CHAPITRE IV

Le syndrome cholédocien après cholécystectomie

Outre les observations qui nous ont conduit à parler du syndrome tardif de stase biliaire après cholécystectomie, nous avons pu recueillir quelques cas d'anciens opérés qui présentèrent un syndrome cholédocien. L’étiologie de ce syndrome fut des plus variables.

1° Syndrome cholédocien par pancréatite

Lorsqu’en 1929, MM. Bérard et Mallet-Guy publièrent dans le « Livre Jubilaire du Professeur J. Verhoogen » (Bruxelles) une observation inédite d’une pancréatite consécutive à une cholécystectomie, ces auteurs n’avaient trouvé dans la littérature qu'une observation de Hartmann qui lui soit comparable.

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Cette observation concerne une femme qui, ayant été opérée de cholécystectomie depuis plusieurs années, eut des crises douloureuses avec élévation de température, vomissements et ictère. Une réintervention permit de constater, outre une destruction à peu près complète de la vésicule, une dilatation du cholédoque qui ne contenait pas de calculs et une induration de la tête du pancréas.

L'observation publiée par MM. Bérard et Mallet- Guy, et que nous reproduisons dans ce travail (observation XVID, se rapporte à une femme qui, opérée en 1909 de cholécystectomie, présenta, en 1926, des crises douloureuses avec frissons, vomissements et élévation de température à 39°. Devant l’amaigrissement de la malade et la gravité des crises, le Docteur Mallet-Guy réintervint, pensant à un calcul du cholédoque et découvrit un cholédoque très dilaté mais sans calculs et une tête du pancréas indurée et augmentée de volume.

Dans ces deux observations superposables et principalement dans la seconde, on constate la possibilité d'apparition d’un syndrome cholédocien, dix-sept ans après une opération de Kehr qui avait été, jusque là, suivie d'une guérison parfaite. IT est classique cependant d'admettre que la cholécystectomie représente le meilleur traitement des pancréatites chroniques.

Les cas de pancréatite chronique avec ictère, évoluant après une cholécystéctomie, sont exceptionnels. L'intervention montrant un cholédoque non seulement dilaté, mais porteur d’un gros diverticule sacculiforme, a révélé le mécanisme de l'infection, qui est,

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pour nous, très comparable à celui des cholécystopancréatites; on peut admettre, en effet, dans cette véritable ectasie, constituée au niveau de la cicatrice cholédocienne, une infection torpide de stase qui s’est mise à évoluer peu à peu et à gagner par la voie lymphatique la tête du pancréas toute proche. C’est alors que le cholédoque s’est dilaté dans son ensemble et que le cycle pathologique s’est fermé.

2° Syndrome cholédocien par calculs

Lorsque Petit-Dutaillis, dans sa thèse, étudie les résultats éloignés de la cholécystectomie, il écrit qu’il est extrêmement rare de trouver, lors d’une réinter-

vention, un calcul du cholédoque. Il évalue à 1,2 % le

taux des récidives par lithiase cholédocienne. Nous n’avons trouvé personnellement aucun cas de lithiase après cholécystectomie. Nous ne parlerons pas des calculs cholédociens oubliés lors de l'intervention et qui constituent alors le fonds de la maladie première. Cette éventualité est, du reste, très rare depuis que les opérateurs vérifient toujours la voie principale lors d’une intervention sur la vésicule. Seules les opérations d'urgence peuvent ne pas être accompagnées de cette vérification cholédocienne et permettre la découverte ultérieure d’une lithiase de la voie principale.

3° Syndrome cholédocien angiocholitique pur

Nous en arrivons là aux cas les plus intéressants, car ce sont ceux dans lesquels l’étiologie reste indéterminée. Dans ces cas les vérifications opératoires sont déroutantes parce que négatives.

Dans les observations que nous publions plus haut, nous avons trouvé trois cas de syndrome cholédocien après la cholécystectomie.

Le premier, constitué par l’observation IV, est celui d’une femme qui, opérée de cholécystectomie depuis huit ans, se mit à présenter des crises douloureuses avec irradiations dans l’épaule droite, vomissements, élévation de température et subictère. L'observation de cette malade, qui fut améliorée par des tubages duodénaux, peut-être considérée comme un point de transition entre le syndrome tardif de stase biliaire, dont il a été question plus haut, et le véritable syndrome cholédocien que nous allons trouver dans les observations suivantes.

Le second cas est celui d’une femme qui, présentant depuis quelques temps des crises douloureuses et surtout des troubles digestifs caractérisés par des pesanteurs après les repas et de la constipation, vit subitement apparaître un ictère franc, coïncidant avec une crise douloureuse plus marquée, des frissons et une élévation de température. Ces accidents, qui n’ont pas été traités, ont disparu spontanément et n’ont jamais eu de lendemain (Observation Il.

Enfin, grâce à l’obligeance de M. le Professeur Agré-

gé Santy, nous possédons une observation de réintervention après syndrome cholédocien (Observation XV). Il s’agit ici d’une femme qui, opérée depuis quelques mois de cholécystectomie, présenta un syndrome typique d’obstruction cholédocienne, avec ictère, élévation de température, prurit, douleurs vives. Une réintervention ne montra que des adhérences. Un drainage du cholédoque détermina la guérison complète.

Dans ces quelques cas de syndrome cholédocien consécutif à la cholécystectomie, nous voyons que le plus souvent l’étiologie reste imprécise. Il faut, semble-t-il, faire appel aux notions exposées précédemment et reconnaître qu’il s’agit, là encore, d’une stase cholédocienne à laquelle un élément nouveau s’est surajouté, à savoir, l’infection. Cette infection a pu être passagère, mais a pu également ne céder qu’à un drainage médical ou chirurgical du cholédoque. Le syndrome tardif de stase biliaire est devenu le syndrome angiocholitique après cholécystectomie.

Là encore, c’est le drainage qui s’impose; qu’il soit médical, ou mieux, chirurgical, il est le seul mode de traitement effectif. Nos observations XV et XVII en sont la meilleure preuve.

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