À MES MAITRES DANS LES HOPITACX DE PARIS

M. LE Proresseur SERGENT M. LE PROFESSEUR GOSSET M. Le Proresseur P. DUVAL M. re Docreur FOURNIER M. LE Docreur LE NOIR

M. ce Docteur COURCOUX

À MES MAITRES DE L'HOPITAL SAINT-MICHEL MM. Les Docreurs Josepn Er JaAcoues RÉCAMIER

M. ze Docteur V. PAUCHET M. ze Docteur DELORT

À M. ce Docreur GULDNER

Introduction

Les douleurs tardives de l'estomac sont un des symplômes les plus fréquemment rencontrés en pathologie gastrique.

Dès les premières recherches sur le chimisme gastrique, on attribuait les douleurs tardives à un état d'hyperacidité, Ce syndrome dyspeptique tardif, décrit d’abord par Reichmann et Riegel en Allemagne, repris en France par la majorité des auteurs, fut encore attribué à lhyperchlorhydrie.

Elles seraient dues, pour ces auteurs, à une excitation de la muqueuse stomacale par un suc gastrique trop riche en HCL libre. Au début de [a digestion, les malades ne souffrent pas, parce que le suc gastrique sécrété se combine tout de suite aux aliments, Puis, peu à peu, les douleurs apparaissent lorsque l'acide chlorhydrique sécrété reste à l'état libre, et finalement Ja crise douloureuse intense éclate environ 3 heures après le repas, déterminée par l’action irritante de l'acide sur les nerfs sensitifs de Ja muqueuse,

Cependant, il y eut une réaction contre cette théorie et, en France, Soupault fut nn des premiers

TEE RE à montrer que les douleurs survenant à une période: éloignée des repas n'étaient pas toujours attribuables à une hyperchlorhydrie. On a voulu faire jouer un certain rôle dans la pathogénie de ces douleurs soit à une hyperesthésie spéciale de la muqueuse gastrique (Verhaegen, Luigi-Sansoni), soit à un spasme douloureux du pylore (syndrome pylorique de Soupault).

Cette fois encore, la réaction fut excessive, beaucoup de gastro-entérologues refusant aux douleurs tardives toute relation avec l'hyperchlorhydrie.

Actuellement, on admet que l'hyperacidité est, dans la majorité des cas, à l’origine de ces troubles. Cependant, il existe des douleurs tardives sans hyperchlorhydrie. Ce fait connu depuis très longtemps (Binet en a cité plusieurs cas dans sa thèse en 1905) mérite d'être étudié à nouveau, maintenant que l'on s'attache à demander à l'étude du chimisme gastrique des renseignements plus précis.

Nous éliminerons à dessein de notre étude les douleurs tardives qui sont en relation avec une hyperchlorhydrié retardée. Nous laisserons de côté également les douleurs tardives du cancer de l’estomac. Enfin, nous é''minerons également les douleurs tardives des gastrites pour nous occuper uniquement du syndrome pylorique réflexe.

Qu'est-ce que les douleurs tardives ? Elles surviennent au bout d'une heure et demie et plus après les repas ; la douleur peut apparaître sous forme de tortillements, de crampes, de déchirure. Elles sont

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le plus souvent comparées à une brûlure ou une sensation de plaie à vif, de fer rouge, etc... En général, elles sont continues, maïs, parfois, elles présentent par intermittence des paroxysmes.

Le plus souvent, cette douleur tardive s’accompagne de pyrosis tardif, de nausées et quelquefois même de vomissements, En tout cas, nous insisterons sur le fait que ce qui fait la valeur séméiologique de ces douleurs tardives, ce n’est pas tant leur caractère que leur horaire régulier.

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< D générale, calmées par l’ingestion d’alcalins ou de

D'autre part, ces. manifestations sont, en rè

poudres inertes (bismuth, kaolin), et souvent par les aliments.

On a cherché à différencier les différents types de douleurs tardives. Savignac a montré que, par un examen clinique minutieux, on pouvait arriver à distinguer les douleurs tardives liées à une affection extra-gastrique, au tabès et à la cholecystite, de celles qui sont liées à une irritation gastro-duodénale. es

Labbé accorde une signification hyperchlorhydrique à celles qui siègent au creux épigastrique, qui augmentent progressivement d'intensité jusqu'à la troisième heure pour décroître ensuite. Elles sont soulagées soit par les vomissements, soit par l'ingestion d'aliments et d’alcalins. Elles se reproduisent avec un rythme régulier tous les jours, pendant des périodes longues entrecoupées d’accalmies.

Dans ces cas, le chimiste confirme l’hyperchlorhydrie.

Les douleurs liées à une affection extra-gastrique sont moins nettement épigastriques. Elles débutent en réalité plus tardivement. Elles n’ont pas un horaire aussi cyclique. Elles sont assez souvent calmées par les alcalins, moins souvent par les aliments. fci, point d'hyperchlorhydrie.

Dans les cas typiques, la distinction est aisée, mais cette netteté n'est pas toujours rencontrée.

Pathogénie de ces Douleurs tardives

Tout le monde est à peu près d'accord actuellement sur [a päthogénie de ce syndrome tardif qui traduit un vice de fonctionnement de Ja région pyloro-duodénale. Bien avant l'emploi de la radioscopie, des auteurs comme Bouveret et Soupault avaient déjà montré ’importance du spasme pylorique. Actuellement, sa constatation sur l'écran est une chose habituelle et il est plus facile de discuter ses relations avec la douleur.

Contrairement à ce qu'avancent certains auteurs, il y a lieu de remarquer combien la muqueuse gastrique est peu sensible, l’estomac ne faisant pas exception à ce que l’on observe dans la plupart des viscères innervés par le système végétatif. Ce qui paraît douloureux avant tout, c’est la contraction violente due à l'effort, c’est-à-dire spasme réflexe de défense pour lutter contre la distension. [l semble donc que la cause probablement unique de la douleur tardive peut être attribuée au spasme (Saloz).

Dans la pathogénie des douleurs tardives, il semble qu'on ne puisse guère incriminer la sécrétion, ni par sa réaction physique, ni par sa réaction chimiaque (Loeper). À

NT ARPICEE

L'hyperacidité ne semble pas pouvoir être mise en cause pour expliquer la douleur.

D'ailleurs, Soupault disait déjà dans son travail des maladies de l'appareil digestif : « On voit des douleurs tardives avec tous les types de sécrétion chlorhydrique chez les cancéreux ». De plus, comment concilier le fait que des malades ayant une hyperchlorhydrie marquée découverte par hasard n'aient jamais éprouvé le moindre trouble gastrique ? Un de nos malades avait un chiffre de 4.00 comme acidité totale et n'avait jamais souffert de l'estomac |!

Par ailleurs, il existe des malades ayant présenté des troubles du type hyperchlorhydrique chez lesquels le chimisme après guérison n’a pas varié !

Enfin, ce fait a été confirmé expérimentalement.

En pratiquant un prélèvement du suc gastrique au moment de l’acmé de la douleur, on se rend facilement compte que cette acmé douloureuse ne correspond nullement à l’acmé chimique, comme le démontre le graphique suivant

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4" Le Courbe d’une sécrétion douloureuse (in L. Meunier) L'état dyspeptique

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Expérimentalement encore, Frémont et Soupault, en 1893, avaient montré que l’on peut ingérer une solution d'acide chlorhydrique à 10 0/00 sans aucune douleur.

Ceite constatation a été vérifiée par toutes les études ultérieures sur la sensibilité gastrique (Steele et Heinecke, Van Selms, Hertz, etc..….).

D’autres expériences, de Hardt en particulier, ont montré que toujours les douleurs étaient synchrones avec la contraction du pylore, et il confirme en 1920 ce que Laboulais et Binet avaient déjà affirmé en 1903 : Le bicarbonate de soude n’agit pas sur les douleurs gastriques uniquement par ses propriétés alcalines, mais par l’acide carbonique qu'il dégage qui, en plus, a une action sur la motricité gastrique.

On a été amené à considérer les phénomènes douloureux stomacaux comme un déséquilibre va- go-sympathique permettant l'entrée en action intempestive d’un réflexe contraire au mouvement fonctionnel normal.

Maintenant, il est possible que ce déséquilibre local soit d'autant plus marqué que la muqueuse est rendue plus sensible par des anomalies sécrétoires et vaso-motrices (Ramond) ou qu'il puisse se renforcer encore de toute l’excitabilité du système véœétatif abdominal. Le chose est évidente, mais toules ces réactions aboutissent à la fermeture du sphincter qui, seule, provoque la douleur tardive.

Cette notion de déséquilibre vago-svmpathique, de spasmes à distance, amène à élargir considéra-

2 Loe.

2e blement la conception du syndrome douloureux tardif. Le spasme, en effet, pourra être produit non seulement par toute’ lésion gastrique où pyloroduodénale, mais n'importe quelle autre perturbation réflexe pourra produire le même effet, qu'elle soit de cause centrale ou à point de départ d'un organe plus ou moins éloigné (vésicule, côlon). Si l’on admet cette sorte de synergie qui unit les organes digestifs, l’on est en droit de se demander avec Enriquez et Yonnes si beaucoup de ces « pseudo-douleurs tardives » (Lœper) que l’on rencontre au cours de diverses affections abdominales ne doivent pas revendiquer une pathogénie purement réflexe.

On a aussi essayé d'expliquer ces douleurs tardives par une simple gêne à l'évacuation gastrique. Les douleurs stomacales à horaire tardif coïncideraient avec le ralentissement ou même la suppression du péristaltisme, à l'arrêt de l'évacuation. Leur sédation correspondrait à la reprise des contractions, à la reprise normale de l'évacuation (M. E. Binet et G. Durand).

Mais, là encore, le trouble évacuateur est réalisé dans la, presque totalité des faits par le spasme pylorique, crampe douloureuse du sphineter à laquelle Soupault à donné si heureusement le nom de syndrome pylorique. Dans nombre de cas, cette pathogénie peut être invoquée. C’est ainsi que des malades atteints de ptoses marquées paraissent souffrir du seul fait qu'ils vident mal leur estomac, Si,

par contre, on les met au repos pendant la durée de la digestion, on supprime en grande partie la gène à l'évacuation gastrique, la digestion se fera normalement et les malades ne souffrent pas.

il en est de même chez de nombreux mälades qui ont l’estomac atone, comme cela se voit chez les -sympathicotoniques qui souffrent de douleurs tardives, comme le prouvent plusieurs de nos observations. Toutefois, il est possible que ce soit encore le spasme qui puisse être invoqué à l’origine de ces douleurs.

Etiologie

En admettant le spasme pour expliquer les douleurs tardives — pathogénie séduisante et vraisemblablement exacte — on comprend facilement la fréquence de ce syndrome pylorique dans un grand nombre d’affections du ventre.

On pourrait les classer par exemple en affections gastriques et affections extragastriques.

Nous ne citerons que pour mémoire les cas d’ulcus où l’examen chimique du suc gastrique n'a montré qu'une chlorhydrie normale, voire même au-dessous de la moyenne.

Ces faits, quoique rares, n’en existent pas moins et d’une façon indiscutable.

Beaucoup plus importantes et plus nombreuses sont les causes extragastriques et, en premier lieu, il faut citer les douleurs tardives chez les vésiculaires. Enriquez, Binet et Durand étudient sous le nom de crises gastro-vésiculaires des crises douloureuses à horaire tardif, expression pour ces auteurs d'une « crampe pylorique », réflexe évoluant sous la forme de crises gastralgiques ou de véritables crises gastriques paroxystiques. Elles apparaissent