Documents pour servir à l'histoire de la grossesse extra-utérine, douze observations

Pour ceux qu'intéresse l'histoire de la grossesse extrautérine, j'ai pensé qu'il pouvait être utile de réunir les deux mémoires que j'ai publiés sur ce sujet. De cette façon, sera rendue plus facile la tâche de qui prendra la peine de lire les douze observations qui se trouvent ainsi rassemblées.

A. Pinard.

Par le Dr A. Pinard, professeur agrégé, Accoucheur de la Maternité de Lariboisière.

Publiés en avril 1889 in Annales de Gynécologie,

La grossesse extra-utérine peut présenter dans sa symptomatologie, dans son évolution, des différences assez tranchées pour lui imprimer des physionomies diverses, et assez peu connues encore à l'heure actuelle pour rendre dans certains cas le diagnostic, sinon impossible, du moins extrêmement difficile.

De même la conduite à tenir dans les cas de grossesse ectopique, le moment de l'intervention, quand cette dernière est jugée nécessaire, la méthode opératoire qu'on doit préférer, le traitement consécutif à l'opération, sont autant de points très discutés aujourd'hui, mais non encore résolus.

Pour ces raisons, j'ai pensé qu'il y avait quelque intérêt à publier la relation de trois cas dans lesquels j'eus à me poser et à résoudre ces différentes questions.

Je donne d'abord ces trois observations in extenso, car si elles ont quelques points de commun, elles présentent, d'autre part, des différences nettement accusées. J'essaierai ensuite d'en dégager les particularités les plus intéressantes, tant au point de vue des symptômes et du diagnostic, qu'au point de vue du traitement.

Obs. I. — Grossesse extra-utérine s' étant développée jusqu'à terme. — Èlytrolomie pratiquée deux mois environ après la mort du fœtus. — Guérison (1).

Mme B..., âgée de trente et un ans, ne présentant dans ses antécédents héréditaires physiologiques et pathologiques rien de particulier à noter, a déjà eu deux grossesses suivies d'accouchements spontanés et à terme. A la suite du dernier accouchement, elle a eu une affection utérine pour laquelle elle fut soignée quelques mois en Angleterre. Puis la santé redevint bonne et la menstruation régulière.

Le 21 août 1882, Mme B... eut ses règles pour la dernière fois. Elle habitait alors Rueil.

Le 7 septembre, apparition, pour la première fois, de douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs se reproduisant les jours suivants, le D1- Launay est appelé et voici les renseignements que je dois à l'obligence de notre confrère :

« MmoB... éprouve des douleurs violentes dans tout lepetitbassin. Il y a un besoin constant d'aller à la garde-robe et la défécation est difficile et douloureuse. Le ventre n'est pas ballonné. Le palper ne donne aucun renseignement.

Le 13 octobre, les douleurs deviennent intolérables ; on pratique des injections de morphine. État satisfaisant jusqu'au 24. A ce moment, crise atroce. Exacerbation des symptômes. Même traitement suivi d'une période relativement calme. Dans le courant du mois de novembre, le toucher fait constater la présence d'une tumeur rétro-utérine.

Nouvelles crises pendant le mois de décembre.

Le mois de janvier fut relativement bon. Quelques douleurs pendant les mois de février et de mars.

A ce moment, MmeB... quitte Rueilpouraller habiterColombes. »

Au mois de mai, le Dr Tachard, de Colombes, fut appelé près d'elle pour la première fois.

Voici le résumé do l'observation que le Dr Tachard a bien voulu me transmettre :

(1) Obssrvation lue iU'Acadéniie de médecine, le 19 février 1884, et publiée dans la thèse d'agrégation du Dr MAYGRIER,

« Appelé au commencement du mois de mai près de Mmo B..., je fus frappé de la forme ir régulière du ventre ; assez aplati au niveau du liane gauche, il présentait, au contraire, une tuméfaction considérable à droite. Le palper me fit reconnaître nettement la présence de la tète en haut et à droite. L'examen était douloureux, je n'insistai pas. Le toucher, très douloureux également, ne fut pratiqué qu'imparfaitement et ne me permit d'atteindre ni le col ni aucune partie fœtale. L'auscultation ne donne que des résultats négatifs. Pendant la durée de mon examen, je ne pus sentir aucun mouvement actif du fœtus, bien que Mme B... affirmât sentir les mouvements de son enfant, aussi bien, sinon mieux, que dans ses grossesses antérieures. Depuis le mois d'octobre, Mme B... était obligée de rester couchée, soit dans son lit, soit sur une chaise longue ; tout mouvement lui était pénible.

Le 20 mai, je fus de nouveau appelé près de Mme B... que je trouvai en proie à des douleurs absolument semblables à celles du début d'un accouchement normal. Les douleurs revenaient environ toutes les dix minutes. La forme du ventre n'avait pas changé. En pratiquant le toucher, je trouvai le col tout à fait en avant et en haut, en rapport avec le bord supérieur de la symphyse. Il avait la forme et la consistance d'un col utérin non gravide.

Je soupçonnai alors l'existence d'une grossesse extra-utérine.

Les douleurs persistèrent toute la nuit. Le lendemain tout rentra dans l'ordre. Les douleurs ayant cessé et le soupçon d'une grossesse extra-utérine n'ayant fait que traverser mon esprit, je crus que M,,,e B... n'était pas encore à terme. Trois jours après les seins deviennent durs et une sécrétion laiteuse spontanée s'établit pendant quelques jours.

A partir de ce moment, l'état général devint meilleur. Mm0 B... se leva et put, sans souffrance, faire quelques promenades dans son jardin.

Le 20 juin, apparition de quelques tranchées utérines avec perte de sang peu abondante. Je l'examinai alors avec grand soin, et de mon examen il résulta que Mme B... avait une grossesse extra-utérine.

C'est alors que je voulus prendre l'avis du Dr Pinard. »

Je vis Mme B... à Colombes pour la première fois le 4 juillet. Cette dame, à mon arrivée se promenait dans son jardin.

Voici quel fut le résultat de mon examen :

État général assez bon. — Cependant, me dit elle, j'ai considérablement maigri. Les fonctions sont régulières. Le ventre est volumineux et on voit se dessiner â travers la paroi abdominale assez mince une grosse tumeur qui remplit la fosse iliaque gauche et l'hypogastre, arrive sur la ligne médiane au niveau de l'ombilic et s'élève jusqu'à l'hypochondre. L'on voit également au niveau de l'hypogastre et de la fosse iliaque droite une petite tumeur paraissant avoir 8 à 10 centimètres de hauteur, et semblant repoussée en avant par la grosse tumeur qui remplit la cavité abdominale ou implantée sur sa paroi antérieure.

La percussion fait percevoir une matité absolue dans toutes les régions occupées par les tumeurs.

La palpation fait éprouver deux sensations importantes :

1° Dans l'hypocbondre droit, une crépitation osseuse bien nette, absolument semblable à celle produite par le chevauchement des os d'une tête de fœtus mort depuis un certain temps ;

2° Au niveau de la petite tumeur, une sensation de durcissement. La consistance devient ligneuse à un moment donné. Manifestement, elle est le siège d'une contraction énergique.

Pendant toute la durée de l'examen, la grosse tumeur ne présenta aucune variation dans sa consistance.

L'auscultation ne donna absolument rien.

Le toucher me fit percevoir la présence d'une tumeur résistante remplissant toute l'excavation. En déprimant les parois de cette tumeur, l'on sent des parties résistantes et irrégulières. Le culde -sac postérieur du vagin n'existe plus. Le cul-de-sac antérieur, au contraire, est très profond, tellement profond que le doigt porté aussi haut que possible ne peut en atteindre le fond.

Portant le doigt entre la face postérieure de la symphyse et la tumeur, on arrive à droite très facilement sur le col. Eu abaissant avec la main la petite tumeur qui tout à l'heure s'était contractée, on abaisse un peu le col, mais pas assez pour le contourner et explorer l'état des orifices. Faisant mettre Mma B... sur les genoux et sur les coudes, et pratiquant le toucher, nous n'obtenons pas d'autre renseignement.

En présence de ces constatations, m'appuyant sur les renseignements fournis par M1™ B... et le Dr Tachard, et bien que je n'eusse pu pratiquer le cathétérisme utérin, je diagnostiquai une grossesse extra-utérine, variété abdominale, avec un fœtus s'étant

développé jusqu'à terme et étant mort au moment où le faux travail s'était déclaré, c'est-à-dire depuis cinq à six semaines environ.

Après avoir prévenu l'entourage, et en l'absence de toute menace d'accident, nous fûmes d'avis, le Dr Tachard et moi, de nous en tenir à l'expectation. Quelques jours plus tard, la situation changea. Des douleurs abdominales forcèrent Mm° B... à reprendre le lit. L'appétit disparut. L'amaigrissement fit des progrès rapides. La défécation et la miction devinrent difficiles, pénibles. Je priai alors mon excellent maitre M. Tarnier de vouloir bien s'adjoindre à nous et de venir voir M"10 B..., ce qu'il fit le 15 juillet. Après avoir pratiqué le palper, l'auscultation, le toucher vaginal et rectal, M. Tarnier confirma de tous points le diagnostic en nous engageant cependant à faire tout notre possible pour pratiquer le cathétérisme utérin. Quand au traitement, il fut convenu que si les accidents persistaient et s'aggravaient encore, il faudrait procéder à une opération.

Je dois signaler ici un fait important que je n'ai vu mentionner dans aucune des nombreuses observations de grossesse extrautérine que j'ai pu lire. Entre ma première visite et ma seconde, c'est à-dire du 4 au 15 juillet, le kyste fœtal avait considérablement augmenté de volume. Les parois étaient plus tendues. Il y avait manifestement une accumulation progressive du liquide.

Le 18 juillet, je tentai de pratiquer le cathétérisme utérin. En raison de l'attitude du col et de la difficulté que j'éprouvai à passer un doigt entre le kyste fœtal et la face postérieure de la symphyse, je ne puis y réussir. Le cathétérisme vésical, quoique difficile, put être pratiqué et démontra que la vessie avait subi le même déplacement que l'utérus et était inclinée à droite. Depuis deux jours, l'urine s'écoulait continuellement et goutte à goutte. L'état général était de plus en plus mauvais. La face était grippée. Il y avait des sueurs profuses. Le pouls était à 120. La tension du kyste devenait de plus en plus considérable. Nous crûmes trouver dans tous ces symptômes et dans la crainte d'une rupture intra abdominale du kyste fœtal l'indication d'une intervention. L'opération fut résolue.

M. Tarnier voulut m'en laisser les bénéfices tout en me prodiguant ses conseils, et en me faisant l'honneur dem'assister.

Le 21 juillet, à quatre heures, en présence et avec l'aide de MM. Tarnier, Tachard, Guérin, Champetier de Ribes, Boissard,

Mme B... ayant été chloroformée, je pratiquai, d'après les conseils de M. Tarnier, l'élytrotomie. Une première incision vaginale étant faite en un point où je n'avait pas perçu de pulsation, il s'écoula une assez grande quantité de liquide séro sanguinolent n'ayant aucune odeur. J'introduisis alors le doigt dans cette ouverture et j'appréciai, avant d'arriver dans le kyste, l'épaisseur peu considérable de la paroi vaginale et l'épaisseur bien plus marquée de la paroi kystique, puis j'arrivai sur les pieds du fœtus. J'agrandis alors l'orifice que je venais d'ouvrir, en pratiquant de petites incisions dirigées dans tous les sens à l'aide d'un bistouri courbe et boutonné. Puis j'opérai la dilatation à l'aide des doigts introduits en cône. Ce fut le temps le plus long de l'opération, mais j'ajoute que cette lenteur fut voulue.

Bientôt ma main entière put pénétrer. Je saisis un pied et l'amenai à la vulve et, à l'aide de tractions lentes et soutenues, j'engageai le siège et le tronc, je dégageai successivement les deux bras, puis enfin la tète. Je n'eus pas plus de difficulté que dans un accouchement par le siège chez une primipare.

L'enfant macéré était volumineux. Malheureusement il ne fut pas pesé. Il s'était certainement développé jusqu'à terme.

Le cordon étant coupé, je réintroduisis ma main dans le kyste et trouvai le placenta adhérent sur la face postéro-supérieure du kyste : je priai M. Tarnier de faire la même constatation. Il trouva, comme moi, le placenta trop adhérent pour essayer de l'enlever. Le kyste fut complètement irrigué avec une solution de sublimé à 2 p. 1000. Le cordon fut coupé au niveau de la vulve. Des tampons de ouate phéniquée furent appliqués sur la vulve, un bandage compressif fut posé sur le ventre et des injections furent faites dans le kyste toutes les deux heures, nuit et jour, avec delà solution au sublimé. Il n'y eut pas trace d'hémorrhagie.

Le placenta se détacha le 8 août; il fut expulsé en deux parties, l'une le 8 et l'autre le 9 août. La température oscilla entre 37<>,5 et 38o,5 et atteignit un seul jour 39°, la veille du décollement placentaire.

Un mois après l'opération, M"" B... se levait, la guérison était complète. Quatre mois après, il ne restait plus aucune trace du kyste fœtal dans l'abdomen. L'utérus a repris sa place et ses fonctions ; une cicatrice vaginale d'aspect rougeàtre, siégeant au culde-sac postérieur, est le seul vestige de cette grossesse.

Je résume les points les plus intéressants de cette observation.

Au point de vue des symptômes, elle montre que les premières manifestations pathologiques, consistant en troubles fonctionnels (miction et défécation), phénomènes douloureux, firent leur apparition presque aussitôt après le début de la grossesse, et se montrèrent avec plus ou moins d'intensité pendant les quatre premiers mois.

Puis une accalmie relative survint, et bien que tout mouvement fût assez pénible pour forcer MD1C B... à rester soit au lit, soit sur une chaise longue, les accidents s'amendèrent pendant les cinq mois qui suivirent.

Il y eut absence complète d'écoulement sanguin, et par conséquent pas d'expulsion de caduque du 21 août au 20 juin, c'est-à-dire pendant dix mois.

Le diagnostic fut relativement facile, étant donnée l'époque à laquelle je fus appelé.

Les renseignements fournis par mes confrères, les Drs Delaunay et Tachard, les symptômes observés : délimitation d'une tumeur abdominale irrégulière et immobile, contenant des parties liquides et solides, sensation manifeste de crépitation osseuse, me mirent immédiatement sur la voie du diagnostic.

La constatation par le palper et le toucher combinés de la présence de l'utérus (tumeur se contractant) situé en avant de la tumeur et derrière la symphyse, me permirent d'être affirmatif, bien que je n'eusse pas pratiqué le cathétérisme utérin digital.

Cette exploration ne put du reste être pratiquée plus tard, en raison de la situation de l'utérus en arrière et en haut de la symphyse.

Un faux travail se déclara neuf mois après la dernière apparition des règles et fut assez net pour faire croire que l'accouchement allait s'effectuer. Les douleurs revenant toutes les dix minutes durèrent douze heures environ, puis cessèrent.

Il est probabls que l'enfant mourut à ce moment, car trois jours après il y eut une fluxion mammaire.

Un mois après, retour des règles ; nouvelles douleurs, augmentation de tension du kyste.

Nouveaux accidents à l'époque des règles au mois de juillet, ayant décidé l'intervention.

Je reporte la discussion du traitement à la fin des deux observations suivantes.

Obs. IL — Grossesse extra-ittérine s'étant développée jusqu'à terme. — Laparotomie pratiquée un mois environ après la mort du fœtus. — Guérison (1).

La nommée V..., âgée de 38 ans, entrée dans mon service à la Maternité de Lariboisière, le 6 juin 1888, présente les antécédents suivants :

Première grossesse normale à 18 ans. Depuis cette époque, c'està-dire depuis vingt ans, aucune autre grossesse. A part quelques indispositions, bonne santé générale.

Les règles qui jusque-là avaient été régulières, se montrèrent pour la dernière fois le 20 août 1887. Cette suppression non plus que l'apparition de quelques phénomènes sympathiques de la grossesse, n'attirèrent nullement l'attention de cette femme qui se croyait arrivée à l'époque de la ménopause.

Dans le courant du mois de janvier elle fut prise subitement de violentes douleurs abdominales et lombaires, perdit connaissance et prit le lit, qu'elle n'a pas quitté depuis.

Quelques jours après le début de ces accidents, elle eut une légère hémorrhagie utérine, rendit une certaine quantité de caillots et expulsa une membrane assez épaisse. En même temps elle présenta quelques phénomènes qui iirent penser à une péritonite : frissons, fièvre, vomissements, etc., qui ne tardèrent pas d'ailleurs à se calmer.

Mais le ventre continua à se développer, les seins augmentèrent de volume.

En février et mars, à l'époque correspondante à celle des règles, cette femme perdit quelques gouttes de sang.

(1) Observation communiquée à l'Académie de médecine le 12 mars 1889.

Dans le courant du mois d'avril, voulant faire un effort pour se lever, elle ressentit une douleur violente dans les reins et eut une syncope. Ayant repris connaissance, elle crut percevoir des mouvements dans la cavité abdominale.

Je la vis alors pour la première fois le 16 avril, appelé par le Dr Ivanichevitch.

Je constatai l'existence d'une tumeur abdominale volumineuse, immobile, étendue transversalement et occupant toute la région bypogastrique. Explorant cette tumeur par le palper, je perçus d'abord nettement un ballottement fœtal, puis je pus me rendre compte de l'attitude du fœtus dont la tète était à gauche, le siège et les petites extrémités à droite.

L'auscultation démontra l'existence des bruits du cœur fœtal dont le foyer maximum siégeait à deux centimètres au-dessous de l'ombilic. Le toucher me fit reconnaître que l'excavation était remplie par une tumeur, et que le col ramolli était repoussé en arrière et en haut avoisinant l'angle sacro-vertébral. Il me fut impossible à ce moment de distinguer si le col était en relation de continuité ou de contiguïté avec la tumeur.

Si le diagnostic de l'existence de la grossesse était facile, le diagnostic et la nature de cette grossesse l'était beaucoup moins.

Cette grossesse, accompagnée des symptômes précédemment décrits, était assurément pathologique, mais pourquoi ?

La physionomie des symptômes observés chez cette femme : douleurs abdominales subites et perte de connaissance trois mois après une suppression de règles, expulsion de caillots, probablement d'une caduque, accidents péritonitiques, puis consécutivement, légère hémorrhagie à chaque époque des règles, etc. me firent penser à l'existence d'une grossesse extra-utérine, les signes perçus par le palper : immobilité de la tumeur et irrégularités de cette dernière, semblaient confirmer ce diagnostic : mais le toucher, en me démontrant que le col offrant les caractères du col gravide était repoussé en arrière, et ne me permettant pas de reconnaître si le col était distinct ou faisait partie constituante de la tumeur de l'excavation, et si cette dernière était formée par le segment inférieur de l'utérus, ou par un kyste fœtal, me fit rester dans le doute, et je me contentai de recommander de surveiller avec grand soin cette femme.

La grossesse continua à évoluer, quand le 20 mai se montrèrent des douleurs absolument semblables à celles du travail normal de l'accouchement. D'abord légères et irrégulières, ces douleurs apparurent ensuite régulièrement toutes les 5 minutes et devinrent très intenses. Cet état dura trois jours. Pendant ce temps les mouvements du fœtus furent très accusés et même violents., puis ils disparurent le 29 mai. Il n'y eut pendant cette période aucun écoulement vaginal.

Appelé à ce moment, je constatai la mort du fœtus; et en raison de ce qui s'était passé les jours précédents, bien que je n'eusse pu pratiquer au second examen le cathétérisme utérin digital, le diagnostic de grossesse extra-utérine étant plus que probable, je fis comprendre à cette femme qu'elle n'accoucherait pas sans secours, et je la décidai à entrer à la Maternité de Lariboisière où elle vint, comme je l'ai dit, le 6 juin.

A ce moment son état général est peu satisfaisant : elle est pâle, amaigrie et ne peut se tenir debout. Le pouls est à 120 et la température à38°,2. La miction est douloureuse. Les urines contiennent une notable quantité d'albumine.

Le lendemain 7 juin, cette femme ayant été anesthésiée, je pratiquai l'examen minutieux du ventre. Je constate dans l'abdomen, ainsi que je l'avais fait lors de mon premier examen, l'existence d'une tumeur ovoïde, mate, tendue et immobile dont le grand axe horizontal, étendu d'une épine iliaque à l'autre en passant par l'ombilic, mesure 52 cent, et dont le petit axe vertical, allant de la symphyse à 7 cent, au-dessus de l'ombilic, mesure 30 cent.

Je reconnais que l'attitude du fœtus n'a pas changé, la tête est à gauche et le corps à droite. Je retrouve également sur la région antéro-latérale droite de la paroi abdominale une sorte de tuméfaction de 15 cent, environ de diamètre, au niveau de laquelle existe un frémissement assez intense, uns sorte de thrill perceptible à la main, que j 'avais déj à constaté en examinant la malade chez elle, et dont celle-ci se plaignait d'ailleurs à cause de l'existence d'une douleur constante à ce niveau et d'une sensation permanente de bouillonnement.

L'auscultation absolument muette au sujet des bruits du cœur fœtal, démontre à ce niveau l'existence d'un soufilc intense à renforcement qu'on ne retrouve nulle part ailleurs.

Le frémissement et le souffle ont leur maximum d'intensité au centre de cette zone tuméliée décrite plus haut, et vont l'un et

l'autre en s'all'aiblissant vers la périphérie de cette zone. Pour ces raisons je pensai que le placenta était inséré à ce niveau.

Le toucher vaginal et le cathétérisme vésical permettent de constater cpie la vessie est interposée dans sa totalité entre le vagin et le kyste foetal, et qu'il sera impossible de se frayer une voie en arrière, c'est-à-dire de pratiquer l'élytrotomie si une intervention est jugée nécessaire ; que le kyste foetal en plongeant dans l'excavation a repoussé l'utérus fortement en arrière, que le col ramolli et entr'ouvert est toujours en rapport avec l'angle sacro-vertébral.

Introduisant la main entière dans le vagin, dans le but de pratiquer le cathétérisme utérin digital, je pus introduire facilement l'index dans l'utérus et constater que la cavité utérine était vide.

Désireux de voir l'état général de cette femme s'améliorer, espérant faire disparaître l'albuminerie et voulant surtout n'intervenir qu'après l'arrêt de la circulation placentaire, je résolus d'attendre et soumis la malade au régime lacté.

Du 7 au 20 juin l'état général s'aggrava, mais l'albuminurie disparut à peu près entièrement. Le souflle et le frémissement diminuèrent progressivement et ne furent plus perçus le 19. Par contre la tension du kyste devint de plus en plus considérable.

En présence, d'un côté, de l'amaigrissement constant, de l'élévation de la température, des troubles de plus en plus accusés de la miction.de l'absence de sommeil ; d'un autre côté, ayant constaté la disparition de l'albuminurie et du souflle et frémissement placentaires ; eniln craignant la rupture spontanée du kyste en raison de son augmentation constante, progressive, je résolus d'intervenir et je pratiquai la laparotomie le23juin, à 6 h. du matin.

Je pratiquai sur la ligne médiane de l'abdomen une incision de 17 centim. Je découvris le kyste fœtal dont je trouvai la face antérieure recouverte de fausses membranes récentes. Les adhérences du kyste au péritoine étaient solides à la partie inférieure, mais à peine accusées aux parties moyenne et supérieure.

Je pratiquai immédiatement l'isolement du péritoine en suturant le kyste à la paroi abdominale au moyen d'une vingtaine de points à l'aide de la soie phéniquée.

En palpant alors la surface accessible du kyste, reconnaissant que le placenta est inséré à droite et voulant l'intéresser le moins possible, je résolus de pratiquer l'ouverture du kyste au moyen d'une incision faite à 1 cent, à gauche de la ligne médiane. Cette

incision pratiquée et mesurant toute la hauteur de la plaie abdominale, il s'écoule une certaine quantité de liquide brunâtre sans odeur ; introduisant alors la main droite, j'allai chercher un pied et, par des tractions lentes, je pus extraire facilement le fœtus. Ce dernier très macéré, mais entier, mesure 46 centim. et pèse 2,300.

Introduisant à nouveau ma main dans le kyste, je constate que le placenta est inséré sur la paroi antérieure de l'abdomen, exactement au point où avaient été perçus la tuméfaction, le frémisse • ment et le soufile.

Après avoir sectionné le cordon au niveau de son insertion placentaire, je suturai la moitié supérieure de la plaie abdominale ; je plaçai à la partie inférieure deux gros tubes au moyen desquels je lavai la cavité kystique avec une solution aqueuse et saturée de naphtol.

Ces lavages au naphtol furent pratiqués deux fois par jour pendant cinq jours. Puis la température, qui depuis l'opération était revenue à la normale, s'étant levée à 39°, au moment où le placenta commençait à se détacher, je pratiquai l'irrigation continue avec le même liquide pendant 48 heures. La température s'étant alors abaissée, je revins aux lavages biquotidiens.

Les membranes commencèrent à s'éliminer le 3e jour après l'ouverture du kyste. Le placenta ne commença à se détacher que le 6e jour et son élimination ne fut complète que le 7 juillet, c'est-àdire le 17e jour. À ce proposée ferai remarquer qu'à deux reprises, le 7e et le lie jour, de légères tractions ayant éfé faites sur le placenta, dans le but de hâter son décollement, déterminèrent des hémorrhagies assez sérieuses. Aussitôt après l'élimination du placenta les parois du kyste revinrent rapidement sur elles-mêmes, la plaie bourgeonna et se cicatrisa rapidement.

Je ne parlerai pas de la physionomie de cette grossesse ectopique qui au point de vue des symptômes, on peut dire classiques tels que : expulsion de la caduque au 3e mois, phénomènes péritonitiques, faux travail à terme, fut celle qu'on observe le plus communément.

Mais je ferai remarquer :

1° La présence en un point delà paroi abdominale, en rapport avec l'insertion placentaire, d'un frémissement et d'un souffle très facilement perçus, qui ont duré autant que la

circulation inter-kysto-placentaire, et dont la disparition a été pour moi une indication de l'intervention.

2° La situation de l'utérus repoussé en arrière et en haut, alors que le plus souvent on le trouve en avant.

3° La présence de la vessie, tapissant, doublant toute la partie inférieure du kyste et empêchant de pratiquer l'élytrotomie, c'est-à-dire l'ouverture du kyste à ce niveau.

4° La tension des parois du kyste fœtal qui augmenta progressivement après la mort du fœtus, fait en opposition avec ce qu'on observe dans les cas de grossesse utérine où, le fœtus étant mort et retenu un certain temps, la tension des parois utérines diminue progressivement.

J'avais déjà constaté ce fait dans l'observation précédente.

Obs. III. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusquà terme. — Laparotomie pratiquée deux mois el demi environ après la mort du fœtus. — Guérison (1).

La nommée D..., âgée de 23 ans, entre dans mon service pour y accoucher le 15 décembre 1888. Cette femme présente les antécédents suivants : Première grossesse il y a six ans, suivie d'un accouchement à terme et spontané. Depuis cette époque, bonne santé générale. Dernières règles au commencement du mois de mars 1888. Cette grossesse évolue d'une façon à peu près normale.

Sauf des douleurs lombaires qui obligèrent cette femme à rester étendue pendant environ six semaines, rien de particulier n'attira l'attention.

Au commencement d'octobre, elle alla consulter à la Maternité où on lui dit, après examen, qu'elle était enceinte de six mois 1/2 environ et que son enfant était vivant. Elle rentra chez elle et reprit ses occupations. Bien que continuant à travailler, son état général devint mauvais en même temps que devinrent plus intenses ses douleurs abdominales et lombaires.

éprouvant des douleurs plus vives le 15 décembre, perdant un peu de sang et pensant être à terme, elle vint à la Maternité de Lariboisière, se croyant en travail.

A son arrivée dans la nuit, on constata l'absence de pulsa-

(1) Observation rôsuinee lue à l'Académie de médecine le 12 mars 1889.

PISAHD. 2

tions fœtales et de toutes modifications du col, et on me laprésenta le lendemain matin comme une femme ayant un enfant mort et qui n'était pas en travail.

L'examinant alors, je constatai que son ventre était développé régulièrement comme chez une femme à terme, et que la paroi abdominale était tendue et résistante. Malgré cette tension, je pus par le palper percevoir le pôle fœtal supérieur dans le flanc gauche, et sentir nettement la crépitation produite parle chevauchement des os crâniens les uns sur les autres. L'auscultation ne me fit entendre ni pulsation fœtale ni souffle maternel.

Le toucher me fit reconnaître que le col était dur et l'orifice externe à peine entr 'ouvert. Je perçus immédiatement, au-dessus et à droite, une petite tumeur de la grosseur d'un gros œuf que je crus être une partie fœtale. En raison de ces constatations, je fis tout d'abord le diagnostic de rétention prolongée du fœtus mort dans la cavité utérine, tout en faisant remarquera mes élèves combien il était insolite de constater, avec une macération aussi prononcée, une tension aussi considérable de la paroi utérine: fait, leur disais- je, qui ne se rencontre que dans les cas de kyste fœtal.

L'examen de chaque jour et les symptômes observés consécutivement, en particulier l'immobilité de la tumeur abdominale, firent pénétrer de plus en plus dans mon esprit l'idée de l'existence d'une grossesse extra-utérine.

L'écoulement sanguin dura plusieurs jours puis disparut. Les douleurs étaient peu accusées.

Du 25 décembre au 11 janvier la tension parut moindre et la circonférence abdominale diminua de 9 centimètres. L'état général devenait de plus en plus mauvais. Le 16 janvier, cette femme rendit des urines sanguinolentes en même temps qu'en tous les points du corps ou s'exerçait la moindre pression apparurent de larges plaques ecchymotiques.

Sous l'influence des inhalations d'oxygène les urines redevinrent normales et le purpura disparut. La température revint à la normale, mais le pouls resta accéléré, 130 en moyenne. Mais à partir du 23 janvier, le volume du ventre augmenta, la circonférence abdominale maxima mesurait 10 centimètres de plus que le 16 janvier.

Le col n'offrait toujours aucune modification, mais l'écoulement sanguin reparut.

En présence de ces symptômes, et avant d'essayer de pratiquer le cathétérisme utérin digital, je priai M. Tarnier de venir examiner cette femme. Après un examen minutieux pratiqué le 3 février, mon Maître émit la môme opinion que moi et me conseilla, pour affirmer notre diagnostic, de pratiquer le cathétérisme utérin digital.

Deux jours après j'essayai mais en vain de faire pénétrer le doigt dans l'utérus. J'introduisis dans le col un cône d'èponge préparée et antiseptique, et le lendemain je renouvelai mes tentatives, mais je ne fus pas plus heureux. La cavité cervicale était hien dilatée, mais le doigt rencontrait un obstacle au niveau de l'orifice interne. Le corps de l'utérus était absolument fléchi sur le col. Avec une sonde molle je pus pénétrer à une profondeur de 8 à 9 cent, et cela à plusieurs reprises. Le diagnostic s'affirmait donc.

Mais l'état général devenait inquiétant. Le 8 février, la température qui depuis quelques jours oscillait entre 38° et 38°,6, monta brusquement à 40°. En présence de ces symptômes, je ne crus pas devoir attendre plus longtemps, et je pratiquai l'opération le lendemain 9 février, à 8 heures du matin.

Sachant que la vessie et l'utérus tapissaient la face inférieure du kyste, je résolus de pratiquer la laparotomie.

J'incisai la paroi abdominale dans une étendus de 16 centim. ; je découvris le kyste et suturai les parois aux lèvres de la plaie abdominale, à l'aide de 19 points de fils de soie.

J'incisai la paroi du kyste. Le placenta était inséré à ce niveau et mesurait 8 centim. d'épaisseur. Il s'écoula environ un litre de liquide couleur chocolat.

J'introduisis alors la main droite, j'allai chercher un pied et fis l'extraction d'un fœtus très macéré mais entier, pesant 2300 gr. et mesurant 48 centim.

Je lavai la poche avec la solution de naphtol; je sectionnai le cordon à son insertion placentaire, je suturai la partie supérieure de la plaie abdominale, je plaçai deux gros drains à la partie inférieure et achevai le pansement. Chaque jour on pratiqua deux lavages au naphtol. La température baissa progressivement les jours suivants, et le 6e jour, c'est-à-dire le 15 février, elle était à 37°,2 le matin, et à 37°,4 le soir.

Elle remonta le soir du 19 février à 39<>, mais ce jour-là le placenta fut éliminé en grande partie.

A partir de ce moment l'état général s'améliora rapidement. Le 20 mars cette femme se levait. Les parois du kyste étaient à peu près complètement résorbées.

Les points remarquables de cette observation me paraissent être les suivants :

L'évolution silencieuse de cette grossesse ectopique dont la physionomie a été sensiblement la même que celle d'une grossesse utérine. En effet aucun accident n'attire l'attention de cette femme. Il n'y a ni expulsion de caduque, ni réaction bien apparente du côté du péritoine. Bien plus, cette femme va à la Maternité étant enceinte de 6 mois ; la sage-femme en chef, Mme Henry, dont l'expérience et l'habileté sont bien connues, l'examine elle-même et dicte le bulletin suivant : « grossesse de 6 mois et demi environ. Enfant vivant. Présentation du siège ou fibrome ? » Sauf ce point, on ne constate rien d'anormal et on ne retient pas cette femme, qui retourne chez elle, continue à vaquer à ses occupations, arrive dans mon service croyant accoucher normalement, et m'est présentée simplement comme une femme enceinte dont l'enfant est mort.

Ces faits feront comprendre mon hésitation, et si Ton joint à cela la difficulté que je rencontrai pour pénétrer dans l'utérns, on pourra se rendre compte de la difficulté du diagnostic.

J'aborde maintenant la question du traitement.

Une grossesse extra-utérine, ayant évolué à peu près jusqu'à, terme, étant reconnue, le fœtus étant mort, que doiton faire ?

Il n'est personne aujourd'hui, je pense, qui puisse conseiller l'expectation indéfinie, comptant sur la transformation du kyste fœtal et de son contenu en lithopédion. L'on sait en effet combien cette transformation a été rarement observée dans les cas où le foetus s'est développé à peu près jusqu'à terme, et combien au contraire les accidents observés pendant la rétention du fœtus mort sont fréquents.

Sans parler même des cas de suppuration ou de rupture du kyste fœtal, Ton ne dott pas oublier que le plus souvent

la présence du kyste fœtal mort suffit pour altérer gravement la santé des femmes.

Nos trois observations suffiraient pour en donner la preuve si cela était encore nécessaire. Chez aucune de nos femmes le kyste n'avait suppuré ; le contenu liquide et le fœtus ne présentaient aucune trace apparente de putréfaction, et cependant toutes les trois présentaient un état général des plus mauvais : amaigrissement, purpura, élévation de la température, pouls fréquent, etc. A ce propos je ferai remarquer que chez toutes le pouls a présenté une fréquence constante et non en rapport avec la température.

L'intervention étant résolue, à quel moment doit-on intervenir ?

La pluralité des auteurs conseillent de ne pas attendre l'explosion des accidents causés parla suppuration ; je ne discuterai donc pas ce point, me ralliant complètement à cette manière de faire.

Mais doit-on opérer aussitôt après la mort du fœtus ? Ici les opinions sontpartagées. Cependant je drois, avec Kaltenbach, Fraenkel, Litzmann, Werth et Maygrier, qu'à moins d'indications spéciales, il ne faut pas opérer immédiatement après la mort du fœtus.

Dans les cas où l'incision porterait sur l'insertion placentaire, comme cela m'est arrivé dans les observations II et III, une hémorrhagie grave pourrait être à redouter.

D'après ce que j'ai pu constater chez une de mes opérées, observation II, la circulation inter-kysto-placentaire semble disparaître vers la sixième semaine.

Effectivement chez cette femme, le souffle et le frémissement perçus au niveau du placenta disparurent à cette époque.

Je crois donc que six semaines environ après la mort du fœtus, les dangers de l'hémorrhagie causée par l'incision du placenta ne sont plus à redouter.

Le moment de Vintervention étant fixé, comment doit-

on intervenir ? Doit-on toujours pratiquer la laparotomie ; doit-on, dans certains cas pratiquer l'élytrotomie ?

Mon collègue Maygrier s'est déjà prononcé sur ce point; dans sa thèse d'agrégation. Comme lui, je pense que l'élytrotomie devra être préférée dans tous les cas où le kyste fœtal plonge profondément dans l'excavation, la vessie et l'utérus ayant été déplacés latéralement, et le placenta n'étant pas inséré à la partie inférieure du kyste.

Ces conditions, je les ai rencontrées dans ma première observation. Le kyste remplissait l'excavation, l'utérus était dévié à droite et la vessie rejetée tout à fait à gauche.

Le toucher m'avait permis de constater que le placenta n'était pas inséré en bas, et qu'entre la pulpe de mon doigt et les parties fœtales il n'y avait que l'épaisseur de la paroi du kyste.

J'étais donc certain que mon incision n'intéresserait ni l'utérus, ni la vessie, ni le placenta.

Je préférai eans ce cas l'élytrotomie à la laparatomie, pensant que l'écoulement du liquide se ferait beaucoup plus facilement.

Je persiste à croire bonne cette manière de faire, car l'irrigation continue du kyste, si elle était nécessaire, est bien plus facile à pratiquer après l'élytrotomie qu'après la laparotomie.

Dans les cas où les conditions que je viens d'énumérer ne se rencontrent pas, il faut pratiquer la laparotomie. C'est ce que j'ai fait dans les observations II et III.

Mais la laparotomie étant faite, doit-on chercher à enlever tout le kyste comme si l'on avait affaire à un kyste de V ovaire, ou doit-on se contenter d'inciser le kyste fœtal, d'extraire le fœtus et attendre Vélimination du placenta ?

D'après les observations publiées, je pense qu'il est préférable de ne pas enlever le kyste. Enlever tout le kyste est peut-être plus chirurgical, mais c'est moins prudent.

L'on ne sait jamais â l'avance quelles sont les adhérences,

et les difficultés que l'on pourra rencontrer pendant l'opération.

Les hémorrhagies sont à redouter, les lésions de l'intestin et de la vessie également.

Aussi je crois qu'il est plus sage, à moins d'être certain qu'il y a peu ou point d'adhérences : 1° d'inciser la paroi abdominale ; 2° le kyste étant à nu, de suturer ses parois aux bords de la plaie abdominale en circonscrivant un espace elliptique, puis d'ouvrir le kyste et d'extraire le fœtus.

Il me reste à discuter maintenant le traitement consécutif.

Le fœtus étant extrait, il reste une large cavité tapissée en un point par le placenta généralement très développé surtout en épaisseur. J'ai trouvé cette dernière de sept à huit centimètres dans deux de mes observations.

Je pense qu'il ne faut pas songer à décoller le placenta lorsqu'il est encore adhérent. Lorsque la mort du fœtus remonte à une date fort éloignée, on peut trouver le placenta décollé soit partiellement, soit entièrement. Les conditions sont alors bien différentes ; on peut essayer doucement et lentement d'achever le décollement effectué en partie, en ayant bien soin de s'arrêter immédiatement si la moindre héniorrhagie se produit.

Quand au contraire on opère quelques mois seulement après la mort du fœtus, je crois que toute tentative faite dans le but de décoller le placenta est dangereuse et doit être rejetée.

L'on doit attendre l'élimination spontanée de cet organe, et cette élimination se fait généralement, d'après les observations publiées et d'après ce que j'ai pu constater chez mes trois opérées, du 10e au 20° jour.

Il faut donc pendant cette période empêcher la putréfaction et s'opposer autant que possible à la résorption des produits septiques.

Lorsque l'élytrotomie a été pratiquée, il suffît pour cela, le cordon ayant été sectionné à son insertion placentaire, de pratiquer l'irrigation continue ou fréquemment intermittente

avec un liquide antiseptique. C'est ce que je fis dans l'observation I avec un plein succès.

Après la laparotomie, l'irrigation continue serait difficile à pratiquer. De plus tous les liquides antiseptiques ne pourraient être employés indifféremment sans danger.

On peut, ainsi que cela se fait assez généralement en Allemagne, bourrer la cavité kystique avec de la gaze ou de l'ouate iodoformée. Je n'ai pas adopté cette manière de faire, car je pense que la présence de la gaze iodoformée empêche le retrait et l'accollement des parois kystiques.

Voici résumé, aussi brièvement que possible, le traitement consécutif auquel je m'arrêtai et qui fut employé dans les observations II et III.

Après avoir sectionné le cordon à son insertion placentaire, je lavai largement toute la cavité kystique avec une solution chaude aqueuse saturée de naphtol b., puis l'incision abdominale fut suturée à sa partie supérieure, de façon à ne laisser qu'une ouverture de 6 à 7 cent., c'est-à-dire suffisante pour laisser passer le placenta lors de son élimination. Deux gros drains furent placés à l'angle inférieur de la plaie et cette dernière recouverte de gaze phéniquée. De l'ouate en assez grande quantité et un bandage de corps compressif complétaient le pansement.

Matin et soir le lavage du kyste fut fait avec la solution de naphtol.

Dans l'observation II la température s'est élevée au moment du décollement placentaire; je pratiquai l'irrigation continue avec le même liquide pendant 48 heures, puis, la température étant revenue à la normale, je repris les lavages biquotidiens. Au fur et à mesure que des portions placentaires se détachaient elles étaient entraînées en dehors par le fait de l'irrigation, ou je les sectionnais.

Je ne saurais trop insister sur les bénéfices que je retirai de l'emploi de la solution aqueuse et saturée de naphtol. Je ne sais vraiment avec quel autre liquide antiseptique j'aurais pu, sans inconvénient, laver et irriguer cette vaste cavité kystique.

Après avoir interrogé le professeur Bouchard, ayant déjà constaté depuis longtemps, dans mon service, les propriétés de ce liquide que j'emploie exclusivement chez les albuminuriques, depuis que M. Bouchard en a fait connaître les avantages, je n'hésitai pas à l'employer dans le cas actuel. Je redoutais en effet, en raison de la stagnation du liquide dans cette large cavité, les dangers de l'intoxication avec les solutions phéniquée ou mercurielle.

Mon attente n'a pas été trompée. Il n'y eut aucun symptôme d'intoxication. L'élimination du placenta se fit sans qu'il y eût, pour ainsi dire, de mauvaise odeur. Le naphtol non caustique ne causa aucune sensation désagréable à l'opérée, et la plaie a toujours présenté le meilleur aspect. Je crois donc cet antiseptique appelé à rendre les plus grands services, lorsqu'il s'agira de laver et d'irriguer fréquemment de larges et profondes cavités.

Enfin je crois devoir appeler l'attention sur le danger qu'il y a à exercer la moindre traction sur le placenta, même alors que le décollement spontané commence à se produire.

Dans le désir bien légitime d'obtenir l'élimination complète de cet organe, on est tenté de hâter artificiellement le décollement. C'est ce qui m'est arrivé dans l'observation II. Après quelques tentatives, au moment où avec le doigt je cherchais à détruire quelques adhérences, il se produisit une hémorragie tellement grave qu'elle faillit emporter mon opérée.

Pour cette raison, je crois que l'abstention absolue est de rigueur.

En terminant, je ferai remarquer la rapidité avec laquelle se comble la cavité kystique. Les parois pressées de toute part par la masse intestinale, se rapprochent rapidement. En quinze ou vingt jours cette cavité disparaît. De plus les parois du kyste se résorbent de telle façon qu'après deux mois il n'en reste plus trace.

C'est au moins ce que j'ai pu constater chez mes trois opérées.

Extrait des Annales de Gynécologie et d'Obstétrique,

juillet, août, septembre 1892.

NOUVEAUX DOCUMENTS POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Par le professeur A. Pinard 3*Si£

En 1889, je publiais dans les Annales de gynécologie (1), trois observations de grossesse extra-utérine que je faisais précéder des lignes suivantes : « La grossesse extra-utérine peut présenter, dans sa symptomatologie, dans son évolution des différences assez tranchées pour lui imprimer des physionomies diverses, et assez peu connues encore à l'heure actuelle pour rendre dans certains cas le diagnostic sinon impossible, du moins extrêmement difficile.

De même, la conduite à tenir, dans les cas de grossesse ectopique, le moment de l'intervention, quand cette dernière est jugée nécessaire, sont autant de points très discutés aujourd'hui mais non encore résolus. »

Les nouvelles observations que je publie dans ce mémoire démontrent que l'histoire de ce grand chapitre de la pathologie obstétricale est loin d'être achevée et ne pourra s'édifier que par un nombre considérable de faits exposés jusque dans leurs moindres détails.

Comme dans mon premier travail, je donne d'abord ici la relation in extenso des cas observés, en faisant suivre chacun d'eux de réflexions dégageant les particularités les plus

(1) Voyez : Documents pour servir il l'histoire de la grossesse extra-utérine, Annales de gynécologie, avril 1889, p. 211.

intéressantes, tant au point de vue des symptômes, du diagnostic, qu'au point de vue de l'évolution, de l'anatomie pathologique et du traitement. Je le termine par quelques considérations générales concernant ces différents points.

Observation IV (1). — Gi'ossesse extra-utérine remontant à 12 mois environ. Laparotomie. Rétention du placenta dans le kyste fœtal. Guérison sans fistule.

La femme Nicolle, âgée de 39 ans, domiciliée à Blignencourt (Oise), entre à la Maternité Baudelocque le 17 juillet 1889 (envoyée par le Dr Branthomme, de Méru).

Cette femme est accouchée deux fois à terme, d'enfants vivants. Le dernier accouchement remonte à 10 ans. Jamais de fausses couches. Une pelvi-péx'itonite (salpingite droite?) en 1885. Un mois au lit. Bonne santé habituelle. Menstruation régulière.

Elle a eu ses règles pour la dernière fois le 7 juillet 1888, et depuis lors, dès le 10 août, elle a toujours été souffrante (douleurs dans le bas-ventre) ; à aucun moment elle n'a eu d'écoulement sanguin, ni de crise aiguë. Mais elle a dû cesser tout travail et garder le lit presque constamment.

2 premiers mois : troubles de la miction et de la défécation.

Au mois d'avril dernier, c'est-à-dire au terme de sa grossesse, elle fut prise de douleurs « comme pour accoucher ». La sagefemme fut mandée, mais s'en retourna après avoir déclaré que c'était une fausse alerte. La nuit suivante, N... cessa de percevoir les mouvements actifs du fœtus qu'elle sentait nettement jusquelà. Inquiète, elle fit appeler un médecin qui constata la mort du foetus (3 jours après le faux travail).

Quatre ou cinq jours après, il y eut une montée laiteuse. Le ventre diminua de volume.

Après avoir gardé le lit pendant un mois, N..., se trouvant mieux.se leva pour reprendre ses occupations, attendant toujours sa délivrance. Puis il y a quinze jours, fatiguée d'attendre et inquiète, elle alla consulter le Dr Branthomme qui l'adressa à M. Pinard.

(1) Trois observations étant publiées dans mon premier mémoire, je continue la numération pour qu'il n'y ait aucune confusion.

Examen à Ventrée. — État général peu satisfaisant. N... dit avoir beaucoup maigri. Lait dans les seins.

Le ventre est régulièrement développé. Le palper y fait reconnaître une tumeur sphérique occupant tout le bas-ventre et dont la partie culminante remonte à 5 travers de doigt au-dessus de l'ombilic (9 centimètres au-dessus de l'ombilic, 24 centimètres audessus de la symphyse).

Cette tumeur est sans bosselures, immobile, dure surtout à sa partie supérieure droite.

A trois travers de doigt au-dessus de l'arcade de Fallope droite, on perçoit dans la tumeur une crépitation très nette ; au même point les doigts sentent une région fœtale très superficielle ayant les caractères de l'extrémité céphalique. Auscultation : silence complet.

Le palper ne détermine aucune douleur ; pas de douleurs spontanées.

La miction et la défécation s'exécutent normalement.

Toucher. — Le col est mou, refoulé à gauche et en arrière ; le cul- de-sac latéral gauche est souple.

Le cul-de-sac latéral droit est effacé, bombe dans l'excavation : on y sent une région fœtale dont on ne peut distinguer les caractères.

Les mouvements communiqués par le palper à la tumeur abdominale sont transmis au doigt explorant le cul-de-sac droit, mais non au col.

Nulle part on ne sent le corps de l'utérus qui doit être en arrière du kyste.

Le cathétérisme de l'utérus montre que sa cavité est vide.

Je pratiquai la laparotomie le 30 juillet 1889. Incision de la paroi abdominale jusqu'au niveau du kyste. Sutures des parois de ce dernier à la paroi. Incision du kyste, extraction d'un fœtus macéré pesant 2200 grammes. Liquide amniotique épais, peu abondant et non purulent. Lavage du kyste avec la solution de naphtol. Drainage et pansement.

il n'y eut aucune élimination du placenta (le cordon avait été au moment de l'extraction du fœtus coupé au ras de la face fœtale). Les parois kystiques s'accolèrent, la plaie se ferma et le placenta s'enkysta à nouveau sans présenter trace de suppuration.

Cette femme quitta le service le 30 novembre bien portante et

ne présentant qu'une induration au niveau de la fosse iliaque gauche, induration du reste diminuant progressivement.

L'utérus avait repris sa place et sa mobilité normales.

Le DrBranthomme m'écrivit, en 1890, quela santé de cette femme était très bonne.

Particularités. — Au point de vue des antécédents pathologiques, il faut noter ici une salpingite droite survenue quatre ans avant la grossesse extra-utérine. Le tableau symptomatologique a été le suivant : Douleurs abdominales, troubles de la miction et de la défécation survenant aussitôt après les dernières règles. Ni écoulement sanguin, ni expulsion de caduque pendant toute la durés de la grossesse. Faux travail apparaissant au terme de la grossesse. Fluxion mammaire survenant quelques jours après. Un mois après, cessation des douleurs. Enfin au point de vue des suites de l'opération, la rétention du placenta.

Observation V. — Grossesse extra-utêrine ayant évolué jusqu'ait 8° mois environ. Laparotomie neuf mois après la mort de l'enfant. Guérison avec persistance d'une petite fistule.

La nommée L..., âgée de 32 ans, primipare, entre le 3 février 1889 à la Maternité de Lariboisière, salle Mauriceau, lit n° 8. Cette femme a eu, il y a trois ans, une fièvre typhoïde assez grave, ditelle, qui l'a retenue 45 jours au lit ; c'est la seule maladie qu'elle ait faite.

Elle a toujours été bien réglée avec quelques petites avances, mais jamais elle n'a eu d'hémorrhagies ni de pertes blanches. A la fin de mai 1888, elle n'a pas eu ses règles qu'elle attendait à ce moment ; elle éprouve des douleurs dans le bas-ventre et entre le 30 juin dans le service du docteur Siredey. On porta le diagnostic de fibromes -utérins. Elle séjourna trois mois dans le service et quand elle le quitta on lui dit qu'elle était enceinte.

Pendant son séjour à Lariboisière, elle avait, nous dit-elle, perdu pendant trois semaines un liquide clair comme de l'eau. Les mois suivants elle vit son abdomen augmenter de volume, sentit son enfant remuer et aucun incident ne vint marquer le cours régulier de la grossesse, si ce n'est dans les derniers jours de jan-

vier. Voici à ce sujet les renseignements qu'elle nous donne lors de son entrée le 3 février 1889 :

Depuis quatre jours, elle n'a pas senti remuer son enfant et elle éprouve une douleur siégeant au voisinage et au-dessus de l'ombilic. Tous ces phénomènes ne pouvaient être rapportés à aucun incident particulier ; elle se croit en travail et c'est pour cette raison qu'elle est venue dans le service.

Examen. — État général bon, ni œdème, ni varices, squelette bien conformé, seins bien développés et contenant du colostrum en abondance. L'abdomen est développé comme chez une femme à terme. Il contient une tumeur occupant surtout la fosse iliaque et le flanc droit, remontant au-dessus de l'ombilic sans atteindre pourtant le rebord des fausses côtes. Cette tumeur semble immobilisée dans l'excavation, mais est mobile dans ses segments moyen et supérieur. Au point de vue des sensations fournies par le palper, on peut considérer trois régions différentes dans cette tumeur : une grande masse donnant la sensation d'un utérus gravide ; puis, au voisinage de l'ombilic, faisant corps avec la tumeur principale, une saillie ayant environ le volume d'une orange, offrant une consistance fibreuse au niveau de laquelle on obtient la sensation de frottements péritonéaux (ce point est très douloureux) ; la troisième région est constituée par une tumeur qui paraît naître de la tumeur principale dans la région sus-pubienne droite et se continue dans la fosse iliaque du même côté ; cette tumeur offrant la même consistance que la tumeur supérieure.

Entre ces deux régions s'étend la tumeur principale fournissant au palper les sensations d'un utérus gravide. Cette tumeur se contracte assez souvent et prend au moment de la contraction la consistance ligneuse. On est assez souvent obligé d'interrompre l'exploration et d'attendre que la contraction soit terminée.

Il est fort difficile de reconnaître par ce moyen d'exploration les diverses parties fœtales. On obtient pourtant dans la partie inférieure de la tumeur, et par la pression, ur.9 sensation très nette de crépitation osseuse qui indique la présence de la tète. A l'auscultation, on ne découvre aucun battement fœtal sur toute l'étendue de la tumeur.

Au toucher, on trouve un col encore long mais mou ; dans le cul-de-sac antérieur, se prolongeant à droite, on sent une tumeur lisse, arrondie ayant la consistance demi-molle des fibromes pendant la grossesse.

La température est à 38° ; elle se maintient à ce niveau les jouisuivants puis redescend à la normale.

M. Pinard porte le diagnostic d'enfant mort depuis quelque temps chez une femme ayant des tumeurs fibreuses. La femme reste dans le service pendant presque deux mois sans qu'on note aucun incident particulier.

Le 26 mars, elle éprouve des coliques ; son linge est taché de sang. Aii toucher, on atteint difficilement le col qui est fermé et se trouve situé très haut en arrière et à gauche. Pendant trois ou quatre jours, léger écoulement sanguin.

Le 28 mars le col parait plus accessible, plus mou ; le fibrome antérieur parait plus ramolli. Le 30 mars, le segment inférieur s'est beaucoup abaissé, le col est à peine saillant, l'orifice externe n'est pas ouvert.

Les jours suivants, le toucher donne les mêmes résultats. L'écoulement sanguin a cessé.

24 avril. Légère hémorrhagie durant trois jours; le toucher ne permet de constater aucune particularité nouvelle.

17 mai. Nouvelle hémorrhagie durant quatre jours, mais apparition de la fièvre et de douleurs abdominales. La température monte à 38° et 39°. Cet état dure huit jours. La tumeur devient immobile. Depuis ce moment, tous les mois se produisent les mêmes phénomènes: écoulement sanguin, fièvre, nausées. Ces symptômes durent huit jours environ. A la suite de chaque poussée péritonitique, la tumeur s'immobilise de plus en plus. Cette femme quitte la maternité de Lariboisière et entre à la clinique Baudelocque.

La dernière poussée péritonitique est du 6 septembre : la température s'est élevée à ce moment jusqu'à 39°. Depuis son arrivée à la clinique Baudelocque, la femme a maigri considérablement ; le faciès est pâle et légèrement bouffi. M. Pinard pense qu'il est nécessaire d'intervenir.

L'utérus et la vessie sont repoussés du côté gauche ; en pratiquant le cathétérisme vésical on retire 100 grammes d'urine normale sans albumine. Le cathétérisme utérin est impossible en raison de la situation du col qui est à gauche, en avant, très élevé et inaccessible pour ainsi dire. M. Pinard pratique la laparotomie le 22 octobre à 9 heures et demie du matin après avoir pris les précautions antiseptiques les plus complètes.

Après avoir incisé l'épaisseur de la paroi abdominale, on arrive sur une tumeur paraissant lisse à la surface et contenant le fœtus

On fait alors des sutures avec la soie phéniquée pour réunir cette tumeur kystique à la face profonde delà paroi abdominale. En incisant ensuite la tumeur fœtale, il semble qu'on est sur l'utérus gravide ; pourtant après l'incision et l'extraction du fœtus, les parois ne reviennent pas rapidement sur elles-mêmes et ne prennent pas une épaisseur plus considérable.

L'épaisseur de la paroi kystique parait à peu près uniforme et atteint environ un centimètre à un centimètre et demi. Plusieurs artères assez volumineuses ont été sectionnées; il s'écoule delà cavité kystique une assez grande quantité de pus ; on retire le fœtus du sexe féminin, pesant 1520 grammes ; il est adhérent par points à la face interne de la poche kystique ; le cuir chevelu est particulièrement adhérent et reste, pour ainsi dire, en totalité dans la cavité kystique.

Après avoir fait de grands lavages avec la solution de naphtol, on laisse le placenta en place, ou bourre la poche de gaze iodoformée, on laisse sept pinces à demeure, on ne ferme ni le kyste ni la paroi abdominale, mais on résèque une petite portion de la paroi kystique pour l'examiner au microscope afin de savoir si on a incisé l'utérus ou un kyste fœtal. On fait un pansement avec de l'ouate iodoformée et on applique une ceinture de flanelle exerçant une compression assez forte pour immobiliser la paroi et les intestins.

Le soir de l'opération, la malade est assez bien; pas de réaction péritonéale ; pouls petit, faible, 102; température 38°,3.

L'opérée n'a pas eu de vomissements ; le sommeil chloroformique a été très bien supporté sans nausées ni vomissements : il a duré une heure et quart environ et il n'a été donné que 50 grammes de chloroforme, mais on avait, un quart d'heure avant l'opération, pratiqué une injection sous-cutanée avec un centimètre cube de la solution suivante, comme l'a conseillé le professeur Dastre :

Chlorhydrate de morphine 0.10 centigr.

Sulfate d'atropine 0.05 mill.

Eau distillée • 10. -- gr.

23 octobre. Le faciès est mauvais ; le pouls est petit et fréquent, temp. 38» ,9; il y a eu deux vomissements ; miction spontanée. On change le pansement : il ne s'est pas fait d'écoulement sanguin. On enlève les pinces à forcipressure et la pièce de gaze iodoformée ; on