CONTROLE DE LA STÉBILISATIO

H. Ar. Chancre de 3 mois. RoBéole.

re d'un mois.

(Les examens quantitatifs sont faits toutes 1 On voit avec quelle régularité s'atténufnt les quns. En dehors d'un cas cité plus haut, conc chez laquellcle traitement fut commencée dose: où la réaction de Hecht était seule positive, chez un malade traité h la période initiale, la s'abaisser, d'examen en examen, ni même d'ui quand le traitement n'était pas interrompu.

L'infection s'atténue donc, quand on suit I établies, à une période où, laissée ô elle-môme s'aggrave et détermine normalement des phé nouveaux, d'une manière presque constante n" n'est pas encore apparue.

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33t STÉRILISATION A LA PÉRIODK INITULB

Je crois avoir déjà dit qu'on ne voit jamais celle-ci chez les malades traités par l'arséDobenzol à la période primaire. Ce qu'on voit seulement, c'est une roséole provoquée, par réaction de Herxheimeb, roséole qui dure de douze à vingt-quatre heures, lorsque l'injection est faite à l'époque où devrait apparaître l'exanthème secondaire.

Réactivation saTtguine. — Dès qu'on a ohtenu une séroréacUon négative (par les méthodes de Hecnr et de Jacobsthal), le traitement est suspendu; on fait une ponction lombaire.

S'il existe des altérations, même minimes, du liquide céphalorachidien, le traitement est repris, jusqu'à ce qu'une nouvelle ponction lombaire révèle un liquide absolument normal.

S'il n'existe pas d'altérations, il faut faire, trois semaines après la ponction, une injection de réactivation (0 gr. 45 N. A.).

Le sang SQra examiné les cinquième, douzième, vingtième, et trentième jours. 11 existe en elTet, je l'ai déjà dit, des cas où la séroréaction reparaît d'une manière tardive.

J'ai cru remarquer qu'une réactivation positive précoce révèle une atténuation moindre qu'une réactivation positive tardive, mais les faits que j'ai observés sont encore trop peu nombreux pour permettre une conclusion générale.

Le plus souvent, chez les malades traités, bien traités à la période initiale, la séroréaction ne reparaît pas par réactivation, et quand elle reparaît, elle est faible. Mais il existe quelques cas où la réactivation donne un résultat /)05tVt/, alors que le liquide céphalorachidien retiré par ponction a été ou a paru normal, et ce seul lait démontre que l'épreuve de la réactivation est une épreuve

Examen du liquide cépkatorachidien. — Si le système nerveux, les méninges ne forment pas le dernier refuge du spirochète, dans tous les cas de syphilis, il n'est pas douteux qu'ils le soient dans un très grand nombre. Le fait est évident dès la période initiale de la maladie.

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CONTROLE DE U. ST6iULISATI0H 335

Les réactions thérapeutiques, à cette période, en dehors de la 6èvTe et de la diarrhée, sont surtout des réactions méningées (céphalée, nausées, vomissements) . Les réactions rénales et hépatiques (albuminurie, ictère, glycosurie...) sont rares. Des réactions cardiaques extrêmement Itères sont peut-être assez fréquentes ; elles sont à peine connues, elles ne s'imposent pas ft l'attention du médecin.

La nécessité de la ponction lomhaire, et de l'examen du liquide à la fin du traitement, n'est pas discutable. II faut, en principe, taire cet examen peu de jours, deux ou trois après la dernière injection, dès que la séroréaction, étudiée par les méthodes les plus sensibles, est devenue négative.

Un cas résumé dans le Tableau VII p. 336 montre l'importance de l'examen systématique du L. C. R. 6 la période secondaire et combien il peut être difficile à cette période de taire tomber toute la séroréaction à 0, malgré un traitement énergique et prolongé.

Il concerne un homme de 41 ans atteint de chancre en août 1915, de roséole et d'angine en octobre, disparues l'une et l'autre au moment où les injections sont commencées.

Après 17 injections , la séroréaction est encore positive (W = ++).

Une ponction lombaire faite en juillet I9l6,c'est-à-dire8prèshuit mois de traitement régulier, montre une légère lymphocytose (5,1 par mm*), une augmentation d'albumine (0,4 p. 1000) et un excès marqué de globulines (R. de Nowne =-\ — | — |-)- L'examen sérologique n'a pas été fait : il est probable, en raison de l'excès de globulines, que la séroréaction aurait été positive.

Bien entendu le traitement, bien supporté par le malade, a été continué.

Je n'ai pas encore rencontré de malade, traité au cours de la période primaire ou dès le début de la période secondaire, chez lequel la séroréaction ait été positive, après traitement, dans le liquide céphalorachidien. On peut, je crois, se dispenser d'en faire la recherche, d'autant plus qu'jl n'existe jamais de séroréac-

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CONTROLE DK LA STÉRlUSATIOIf 337

tion sans que la quantité de ^lobulînes soit considérablement augmentée {v. Qiap. i, p. 43).

L'examen du liquide eéphalorachidien, de même que l'examen sérolc^que du sang, sera fait avec une rigueur extrême, une minutie oAso/ue. La quantité d'albumine doit être dosée; elle ne doit pas dépasser 0,20 à 0,30 p. 1000. Des traces de globulines indiquent un état pathologique. A priori, il y a lymphocytose pathologique, quand le nombre de globules blancs, déterminé par la cellule de Nagbottb, et non par une autre technique, dépasse deux par millimèlre cube.

L'hypertension est un phénomène pathologique certain. Peut-être s'agit-il, chez quelques malades, qui présententu ne hypertension très Infère (gouttes rapides] d'un état réactionnel transitoire, consécuUr à des lésions méningées guéries. Jusqu'à nouvel ordre, il convient d'agir dans tous tes cas comme s'il indiquait des lésions actives.

Les globulines, l'albumine en excès, obéissent au traitement, dans la syphilis initiale, comme la lymphocytose elle-même.

U n'est pas très prudent de parler de stérilisation vraie, chez un malade traité régulièrement, qui présente, dès la première ponction, après séroréaction négative, un liquide eéphalorachidien normal, même dans les cas où l'épreuve de réactivation sanguine reste négative. 11 est surtout imprudent de le laire lorsque le traitement n'a pas été commencé au début de la période primaire, au cours des vingt ou vingt-cinq jours qui suivent l'éclosion du chancre.

La stérilisation à la période initiale, même dans les cas les plus simples, comporte, comme la stérilisation à la période ancienne, une période de surveillance. Cette période, chez les syphilitiques récents, peut être courte, alors que dans la syphilis ancienne, elle peut se prolonger toute la vie (v. Giap. vi).

Je me suis demandé si on ne pourrait perfectionner le contrêle de la stérilisation en pratiquant, en dehors de la réactivation sanguine, une réactivation méningée.

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Ï3S STËMUSATMR fc U PÊRIODK IHTTULE

On sait, en effet (Ltrr-Binc) qu'une injection d'ersénobencol peut élever passagèrement le nombre des éléments cellulairee eonteoDS dans le liquide céphalorsdiidien *.

J'ai fait l'épreuve dans plusieurs cas à la période initiale.

Ainsi, chez un malade, M. S. atteint d\m chancre induré réc«)t Spiro==H-f-4-(W = 0).

Ce malade a reçu en ville, à partir du 4 avril 1913, trois injections (N. A.) iatraveioeuses à 0 gr. 30, 0 gr. 45, 0 gr. 45.

M. S. désirant se marier vient me voir en mai. A ce imment, la séroréacUon est négative (W = 0 HW = 0).

Quatre iajectioDS àOgr. 30,0 gr. 60, 0 gr. 90, 0 gr. 90 [N. A.] sont laites du 21.5.13 au 11.6.13. Pas de réactions thérapeutiques.

Le 10 juillet, ponction lombaire. Pas d'hypertension. 2,6 leucocytes par millimètre cube. Etat normal au point de vue cbimîque.

Le 24.7.13, injection de réactivation à 0 gr. 90.

Le 31.7.13, ponction lombaire. Pas d'hypertension, 2,75 L. par millimètre cube.

Etat normal au point de vue obimique.

Des examens de sang, faits les 4 et 14 août ont donné des résultats négatif.

Après 3 nouvelles injections à 0 gr. 60, 0 gr. 90, I gr. 20 le malade a obtenu de deux dermatologistes de Paris et de moimême l'autorisation de se marier.

L'observation d'tme malade (M"' Co.) est résumée dans le Tableau VIU,^. 339 et 340.

En avril, roséole, plaques muqueuses.

Vingt injections d'hectai^re ont été faites k ce moment.

Le i5 juin 1914 W = M I I (dil?)

La première ponction lombaire {21.4,15) révèle de très légères altérations : gouttes rapides, L. = 2,6, albumine ^ 0,40 p. 100, globulines : traces.

' L'ezagâratlon de l'eiocytose soaa rinOueDce d'un agent anliByphiUliqne, coostltue un phénomène tpéeifiquâ et pourrait. Je le rappelle, servir de base à ane mËthoiJe de mé ni n go-diagnostic de la syphilis. Des recherches mârilent d'Aire poursuivies dans cette voie.

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COnTROLR K LA »TëRILISATIOIf

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STtRILlUTION A LA PÉRIODE INITIALB

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CONTaOLE DE LA STÉRILISATION

La deuxième ponction, laite cinq jours après l'injection i Uvation, a montré un liquide céphalorachidien normal.

Un cas très intéressant, où la réactivation méningée a é résultat positif est celui d'une malade, atteinte d'un cha août 1913, Vingt injections d'énésol et de cyanure de ont été laites en ville.

Ed décembre, plaques muqueuses vulvaires. n.12.13. W = ++++ (dil. ?)HW= +

Une série de 9 injections ; 0 gr. 20, 0 gr. 30, 0 gr. 60, 0 gr. W, 1 gr. 05, 1 gr. 03, 1 gr. 20, I gr. 20 est faite du 17.12.13 au 21 séroréaction tombe à W = + HW = + le 7.2.U.

U.3.14. W = 0 BW = +

Trois injections à 0 gr. 60, 0 gr. 00, 0 gr. 90 sont faîtes du 23 5 avril 1014.

Le 12 avril W = 0 HW = 0.

Le 19 juin, ponction lombaire : L. C. R. normal, sauT augn d'albumine insignitiante.

Le 28 juin, injection de 0 gr. 45 pour réactivation.

Le 11 juillet, ponction lombaire.

Il existe une ltucûcytû$e (13,7 L. par millimètre cube dont 7,2 cléaires).

Albumine : 0 gr. 20.

Pas de globulioes.

Cette malade a reçu deux séries d'injections à la fin La séroréaction est toujours restée négative. En avr liquide céphalorachidien normal.

L'injection de 0 gr. 4-5 (néoarsénobenzol), qui sert à I vation sanguine, peut être utilisée pour la réactivation m Je crois que la ponction lombaire peut être laite de pi cinq jours après, mais je ne puis indiquer cette date qu'à I visoire.

En principe, chez un syphilitique traité (régulièremen début, avemt la roséole, on iera donc une ponction loml la 6n du traitement c'est-à-dire après séroréaction négati ponction donne un résultat négatil au sens le plus strict

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sut STÉUUMHON A Ll. PtUOM BHTULE

écoideiBeal nonnal, lymphocytes : 2 par millimMre cube ou moins (ceUiiledeNASiB«TTi), «Ibumue 0 gr. 30«uplua,pa8deglobuliiie9), on pourra taire au bout de Irob semaines, une injection de 0 gr. 15 (N. A.) suivie d'usé deuxième ponction lombaire (il suffit d'enlera^ 2 centimèti-esde liquide) et d'examens sérologiqueaau sang. Je «ws que si les résultats sont encore négatifs, on peut procéder fc de nouvelles épreuves avec réaclivation, sanguine et méningée, au bout de six mois el en rester là.

On suivra ces règles d'une manière sévère, surtout chez les malades dont le traitement a été commencé au moment où la séroréection est devenue forte. Il sera prudent, dans certaine cas, de multiplier les examens, de les renouveler par exemple trois mois et six mois après l'épreuve de réactivation.

On fera surtout des examens nombreux dans les cas, de beaucoup les plus fréquents, où une première ponction lombaire montrera l'existence de réactions méningées.

QieB les syphilitiques anciens, les recherches de contr61e doivent être espacées, mais, dans la syphilis récente, ta repullulatîon du spirochète est rapide, le but du traitement est la stérilisation totale, il importe de constater les périodes de repuUulation du spirochète dès leur début.

Contrôle du traitement au début de la période primaire. — Au début de la période primaire, tant que k s^vréaction reste négative, l'étude du liquide céphaloraehùlien constitue le moyen unique de contrôle des résultats du traitement.

A cette époque, le degré de l'infection méningée est balMluelleinent nul, mais tl faut agir, dans tous les cas, dans l'hypothèse d'une infection méningée d^ créée.

Il est difficile de formuler une règle absolue^Au sujet de la date à laquelle doit avoir lieu le premier examen du liquide cépbalorachidiea. Il me semble qu'on peut le faire trois ou quatre jours après plusieurs injections à doses normales ou même plus fories, c'est-à-dire que le malade aura reçu : 0 gr. 15, 0 gr. 2<i; 0 gr. ao, Ûgr. 60, 0 gr. 90, 0 gr. 90, 0 gr. 90 (N. A.) ou mteie

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RÉACTIONS THÉRAPEUTIQUES ET CONTROLE DE LA STiHlMSATION 3i3

0 gr. 15, 0 gr. 20, 0 gr. 30, 0 gr. 60, 0 gr. 90, 0 gr. 9(

1 gr. 20.

Lorsque le résultat de l'examen est négatif, c« qui es on peut faire, au bout de trois semaines, une injection vation à 0 gr. 45, suivie de ponction lombaire au bo jours. R^le générale, le résultat sera négatif et le mal être considéré comme guén.