I. — DRAINAGE A LA GAZE

Le drainage à la gaze iodoformée a été employé pour la première fois en Amérique en 1876-1877, par Balls et Sims (Loc. cit.). Ces deux auteurs, après dilatation de l'utérus, en faisaient le tamponnement avec de la gaze, à la fois pour drainer et pour maintenir la dilatation. M. Sims, au bout d’un an, avait déjà abandonné son procédé pour un autre. Mais Balls continua depuis, bien que, si lon en croit son élève Wylie, les résultats premiers eussent été peu encourageants; il aurait vu presque tous les cas traités par son maitre se compliquer de péritonite localisée et de tubo-ovarite.

Ces premiers insuccès engagèrent Wylie à employer Jui aussi le tube de verre de Sims, mais il revint ensuite à la

() Frirscu, Deutsche Chirurgie, 1886, Liel. 56, p. 438. (2) Keurer, Centralblati f. GynϾkologie, Leipzig, 6 mai 1898.

tire

gaze, en proposant cette fois un nouveau manuel opératoire : « Toute tige ou tampon, disait-il, laissée au delà de quelques heures dans l'utérus, peut, loin de le favoriser, nuire au “drainage. » Il vaut mieux ne pas s’exposer à faire refluer dans les orifices dilatés de la trompe le mucus et le sang qui, facilement, s'accumulent au-dessus du drain; le moyen le plus sûr est donc d'enlever le tamponnement aussitôt qu'il estimbibé par les liquides sécrétés. Des séances éloignées et très courtes sont suffisantes pour donner de bons résultats. Wylie, dès ce moment, pensait que dans le traitement des déviations utérines la dilatation et le curettage suivis de drainage, pouvaient remplacer les pessaires intra-utérins. La gaze dontil bourrait l'utérus étaitimbibée de diverses solutions antiseptiques; elle était introduite après une séance («le dilatation au colpeurynter. Ce procédé de Wylie a quelque analogie avec le « tamponnement de Vulliet »; il était, en réalité, peu pratique, et son auteur qui, en 1890 (Loc. cit.), avait publié les résultats de sa pratique depuis 1886, présentait deux ans après une quatrième et nouvelle méthode qu'il avait adoptée.

Cependant, de son côté, Polk (Loc. cit.) employait pour drainer l'utérus dans les cas de métrite post-puerpérale et de métrite chronique avec lésions des annexes, des lanières de gaze iodoformée ou imbibée d’une solution du sublimé à 1 p. 500. Le drainage n'était pas continué au delà d’une semaine; Polk eut ainsi de bons résultats et pas d'accidents ; il signale seulement chez quelques-unes de ses opérées quelques douleurs peu intenses, avec une élévation de température légère et passagère. Polk recommande « d'introduire la gaze avec précaution, sans bourrer l'utérus, comme on fait du drainage capillaire après laparotomie. La méche doit à peine dépasser le colet ne pas pendre dans le vagin. » Le

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drainage à la gaze ainsi compris fut favorablement accueilli par nombre de gynécologistes qui désignèrent, dès lors, cette méthode sous le nom de son.prineipal promoteur.

En 1890, à la Société Obstétricale de New-York, on discuta à plusieurs reprises les avantages du «procédé de Polk » : les adversaires du drainage étaient encore nombreux :

H. Coë (1) pense que la méthode employée après dilatation est dangereuse même dans les cas chroniques.

Goëlet critique le drainage de Polk: il existe, dit-il, de nombreux cas où l'utérus ne peut tolérer aucun corps étranger, pas même de la gaze ou du coton, et cela, même dans les cas chroniques. En outre, le tampon de gaze ne peut guère rester aseptique, il expose à toutes les infections ascendantes, car l'urine même peut le souiller.

Goëlet devait, quelque temps après, PRISE ses critiques et adopter un tube métallique.

Grandin se déclare franchement adversaire.

Les partisans du drainage pensaient qu'il devait être surtout réservé aux cas chroniques ou subaigus.

Pour Emmet, en évitant toute violence, on peut avoir tout bénéfice; mai, ainsi qu'Harrisson, il fait encore de nombreuses réserves sur l'avenir du procédé. Dudley cite de nombreux cas toujours favorables; il n’a observé, comme phénomènes facheux, que quelques crises douloureuses sans importance. Quant à Boldt, il se déclare entièrement favorable : la métrite blennorrhagique serait pour lui la moins heureusement influencée; à l'exemple de Polk, il croit que l’on peut éviter les douleurs en ne bourrant pas trop l'utérus; on évite les chances d'infection et on rend l'écoulement plus facile « en ne drainant pas à la fois l'utérus et le vagin. »

(1) IL. Cor et suivants, — (Trans. of the obstetr. Soc. N. York. — In Am. J. obst., 1890.)

ST TO En 1892, à la Société médicale de l'Etat de New-York. la méthode de Polktrouve moins d'adversairesencore. Mundé (1) rappelle que dans la crainte d'accidents, après le curettage et drainage, 1l fait mettre de la glace sur le ventre de ses malades; 1l prévient ainsi, dit-il, la venue toujours possible

d'une péritonite.

Mortlecai Price et Joseph Price, de Philadelphie, se déclarent satisfaits (le la simple dilatation ; ils emploient comme moyen de drainage.

Toujours en 1892, dans l'American Journal of Obstetrics, parurent d'autres communications sur le drainage intra-utérin. Henry J. Garrigues (loc. cit.) dit avoir heureusement usé de Ja méthode de Polk, et pour rendre son emploi plus commode, il a fait construire une pince spéciale incurvée comme un cathéter d'urèthre d'homme.

Waldo (loc. cit.) à propos du traitement de l’endométrite, dit qu'il a employé avec succès le drain de gaze iodoformée, suivant les principes de Polk, dans les métrites du col avec sténose s'accompagnant de rétention. Cleveland (2) malgré qu'il préfère un tube spécial, a cependant employé le drainage à la gaze dans l'endométrite.

Murray (loc. cit.), a fait surtout du drainage limité à la partie intra-cervicale; la mèche de gaze est introduite jusqu'à l'orifice interne du col seulement; elle est changée toute les trente-quatre heures. Il fait auparavant le curettage. Murray avait limité d’abord l'emploi de sa métnode aux cas de métrite simple, « surtout quand les trompes et les ovaires sont libres dans le bassin et ont leurs positions normales ». Puis il l’étendit aux métrites avec annexite, et y ajouta alors le tamponnement du vagin. Il rapporte en particulier trois

(1) Muxoé ct suivants (Am. Journal of Obst., 1892). (2) CLEVELAND. — Am. Journ. of Obst., 1892.

. observations de métrite blennorrhagique, et trois observations de métrite puerpérale accompagnées de lésions des annexes. Il ne doute pas que le drainage à la gaze ne puisse arriver à la cure radicale des pyosalpinx, et il ajoute que « dans les grandes maternités, les femmes ayant eu des pyosalpinx traités antérieurement par le drainage, ont rarement des complications. »

W. Sprigg (loc. cit.) préfère pousser la lanière de gaze jusqu’au fond de l'utérus, le bout inférieur dépassant un peu le col; il ne met rien dans le vagin, mais il place sur la vulve un tampon antiseptique maintenu par un bandage en T. Le pansement est renouvelé toutes les trente-quatre heures.

Sprigg fait précéder le drainage par un curettage de la cavité; il l’a surtout employé dans les métrites d'origine puerpérale; et même, dit-il, il s’en est servi « comme tamponnement préventif » des métrites septiques.

Fry (1) devant la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de Washington, se rattache absolument à la manière de voir de Sprigg.

Riddle Goffe, de Richmond (loc. cit.), est un des premiers qui en Amérique ait bien analysé la double action, mécanique et modificatrice de la gaze. Il emploie des mèches préparées de telle facon que l’on puisse doser l’iodoforme; les mèches sont changées tous les trois ou quatre jours. L’utérus doit être rempli par la gaze, dans toute sa cavité, et plus spécialement au niveau des cornes; il faut ajouter un tamponnement minutieux du vagin, et recommander aux malades un repos absolu. Riddle Goffe a souvent observé dans les premiers jours qui suivaient l'application du drain, un écoulement très abondant, et quelquefois aussi, des douleurs

(1) Fry. — In Am. J, of Obst., 1892, p. 857.

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expulsives qui arrivaient vers le quatrième ou cinquième jour à chasser spontanément la gaze. Cela, du reste, n’aurait en rien modifié l'excellence des résultats qu’il a obtenus dans le traitement de l’endométrite, de la cervicite localisée, de la métrite puerpérale, de la sténose spasmodique du col chez les jeunes femmes nullipares, et de la dysménorrhée accompagnée d’ovarite chez les jeunes filles. Il ne l’a pas employé pour le traitement des salpingites. R. Goffe cite encore Pryor (1) et King comme également favorables au drainage à la gaze iodoformée.

Washburn (2) devant la Société médicale de Boston, parlant du procédé de Polk dit qu’il devrait être excellent dans les cas où l’orifice de la trompe ne paraît pas libre. Il ne laisse la gaze que quarante-huit heures et renouvelle les pansements pendant trois semaines (un seul cas rapporté).

Strong (loc. cit.), dans un article consacré au traitement des salpingites, rapporte quelques observations intéressantes: un cas de salpingite aiguë avec métrite blennorrhagique guérie après quinze Jours de traitement et trois applications de gaze; deux cas de salpingite unilatérale dont la guérison était encore maintenue après douze et trente-deux mois; un cas de salpingite double avec périmétrite et adhérences de l'utérus rétrofléchi, dans lequel il n'eut pas de succès. Strong espace les séances de drainage; son procédé se rapproche davantage de celui que préconisait Wylie dès 1886 (v. page 7)? Une fois il a vu un écoulement très abondant; pas d'exagétion des phénomènes douloureux, au contraire; la diminu-

(1) Pryor, — Voir aussi (Med. Record., New York, 1892, p.529) et (Trans: of

Am. Gynéc. Soe. Philadelphia, 1892, XVII, 331). (2) WasaBurn. — C. R. Soc. med. Boston, in Boston med. and Surg. Journal,

11 janvier 1892.

tion des douleurs serait surtout sensible lorsqu'elles étaient dues à un obstacle mécanique.

» Le succès, dit Strong, dépend de l'appréciation exacte des conditions de l’état pathologique; les cas aigus sont mieux traités par les mesures palliatives ; les cas chroniques avec salpingite et adhérences ne doivent laisser espérer aucun succès... La mobilité des trompes et de leur insertion sur l'utérus est une condition essentielle pour la guérison. tandis que les cas où la douleur constante vient d’adhérences péritonéales ne sont pas curables. »

Rutherford (loc, cit.) donnant le résumé de sa pratique de la méthode de Polk rapporte une observation de métrite hémorrhagique et purulente, avec annexite gauche, où la guérison obtenue après cinq semaines de traitement était maintenue après quatre mois. Il laisse le drain en place les premiers jours pendant quarante-huit heures, puis pendant soixante-douze heures; il se félicite des succès obtenus alors que « les autres traitements ne donnent que des résultats infidèles et passagers ». Le reste de l’article est consacré à l'étude du mode d'action de la gaze et de ses divers avantages.

En Allemagne, le drainage à la gaze iodoformée est de date assez ancienne, mais ce procédé est beaucoup moins répandu. Dès 1882, Fritsch (loc. cit.) employait pour le traitement de la métrite blennorrhagique surtout « une lanière de 75 centimètres de long sur 2 à 3 centimètres de large qu’il tassait dans la cavité de l'utérus « comme s’il plombait une dent ». Il l'enlève ensuite et met de nouvelles lanières de manière à bien nettoyer l'utérus. Souvent il y introduit de nouveau une lanière saupoudrée d’iodoforme qu'il laisse à demeure de vingt- “quatre à quarante-huit heures et qu'il enlève même He tot si elle provoque des coliques, en tirant

sur l'extrémité qui dépasse la vulve. » (/n Pozzi. Tr. Gynec. p. 204). |

Au dire de Kehrer (Loc. cit.) (V. fig. h. texte), après Von Fritsch, Landau, Hoffmeier, Gattorno, Polk et Abel auraient pratiqué le drainage utérin au moyen de la gaze iodoformée.

Le tamponnement et le drainage, pour ce chirurgien sont utiles dans les sténoses du col (où intervient l’action dilatatrice spéciale qu'il reconnait à la gaze), dans les métrites hémorrhagiques; les suites du curettage et des scarifications, dans l’aménorrhée, et pendant la période menstruelle ellemême.

Mais, dit Kehrer, sans instruméntation spéciale, on éprouve quelque difficulté dans l'introduction de la gaze dans l'utérus; les premiers morceaux sont difficiles à indroduire, et si on emploie pour cela une sonde utérine, en la retirant du fond de la matrice, on s'expose à retirer en même temps la lanière iodoformée. Pour obvier à ces inconvénients, il a fait construire « un tube de verre de 18 centimètres de long sur 7 millimètres de diamètre; sur une première branche rectiligne à six centimètres de l’une des extrémités vient s'adapter une seconde tubulure évasée en entonnoir, et faisant avec la plus petite portion du tube droit un angle d'incidence de 33°. On place la grande extrémité du tube droit dans l'utérus; par la tubulure en entonnoir, on pousse la gaze à introduire aussi loin que possible, puis, replaçant la tige dans l’extrémité libre du tube droit, on reprend la gaze déjà introduite et on la pousse dans l'utérus à travers le tube. Ceci fait, on retire le tube en le faisant glisser sur la sonde ».

Cette technique nécessitant une instrumentation spéciale nous paraît utile à connaître, mais quelque peu compliquée.

En France, c'est principalement Doléris (loc. cit.) qui s’est fait le champion du drainage capillaire avec la gaze iodofor-

mée. Suivant la réaction commencée par Walton, de Gand, par Poullet et Trélat contre les abus de la castration et de l'hystérectomie pour lésions chroniques des annexes, il a dans de nombreuses publications insisté sur les avantages des procédés conservateurs. Mais, selon lui, ne sont pas dans le vrai ceux qui préconisent les bons effets du seul curettage. « C’est mon opinion formelle que si le curettage représente un des éléments les plus précieux de la thérapeutique intrautérine, c’est la dilatation répétée surtout; et le drainage, quelquefois même complété par l’ablation de la muqueuse et des portions malades du stroma cervical, qui représentent les éléments les plus efficaces du traitement des lésions ovarosalpingitiques. .

« C’est à une technique autrement complète et plus rigoureusement réglée que celle du simple curettage du corps de la matrice (Poullet) ou du placement d'un tube de verre dans l'utérus (Walton) que je dois, pour ma part, les succès certains et durables que j'ai obtenus dans le traitement de la périnétrite. »

Doléris a surtout retiré de bons effets dans les cas d’inflammations pelviennes invétérées, ou à la période d'état ; dans les rétrodéviations compliquées d’ovaro-salpingite chronique atrophique, et d’une façon générale d’adhérence de l'utérus ou des annexes à la paroi pelvienne; puis dans la grande masse « des inflammations ovaro-salpingitiques chroniques, depuis l’abcès torpide de la trompe ou de l'ovaire jusqu'aux lésions minima de la folliculité ovarienne et du catarrhe tubaire, avec ou sans participations et connexions adhésives des viscères voisins. » Dans cette dernière catégorie il fait rentrer des collections non inflammatoires telles que l'hydrosalpinx et certaines hématosalpiax, et c’est à à l’occasion du traitement de ces affections « éminemment

persistantes et récidivantes. » qu’il a fait ses dernières publications (1).

Doléris (1) commence par faire une dilatation lente et progressive avec des tiges de laminaire ou des éponges préparées pendant quatre à cinq jours ou plus si c’est nécessaire; puis il pratique un curage méticuleux de l'utérus, surtout au niveau des angles tubaires, après quoi il introduit la gaze iodoformée préalablement enduite de glycérine créolinée ou iodoformée. Ce pansement utérin est changé le lendemain ou le surlendemain, et renouvelé ensuite tous les jours pendant un temps variable en diminuant progressivement la quantité de gaze. Cependant cette technique n’est pas rigoureuse. Doléris a eu l'occasion de se servir d’un tube de caoutchouc plié en deux introduit par son angle dans l'utérus, les deux branches dépassant un peu le col. L'application de ce drain (2) ne fut du reste que provisoire.

Poullet (loc. cit.) semble employer la gaze iodoformée bien plus comme moyen de pansement après le curettage que comme moyen de drainage. Pratiquant la dilatation et le curettage dans les cas de métrites, paramétrites et déviations utérines, il a pu remarquer à la suite de ses opérations l’'extrême tolérance de l'utérus pour les corps étrangers ; il laisse toujours l'utérus plein de gaze iodoformée quatre jours consécutifs; les malades n’en souffrent nullement.

La tige métallique qu'il emploie dans les rétrodéviations après redressement est « habillée » de gaze (p. 365).

Dans les hôpitaux de Paris, la pratique du drainage capillaire est peu répandue (ou tout au moins peu indiquée dans la bibliographie). Le professeur Le Dentu et le docteur Pichein,

(1) Thèse Macquart-Moulin, 1893, Paris, p. 21. (2) Doléris. — (Nouv. Arch. obst. et qynéc., 1889-1890, observations).

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chef de clinique chirurgicale sont partisans de la méthode. Dans le service du docteur Reclus, à la Pitié, notre excellent ami, M. Savariaud, interne des hôpitaux, aide d'anatomie à la Faculté, a eu l’occasion d'essayer l'emploi de la gaze dans un cas d’antéflexion, avec périmétrite et saplingite d’origine puerpérale, et de date assez récente. Le drainage continué pendant douze jours n’a pas donné de bons résultats; la malade dut subir une laparotomie.

Le docteur Piédallu (1), du Raincy, après avoir successsivement usé pour le traitementdes diverses formes d'endométrite des applications topiques ou caustiques, puis du curettage, s’est rallié à la pratique du drainage avec la gaze iodoformée. Sans curettage préalable, il dilate l'utérus en plusieurs séances avec des laminaires et des bougies d'Hégar, fait des irrigations, etc., puis il introduit une lanière de gaze qu'il renouvelle au bout de deux jours; après quoi, si la muqueuse ne lui parait pas suffisamment détergée, il place dans l'utérus un gros drain de caoutchouc.

À Bordeaux, le dramage avec la gaze iodoformée est couramment pratiqué à la suite du curettage: M. le docteur Boursier fait un tamponnement vaginal différent du pansement utérin qu'il enlève après quatre ou cinq jours; des injections suffisent ensuite comme soins consécutifs; jamais d'accidents de rétention ; action hémostatique très favorable ; diminution de l'écoulement séro-sanguinolent si fréquent après les curettages. M. le docteur Monod fait le tamponnement intra utérin et vaginal avec la gaze. Le pansement est enlevé, et non renouvelé, du troisième au cinquième jour quand il paraît un peu humide à la vulve. M. Monod pense également que les suites du curettage sont très simplifiées

(1) Piédallu (Actualité méd., Paris, 1892, IV, p.178-180).