mais il était possible de constater une meilleure excrétion biliaire. Nous avons pu pratiquer, chez des malades qui présentaient le syndrome tardif de stase, des tubages successifs et nous avons pu constater que la bile retirée dans les derniers tubages était, dans tous les cas, moins trouble, de couleur moins foncée, d’excrétion moins douloureuse, de septicité moins grande que lors des premiers tubages.

Il est à noter que l’amélioration apportée par les tubages a été telle que les malades reviennent d’euxmêmes actuellement demander à ce que l’opération, cependant peu agréable, du tubage duodénal, leur soit faite.

De cette courte analyse des récidives douloureuses que nous avons étudiées sous le nom de syndrome tardif de stase biliaire après cholécystectomie, nous devons conclure que les malades qui en sont porteurs doivent, pour être améliorés, avoir leurs voies biliai-

CAE de

res drainées. Le drainage le plus simple est évidemment le drainage médical réalisé par le tubage duodénal; mais, ce drainage médical étant, la plus souvent, incomplet et n’entrainant pas, de ce fait, une guérison définitive, le vrai traitement de ce syndrome ne serait-il pas un drainage chirurgical : drainage du cholédoque où même, mieux, drainage transvatérien du cholédoque ?