CHAPITRE V
Physio-pathologie de la cholecystectomie et indications thérapeutiques
Les méthodes d'examen fonctionnel des voies biliaires permettent, nous l’avons vu dans les chapitres précédents, de vérifier et souvent d’établir le diagnostic précis d’une maladie. Elles doivent commander et conditionner le diagnostic d’intervention. Les indications opératoires peuvent, en effet, se présenter dans des circonstances différentes que précise une étude fonctionnelle des voies biliaires.
MM. Bérard, Mallet-Guy et Vachez ont tenté d’établir une classification physio-pathologique des vésicules lithiasiques. Ils ont insisté sur cette notion que la cholécystectomie ne représentait pas l’opération systématique à .opposer à la lithiase vésiculaire. L'étude fonctionnelle que nous venons de faire de la cholécystectomie insiste bien sur la nécessité de réserver: cette opération aux cas où elle‘est l’opération nécessaire.
Envisageons le cas le plus simple, celui ou une cholécystite scléro-atrophique a évolué depuis longtemps et a laissé la vésicule à l’état d’un petit sac ratatiné, entouré d’adhérences. Les examens fonctionnels ont montré que la vésicule ne fonctionnait pas : nous avons là l'indication idéale de la cholécystectomie, opération qui supprimera un foyer d'infection, qui permettra la libération des adhérences et sauvera le malade des risques d’une dégénérescence cancéreuse.
Quant aux vésicules saines avec calculs, lithiases aseptiques de la vésicule biliaire, on avait coutume de les traiter par une cholécystectomie, d’autant plus brillante que la vésicule était moins malade. Un syndrome très précis permet de poser l’indication précise d’une intervention conservatrice : l’épreuve de Meltzer-Lyon, qui provoque des douleurs parfois très vives, donne une bile B aseptique, la cholécystographie montre une ombre vésiculaire dans l’aire de laquelle se détachent soit en noir, soit en blanc, les calculs dont on peut préciser le nombre et la mobilité. La:cholécystostomie paraît l’opération exactement proportionnée aux lésions, à l’absence de lésions vésiculaires.
Les syndromes vésiculaires pseudo-lithiasiques sont de types différents. Il est des stases vésiculaires vraies liées à l'existence d’un obstacle relatif au niveau du cystique. Ou bien, on peut avoir affaire à un syndrome de vésicule intolérante. Enfin ce peut être une vésicule de stase. Pour opposer à ces syndromes pseudo-lithiasiques, on a proposé la cholécystectomie, l’anastomose vésiculaire, l’abouchement de la vésicule à la peau. Les arguments sur lesquels s’appuient leurs protago-
nistes ne résistent pas aux échecs signalés après chacune de ces opérations. De fait, à chaque forme physio-pathologique s’adresse une thérapeutique différente. En principe, il faut préférer comme opération systématique la cholécystostomie. Elle permet parfois d'obtenir aisément et sans risque une guérison, et, en tout cas, elle laisse toute possibilité de pratiquer secondairement toute autre opération. Le traitement opératoire des types que nous avons pu définir dans le cadre si complexe des syndromes vésiculaires pseudo-lithiasiques nous paraît devoir être schématisé :
Stase vésiculaire vraie : cholécystectomie.
Vésicule intolérante : cholécystogastrostomie.
Stase par hypersécrétion muqueuse : cholécystostomie.
Les indications de la cholécystectomie sont donc limitées. À part quelques rares indications très précises, on devra toujours faire appel à tous les procédés d'examens fonctionnels des voies biliaires avant de prendre une décision opératoire.
La cholécystectomie est une belle opération;, mais à mesure que les méthodes d’investigation nouvelles permettent des diagnostics plus précis, on voit diminuer dans la pratique le nombre des opérations radicales, qui coupent tous les ponts derrière elles, tant au point de vue opératoire qu’au point de vue physiologique.
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