S F. INDICATIONS ET CHOIX DU PROCÉDÉ

1° Aménorrhée. — Si l'aménorrhée est un simple trouble fonctionnel qui ne soit pas sous la dépendance d'une affection complexe de l'utérus et de ses annexes, les drains les plus irritants sontles plus recommandables, en particulier les divers appareils de Schwartz, le drain de Chéron, le tube de Fehling, etc... Dans les autres cas, ellé sera heureusement traitée par les procédés qui s'adresseront plus directement à ses causes productrices.

20 Atresie congénitale. sténose cicatricielle, ete. — Si la dilatation rapide était infidèle ou douloureuse, le tamponnement de Vulliet, la dilatation progressive avec des mèches de gaze pourraient être tentés. Mais le rétrécissement pouvant laisser passer un drain sohde, 1l sera préférable de s'adresser à celui qui peut être toléré le plus longtemps et qui ne nécessite pas de surveillance spéciale : la tige d'aluminium serait

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plutôt indiquée que les divers tubes métalliques ou en verre.

3° Flexions. — S'il n’y a pas en même temps de déviations du col dans l'axe du vagin, les précédentes remarques s’'appliquent aux flexions (anté-, rétro- ou latréro-) de l'utérus.

4° Déviations. — Avec ou sans flexions, quand le col est déplacé, fixé ou non dans une orientation vicieuse, il peut être utile de favoriser son redressement en prenant un léger point d'appui sur le vagin : la tige de Poullet recouverte de gaze n’est qu'un tuteur passager ; les drains de Greenhalg et de Schoull, en caoutchouc, sont trop malléables : nous leur préférons le procédé de M. Lanelongue.

5° Métrite aiguë. — Surtout si elle est infectieuse, cette affection n'est pas justiciable indifféremment de tous les traitements. Celui qui nous semble préférable est celui qui assure un bon drainage, qui maintient la dilatation de l'utérus, qui peut en modifier les surfaces par une action topique spéciale, qui ne risque pas de blesser un organe mou et friable. Nous prescrivons comme dangereux tous les drains solides (sauf peut-être le tube de Milton) ; les tubes de caoutchouc ne remplissent pas toutes les conditions; le drainage à la gaze nous paraît être le procédé de choix, par exemple dans les métrites puerpérales, à condition de renouveler assez souvent le pansement; introduire seulement comme Polk une mince lanière ; ne bourrer l'utérus que si on recherche une action hémostatique. Les métrites aiguës blennorrhagiques pourraient être justiciables du drainage tubulaire.

6° Métrite chronique. — Lorsque la métrite est franchement septique — comme dans les cas de polype sphacélé, —il importe non seulément de drainer la cavité utérine, mais encore (le fréquemment la nettoyer par des lavages antiseptiques. La gaze et surtout les tubes sont ici préférables,

Dansles cas de leucorrhée épaisse très abondante et d’écou-

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lement muco-purulent (métrite blennorrhagique, etc.), les drains solides pourfaient être insuffisants si on ne faisait pas précéder leur application d’un curettage préalable.

La métrite blennorrhagique relève plutôt des méthodes mixtes de tamponnement (Vulliet et gaze) au moment des crises. La tige d'aluminium, mise après curettage, a une action modérée qui peut être très utile.

Parmi les autres genres de métrite, s’agit-il de réveiller la tonicité du muscle utérin, ou d’exciter sa circulation dans les cas «le régression incomplète, les crins de Chéron, ou même un drain moins irritant, sont indiqués; les métrites parenchymateuses à longue évolution réclament un traitement plus long; le procédé qui leur est le plus applicable, nous parait être celui de M. Lanelongue, simple, bien toléré, ne demandant pas de surveillance spéciale.

Les métrites du col, avec ulcérations, ectropions, etc., se trouveraient bien du disque en celluloïde que Chéron aadapté à son anse de crin; le disque de Courtin devrait avoir un résultat analogue.

7° Périmétrite. — Le traitement de la périmétrite devra être souvent très prolongé; il ne demande pas au drain d'action très spéciale. L'usage de la tige d'aluminium sera encore ici des plus simples et des plus salutaires.

8° Maladies inflammatoires des annexes. — Les cas aigus comportent une irritabilité trop grande du péritoine pour tenter de leur opposer le drainage.

Les cas chroniques, sans collections enkystées rentrent, au point de vue du mécanisme de la guérison, — partant du traitement, — dans la catégorie des lésions chroniques parenchymateuses de l'utérus et du parametrium.

Les collections tubaires peuvent se vider spontanément sous l'influence du drainage; quelle que soit la cause du phéno-

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mène, action réflexe sur la trompe, sur l'ostium utérinum, sur le muscle utérin, action directe mécanique sur l’orifice tubaire dans l'utérus, elle doit être provoquée. La méthode de M. Lanelongue offre pour cela toutes les conditions nécessaires.

Les pyosalpinx franchement diagnostiqués sont plutôt à réserver pour d’autres traitements.

: 9° Troubles fonctionnels divers. — Nous avons déjà parlé de l’aménorrhée. La dysménorrhée, et les diverses perturbations dans la quantité ou l'apparition des règles, symptômatiques d'une des affections déjà passées en revue, sont justiciables des mêmes traitements.

La stérilité, comme nous en avons montré plusieurs exemples, est heureusement modifiée par le drainage dans ses facteurs les plus habituels. Les succès dus à l'emploi de la tige d'aluminium sont des plus encourageants.

S 2. CoXTRE-INDICATIONS

Longtemps le drainage. dans toutes ses formes, a été réservé au traitement des affections utérines simples où l'abondance et la nature spéciale des sécrétions paraissaient être les seuls obstacles à la guérison. Nous avons eu l'occasion de citer dans le chapitre II de la 1 partie, les opinions des premiers promoteurs du drainage qui se déclaraient franchement abstentionnistes dans les cas de salpingo-ovarite. En 1886, Rexlhac rappelle ainsi dans sa thèse les conclusions de son maître Chéron : « On doit s'assurer avant tout de l'intégrité des annexes, et toutes les fois que les organes du petit bassin (ovaires, ligament large, tissu cellulaire, etc.), sont le siège d'une affection inflammatoire quelconque, il faut s'abstenir de toute manœuvre qui ne pourrait qu'être funeste. l'inflammation disparue, le drainage reprendra tous ses droits. »

Un peu plus tard, Bonnaire avait déjà beaucoup étendu : les indications de la méthode, bien qu'il fit encore de nombreuses restrictions ; car il déconseille le drainage :

1° Dans le cas d'hémato-salpinx avec distension brusque et considérable des parois tubaires, où un surcroît d'hémorrhagie serait à redouter, au cas où des coagulations fibrineuses viendraient à faire bouchon au niveau des orifices tubaires ;

20 Dans les salpingites anciennes avec pelvi-péritonite et excrétion purulente dans le péritoine au niveau des pavillons ;

3° Dans la périmétrite aiguë où l'excitation utérine pourrait, au lieu de résolution, entrainer un surcroît d'inflammation du péritoine ;

4 'outes les fois qu'il existe des collections séreuses ou purulentes soit dans le tissu cellulaire, soit dans des fausses membranes péritonéales, et par conséquent non susceptibles de se vider par les voies naturelles ;

5° Quand il existe des poussées fébriles.

Les secondes publications de Chéron renferment des considérations assez analogues à celles de Bonnaire. Nous avons dit que MM. Lefour et Lanelongue avaient eux aussi, dans le début de leur pratique, restreint l'usage de la tige d'aluminium au traitement des sténoses et flexions de l'utérus.

Dans la suite, comme le prouve la variété des quelques observations que nous avons rapportées, ils l'ont étendu à la presque totalité des affections inflammatoires utérines et péri-utérines. M. Lanelongue, notamment, en 1893 et 189%, a plutôt recherché les cas de métrite avec annexite et périmétrite en vue de les traiter par le drainage. Les résultats ont pleinement justifié cette conduite, puisqu'il a obtenu comme guérisons radicales une moyenne de 66 p. 100 dans les cas où les annexes et le paramétrium étaient sains, tandis que

cette proportion est bien plus élevée dans les cas de périmétrite et salpingo-ovarite où elle atteint 75 p. 100.

Il est bon, toutefois, d’user avec prudence du drainage dont l’action irritante, qui n’est pas à nier, peut être défavorable dans un certain nombre de cas :

1° Le soupçon d’unegrossesse est une contre-indication formelle;

2 Une tumeur maligne au début pourrait, du fait de la présence d’un corps étranger dans l'utérus, recevoir une impulsion désastreuse; nous pensons donc qu'il faudrait ne pas employer le draïn chez une femme voisine de laménopause, ayant, par exemple, des signes douteux de carcinome utérin qui persisteraient après le curettage;

3° La tuberculose des organes génitaux, toujours difficile à déceler, ne saurait étre bien influencée par le drainage. Exception faite pour la gaze iodoformée dans les cas très rares de lésions isolées du col ou du corps utérin, il faudrait s'abstenir, ou tout au moins surveiller les malades, en présence d’une tuberculose douteuse des annexes et du péritoine du petit bassin;

4° Les utérus très mous et friables dans les métrites puerpérales sont facilement perforés; il sera bon de leur réserver (si l'on veut employer le drainage), l'usage des mèches de gaze toujours introduites avec de grandes précautions ;

5° Une irritabilité excessive de la matrice, surtout de la portion cervicale, pourrait rendre impossible l'application d'un drain; mais, en général, le curettage et au besoin l’amputation du col, en facilitent singulièrement la tolérance. Les badigeonnages à la cocaïne, les diverses préparations que l’on fait subir à l'utérus en vue de l’habituer à supporter un corps étranger, ne nous paraissent pas capables de favoriser

aussi bien que ces opérations la tolérance des différentes variétés de drains;

6° Les salpingites kystiques, même sans poussées inflammatoires, si les poches collectées sont très tendues et en voie d'accroissement rapide, ne sont justiciables, croyons-nous, d'aucun des procédés de drainage. En particulier pour les hémato-salpinx, il faudrait craindre des accidents de rupture: |

70 Toute affection inflammatoire des annexes et du tissu cellulaire péri-utérin, qui s'accompagne de douleurs vives, de fièvre, etc., n’est pas en général sans intéresser tant soit peu le péritoine, ou tout au moins sans exagérer la sensibilité de cet organe ; en outre, au moment des poussées aiguës, l'utérus réagit trop facilement contre tous les corps étrangers; les simples explorations de l'organe sont très douloureuses, dangereuses même parfois. Dans ces conditions, le drainage ne saurait être recommandé. Les traitements antiphlogistiques ont ici la première place.

Nous ne croyons pas devoir suivre Bonnaire qui déconseille le drainage dans les périmétrites accompagnées de petites collections intercellulaires, ou incluses dans les fausses membranes.

En effet, quand même elles ne pourraient se vider par les voies naturelles, elles sont très susceptibles de disparaître spontanément comme le font des exsudats déjà organisés. Au reste, Doléris ne prétend-il pas que ces collections « périsalpingiennes » guérissent avec une grande facilité sous l’influence du simple repos? En réalité, de telles formations sont destinées à passer inaperçues le plus souvent; bien différentes des kystes tubaires, elles ne sont pas soumises comme eux à l'influence des contractions musculaires que peut réveiller le drainage; nous pensons donc que dans tous les cas où il n’y aura ni fièvre, ni réaction péritonéale, le procédé ne saurait avoir qu'une heureuse influence dans les périmétrites chroniques.