LES BASES DE LA STPHILIGHAPBIB MODERNE

liquide. A la tête de l'aiguille, te mandrin est coudé ft angle droit ; on l'attire de 1 ou 2 millimètrefi en arrière au moment de la ponc-' tioR.

La peau étant tendue de la main gauche, on enfonce d'un coup sec l'aiguille en la dirigeant légèrement de bas en haut. Souvent on pénètre dans le canal céphalorachidîen du premier coup. Quand on sent une résistance osseuse, on ramène l'aiguille en arrière, de

AlgaiUe & poDcUon lombaire.

1 ou S centimètres, et on la dirige soit plus en haut, soit plus «t bas, et toujours dans l'axe médian.

Le malade accuse souvent une douleur assez vive, passagère du reste, dans le membre inférieur droit ou gauche, au moment où l'aiguille pénètre dans le canal.

Souvent on sent la résistance du corps vertébral. Lorsque le liquide ne vient pas de suite, il faut tirer l^^remênt le mandrin en arrière, puis irèa légèrement l'aiguille dans la même direction.

L'apparition de sang, à l'orifice de l'aiguille, est fréquente. Souvent, après un écoulement de quelques gouttes, le liquide, qu'on laisse tomber sur un peu de coton, ne contient plus de traces de sang — on laisse encore couler quelques gouttes — on ne doit recueiliir en effet qu'tm liquide absolument clair.

Lorsque du sang s'écoule d'une manière persistante, il faut retirer l'aiguille et refaire la ponction, soit à quelques millimètres à droite ou k gauche du point où on a piqué d'abord, soit dans l'espace intervertébral qui n'a pas été choisi à l'origine pour la ponction.

. Quelques auteurs écrivent que parfois le cul-de-sac arachnoïdien inférieur ne s'étend ps jusqu'à l'espace intervertébral situé au niveau des crêtes iliaques : la ponction faite à cette hauteur ne peut alors donner de résultat.

Au moment même de la ponction, on peut constater un signe de la plus haute importance. En général, le liquide s'écoule lentement

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ALTiHATlOIfS DU LIQUIDE CÉPHALOBAGHIDIEN 39

goutte à goutte — parfois les gouttes sont pressées, rapides ~ parfois nifinie le liquide s'écoulo on jet. L'écoulement rapide ou en jet révèle une hypertetuian du liquide céphalo-rachidien : à eUe seule, elle démontre un étal pathologique. 11 est prudent, quand l'hypertension est considérable et lorsqu'il existe des signes pouvant faire supposer une tumeur cérélH^e, d'arrêter de suite la ponction.

Le liquide céphalorachidien, quand il n'y a pas de méningite a^a, quand il n'est pas coloré par le sang (hémorrhagie méningée ou hémorrhagie du cerveau, du raohis, ayant déterminé une effrootion des méninges) est clair, a exactement l'aspect de feau de roche.

Après la ponction, le malade doit rester couché horizontalement, la tâle basse, sans oreiller et sans traversin, pendant deux ou trois heures; la léte sera relevée ensuite. Lorsque la ponction est faite dans la matinée, le malade peut dfner légèrement le soir. 11 est bon de le laisser au lit pendant vingt-quatre heures au moins.

Suites de la ponction. Set inconDinients. — L'examen du liquide céphalorachidien aux points de vue cylologique et chimique exige i 1/2 à 3 centimètres cubes au plus; l'examen sérologique exige 5 à 7 centimètres cubes de plus.

Lorsque la quantité de liquide prélevée a été feible, le malade n'éprouve à peu près rien ou bien se plaint d'un peu de céphalée, de quelques vertiges, qui ont disparu deux ou trois jours après la ponction. Les vomissements sont rares.

Ces phénomènes sont beaucoup plus fréquents lorsqu'on a enlevé 8 ou 10 centimètres cubes de liquide. Ils sont parfois intenses. Parfois ils se prolongent pendant plusieurs jours, et sur- ' tout chez les malades qui présentent de graves altérations du liquide, correspondent à des lésions importantes et étendues du système nerveux.

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40 LES B&SES DE LA STPHILIGIU.PHIB HODBRNK

Faite aseptîquement (ce qui est facile], k ponction lombaire n'est JAMAIS dangereuse chez les syphilitiques. IjCs cas de mort exceptionnels que l'on a si^alés sont survenus exclusivement chez des malades att^ts de tumeur cérébrale et présentant une hypertension énorme. La mort aurait été évitée, si l'on avait interrompu la poncUon, en constatant un écoulement en jet, après avoir recueilli 1 ou 2 centimètres cubes de liquide.

On peut donc pratiquer ta ponction lombaire sans ta moindre appréhension. Tout médecin doit apprendre à faire cette petite intervention, qui est facile, s'il admet qu'on ne peut traiter de syphilitiques sans moyens de contrAte, el qu'on ne peut connaître l'origine d'une affection nerveuse sans examen du liquide céphalorachidien. Le médecin qui est convaincu de sa nécessité, malgré les petits inconvénients qu'elle présente, et qui connaît les indications exactes, obtiendra l'assentiment de ses malades sans résistance.

Il est bon, avant de pratiquer la ponction lombaire, de la voir exécuter deux ou trois fois par un médecin qui en a l'expérience.

Un accident qui parait sans gravité peut survenir pendant la ponction : la rupture de l'aiguille, dont un fragment peut rester dans l'espace intervertét^al. On l'évitera en ne se servant pas d'aiguilles en acier et en recommandant au malade de ne pas gesticuler d'une manière intempestive pendant la ponction. Celle-ci n'est pas beaucoup plus douloureuse qu'une injection de substances médicamenteuses quelconques.

EXAMBN CTTOLOGIQUE

Normal, le liquide eéphalorachidien comprend 0,5 & 2 cellules ■par millimètre cube. Ces cellules sont presque exclusivement des lymphocytes.

A l'état pathologique le nombre des globules blancs augmente et peut atteindre 100, 200, par millimètre cube. En général cette augmentation est due à ime multiplication des lymphocytes {lympkocytose).

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ALTin&TIONS DU LIQUIDE CIÏFHALO-RA.CHIDIEN 41

» qutmtitatif. — La cellule de Nagbottb. — La cellule de Naceottc se présente sous la forme d*une lame de verre épaisse, au centre de laquelle est collée une lamelle ouverte : le diamètre de rouverture est de I cm. 5. Sur la lame, au niveau de l'ouverture, scmt ^«vés des traita parallèles, espacés d'un quart de millimètre et limités par deux traits perpendiculaires de 10 millimètres de longueur.

En plaçBDl une lamelle rodée à la surface, on limite une chambre

Cellule de Ntaiorn.

cellulaire dont la capacité est de 1 mm* 25, la hauteur étant d'un demi-millimètre.

Pour opérer toujours dans les mêmes conditions, on recueillera les premières f^uttes, pourvu qu'elles sortent absolument claires. D est bon de les laisser tomber au nombre de 10 dans un tube qui contient déjà ime goutte d'acide acétique (pour détruire les hématies} et une goutte du colorant (cristal violet, bleu de méthylène ou autre] .

On prélève une gouttelette de liquide qu'on place sur la cellule, et on couvre d'une lameUe rodée; on essuie les bords au papier buvard, on place sous le microscope, on laisse au repos une vingtaine de minutes, puis on compte les globules blancs (oc. 2 obj. 6] en passant d'une division horizontale à la division suivante huit fois de suite et en notant les ibrmes cytologîques qui se présentent. On divise le nombre total des leucocytes par 10 pour déterminer la moyenne par millimètre cube.

L'examen à l'état sec n'a d'intérêt qu'au point de vue qualitatif, et seulement dans les cas où il y a un grand nombre de globules

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4t LES BASES DE LA STPHlLIGHAPBtB HODBBNE

blancs. La méthode manque au point de vue quantitatif de lu précision la plus élémentaire et on n'a pas le droit de conclure à l'absence de leucocytose dans les cas où elle a été employée.

Il ne serait pas tout à fait exact de dire que les réactions méningées de la syphilis ont nécessairement le type lymjriiocytaire. Ches les paralytiques généraux, en particulier, on trouve souvent des plasmazellen et des mononucléaires associés aux lymphocytes ; on peut trouver des polynucléaires, au moment des poussées aiguës.

Dans les méningites aiguCs syphilitiques, on peut trouver un certain d^^ de polynucléose.

ÉTUDE CHIHKtUB

a) Albumines. — On cherche dans le liquide céphalorachidien la présence des albumines et des globulines après centrifugation. Le liquide contient normalement 0,2 p. 1000 des premières. L'augmentation d'albumine doit être notée, elle constitue un signe patholi^que, mais qui n'est pas caractéristique de la syphilis.

On recherche les albumines en ajoutant à un centimètre cube de L. C. R. 0 ce. 2 d'acide azotique, on agite et on attend quelques minutes. L'albumine pourrait être dosée par détermination de la hauteur du culot de centrilugation dans un tube approprié ou par comparaison avec une échelle. Blocb en a proposé une, qu'on trouve dans le commerce. Elle est constituée par un mélange de teinture de benjoin du Codex et d'eau glycérinée.

Lorsque la quantité dépasse 0-3 p. 1000, la réaction est légère ; au delà de 0,6, 0.8 p. 1000, la réaction est forte.

b) Globulines. — Les globulines sont des albuminoïdes précipitables par les sels neutres à demi saturation.

On les recherche habituellement en ajoutant 6 un volume donné d'un liquide son volume de sulfate d'ammoniaque ou de sulfate de magnésie à saturation. On ajoute ft un centimètre cube de L. C. R. un centimètre cube de sulfate d'ammoniaque saturé à 80*. On

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ALTERATIONS DD LIQDIDE CÊPHALORACBIDIBN 43

aperçoit un trouble plus ou moins abondant si on compare le tube avec un tube de contrôle contenant du sérum physiologique pur.

La réaction est très délicate et il est bon de saisir le moment où le sel neutre forme un disque au contact du liquide rachidien. L'intensité du précipité produit peut, avec un peu d'habitude, être notée (+, -\ — 1-, H — | — \-, H — [ — 1 — \-), c'est-à-dire qu'on évalue un minimum et un maximum correspondant & une opalescence légère, une opalescence nette, un précipité opalescent et un précipité abondant.

C'est cette réaction que Nonne appelle phase 1 (spécifique) en réservant è la rectierehe des albumines le nom de phase 2 ; on pourrait mettre en évidence celles-ci dans le liquide débarrassé des globulînes, Gltré, par l'addition de cristaux de sels neutres.

Un autre procédé est donné par Noguchi ; ft un volume donné de liquide (0 ce. 2 ouOcc. 4) on ajoutecinq volumes d'acide butyrique très pur (exempt d'acides caproïque, acétique, etc.). On tait bouillir quelques secondes, et on ajoute de la soude normale en quantité égale à ceUe du liquide; on fait bouillir quelques secondes de nouveau; on laisse reposer, et au bout d'un temps variable, cinq, dix, trente minutes, même une heure, apparaissent des flocons en quantité proportionnelle fe la richesse en globulines.

La présence de globulines, sans élre rigoureusement spécifique, doit faire présumer l'existence d'une syphilis du système nerveux et apporte ainsi un élément de diagnostic de premier ordre. Elle est souvent liée à une lymphocytose abondante, elle peut exister sans lymphocytose, de même qu'il peut exister une lymphocytose sans présence de globulines. Un fait doit être noté : l'intensité de la séroréaction chez les syphilitiques est, en générai, proportionnelle à la richesse du liquide en albumine et surtout en gio~ ' butines.

On [>eut donc se dispenser, assez souvent, de la recherche de la séroréaction et se contenter de retirer deux centimètres cubes de liquide au moment d'une première ponction, sauf à en faire une nouvelle, de huit à dix centimètres cubes si l'on trouve une quantité moyenne ou importante de globulines dans le liquide.

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U LES BASES DB LA STPBILI6RAPHIE HODenNE

ÉTODE eÉROLOGIQUB

L'exaraeD sérologique du liquide céphalorachidicn obéit auxmêmes règles que l'examen du sérum, avec cette diiïérence que ce liquide n'ayant pas d'action hémolytique sur les globules de mouton, la détermination quantitative est plus rigoureuse que dans l'examen du sérum. La quantité d'ambocepteurs est fixe, la quantité d'alexine est titrée, la réaction gagne ainsi en netteté et en sûreté.

Od se sert, en général, de plusieurs tubes contenant chacun un centimètre cube de liquide et des doses d'antigène croissantes. On arrive à une précision très grande en complétant cette réaction plutôt qualitative d'une autre qui consiste à employer une dose fixe d'antigène et des doses décroissantes de liquide (de 1 centimètre cube à 0 ce. J et même 0 ce. 05) ; on constate ainsi, dans certains cas, des réactions kyperpositives d'un grand intérêt au point de vue clinique et thérapeutique.

On peut constater la présence d'une séroréaction positive du liquide céphaloracbidien avec séroréaction négative du sang.

CUnsiQUENCES DES RECHERCHES VAITES SDR l'ËTAT DD LIQUIDE ClÏPHALORACHIDIEN CHEZ LES SYPHILITIQUES

Les cliniciens ont signalé la fréquence des accidents nerveux chez les syphilitiques : seules les recherches de laboratoire l'ont expliquée et en ont fait comprendre la pathogénie, en démontrant l'existence d'une infection méningée dès le début de la syphilis.

Les chiffres donnés par Ravaut, qui évaluait aux 2/3 des cas le nombre des syphilitiques secondaires chez lesquels on trouve de la lymphocytose, sont inférieurs & la réalité ; Dind a constaté une lymphocytose, dis la fin de lapériode primaire, 15 fois sur 15.

S'il existe des syphilitiques qui ne présentent au début ni phénomènes cutanés, ni phénomènes muqueux (on sait que la roséole en particulier peut être absente), il n'en existe sans doute aucun qui ne présente de méningite. Cette méningite, on le sait, se révèle

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ALTÉRATIONS DU LIQDIOE CÉPRALORACHIDIEN 4S

parfois cliniquement : il existe une ménin^te syphilitique aiguë comparable à la méningite tuberculeuse,

La réaction de Wasserhann du liquide céphalorachidien n'existe pas à la période primaire, mais elle n'est pas rare dans les premiers mois de la syphilis secondaire et il faut chercher, dans les cas où elle persiste, l'ori^se directe des cas de paralysie générale, qui apparaît cliniquement huit, dix ans aprfts le chancre.

La méningite initiale des syphilitiques s'atténue en général et peisiste à l'état latent.

On peut constater avec une extrême fréquence, chez des syphilitiques atteints de date ancienne, des altérations du L. C. R-, sans symptômes cliniques et en l'absence tCune siroréaction sanguine. Id présence de phénomènes tels qu'une lymphocytose, un excès d'albumine, la présence de gtobulines, réunis ou isolés ne permet pas d'alfirmer le développement ultérieur d'une affection nerveuse — elles obligent à la présumer et indiquent la nécessité d'un traitement.

Inversement, l'existence d'altérations du liquide céphalorachidien, lymphocytose, etc., conduit, dans une affection nerveuse quelconque, à en soupçonner l'origine syphilitique, même en l'absence de tous commémoratifs et de tous stigmates. Bien plus, une ponction lombaire peut permettre, chez un malade atteint d'une affection chronique quelconque, d'en soupçonner la nature syphilitique, quand elle donne des résultats positifs (lymphocytose, etc.).

On peut donner au diagnostic étiologique une base plus précise : sous l'influence d'un traitement, en particulier d'une injection d'arsénobeozol , la lymphocytose s'exagère par un phénomène absolument comparable à la réapparition de la séroréaction dans . le sang; on a ainsi un procédé de méningo-diagnostic de la syphilis (Lkreddb), que j'ai déjà appliqué dans plusieurs cas.

Dans certains cas de syphilis du système nerveux, l'examen du liquide céphalorachidien donne des résultats négatifs, la méningite initiale a dispani — on ne doit pas conclure cependant, de l'absence d'altérations de liquide, ù l'absence d'une syphilis nerveuse.

L'étude de la méningite syphilitique ne doit pas faire oublier en

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