C. Forme cancéro^scléro^gommeuse

Dans cette variété complexe, qui nous semble tout aussi fréquente que les autres, on assiste à une lutte entre le cancer et la syphilis pour se disputer points par points tout l'organe; des deux diathèses, c'est à qui apportera le plus fort contingent, en variant sa manière d'être.

Plusieurs cas peuvent se présenter : ou le cancer a envahi une région et n'est pas encore arrivé à la période d'ulcération, et, à côté de la tumeur qu'il forme, on sent

une infiltration gommeuse qui, si la marche n*est pas enrayée, ne tarde pas à se ratnolliret à s'ouvrir. Mais pendant que cette évolution s'accomplit, le processus cancéreux fait également des progrès ; l'ulcération paraît et bientôt, en s'unissantà la première, donne lieu à cet aspect ulcéreux particulier, qui constitue la deuxième forme de la maladie, dont elle ne diffère que dans les premiers temps.

Ou bien l'hépithélioma est déjà ulcéré en n'ayant pour siège qu'une partie limitée de la langue, dont les régions voisines sont envahies par la sclérose dermo-parenchymateuse. Au niveau de celles-ci on note quelquefois de petites ulcérations inflammatoires, que nous avons déjà mentionnées, mais en outre des ulcérations plus larges et plus profondes ayant quelque analogie avec les ulcères gommeux. Il semble que sur cette induration de lasclé^^ rose il se soit développé, dans le tissu sous-muqueux, des gommes de petit volume, doni l'abcession produit ces pertes de substance assez limitées qui peuvent occuper soit la|fHce supérieure, soit, quoique plus rarement, la face inférieure de l'organe.

Dans l'aspect de ces productions variées l'élément cancéreux et l'élément syphilitique, tout en étant en corrélation Tun avec l'autre, ne subissent pas toujours de modifications telles qu'on ne puisse faire la part de ce qui appartient aux deux, et chercher à étoblir le diagnostic des lésions ; mais que l'influence réciproque soit plus puissante, que les connexions morbides soient plus intimes; alors Thybridité s'accuse davantage et se découvre entièrement. Uulcère cancéreux, avec quelques-uns de ses caractères de malignité, offre aussi l'apparence de la gomme, et dans le voismage le parenchyme lingual est transformé en sclérose, dont la surface laisse voir

Ozenne. 8

de multiples ulcérations gommeuses, sur la nature desquelles il n*y a pas cfe doute à élever.

Toutefois, il n^enest pas toujours ainsi^et, chez quelques hybrides, ce n*est plus la diathèse syphilitique qui domine dans la scène ulcéreuse. A côté de Putcération cancéreuse, oureou modifiée, on remarquebienil est vrai, les signes de la glossite parenchymateuse; mais de plus on trouve une ou plusieurs ulcérations, quM est impossible d'identifier à des gommes. Elles ressemblent bien plus, toute peu étendues qu'elles sont, à Tulcère malin. En un mot, il semble que, sur un fond syphilitique, il se soit développé plusieurs foyers cancéreux. Parmi nos observations il en est quelques-unes qui en sont un exemple frappant et tellement évident que le diagnostic peut être sûrement porté. Mais empressons- nous d'ajouter qu'on doit parfois rester dans la réserve et attendre quelque temps pour en déterminer la véritable nature.

Engorgement ganglionnaire. — L'époque à laquelle survient l'infection ganglionnaire apparente correspond, règle générale, à la deuxième* période. Pourtant cette date d'apparition est loin d être fixe ; mais, il est peu fréquent de la voir retarder, bien qu il existe cependant des cas d'engorgement longtemps après le début de l'ulcération, il arrive qu'elle se montre assez rapidement, pnncipalement lorsque le mal a été tourmenté par des causes irritantes diverses. On l'observe le plus souvent tout d'abord du côté correspondant à la lésion ; mais elle n'y reste pas localisée, et envahit à un moment ou à l'autre le côté opposé. Limité pendant un certain temps aux ré((ions sous-maxillaires, cet engorgement ne tarde pas à occuper les régions parotidienne et caroti-

dienne, fait d'une extrême importance, puisqu'il contreindique tf>ute intervention chirurgicale. Parmi les accidenis qu'il provoque notons de suite, bien que nous nous proposions d'y revenir, certaines douleurs irradiées, dont la cause doit être rapportée à la compression des filets nerveux de la région, et non pas à la lésion ulcéreuse primitive.

Nous n'insisterons pas sur l'évolution de ces tumeurs ganglionnaires, sur lesquelles se produisent les trois formes de l'hybridité, si elles parviennent à la période d'ulcération; mais il est un point que nous ne devons pas passer sous silence, c'est leurorigine. Dans le cancer pur il est généralement admis, que l'élément inflammatoire ne doit être que très rarement invoqué, comme cause de la tuméfaction ; elle est imputable à l'infection, qui s'est emparée de toute l'économie; le^ tumeurs secondaires sont de même nature que la tumeur primitive.

Lor-qu'il y a connexion des deux maladies, lune et l'autre prennent part, comme nous l'avons relevé dans quelques observations, à la production de l'hy perirophie ganglionnaire. De prime abord ce fait ne manque pas d'ôlre surprenant, si l'on s'en rapporte à l'opinion des auteuni. qui regardent comme exceptionnelle l'ndénopaihie tertiaire. Assurément cet accident n'est pas très fré,juent, lorsque l'organisme est en puts^aoce de syphilis seule, tout en se produisant plus qu'on a I habitude de l'avancer, mais dans l'hybridité cancéro-syphilitiuue, comme d'ailleurs dans le scrofnlate de syphilis, il n'est guère pos-^ible de mettre en doute la participation des deux maladies constitulioanelles, soit pour la région cervicale, soit pour d'autres parties du corps (aisselle, aine), ainsi qae nous en parlerons plus loin. Dans l'hjbridité de la cavité buccale la syphilis, sans

rpB et sus-byoldiens sont indurés '{■riniBse couche constituée par la piiUiné.

I 'idminisLré de petites dosesd'io- ■A éié bien lolérées.

oit <!>' bniilt; teille, de forte consti- '>)nt considérable ; il avait eu queliiirfèrL's, mais croyait bien n'avoir

-ultés élaienl ua peu différents. Lès ^ lii UnRue; les outres luclinsient n cMrurK'ien distingué de Paris avait : |)iu3 vite pogâibli*. Les médecins de •! t;etavi9, considérant laftraviléde lurées de récidive prochnine, s'il incer. l\s vouliiient essayer encore le '■ appflé à trancher le litif^e.

-xi^teno- d'un hybride. L'indolence, lu plitnilité des foyers d^ilcération loin syphilis. L'induraLion étendue )<i t'iii-e dorsiile et surtout l'engorRei\ indiquaicnL olaicement i'exiiitence i.iiit-siiii'Qt pur cette Lroisi^me opinion 'ilc!iniid lie province, dont l'un, fort r.T la nulure maligne de la tumeur, '< un canurcïde lingual de cette es-

1- [rfiilement, je conseillai d'qjourner li-stiil lout au pks praticable, qui en rai- <ii[iuinLdu patient, me semblait fortdan- ..; du douleurs rendait d'autant moins ur- II pn môme temps de reprendre avec soin i'-. {proto-iodurfl d'hydrargyre et iodurc de iiTi nu'il ne procumiail pas une gut^rison iiint néanmoins qu'il agirait sur la partie "ur, si je puis m'( xprimer de la sorle.

emaines tans revoir M. H... Lorsqu'il reoule sa reconnaissance sur lesoulagement :i langue avait un peu diminué de volume;

aucun doute, agit en nrême temps que lecancersur les ganglions sous-maxillaires et cervicaux* et Tune des preuves que nous pouvons alléguer en faveur de cette affirmation, est la diminution qu'éprouve la tuméfaction ganglionnaire sous l'influence du traitement spécifique.

Observation XVII.

(Communiquée par M. Verneuil.)

Glossite scléreuse tertiaire. Epithélioma de la langue. Hybriditéà forme cancéro-sclêro-gommeuse. Indolence complète. Amélioration momentanée par Tiodure de potassium.

En mai 1883, M. H... adressé par deux confrères distingués d'une grande ville de province, vint me consulter pour une tumeur de la langue primitivement développée sur le bord droit de Torgane, et qui avait fini par on occuper plus de la moitié.

Le mal qui avait débuté plusieurs mois auparavant, n'avait point été tout d'abord montré aux médecins, parce qu'il ne dé* terminait pour ainsi dire aucune douleur M. H... s'en était seu* lem^nl préoccupé, quand lu déglutition et l'articulation des sons avaient commencé à devenir difficiles. Alarmés des progrès rapides et du mauvais aspect derafièction, les médecins consultés avaient envoyé leur malade à Paris.

Voici ce que je constatai : La langue est considérablement tuméfiée; son centre parait occupé par une induration du volume d'une noix. Sa surface présente des aspects bien différents. Sur le dos, hypertrophie assez marquée des papilles avec deux petites excavations, dans lesquelles on aurait pu loger un jrros poids. Sur le bord droit ulcération superiicinlle, n'offrant pas le mauvais aspnct de cancrolde ulcéré. Sur la face inférieure deux petites collHctions sous*muqueuses, d'un blanc jaunâtre, prêtes à s'ouvrir. Sur la pointe induration du derme muqueux avec aspect vernis-é de la rauqueuseet exulcérations très superficielles comme dans la glossite scléreuse tertiaire. Point d'hémorrhagies ; point de douleurs lancinantes : sensation de gône et de plénitude dans la bouche. Salivation considérable. Langage à peine compréhensible.

~ T.cs RanKlioassoua-maxillaîres el Bua-byoldiens Bonliadiiréa ut Ibrment un chapelel 80ii3 l'énaiase couche constituée par In peati utle lisi^u cellulaire sou» cutané.

A riivfr8''8 reprises on avait Hdmioistrf de petites doses d'iodun- de potiiSsiura, qui avaii-nl éié bien tolérées,

M. H... avait 45 ans; j! était d"" hHule t«iile, rie forte constitution et doué (i'un embonpoint considérnhie ; il avait eu quel- •(ues alFeclions vénériRnoea légères, mais croyait bien n'avoir pas contracté lu syptii'is.

Les avis dus médecins conf^ultés étaient un peudifTérRnts. Lès uns croyaient au cancer de \n innsuc; les iiulres inrlinuient vers Ih (çlossite tertiaire. Un chirurnien distingué de Paris avait Qons'illé l'opération l'nile le plus vile possible. Les médecins de province n'étaient gu^re de cet avis, considérant laï^ravitéde l'opération et les chances assurées de récidive prochaine, s'il s'ngissaii réellement d'un cancer. Us voulaient essayer encore le traitement spécidque. J'étuis appelé h trancher le litige.

Je reconnus sans peine l'existence d'un tiybride. L'indolence, la multqilicité des aspects et lu pluralité des foyers d'ulcération nioniraient la participulion 'le la sypiiilis. L'induration étendue l'hypertrophie pupillaire de la fiice dorsiile et surtout l'engorKemeoldes ganglions cervicaux indiquaient clairemenl l'existence de répilhélioma. Ainsi s'apli-nisêaient por celte Iroisif'me opinion les dissi'lences entre les médecins de province, dont l'un, fort distingué d'ailleurs, sang nier la nature maligne de la tumeur, disjiil « n'avoir pas rencontré uacancroïde lingual de cette espè(^e. Il

En ce qui concernait le traitement, je conseillai d'ajourner l'opération qui me parai-'sail tout au pics praticable, qui en raison de l'extrême embonpoint du patient, me semblait fort dangereuse et qne l'absence de douleurs rendait d'autant moins urgenl'-. Je recommandai en même temps do reprendre avec soin le iraitHm-'nt spécifique (prolo-iodure d'hydrargyre ut ioiluro de poiassiumj.sai'barit bien qu'il ne procurerait pas une gu^rison impij>silile, mais espérant néanmoins qu'il agirait sur la partie syphilitique de la tumeur, si .je puis m't xprimer de la sorte.

Je reslai quelques semaines sans revoir M. H.,. Lorsqu'il revint, il me manifesta toute sa reconnaissance sur lesoulagement qu'il avait éprouvé. La langue avait uQ peu diminué de volume :

les mouvements en étaient plus libres; aussi la parole était plus claire et la déglutition plus facile; l'indolenoe était plus complète que jamais. Par malheur lescaractères de l'épithélioma étaient plus évidents, ce qui ne me surprit nullement, mais ne me fit pas changer d'opinion à l'égard de la conduite à suivre.

Duns ce dernier voyage à Paris, M. H... avuit consulté encore deux OQ trots médecins, qui avaient conseillé l'opération prompte. Un jeune docteur prit même la peine de m'écrire une longue lettre pour me dire que je devais me garder de croire à l'amélioration annoncé*^ par le pationr, que c'était bien à un épitbélioma qu*on avait affaire et non à une tumeur gommeuse, le microscope ayant montré que la matière* blanche, qui sortait par pression des excavations dont )'ai parlé plus haut était essentiellement formée de gros globes épidermiques d'épitbélium stratifié.

J'étais aussi convaincu que possible de tout cela et j*exposai'à une personne sûre do la famille les motifis pour lesquels je repoussais Vopération .

Gependant je constituai avec un des médecins ordinaires une bien petite minorité. Tout le monde (le malade excepté) désirait l'intervention ohirurgîcaie. Alors je livrai ofticiellement mon veto dans une lettre écrite à l'un de ces Messieurs de province, déclarant m*en laver les mains à la manière de Pilate.

M. H... fut opéré dans les derniers jours de juin. L'ablation dut comprendre toute la langue ; menée à bien, grâce à la grande habileté du chirurgien, elle fut extrêmement laborieuse.

Observation XVIII.

(ComiDooiquée par M. Vemeail.)

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme csncéro-scléro«gommease. Indolence complète. TraitemeDtioduré sans résaltat.

En janvier 1883, M. X... âgé de 48 ans, d'une cons^titution robuste et vigoureuse vient consulter M. Vemeuil pour une tumeur de la langue.

Le mal, dont le début remonte à six mois, occupe la totalité

de Torgane, mais présente un aspect difTérent suivant qu'on examine sa moitié antérieure ou sa moitié postérieure. En arrière la langue est volumineuse et a l'aspect scléreux de la glossîte tertiaire. En avant, il existe une lartre ulcération boursouflée, dont la partie centrale, creuse et recouverte de détritus purulents, ofTre quelque analogie avec l'intérieur des gommes.

Des deux côtés engorgement et induration des ganglions sousmaxillaires, qui forment chapelet à droite ; on constate également que les ganglions cnrotidiens sont envahis.

Aucune douleur ni dans In lionchr, ni dans les régions gan* glionnaires.

Le traitement ioduré a été institué pendant quelque temps saub aucun résultat.

Observation XIX (personneUe).

Syphilis antérieure. Epithélioma de la Uogue et du plancher de la bouche. Hybriditè à forme cancéro^scléro-gommeuse. Indolence complète.

B..., Lambert, 54 ans, tourneur, entre, le 10 juillet t883j salle Michon, n» 17, à la Pitié, service de M. Verncuil.

Aucun antécédent héréditaire. Fère ni mère mort» de vieillesse. Plusieurs frères et sœurs bien portants.

Le malade a toujours fumé jusqu'à ces derniers temps et s'est servi de la pipe à court tuyau.

Dans son enfance il a eu différents accidents de slrume (adénite, conjonctivite et croûtps dans les cheveux), et aujourd'hui il porte h la région sus hyoïdienne médiane et sur la joue gauche des cicatrices blanchâtres, nettement scrofuleuses.

A Tâge de 19 ans, il contracte une fièvre typhoïde et quelques années après un chancre induré, dont la trace est encore visible sur la verge. Une angine, des plaques muqueuses buccales et linguales et une syphilide papuleuse apparaissent dans 'année suivante et sont traitées par des pilules, dont le malade continue Tusage pendant cinq mois.

Pendant un laps de temps de vingt-cinq ans, aucun accident ne se fait jour.

n y a tirois ans et demi, après quelques jours de légères dou-

leurs ou plutôt de cuisson dans la bouche, le mnkde constate Fapparitiou (i*une petite plaque blanchâtre, située sur la face inférieure de la langue, au-dessous du bord droit, à 3 cent, de la pointe. Cette plaque nullement douloureuse à la pression, peu saillante, était rude au loucher et donnait, dit le malade, la sensation d'une surface assez dure. Aucun traitement ne fut employé et, une quinzaine de .jours après le début, cette plaque dis* paraissait complètement.

Depuis deux années, la même affection est revenue toujours dans le même endroit, et comme elle n'occasionnait ni gène, ni douleurs, le malade n*y donnait aucune attention, et elle s'éteignait San qu'il s'en occup&t.

Vers le mois de janvier 1883, il est averti, par une certaine gêne de la mastication, de la présence d'une petite grosseur sur le bord droit de la langue; en deux mois cette grosseur atteint le volume d'une forte aveline, et, tout en étant exempte de douleurs spontanées, elle offre à la pression une sensation pénible. En s'accroissanl, elle fuit de plus en plus saillie sur la face dorsale de l'organe et s'ouvre spontanément en laissant écouler de l'humeur épaisse

L'ulcération établie s'est accrue en étendue et en profondeur, à plusieurs reprises elle a donné lieu à quelques hémorrhagies, et bien que le malade y ressente de petits élancements, c'est surtout à cause de la difficulté de la mastication qu'il s'en est inquiété,

Peu de temps après l'apparition de la tumeur linguale, un ganglion sus-hyoïdien s'engorgeait du même côté et chaque jour augmentait de volume. Du côté gauche pareil accident s'est montré depuis un mois.

Etat actuel, — L..., de constitution chétive, a la physionomie pâle, amaigrie et porte plus que son âge réel. Depuis plusieurs mois, ses forces ont diminué; il accuse de l'abattement et une perte très marquée de l'appétit.

En examinant la région buccale, se qui frappe tout d'abord est une augmentation de volume de lu langue, principalement dans son segment antérieur. En arrière, elle n'offre aucune autre altération, elle est sovple, molle et la muqueuse est intacte; en avant elle se présente sous différents aspects. Toute la moitié gauche jusqu'à la pointe est le siège d'une induration qui triple

au moins son volume normal. Celle induration recouverle de la muqueuse non ulcérée, comprend toute l'épaisseur de l'organe el simiiie assez bien une iumeur arrondie, qui se serait développée dans le centre môme de la langue; très ferme, très dure au niveau de la pointe, elle ofTre moins de consistance à mesure qu'on s'en éloigne et semble se perdro, en s'aplaiisaanl, en arrière, bien qu'on ne perçoive nettement aucun prolongement.

Sur la moitié droite, à un centimètre de la pointe, existe une excavation, arrondie en arrière, capable de loger une aveline; elle s'avance d'un côté .jusqu'au niveau du bord et de l'autn; jusqu'à 'a ligne médiane; elle est circonscrite dans ces différents sens par des bords indurés, saillants, mamelonnés, rougeûlres; l'un, le bord droit tend àse renverser en dedans, et le bord gauche en dehors; son induration tsl plus marquée el se continue avec la masse dure qui occupe la moitié gauche de l'organe. Le fond de l'ulcération est tapissé par une couche grisfltre qu'on enlève facilement, laissant à nu un tissu pâle t't dur. De la partie antérieure de l'excavation part une tissure profonde, qui s'avance ea avant .jusqu'à un demi-centimètre de la pointe; cette Qssure est rougefttre, douloureuse au toucher, située il peu près à égala dislance du bord et de la ligne médiane.

Enlre ce bord et cette Bssure on voit de petites ulcérations indépendantes, remplies d'un magma blanchâtre, constituées par des globes épithéliomateux.

Sur la face inférieure existe une tissure également très profonde qui part de la pointe et se dirige en arrière et un peu h droite ; elle est creusée aux dépens de tissus indurés, qui constituent en partie le fond de l'ulcération dorsale; comme l'autr» fissure, elle est tr^s sensible à la pression.

Au môme niveau, sur te plancher, on observe une ulcération bourgeonnant)', reposant sur un fond dur et offrant une étendue de 2 cent.

De l'excavation s'écoule une petite quantité de liquide jaunâtre, légèrement odoranl, qui se mêle à la salive, dont la sécrétion est très augmentée.

A droite et h gauche, masse ganglionnaire, du volume d'une grosse noix, adhérente au maxillaire. A droite quelques ganglions carotidieDS supérieurs sont également engorgés, Ozenne. g

Le malade ne ressent que quelques petits élancements. Pas de douleurs véritables ni dans la langue, ni dans les ganglions. Pas d'irradiations du cOté de la face, du côté de Toreille.

Les mouvements de la langue sont notablement gênés, et dou* loureux, lorsque le malade insiste; aussi en résulte-t-il une grande difQculté de la mastication et une altération de la phonation.

LVxtrnsion de la maladie aux quatre régions linguale, buccale, Fous-maxillaire et carotidienne contre-indique toute opération. La syphilis ayant existé, on prescrit K.L (0,50 cent, par jour) et pommade à l'extrait de ciguë sur la région cervicale,

27 juillet. Pas de changement notable. Depuis deux jours le malade se plaint de quelques douleurs dans la région sousmaxillaire droite.

15 août. Depuis plusieurs jours on note une légère amélioration ; le volume de la langue a un peu diminué, ce qui permet à ses mouvements de s'accomplir plus facilement. L'induration péri-ulcérative est moins manifeste et mieux limitée, elle a surtout diminué dans la moitié gauche de la langue, là où l'organe présentait primitivement l'aspect scléreux de la gomme. L'ulcération est moins large et ses bords se sont affaissés. Quant aux douleurs sous-maxillaires que le malade a perçues pendant plusieurs jours, elles sont dispames.

2 septembre. Sortie du malade. Pus de changement notable ni dans l'état local, ni dans l'état général, qui se maintient assez

bon.

Le 25. Le malade, revenu h la consultation, nous raconte que depuis ^a sortie, deux hémorrhagies, peu abondantes, se sont produites à la surface de l'ulcération et, que depuis quelques jours il éprouve des élancements dans la bouche et des douleurs inlcrmi tien tes qui se dirigent vers les oreilles.

L'ulcération a creusé en profondeur et paraît s'être élargie par suite de la destruction de Tune de ses parois; le fond est tapi8H(^ par une couche gris jaunâtre; la moitié gauche delà langue ri'Bti* indurée et l'organe en totalité plus volumineux présente un nsprcl et une sensation d'œdème diffus.

Les Ibrces diminuent ; l'appétit est languissant et le malade

maigrit*

t>H rhaiigemenls du côté de l'ulcère, et le retour des douleurs

coïncidant avec la suppression du traitement ioduré, interrompu

depuis une dizaine de jours, nous engageons le malade à reprendre Hodure de potassium.

15 novembre, Sous l'influence du traitement les douleurs ont de nouveau disparu et la langue, diminuée de volume, a recouvré un peu de sa mobilité; quant à l'ulcération, elle présente le môme aspect que le mois dernier; la mandie du processus est toujours lente.

Nous venons de passer en revue les signes physiques des différentes formes de la maladie, lorsqu'elle a choisi pour siège la langue. Bien que nous nous soyons efforcé de tracer, en prenant comme base de notre description les observations qui se sont présentées à notre examen, des types bien séparés^ il est juste d^ajouter que la distinction n*est pas toujours aussi tranchée, et que l'on a l'occasion de voir des intermédiaires.

Pareille remarque peut s'appliquer aux cas de connexion morbide, qui occupent, dans la cavité buccale, une autre région que la langue.

Lorsque, primitivement, la maladie se développe, soit sur l'amygdale, soit sur la joue, soit sur les lèvres, elle se traduit par des aspects différents, dont il n'en faut rechercher la cause que dansla part plus ou moins grande apportée par l'une ou l'autre des diathèses.

Dans ces foyers de localisation, tantôt c'est l'apparence gommeuse, la formé çancéro-gommeuse, qui prédomine, comme à l'amygdale par exemple, tantôt c'est la sclérose qui a le pas sur l'élément actif du cancer; d'autres fois les lèvres nous ofifrent de véritable^ types de notre troisième forme, l'hybridité cancéro-scléro-gbmmeuse. Tels sont du moins les modes d'évolution les plus ordinaires dont nous avons été témoin.

Inutile d'insister plus longtemps sur ce sujet. Le faire, Q s eraît nous exposer à reproduire les détails des pages

précédentes et à entrer dans les mêmes considérât! ons, sur lesquelles nou& avons attiré l'attention.