PINARD

place dans la cavité deux gros tubes à drainage en caoutchouc; pendant toute la durée des pansements, on fait de larges lavages avec la solution de naphtol.

Le 23 octobre soir, la malade est encore plus déprimée ; pouls 120, très petit ; temp. 39° ; pas de douleurs.

Le 26, état assez satisfaisant ; la malade prend du Champagne et du bouillon, pouls 90.

Jusqu'au 28 octobre, on fait deux pansements par jour ; mais il est curieux, si on a ouvert l'utérus, de ne voir s'écouler ni sang ni lochies par le vagin, ni une goutte de la solution de naptol avec laquelle on lave largement le kyste.

Le 28, l'état général est très bon. Malgré les lavages, il ne s'élimine aucune portion de cotylédons ni membranes et la cavité se rétrécit considérablement; cependant elle mesure encore en profondeur 10 centim. et en hauteur 12 centim., car elle remonte sous la paroi abdominale à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

Le 11 novembre, la malade qui perdait du sang chaque mois à cette époque n'a encore rien vu. Le placenta ne s'élimine que très lentement, par très petits fragments, entraînés par le liquide de l'injection qui ressort louche.

Le 20, l'élimination placentaire est toujours lente et ne se fait que par une sorte de macération. État général excellent.

Le 22, le professeur Pinard pratique le toucher vaginal : le col a repris sa place habituelle ; il occupe le centre du canal vaginal, et l'excavation qui était remplie et semblait occupée par de prétendus fibromes se trouve libre.

Quant à la plaie, elle se rétrécit chaque jour ; le fond de la cavité se comble également, mais il est anfractueux et il semble qu'avec le doigt introduit par l'incision, on enfonce dans les cotylédons. On laisse toujours les deux tubes à demeure et on fait chaque jour un grand lavage dans la cavité. Depuis l'opération, il ne s'est écoulé par la vulve ni sang ni eau.

1er décembre. La malade qui avait ses règles tous les mois avant d'être opérée n'a rien vu depuis l'opération ; nous approchons de l'époque des règles, le sang devra se montrer par la plaie si l'utérus a été incisé.

Le 9, les règles qui n'avaient pas paru le mois dernier apparaissent aujourd'hui ; le sang vient en quantité normale et s'écoule par la vulve ; il ne se fait aucun écoulement sanguin par la plaie

ni dans l'intérieur du kyste ; du reste l'examen microscopique fait par le Dr Darier montre que la portion du kyste qui a été réséquée n'a pas les caractères de la paroi utérine.

Le 13 décembre les règles cessent ayant présenté leur abondance et leur durée habituelle. Plus de poussée du côté du péritoine.

Depuis huit jours, on fait deux grands lavages par jour, en raison de l'odeur qui résulte de l'élimination de débris placentaires assez volumineux ; on retire avec des pinces des portions de cotylédons du volume d'un petit œuf.

Le 16, la malade va très bien et engraisse ; le ventre a repris en grande partie sa souplesse, et il semble que les fibromes dont on avait constaté la présence pendant la grossesse aient subi un travail considérable de régression, car il serait difficile aujourd'hui d'affirmer leur existence.

Du 20 décembre au 4 janvier, on continue de faire une injection chaque jour dans la cavité qui se rétrécit du reste beaucoup ; le tube est toujours laissé en place parce que le liquide revient encore, sale et un peu louche.

Le 15 février on retire définitivement le tube pour permettre à la cavité de se combler et à l'orifice de se fermer, car le liquide injecté revient clair et il ne s'élimine plus aucune portion de placenta.

Le trajet fistuleux persiste, mais la femme se lève, se promène et l'état général est excellent.

Elle quitte le service le 3 mai 1891 pour aller au Vésinet et n'a pas été revue depuis cette époque.

Examen histologique de la paroi du kyste fœtal. — Cet examen fut fait par M. le D>" Darier, répétiteur au laboratoire d'histologie du Collège de France. Voici les deux lettres qu'il adressa le 4 et le 12 novembre à M. le Dr Pinard :

Paris, le 4 novembre.

Monsieur,.

M. Malassez m'a confié l'examen d'une pièce que vous nous ave/ envoyée avec la mention : « Fragment de paroi cCun kyste fœtal. Est-ce la paroi de Vulérus gravide^

Sur les coupes de ce fragment, on trouve sur une des faces une séreuse, le péritoine sans doute; sur l'autre des bourgeons vascu-

laires dont les éléments sont en dégénérescence graisseuse. Il n'y a aucune trace d'épithélium à la surface de ces bourgeons, aucun prolongement glandulaire non plus.

La paroi du kyste est dans son ensemble presque exclusivement composée de tissu fibreux avec vaisseaux assez gros et nombreux. Il y a fort peu de fibres musculaires lisses qui sont grêles et disposées en tout petits faisceaux dissociés par le tissu fibreux.

En somme, on peut affirmer qu'il ne s'agit pas de la paroi utérine, ni vraisemblablement d'une trompe utérine dilatée, à cause de la rareté des éléments musculaires.

Toutefois, je ne trouve dans ce fragment aucun élément assez caractéristique pour faire reconnaître de quelle variété de kyste il s'agit. M. Malassez à qui j'en ai parlé pense que l'on peut trouver une structure de ce genre dans la paroi de n'importe quel kyste de cette région.

Dans l'espoir que ces quelques renseignements pourront vous être utiles, je vous prie, etc.

Dr Dakier.

Paris, le 12 novembre.

Monsieur et cher maître,

J'ai montré mes préparations à M. Malassez ; il est tombé d'accord avec moi qu'il n'y avait pas dans cette paroi l'aspect ordinaire de l'utérus normal ou gravide. Cependant, il m'a dit avoir l'impression que certains éléments fusiformes très allongés disposés au sein de la couche fibreuse pourraient bien être des fibres musculaires lisses. Elles n'ont pas l'apparence ordinaire de ces fibres, elles sont séparées par des faisceaux conjonctifs et non groupés en tissu ; mais si M. Malassez a vu des dispositions analogues dans les fibro-myômes de l'utérus, il est parfois extrêmement difficile selon lui d'affirmer la nature musculaire de ces éléments; parfois on ne peut dire s'il s'agit d'un tibro-myôme ou d'un fibro-sarcome.

La question importante était donc d'élucider si possible la nature de ces éléments. J'ai employé une des techniques qui réussit le mieux dans ces cas (safranine et potasse à 40 0/0) et j'ai vu nettement ces cellules allongées. Il est possible que ce soient des fibres musculaires.

J'ajouterai même que le renseignement que vous m'avez donné

de la contractilité de la paroi en question rend le fait très probable puisque nous n'y trouvons aucun autre élément musculaire.

En résumé, il n'est pas impossible que la paroi examinée soit l'utérus (probable d'après l'observation clinique?), mais en tous cas, si c'est l'utérus, il est profondément modifié dans sa structure, laquelle se rapproche de celle de certains fibro-myômes ; j'ajouterai qu'on ne trouve dans ce fragment aucun élément (épithélium ou glande) qui soit caractéristique, ainsi que je vous l'avais écrit,

Veuillez agréer, etc.

Darier.

Cette observation mérite d'être longuement discutée, car il s'agit d'établir à quelle variété de grossesse nous avons eu affaire.

Le résumé delà longue observation qui précède peut être donné ainsi : Femme primipare toujours bien réglée ; a une suppression à la fin de mai 1888 et éprouve bientôt après des accidents qui la font entrer dans le service du Dr Siredey où elle reste trois mois et où on porte le diagnostic de grossesse et de fibromes utérins. Puis cessation des accidents jusqu'àla fin de janvier 1889. A ce moment les mouvements de l'enfant ne sont plus perçus, des douleurs apparaissent et cette femme entre à la Maternité de Lariboisière où, en raison de la présence : 1° d'une tumeur mobile contenant un fœtus, et se contractant d'une façon assez manifeste pour prendre une consistance ligneuse ; 2° de tumeurs solides et immobilisées dans l'excavation, je porte le diagnostic de rétention d'un fœtus mort dans la cavité d'un utérus fibromateux. Aucun incident pendant les mois de février et mars. Mais à la fin de ce mois, apparition de quelques gouttes de sang ; écoulement sanguin qui apparaît ensuite à peu près périodiquement tous les mois et qui détermine chaque fois, à partir du mois de mai, des poussées de péritonite ; accidents inflammatoires immobilisant progressivement la tumeur contenant le fœtus et amenant à une intervention. Opération montrant l'épaisseur considérable des parois kystiques, dénotant la présence d'artères volumineuses dans l'épaisseur de ces parois. Enfin, élimina-

tion lente du placenta, résorption de toutes les tumeurs qui avaient été prises pour des fibromes.

Si, au point de vue de la symptomatologie, nous constatons ici, pendant la grossesse, une marche assez fréquente (accidents pendant les trois premiers mois, puis cessation des symptômes anormaux), il n'en est plus de même après la mort du fœtus.

Tout d'abord j'ai commis une erreur de diagnostic et j'ai cru qu'il s'agissait d'une rétention du fœtus mort dans un utérus fibromateux, et cela pour les raisons suivantes : Cette femme avait été soignée dans le service du Dr Siredey et arrivait avec le diagnostic de ce service, grossesse et fibromes. Mon examen me démontrait : 1° la présence d'une tumeur mobile dans sa partie supérieure st se contractant (tumeur qui contenait un fœtus mort, puisque j'avais la sensation de crépitation osseuse de la tête) ; 2° l'existence de tumeurs dures et immobiles remplissant l'excavation.

Je pensais avoir affaire à une rétention prolongée du fœtus semblable à celle que mon ami le professeur Alphonse Herrgott a cru observer et dont il a publié la relation (1). Et comme lui, j'attendis que le travail se déclarât. Pendant cette expectation j'eus l'occasion de montrer cette femme à M. Tarnier, aux professeurs F.-J. Herrgott et A. Herrgott et le même diagnostic fut porté par tous.

Si j'avais eu à cette époque l'expérience que j'ai aujourd'hui, je n'aurais pas hésité à reconnaître mon erreur en voyant un écoulement sanguin apparaître le -26 mars, puis ensuite à peu près périodiquement tous les mois. J'aurais affirmé la grossesse extra-utérine et j'aurais opéré cette femme beaucoup plus tôt.

Mais, je le répète et j'insiste beaucoup sur ces points, d'une part je ne pouvais croire qu'un kyste fœtal pût se contracter avec autant d'énergie, et d'autre part, je croyais à une rétention prolongée causée par la présence de fibromes. Je me

(1) Voyez Bulletin de l'Académie, 1889, et Annales de gynécologie, 1890.

trompais et je crois que l'observation du professeur A. Herrgottnedoit pas être acceptée avec son titre. Malgré le long rapport lu à l'Académie de médecine dans la séance du 3 décembre 1889, je ne puis admettre cette observation comme un cas de rétention fœtale prolongée dans un utérus, et il serait facile de démontrer, je pense, qu'il s'agissait simplement d'une grossesse extra-utérine.

Pour terminer cette discussion, je tiens à faire remarquer le retour des règles survenant deux mois environ après la mort du fœtus et déterminant d'abord simplement de la tension du kyste (voy. observations précédentes), puis consécutivement des phénomènes péritonitiques. Ce sont là des éléments qui doivent servir au point de vue des indications opératoires

Obs. VI (1). — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au 68 mois. Rupture du Uysle fœtal. Laparotomie in extremis* Mort. — Je dois ces renseignements à mon ami le Dr Emile Turquet, de Méry-sur-Seine, qui a soigné et m'a adressé cette femme.

Madame A , âgée de 37 ans.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — 12 ans de mariage sans grossesse, réglée régulièrement toutes les 3 semaines; quelques accidents de métrite chronique. Pendant les règles, les seins sont toujours gonflés et douloureux.

1er mai 1889. Apparition des dernières règles.

Le 2. Arrêt brusque des règles à la suite d'une émotion très vive; pas d'accidents consécutifs; les seins restent gonflés et sensibles.

Le 25. Deuxième époque des règles; elles ne paraissent pas; léger écoulement leucorrhéique accompagné de quelques tranchées.

8 ou 15 jours après surviennent quelques douleurs de ventre. Le

9 juin elles durent 4 heures.

14 juin. Pas de règles, mais douleurs violentes dans toute la région abdominale sans localisation. Ventre un peu sensible dans

(1) Les deux observations précédentes et celles qui suivent ont été rédigées .par no3 chefs do clinique, MM. Boissard, Potocki, Varnicr et Lepagej

toute sa surface; au toucher rien d'anormal; les seins sont toujours gonflés; faciès pâle, pas de lièvre, pouls normal, langue légèrement saburrale, constipation, dysurie légère.

Repos au lit, injections de morphine. Amélioration rapide au bout de quelques jours, mais le bas-ventre reste sensible, la constipation reste opiniâtre; au bout de cinq semaines la malade se lève et s'occupe de son ménage.

20 juillet. Phénomènes péritonitiques : vers midi, la malade étant couchée est prise subitement et sans cause aucune d'une violente douleur dans le bas-ventre avec forte envie d'uriner ; les douleurs reviennent par crises toute la journée sans nausées ni vomissements, pas d'écoulement utérin. A l'examen, le lendemain, le ventre est ballonné et il existe un empâtement manifeste dans le flanc droit et la région de la fosse iliaque droite; la douleur est aussi beaucoup plus vive à ce niveau; au toucher le col de l'utérus est au centre du bassin. L'utérus n'est pas douloureux, douleur légère dans le cul-de-sac; pas de lièvre, léger embarras gastrique, défécation douloureuse, mictions répétées et difficiles.

Les jours suivants, les douleurs continuent par crises surto t le soir. L'empâtement augmente et une induration apparaît au-dessus de l'arcade de Fallope.

Le 24. Le Dr Théveny, de Plancy, est appelé en consultation et constate que l'induration enveloppe l'utérus. Traitement : révulsifs sur le bas-ventre, injections vaginales au naphtol, purgatifs répétés.

Du 2 juillet au 23 août. Les douleurs vives au début, diminuent sensiblement; l'induration fait des progrès surtout à droite et remonte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic; la constipation et la dysurie augmentent, l'embarras gastrique continue.

Du 23 août au 7 septembre. Les douleurs disparaissent, l'induration n'augmente plus, l'empâtement de la paroi abdominale s'efface, l'état général devient meilleur, l'appétit renaît et à ce moment le Dr Théveny et moi nous constatons :

A la palpation, une tumeur d'une dureté ligneuse, lisse, immobile, insensible à la pression, remplissant l'excavation à droite, remontant dans la cavité abdominale jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, dépassant légèrement la ligne médiane pour descendre obliquement à gauche jusqu'à deux travers de

doigt au-dessus de la branche horizontale du pubis et se prolongeant à gauche le long de cette branche. A ce niveau, la tumeur semble plus molle, se durcit parfois et fait alors une saillie manifeste sur la paroi abdominale.

A l'auscultation de la tumeur à droite, on entend des bruits de frottements péritonéaux et un souffle léger analogue à un souffle maternel.

Au toucher, le col est un peu remonté et dévié à gauche ; il est légèrement ramolli et perméable ; le cul-de-sac postérieur est rempli par une tumeur indépendante de l'utérus qui est déplacé en masse en haut et à gauche sous la branche pubienne; il existe un sillon entre le col et la tumeur.

14 septembre. Le professeur Pinard veut bien nous accompagner le Dr Théveny et moi, pour examiner la malade ; il nous fait remarquer la forme lisse et globuleuse de la tumeur, son indépendance bien nette avec l'utérus ; de plus, il constate que la tumeur est fluctuante et très tendue. Il fait alors le diagnostic de tumeur liquide développée au niveau des annexes de l'utérus et pouvant faire penser à un kyste fœtal extra-utérin ou à une hydro-salpingite, mais il croit plutôt à une grossesse extra-utérine.

Le 21. M. Pinard revoit la malade; la tension du kyste a notablement diminué, la fluctuation est très manifeste, la tumeur semble se réduire.

Les 23 et 24. Quelques phénomènes douloureux du ventre; les seins deviennent durs et sensibles ; éruption d'acné sur le dos (phénomènes se produisant habituellement chez la malade à l'approche des règles). Le kyste a sensiblement augmenté de volume. Il fait une saillie en avant, la tension est devenue très grande.

Le 27. M. Pinard revient une troisième fois, accompagné de M. le Dr Vannier ; ce dernier non prévenu examine la malade et fait le diagnostic de grossesse ectopique. Ce diagnostic est confirmé par M. Pinard. En effet, en pressant le mamelon du côté droit, on fait sourdre une goutte de lait; l'auscultation de la tumeur fait entendre un souffle maternel, mais pas de bruits du cœur fœtal.

15 octobre. Le kyste a augmenté de volume, il remonte à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic; la tension en ce moment est un peu moins forte; on commence à sentir à la surface de la tumeur quelques inégalités.

Le 19. Le souffle maternel augmente d'intensité, toujours pas de

bruits du cœur fœtal, mais on perçoit manifestement des mouve ments actifs du fœtus ; la mère, non encore prévenue du diagnostic, dit sentir des battements en bas et à droite; au toucher, le col est très mou, la tumeur fait de plus en plus saillie dans le cul-desac, on y sent des parties dures.

Le 21. Époque des règles annoncée par des douleurs très vives, frissons, accélération du pouls sans fièvre. Le ventre est ballonné, sensible à la pression, le kyste est excessivement dur et tendu; la défécation est douloureuse, dysurie. La grande tension du kyste rend l'auscultation difficile et ne permet pas d'entendre les bruits du cœur fœtal.

Le 25. La tension du kyste a diminué et pour la première fois on entend manifestement les bruits du cœur fœtal; le foyer d'auscultation siège un peu à gauche de la ligne médiane et à 4 travers de doigt du pubis.

10 novembre. Le kyste dépasse l'ombilic de 4 travers de doigt ; la forme du ventre est irrégulière : globuleux à droite, il est aplati à gauche ; à droite et en bas, grosse saillie molle au niveau de laquelle on entend un souffle très prononcé ; en haut, tumeur moins saillante, mais dure et rénitente ; à gauche et en bas, la petite tumeur formée par l'utérus ; au-dessus on sent des parties dures et résistantes, c'est à ce niveau que se trouve le maximum des bruits du cœur qui deviennent très forts.

Le 13. La malade se plaint de démangeaisons; éruption ortiée à la face, au cou, aux membres inférieurs.

Le 21. L'éruption s'atténue, les démangeaisons disparaissent; vers le soir, les mouvements actifs du fœtus qui habituellement étaient très fréquents et très prononcés, cessent tout à coup, sans aucun motif; le lendemain à l'auscultation, on ne peut retrouver le moindre battement du cœur fœtal.

Les 22, 23, 24. L'auscultation attentive et répétée ne révèle aucun bruit du cœur ; les mouvements actifs n'ont pas reparu ; le ventre semble s'affaisser. Il est sorti de la vulve à plusieurs reprises des débris de membranes, sans une goutte de sang. L'état général est satisfaisant, malgré un état nauséeux depuis le 22.

Le 29. Frisson violent qui dure une heure environ.

Le 30. Nouveau frisson moins fort, le faciès s'altère, température 38°,5, P. 100, amaigrissement, perte d'appétit, le ventre n'est pas sensible.

1er décembre. L'état général s'altère avec une très grande rapidité, les yeux s'excavent. Pendant la nuit, frisson violent qui a duré 4 heures ; température du matin 38°,8, P. 120. Le ventre est légèrement ballonnô et sensible surtout à gauche, l'utérus se contracte souvent ; écoulement par la vulve d'un liquide sanguinolent.

En présence de l'altération rapide et croissante de l'état général depuis deux jours, on décide do partir le jour même à Paris ; le voyage est très bien supporté sans soulï'rance, et la malade arrive à la Clinique Baudelocque à 10 heures du soir.

La température est de 39°, le pouls fréquent et petit ; faciès abdominal.

Examen. — Du côté des seins, modifiés comme à l'ordinaire dans la grossesse, il s'écoule quelques gouttes de colostrum en pressant la base du mamelon.

Le ventre présente une forme irrégulière, la tumeur remonte à nn travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et offre sa plus grosse saillie en haut, à droite de la ligne médiane; à gauche saillie moins volumineuse séparée de la précédente par un méplat.

Par le palper, on a la sensation du ballottement fœtal ; le siège occupe la grosse partie de la tumeur kystique, la tète est en bas et donne une sensation de crépitation.

Par le toucher, on arrive sur le col en partie ramolli, abaissé et nullement dévié; l'utérus facile à délimiter est assez mobile et remonte à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Le culde-sac postérieur est en grande partie effacé et est occupé par la tète fœtale sur laquelle on arrive facilement, car elle n'est pas séparée du doigt qui explore par une grande épaisseur de parties molles, si bien qu'on pourrait peut-être donner la préférence à l'élytrotomie.

3 décembre. Soir,temp. 40°. Le ventre est extrêmement tendu et douloureux. Temp. 38°, 6 ; à midi 40\2. A deux heures et demie brusquement la malade est prise de douleurs abdominales horribles et ne cesse plus de crier ; la malade prend le faciès péritonéal, les extrémités se refroidissent, et le pouls est incomptable.

Diagnostiquant une rupture du kyste fœtal, le professeur Pinard fait à 4 heures et demie la laparotomie d'urgence.

Opération. — On fait à la malade une injection sous-cutanée avec. 1 cent, cube de la solution suivante :

Morphine

Atropine

Eau de laurier-cerise