I.' — SIGNES PHYSIQUES

A. Forme cancéro-scléreuse.

En prenant comme type de description l'hybridité, qui a pour siège Ja langue, plus fréquente que les autres, auxquelles d'ailleurs les mêmes considérations seront applicables, on constate, au début, que le cancer se montre sous les deux formes admises par les auteurs, épithélioma pnpillaire et épithélioma interstitiel, à côté duquel nous plaçons au point de vue symptomatique le carcinome, fort rare d'ailleurs, si même il existe.

Tantôt à la suite d'une de ces plaques, dites plaques des fumeurs, ou consécutivement à la glossite psoriasi- : forme, tantôt d'emblée, on voit apparaître, sur un point I quelconque de la surface de la langue, une verrue, une fente, une plaque inégale, rude, saillante, ou une petite ulcération, qui bientôt se recouvre d'une croûte dont la I chute en amène successivement d'autres. Dans d'autres icas, ce sont de petites végétations, en nombre variable, iplus ou moins confluentes, ayant l'apparence verruqueusa ou vésiculeuse, qui forment saillie sur un point ilimité de l'organe.

Ces productions épithéliales, dont le développement •se fait bientôt plus en largeur qu'en profondeur, peuivent exister sur toutes les parties de la langue, soit sur lia face dorsale dans son segment antérieur, soit au ni- ^veau de ses bords, soit du côté de la base, près du sillon

amygdalo-glosse, point d'origine fréquent, ainsi que l'ont montré depuis longtemps MM. Verneuil et Demarquay, soit enfin sur la face inférieure, au niveau du frein, ce qui est assez rare.

Dans le cas où l'on a affaire à un épithélioma interstitiel, c'est ordinairement sous forme d'une tumeur, peu volumineuse tout d'abord, puis augmentant graduellement, que l'affection apparaît dans les premiers jours. Cette tumeur est située plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la langue, enchâssée pour ainsi dire entre les faisceaux musculaires et quelquefois entourée de petites nodosités dures, en nombre variable, qui ne tardent pas à s'unir entre elles : dès lors, la masse néoplasique donne la sensation d'une grosseur irrégulière, ferme, élastique, indolente, reposant sur un fond induré et à limites indécises.

A mesure que le mal fait des progrès, cette tumeur tend à devenir superficielle, et à une époque variable, la partie la plus saillante se détruit et se convertit en une ulcération.

Ces caractères de l'épithélioma, sommairement exposés dans sa première période, peuvent conserver leur individualité et exister seuls pendant un temps variable ; mais, un jour ou l'autre, la diathèse cancéreuse réveille la syphilis, et alors de nouvelles lésions appartenant à cette dernière viennent s'ajouter et former mélange.

Dans d'autres cas plus rares, bien que nous en rapportions quelques observations, un syphilitique assiste à l'évolution successive des accidents secondaires et des accidents tertiaires ; peu à peu il voit la glossite se développer et en même temps apparaître la tumeur cancéreuse.

Que l'on ait observé l'une ou l'autre de ces variétés du début de l'affection, il est à remarquer qu'à un moment donné, on n'en a pas moins sous les yeux un état mixte dû aux produits de la première période du cancer et aux altérations de la glossite scléreuse. Le plus souvent, voici quel est alors l'aspect que donne l'examen de la langue.

L'organe est toujours augmenté de volume, rarement dans sa totalité, mais le plus fréquemment dans la portion où siège le néoplasme et dans le segment périphérique qui le circonscrit sans limites distinctes. Dans un point, on perçoit la tumeur cancéreuse sous forme de plaque dure, irrégulière, de largeur variable, déterminant une saillie plus ou moins prononcée, si le néoplasme est superficiel, et sous forme de tumeur sousmuqueuse, résistante, élastique, assise sur une base indurée à limites indécises, si l'épithéliome est interstitiel ; à côté de cette partie envahie par le cancer, on observe ou les lésions de la glossite scléreuse superfi- 'Cielle, indurations circonscrites ou indurations en nappe ' de la muqueuse, dont l'apparence est lisse, unie, dépapillée, à peine rosée, quelquefois même blanchâtre, ou plus souvent tous les caractères de la glossite dermoiparenchymateuse, dont l'induration, au lieu d'être laimelleuse, est diffuse, pénétrante, donnant au doigt une •sensation toute particulière de dureté sèche (Fournier).

Cette induration peut ne pas se confondre avec celle cqui appartient au cancer, et alors il est facile d'établir ila distinction. Mais chez quelques malades, la sépara- :tion est moins nette; aussi, si l'on n'explore pas avec ^attention les différentes parties de la langue, on est exfposé à méconnaître ce qui revient à chaque diathèse. D'autres fois, l'hybridité à forme cancéro-scléreuse

se manifeste sous un aspect plus compliqué, par suite de quelques altérations que subit la membrane muqueuse. En premier lieu, nous devons signaler celles qui caractérisent la glossite psoriasiforme, cette sclérose dermique qui consiste en une transformation fibroïde de la muqueuse.

Affection à marche chronique, cette glossite habite la face dorsale et se présente sous deux formes : une forme lisse avec indurations lamelleuses et une forme mamelonnée avec lobules durs, circonscrits par des sillons (Fournier). Elle résulte d'une hyperplasie de l'épithélium qui prend une teinte blanche, nacrée, porcelainée, et qui affecte une disposition en plaques, dont le nombre et l'étendue varient au point de constituer parfois une carapace plus ou moins rénitente.

Souvent ces plaques se fendillent et donnent naissance à des déchirures linéaires superficielles qui les transforment en une surface , ayant quelque ressemblance avec un parquet. Ces proliférations épithéliales, dont l'exfoliation est continue, s'accompagnent d'une inflammation interstitielle du derme muqueux, ce qui lui donne une consistance comme parcheminée.

Cette sclérose psoriasiforme qui peut précéder depuis longtemps l'apparition de la tumeur hybride ou ne se développer qu'en même temps, est en rapport pathogénique soit avec le cancer, soit avec la syphilis. C'est ce qui nous explique pourquoi, sur certains malades, elle n'éprouve aucune amélioration du traitement spécifique, et pourquoi, chez d'autres, elle n'y est nullement rebelle.

Sur la muqueuse linguale, au niveau des parties atteintes par l'élément syphilitique, bien que celui-ci ne doive pas en être regardé comme la cause, il est possi-

ble de voir survenir quelques ulcérations qui compliquent encore la maladie première.

La surface de la langue, dans ces cas, est recouverte d'un nombre variable d'érosions ou d'ulcérations, qui toutes reposent sur des tissus indurés et paraissent, au premier abord, de nature à faire supposer que l'on a sous les yeux un épithélioma à ulcérations multiples.

Mais, outre qu'il est peu fréquent, bien qu'on l'observe même dans le cancer pur, de voir des foyers multiples ulcérés, on reconnaît bien vite que ces ulcérations diffèrent à tous les points de vue des ulcérations d'origine cancéreuse. Elles ont des sièges de prédilection; les bords de la langue et les scissures interlobaires ; elles sont tout à fait superficielles, au point que quelquesuns ne sont que de simples érosions : ordinairement bien limitée, à bords non indurés, elles offrent une coloration rouge vif, qu'on n'observe jamais dans l'ulcération cancéreuse. Nées sous l'influence des excitations diverses qui atteignent la langue, elles doivent être rangées dans la classe des ulcérations, simplement inflammatoires. Peut être cependant y a-t-il à faire exception pour quelques-unes, à la production desquelles la syphilis ne serait pas étrangère.

Mais la variété la plus commune de l'hybridité cancéro-syphilitique est celle qui est constituée, d'une part, par l'induration profonde et étendue de la glossite dermo parenchymateuse avec ou sans ulcérations superficielles, et, d'autre part, par une tumeur cancéreuse ulcérée.

C'est dans cette circonstance que l'on constate une certaine tuméfaction de la langue ordinairement bien limitée à une portion de l'organe, plus prononcée en hauteur qu'en largeur, et parfois formant nettement une

bosselure saillante en dos d'âne. La face dorsale n'offre plus un aspect régulier ; elleesi inégale, divisée en petites bosselures, en mamelons, que séparent des sillons plus ou moins profonds, au niveau desquels existent quelquefois des ulcérations étroites et superficielles.

Lorsque l'on presse ces parties entre les doigts, on les trouve fortement indurées et l'on sent que cette induraration, de consistance fibreuse, pénètre, s'étend dans la profondeur en se diffusant, en faisant corps avec la masse linguale.

Contiguë à cette induration se trouve la tumeur cancéreuse, dont la base, également dure, se distmgue pourtant de l'hyperplasie syphilitique par une sensation plus élastique et plus circonscrite, à moins qu'elle n'ait envahi le plancher de la bouche ou la partie postérieure de la langue, ce qui, loin d'être un obstacle à établir la distinction, la favorisé, au contraire.

L'ulcération se présente avec ses caractères ordinaires de malignité, sans avoir subi en aucune façon l'influence de l'autre diathèse, contrairement à ce que nous verrons dans une autre forme. D'étendue variable, elle est tantôt fongueuse, comblée par des bourgeons saillants, en forme de champignons, de couleur framboisée et saignant au moindre cantact chez quelques sujets, de coloration grise et recouverts d'une couche de liquide sanieux, fétide chez d'autres ; la muqueuse, qui l'entoure, forme un bourrelet inégal, à bords irréguliers et déchiquetés ; d'autres fois, il y a une véritable perte de substance et la physionomie de l'ulcération rongeante est toute différente. Au lieu d'une saillie bourgeonnante, on aperçoit une cavité irrégulière, anfractueuse, dont le fond est tapissé par- une couche grisâtre, ou par un semis de petits points jaunâtres et dont les bords

indurés, sont épaissis et saillants, renversés en dehors ou recourbés en dedans, plus rarement taillés à pic ; de cette ulcération s'écoule en assez grande abondance un ichor sanieux, d'odeur caractéristique, formé de salive et d'éléments cancéreux.

En résumé les caractères physiques par lesquels se peint à nos regards cette forme cancéro-scléreuse de l'hybridité ne sont pas toujours identiques, et s'il était de quelque intérêt d'établir des subdivisions, on pourrait en admettre quatre variétés : tumeur hybride : 1° sans ulcérations; 2° avec sclérose dermique psoriasiforme ; 3° avec ulcérations superficielles de la muqueuse; 4° avec ulcération cancéreuse proprement dite.

Observation I.

(Communiquée par M, Verneuil.)

Syphilis et glossite psoriasiforme antérieures. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence de la lésion. Quelques douleurs cervicales par eompression ganglionnaire. Traitement mixte prolongé aggravant.

En octobre 1883, M. H. . ., âgé de 58 ans, m'est adressé parun médecin de province pour une tumeur ulcérée de la langue.

Cet homme, qui avait largement usé et abusé de sa jeunesse, prêt atout plaisir, qu'il n'abandonnait que lorsque des attaques de goutte le retenaient au lit, s'était notablement affaibli depuis quelque temps et présentait déjà les apparences de la sénilité.

A l'âge de 22 ans il avait contracté un chancre induré, et, malgré le traitement spécifique mis immédiatement en usage, il vit : survenir une syphilide papuleuse conûuente et des plaques muqueuses aux lèvres, à la langue et à l'anus, qu'il eut beaucoup ': de peine h. faire disparaître.

Quelques mois d'apparente guérison s'étaient à peine écoulés '.que de nouvelles ulcérations se montraient dans la cavité buccale; sur l'avis de M. Ricord le malade reprenait le traitement, ';t de nouveau en obtenait la guérison.

Ozenne. 3

Pendant une période de dix tins M. H. . . mène Joyeuse vie et peu à peu s'habitue, sans trop s'en inquiéter, à voir à niaintes reprises paraître et disparaître de nombreuses ulcérations buccales (syphilides muqueuses hypertrophiques), auxquelles succèdent, pour rester en permanence, des plaques blanchâtres, qui se fixent sur la (ace interne de la lèvre intérieure et sur la face dorsale de la langue.

Jusqu'en 1881, M. H..., tout en constatant que ces plaques de glossite psoriasil'orme, restées indolentes, s'agrandissent et semblent devenir plus épaisses, ne s'en préoccupe pas; mais en quelques jours le mal fait subitement de nouveaux progrès : la langue en est principalement le siège.

La moitié droite de l'organe, envahie depuis longtemps par un îlot blanchâtre, se déchire, se fendille, se crevasse et tend à faire saillie, pendant que la langue dans sa totalité se tuméfie et devient inapte à ses fonctions ordinaires.

Mercure et iodure de potassium sont repris avec vigueur; mais malgré un traitement poussé jusqu'à l'excès aucune amélioration ne se produit. Bientôt le mercure ne peut plus être supporté, il est supprimé; mais sous son influence, comme la syphilis n'était plus en jeu, l'ulcération néoplasique s'agrandit et se creuse et forme au niveau du bord droit de la langue, près de la pointe, une excavation, que des bourgeons fongueux et saignants ne tardent pas à combler.

Un médecin propose à ce moment de faire l'ablation de la partie malade, M. H... s'y refuse et ne consent qu'à se laisser pratiquer des cautérisations : à plusieurs reprises on cautérise les bourgeons avec le thermo-cautère, et l'on parvient ainsi à les réprimer, à les détruire même, et à obtenir presque la cicatrisa tion de l'ulcération.

Le succès ne fut que de courte durée, et si les bourgeons saillants n'ont plus reparu, on note aujourd'hui une excavation anfractueuse, irrégulière, à fond grisâtre, limitée par des bords épais, saillants, dont la largeur constitue plutôt une plaque périphérique, une espèce de capsule indurée de 2 à 3 centimètres de largeur. Cette sclérose, un peu plus étendue à gauche de l'ulcération, s'enfonce dans l'épaisseur de la langue dont elle a envahi la moitié antérieure, et paraît identique à la glossite scléreuse profonde syphilitique.

Malgré ces lésions, malgré la iLiméluclion générale, les Ibnclions de la langue ne sont pas trop atteintes. Jamuis, à aucune époque, elle na été le tiège de douleurs, ni d' élancements ; \q contact môme des corps étrangers était indilTérenl.

Le malade n'accuse des douleurs que dans la région cervicale supérieure, oii l'on constate un engorgement ganglionnaire survenu depuis trois mois.

État général bon.

Observation II.

(Communiquée par M. Verneuil).

Syphilis antérieure. Epithélioraa de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence de la lésion. Traitement mixte prolongé aggravant.

M. B..., 54 ans, de taille moyenne, ayant joui d'une bonne santé jusqu'à ces derniers temps, mais ayant beaucoup fumé, vint me consulter, en novembre 1882, pour une induration qui avait débuté au mois de février de la même année par le bord gauche de la langue; néanmoins, sur le conseil d'un médecin, il prit au mois de septembre des granules d'arséniate de soude. M. le D'' Mauduit, consulté pour la première fois au commencement de novembre, trouva l'affection suspecte et m'adressa M. B....

Voici la note que je rédigeai à ce propos :

« Les caractères de l'affection sont douteux; la dureté de la langue fait penser à l'épithélioma; la multiplicité des ulcérations et des points durs, l'indolence complète, l'existence avouée d'une syphilis antérieure et, enfin l'absence de tout engorgement ganglionnaire, circonstances rassurantes entre toutes, font croire à une glossite tertiaire, à un sclérème syphilitique de la langue. «

Je conseille de procéder de la manière suivante :

« Faire pendant vingt jours environ l'essai du traitement mixte, soit avec le sirop de Gibert, soit avec le protoiodure d'hydrargyre et l'iodure de potassium. Si, après cet essai consciencieusement fait, le mal n'est nullement modifié, et, à plus forte raison, s'il s'aggrave, il faudra sans retard recourir à l'opération. »

M. B..., convaincu que son afi'eclion était un accident tertiaire et redoutant beaucoup, d'ailleurs, une opération chirurgicale, continua l'usage des médicaments jusqu'en janvier 1883, et ne cessa qu'à cause de l'invasion d'un rhume violent.

La tumeur s'était accrue; les ganglions avaient commencé à s'engorger ; la langue entière était indurée. Un jeune chirurgien, consulté, promit une opération à titre de consolation, mais eut la sagesse de ne pas la pratiquer.

M. B... est revenu me voir le 24 juin dernier : il n'est plus que l'ombre de lui-môme, ayant maigri de 20 livres depuis deux mois, malgré l'usage de la poudre de viande tous les jours, La faim est continuelle; la salivation considérable : tous les ganglions sus-hyoïdiens, sous-maxillaires sont pris; les ganglions carolidiens supérieurs forment au-dessous de l'oreille une tumeur du volume d'un œuf de poule. La langue, ulcérée partout, dure comme du bois, doublée de volume et immobile, remplit la bouche au point d'empêcher les dents de se rejoindre. Les douleurs sont tout à fait nulles. M. B. . . fait des injections de morphine, mais c'est pour atténuer la salivation et combattre l'insomnie.

Si le patient eût suivi à la lettre mon conseil j'aurais pu l'opérer fructueusement à la lin de novembre dernier. On remarquera encore dans ce cas la multiplicité et la diversité des lésions linguales, ainsi que l'indolence aussi complète que possible, alors que les lésions étaient portées au maximum.

Observation III (personnelle).

S yphilis antérieure. Glossiie psoriasiforme. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence de la lésion. Céphalée améliorée par le traitement mixte.

B... (Jean), 66 ans, employé de commerce, entre le 15 mars 1883, salle Michon, n» 57, à la Pitié, service de M. Verneuil.

Les antécédents héréditaires sont nuls, et les antécédents personnels ne consistent qu'en plusieurs attaques de rhumatisme et en une syphilis contractée en 1869.

Dès le début, le malade a pris delà liqueur de Van-Swietenou des pilules de proto-iodure pendant cinq mois : vers la lin de la première année des plaques muqueuses se sont montrées au

fond de la gorge et sur la langue et ont disparu par le même traitement.

Puis, depuis 10 ans, presque chaque année, le malade aurait eu sur les bords de la face supérieure de la langue de petites ulcérations, qui duraient peu et disparaissaient spontanément. L'usage de la pipe n'était peut-être pas étranger à leur développement?

Au commencement de l'année dernière, la langue s'est couverte de plaques blanchâtres et a augmenté de volume : ces plaques n'ont jamais disparu complètement, le volume s'est toujours accru, et il y a deux mois, sur le milieu même de l'organe, apparaissait une grosseur aplatie analogue à une amande. Quelques élancements ont été les seuls phénomènes douloureux.

Etat actuel. — Constitution affaiblie ; tempérament nerveux ; amaigrissement depuis quelques mois.

Le volume de la langue est très augmenté; elle remplit, en grande partie, la cavité buccale, et cette augmentation porte sur toute la portion horizontale : dans la moitié postérieure qui est souple et molle, on aperçoit quelques petites plaques blanchâtres, peu épaisses et formées aux dépens de la couche épithéliale.

A la partie moyenne de la face dorsale, se voit une plaque dure, de la largeur d'une pièce de 1 franc, irrégulièrement arrondie et faisant nettement saillie sur le reste de l'organe ; elle est rougeâtre, d'apparence papilliforme, un peu sensible au toucher et enchâssée pour ainsi dire dans le tissu musculaire, au travers duquel elle envoie quelques prolongements. Sa dureté caractéristique contraste avec les parties environnantes et sous-jacentes, qui ont conservé un certain degré de souplesse: sa surface n'est pas ulcérée, mais inégale et coma^e formée de petits mamelons durs et isolés.

En avant, jusqu'au niveau de la pointe, sur cette portion la plus volumineuse, on note de petites ulcérations superlicielles rouges, entourées de plaques pseudo-membraneuses, blanchâtres, en un mot des altérations sclérémateuses tertiaires. La pointe et les bords n'offrent rien de particulier, de même que le plancher buccal.

Double engorgement ganglionnaire, volumineux, sous-maxillaire. Pas de doulenrs dans la bouche, oh le malade ne ressent

que quelques élancements; mais il se plaint d'une cépha'éeà peu près constante. Gêne delà mastication, de la déglutition et de la phonation.

Toute opération étant contre-indiquée, on prescrit pour combattre l'élément spécilique de l'iodure de potassium et des frictions.

Au bout de huit jours la douleur de tête a diminué, mais la langue semble avoir augmenté de volume : on suspend le traitement et après une semaine on reprend l'iodure seul (3gr.), qui n'amène aucune amélioration.

Le malade sort de l'hôpital en mai et y rentre au mois de juin : on ne constate de changement que du côté des ganglions, qui ont augmenté de volume ; l'état de la langue est le même ; il semble peuL-être que l'induration, sur laquelle repose la plaque médiane, soit plus prononcée et un peu plus étendue.

Le malade nf^ reste que quelques Jours à l'hôpital ; il revient à la consultation dans le courant d'octobre (25). La langue est plus volumineuse et plus indurée, la sclérose s'étend en proibndeur et en largeur : Les mouvements de l'organe sont plus difficiles. L'er.gorgement ganglionnaire a augmenté. Etat général moins bon.

Observation IV,

(Communiquée par M. Fournier.)

Syphilis antérieuie. Epithélioma de la langue. Hjbridité à forme oaocéro-scléreuse. Indolence de la lésion. Amélioration momentanée par le traitement mixte.

M. L..., 39 ans. Pas d'antécédent héréditaire cancéreux. Pas de maladies antérieures.

Le 15 octobre, il vient consulter le professeur Fournier et lui raconte qu'il y a six semaines il a vu paraître sur le menton trois ulcérations qui, depuis quelques jours, tendent à disparaître.

M. Fournier constate trois chancres indurés du menton, en voie de cicatrisation ; l'ulcération pour chacun d'eux n'est plus qu'une érosion siiperticielle ; m;iis l induraiion persiste et actuellement ils se présentent comme de véritables tumeurs, taisant une forte saillie et offrant chacun deux une consistance

différente : L'un présente une demi-mollesse et les deux autres une dureté assez prononcée, qu'il est plus juste de comparer à l;i dureté de la papule hypertrophique, qu'à la dureté cartilagineuse du chancre.

Double engorgement sous-maxillaire. Roséole.

Traitement. — Pilules de proto-iodure pendant deux mois.

Les tumeurs mentonnières s'affaissent peu à peu, puis disparaissent. Le malade continue le traitement et aucun accident ne se montre jusqu'au 30 septembre 1882, si l'on passe sous silence quelques plaques buccales de courte durée.

Vers la fin d'octobre, le malade, inquiet de la persistance d'une ulcération linguale, se présente à M. Fournier, qui constate au niveau du filet une ulcération allongée d'avant en arrière, dans une étendue de 2 ou 3 centimètres; elle est creuse, indurée, grisâtre, non douloureuse, d'aspect cancroïdien, et accompagnée d'une énorme adénopathie sous-maxillaire.

Le malade est de nouveau soumis au traitement porté à plus haute dose, qui procure une notable amélioration dans l'aspect de l'ulcération. Mais celle-ci ne disparaît pas complètement, et en février 1883, M. Fournier trouve en plus, dans son voisinage, de nouvelles ulcérations confluentes.

Dans l'époque d'un mois et demi, toute l'extrémité de la langue prend les caractères de la glossite scléreuse avec exulcérations et ulcérations multiples.

Un mois plus tard (avril) on remarque que ces ulcérations se sont amoindries sous l'influence de collutoires, mais que toute l'extrémité antérieure de la langue est exceptionnellement dure, ligneuse, comme du bois : Les bords en sont crénelés : L'organe entier est augmenté de volume.

En mai, légère amélioration : Les ulcérations ne sont plus que des érosions, et la langue, tout en conservant sa dureté, est moins volumineuse.

Dans les deux mois qui suivent, on ne note d'autre changement que dans la consistance et le volume de la moitié antérieure delà langue : après avoir subi une légère diminution, la partie malade s'est de nouveau accrue et la dureté s'est accentuée en deux points, l'un et l'autre contigus aux bords et voisins de la poinlo.

Au commencement du mois d'août, sur l'avis de M. Pour-

nier, le malade se présente à la clinique de M, Verneuil : Voici ce que l'on constate :

Dans la région mentonnière, cicatrices des chancres.

La langue tout entière est augmentée de volume. Mais cette hypertrophie porte principalement sur sa moitié antérieure, soit dans le sens de sa largeur, soit dans le sens de son épaisseur : Elle jouit néanmoins de sa mobilité ordinaire et peut être facilement tirée hors de la bouche.

Sur la face dorsale, de chaque côté de la ligne médiane, près de la pointe, on note deu.x ulcérations, d'inégale largeur, l'une à gauche, de la grandeur d'une pièce de 50 centimètres, l'autre à droite, un peu plus petite; toutes deux sont superficielles, toutes deux contiguës aux bords de l'organe, reposant Tune et l'autre sur une base indurée : En recherchant séparément la consistance de chacune de ces tumeurs, la sensation que l'on perçoit n'est p;is celle de la glossite dermo-parenchymateuse, mais ce n'est pas non plus celhi de l'épithélioma; on a entre les doigts une induration mixte, une induration qui touche à la première en ce qu'elle est profonde, pénétrante, diffuse, et qui tient à l'épithélioma, en ce qu'elle est plus prononcée, plus fibreuse que dans la glossite. sans atteindre pourtant le degré de dureté type du cancroïde.

Chacune de ces ulcérations indurées est séparée Tune de l'autre par une portion de l'organe, dont la consistance accrue cependant est moindre; et à ce ni veau, entre elles, ou voit la muqueuse lisse, unie, pâle, d'aspect œdémateux, soulevée en forme d'ourlet.

Sur la face inférieure de l'organe on aperçoit, séparées par de petites saillies, plusieurs ulcérations superficielles, les unes occupant les côtés du frein, les autres sur les parties latérales ; les premières offrent une forme assez régulière, arrondie; les secondes sont inégales, en forme de fissures, aspect qu'elles doivent à la pression des dents, qui appuient continuellement sur la langue élargie.

Ces différentes ulcérations sont grisâtres, sans caractères particuliers, exemptes de toutes douleurs, soit spontanément, soit au contact des corps étrangers, qui ne donnent lieu à aucun suintement sanguin.

Jamais, depuis le début de l'affection Jusqu'à ce jour, le malade

n'a ressenti de douleurs, soit dans l;i langue, soiLdaus toute autre région voisine. Il n'accuse que quelques légers picotements au moment du repas ou lorsqu'un liquide vient h toucher les surfaces ulcéréés.

La langue, tout en étant volumineuse et moinsmobile réellement qu'à l'état normal, jouit de la plupart de ses fonctions; ajoutons pourtant que la prononciation n'est pas aussi nette, et que la mastication est un peu entravée.

Les ganglions sous-maxillaires forment des deux côtés deux tumeurs dures, indolentes, volumineuses.

L'état général du malade est bon, bien que les fonctions digestives supérieures soient mécaniquement entravées.

Diagnnstic. — M. Verneuil partage l'opinion de M. Fournier et croit à l'hybridité cancéro-syphiliLique.

30 octobre 1883.

Depuis deux mois mercure et iodure ont été pris à doses plus fortes. Ce traitement a-t-il véritablement agi sur l'élément syphilitique, ou bien l'épithélioma s'est-il accentué? Ce qui est évident, c'est qu'aujourd'hui les caractères de l'hybridilé se sont effacés, et que l'aspect des lésions a pris la figure de l'épithélioma.

Les ulcérations de la face dorsale se sont agrandies et arrivent presque au contact l'une de l'autre; elles sont un peu plus profondes et circonscrites par un bourrelet, qui fait saillie : Elles offrent une coloration gris terne, due au séjour d'une couche mince de liquide un peu odorant.

L'induration occupe toute la partie antérieure de la langue ; elle est plus prononcée, plus franche que dans les premiersjours, comparable actuellement à la dureté squirrheuse.

Quant h la face inférieure, on ne constate aucun changement notable.

Aucune doul(!ur. Sécrétion salivaire accrue. Augmentation de l'engorgement ganglionnaire. Géne plus grande des mouvements de la langue dans l'acte de mastiquer et de parler.

Observation V.

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue et du plancher. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence complète. (Semaine médicale, 5 avril 1883. Leçon Verneuil.)

Homme de 36 ans, utLeint d'épithélioma de la langue el du plancher de la bouche : Induration (étendue. Pas de douleurs au niveau du néoplasme, ni dans la face. Différents accidents syphilitiques dix ans auparavant.

Observation VI (résumée).

Syphilis antérieure probable. Squirrhe de la langue. Nodosités fibreuses des joues. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence complète. Traitement mixte sans amélioration. (Héraud. Du syphilome bucco-lingual. Th. de Paris, 1880.)

L..., 66 ans, ébéniste, entré à la Pitié le 17 Juin 1880, salle Saint-Louis n" 21 (service de M. Verneuil).

Pas d'antécédents héréditaires, ni personnels. 11 y a deux ans et demi, raideurs etdouleurs lancinantes dans les petites articulations des mains : Pas de sclérodermie, pas d'atrophie musculaire.

Autrefois fort et robuste, cet homme est aujourd'hui amaigri, affaibli pâle et même d'apparence cachectique. Depuis plusieurs mois affection de la gorge, qui gêne la déglutition. La langue ne peut être tirée complètement de la bouche ; elle a conservé sa coloration rosée, son aspect papillaire : elle ne présente pas d'ulcération, p;is de papillomes, par de tumeur limitée ; mais elle est augmentée de volume dans son ensemble, ce que démontre l'empreinte des dents sur les bords.

En outre, elle offre une dureté de bois, dureté à peu près uniforme et étendue à presque toute la surface; les bords seules présentent un peu de souplesse.

Le reste delà cavité buccale est normal.

Hypertrophie des gandes sous-maxillaires ; induration notable desiiîuscles de la région sus-hyoidienne ; augmentation considérable de l'épaisseur de l'os hyoide.

Gêne desmouveraents du cou assez prononcée. Déglutition des solides, lente et difficile.

Au niveau de chaque commissure, petite tumeur interstitielle de consistance fibreuse, sans papillome, ni saillie du côté de la peau, ni de la muqueuse; simple induration du côté de la face externe de la joue.

M. Verneuil, après avoir discuté le diagnostic dans une de ses cliniques, s'arrête à l'idée d'un cancer et syphilis associés.

Traitement anti-syphilitique pendant quelques jours sans modifications bien sensibles.

Le malade est envoyé dans le service de M. Fournier à l'hôpital Saint-Louis, oîi il séjourne quelques temps : On note bientôt au niveau des saillies osseuses et sur le trajet de quelques os longs, les tibias, les humérus, ainsi que sur les os des pieds de vives douleurs à la pression ; une céphalagie intermittente, très violente, apparaissant sous forme d'accès, de petites tumeurs dures, peu douloureuses, dans l'épaisseur des muscles de l'abdomen, de l'œdème des membres inférieurs, et un état de plus en plus cachectique.

Le traitement spécifique ne produit aucune amélioration.

L'état de la langue reste le même; l'engorgement ganglionnaire augmente.

Observation VII.

Syphitis antérieure. Carcinome sublingual et infiltration gommeuse (scléreuse) de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence complète. Traitement mixte favorable. (Langenbeck. Uber Gummigeschwùlste (Granulome-sj'philome), 1881, p. 265.)

N..., 48 ans, bien bâti, un peu pâle. Anémique dans sa jeunesse. En 1854 gonorrhée ; en 1857, ulcères durs du frein. Ceux-ci furent traités localement; le malade ne suit aucun régime ; les pilules de proto-iodure furent prises sans succès. Les ulcérations durent trois mois, et un exanthème se montre sur tout le corps, que l'on fait disparaître par la décoction de Zithraan. En hiver 1858 condiloraes de Tanus et des commissures labiales, qui s'améliorent sous l'inHuence de l'iodure de potassium.

Pendant cinq ans aucun accident. En 1864, première manifes-

talion sur la langue, qui prit un aspect lomenteux et augmente légèrement de volume. Il se développe sur les bords de l'organe de petites ulcérations douloureuses au moment des repas, et aux commissures des lèvres, des condyloraes plats.

Depuis 1866, eaux sulfureuses ; deux cures à Kissingen pour congestion hépatique. Durant ce laps de temps l'afTection linguale s'améliore un peu, mais sans disparaître. I.a langue reste enflée et, de temps à autre, les condylomes labiaux reparaissent.

En 1879, douleurs vives dans la bouche et les oreilles. Insomnies fréquentes.

Etat actuel. — Léger gonflement de la langue, qui offre çà et à des tissures et un enduit très adhérent, blanc-jaunâtre : sur sa face dorsale, en sent plusieurs endroits durs et, sur sa l'ace inférieure, on constate l'existence d'une ulcération assez grosse, à bords calleux, extrêmement sensible au toucher, assez peu apparente et peu accessible à l'exploration, parce que l'organe est presque immobile sur le plancher buccal.

Sur les parties latérales du cou, on trouve de petits ganglions isolés, sensibles à la pression: sur la poitrine et sur le dos, ecthyma.

Quoiqu'on pensât actuellement à un carcinome du plancher buccal, on n'abandonne pas le traitement spécifique (friction mercurielle et Kl).

Au bout de trois semaines, disparition de l'éruption cutanée; meilleur aspect de la langue dont la muqueuse a perdu son revêtement tomenteux et son aspect fissurai. La partie gauche de l'organe, qui était çà et là dure, est devenue molle et beaucoup plus mince.

Mais la tumeur sublinguale a augmenté de volume et occasionne toujours de la gêne et quelques souffrances. Dans cette production néoplasique postérieure, un prolongement dur, qui s'étend jusqu'à la pointe, augmente la moitié droite de la langue, qui est restée fixée au plancher buccal. L'examen microscopique prouve qu'on a affaire à un carcinome épilhélial.

Observation VIII.

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue consécutif à un ulcère syphilitique. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Indolence complète. (Par le Marshall. Med. Times and Gaz., 1878, p. 682.)

Henry C..., 59 ans, fumeur de pipes en terre, se présente à l'hôpital, portant une ulcération de la face dorsale de la langue, qui occupe la moitié gauche jusqu'à un tiers de pouce de l'extrémité : l'ulcération est profondément fissurée d'arrière en avant; sur chaque bord des fissures, les tissus sont soulevés, d'apparence papillaire et couverts d'une sécrétion grise tenace. La surlace n'est pas sensible : la muqueuse de la partie antérieure de la langue est blanche, irrégulièrement fissurée sur le côté gauche, douce sur le côté droit. Les papilles circumvoisines sont très hypertrophiées: pas de difficulté de la déglutition, pas d'engorgement ganglionnaire.

Antécédents. — Chancre il y a quarante ans, suivi d'un fort mal de gorge et d'une éruption cutanée. Oncle mort d'une tumeur maligne de la gorge.

Opération le 27 juin. — Ablation avec l'écraseur des deux tiers de la langue : suites sans accidents autres qu'une légère hémorrhagie. L'examen microscopique confirme le diagnostic d'épithélioma.

Observation VIII (bis).

(Communiquée par M. Fournier) (résumée.)

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue. Hybridîté à forme cancéro-scléreuse. Indolence complète.

L..., 45 ans, entré à l'hôpital Saint-Louis, le 18 octobre 1879.

Chancre il y a quatre ans : à la suite taches rouges sur la peau; plaques muqueuses buccales, laryngite et angine qui a toujours persisté.

Il y a sept mois, apparition sur la langue d'un bouton qui, peu à peu, s'est agrandi et a envahi toute la surface de l'organe; le malade ccnsulle d'abord au Midi, où il n'est pas admis, lanature de la maladie n'étant pas reconnue syphilitique. Plus tard, consultation h Saint-Louis, où l'on ordonne l'iodure de potassium et des gargarismes chlorates.

A son entrée, on note : Toule la moitié droite de la langue est déchiquetée, h bords gris, séparée de la partie pauche par un grand sillon profond, où s'appliquent les dents, lorsque la bouche est fermée. Sur la face supérieure de cette portion malade, qui est d'une dureté inégale, on trouve un certain nombre de bosselures et sur la face inférieure de nombreuses ulcérations grises.

La moitié gauche de l'organe est uniformément indurée, tuméfiée suivant son diamètre vertical ; elle touche presque la voûte palatine.

Dans la région rétro-maxillaire à droite, masse nettement multilobulée, sans adhérences ni avec la peau, ni avec le maxillaire. On distingue six ou sept ganglions mous et fluctuants (?)

Sur le bord inférieur du maxillaire, entre masse dure, irrégulière, faisant saillie du côté de la bouche. A gauche, les ganglions sous- maxillaires sont également volumineux et durs.

Teint pâle, terreux ; amaigrissement.

Observation IX (résumée).

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue. Hybriditè à forme cencéro-scléreuse. Quelques douleurs calmées par l'iodure de potassium.) Guillier. De l'épithélioma delà langue. Th. de Paris, 1880.)

X..., âgé de 48 ans, boulanger, entre le 6 .janvier 1881 à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 25, service de M. Verneuil.

Père et mère morts dans un âge avancé.

Pas de maladie dans la jeunesse, sauf un chancre contracté à 25 ans et suivi de quelques manifestations (plaques muqueuses buccales, labiales, etc.). Six ans après, des ulcérations spécifiques apparaissent sur la jambe gauche et cèdent au traitement en laissant des cicatrices actuellement visibles.

Il y a sept mois, il s'est aperçu du développement d'une petite tumeur au-dessous de la langue, du côté gauche : les ganglions voisins se prirent un mois après l'apparition de la grosseur; il fit alors sur le cou des applications de pommade de ciguë et se soumit dès le début au traitement antisyphilitique, qui fut continué pendant un mois environ; 50 grammes d'ioduru de potassium furent absorbés.

Quelques semaines après le début de la maladie, le malade commençiiil à éprouver de la dii'iicullé à parler et, depuis deux mois, celte gêne a considérablement augmenté au point de rendre le langage incompréhensible; aujoui-d'hui la déglutition et surtout la mastication sont à la t'ois douloureuses et excessivement douloureuses.

D'après le malade, l'engorgement ganglionnaire aurait disparu à une certaine époque après l'usage de Tiodure.

La tumeur elle-même n'a jamais été le siège d'une douleur intolérable; pourtant, il y a quelque temps, elle se serait accrue et se serait irradiée dans l'oreille correspondante, ce qui n'existe plus aujourd'hui. De la céphalalgie mal localisée au front et à la nuque supprime souvent le sommeil.

Expulsion continuelle d'un liquide filant, sanguinolent, formé de salive et de matière sanieuse, à odeur fétide.

Actuellement, le malade porte une ulcération fongueuse occupant le plancher de la bouche et la face inférieure de la langue; le bord correspondant et la pointe étant en partie détruits: maxillaire atteint. Double engorgement cervical et carotidien.

Pas d'opération.

Observation X (résumée).

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue et du plancher de la bouche. Hybridité à forme cancéro-scléreuse. Vives douleurs rebelles à l'iodure de potassium. (Richard. Th. de Paris, 1878),

Ferr..., 52 ans, chancres multiples sur le pubis et à la racine delà verge en 1840 : traitement pendant trois mois : 122 pilules de proto-iodure. Depuis cette époque aucun accident.

En 1867 rhumatisme généralisé;

Mère morte d'un cancer du sein.

Entrée à l'hôpital le 22 avril 1878. Depuis deux semaines apparition d'un bouton dur sur le plancher de la bouche, à gauche du frein gêne delà déglutition presque immédia te. A(;tuellementonreconnaîtunevégétations'étendantsur lapurtiegauche du plancher de la bouche, dans une longueurde 1 centimètreet demi. Elle consiste en une élévation constituée par un tissu dur, ulcéré, quoique ne saignant pas très facilement et forme deux petites tu-

meurs séparées par un sillon; la poslérieure, plus considérable, se pédiculise facilement et s'étend vers la partie correspondante delà face inférieure de la langue, à laquelle elle est fixée par quelques points; l'antérieure, plus aplatie, fait une saillie moins appréciable et s'étend jusqu'au frein; projection de la langue en avant difficile; élévation vers la lèvre supérieure impossible. Dans la nuit du 2 avril, première douleur vive au fond de l'oreille. Depuis ce jour elle est revenue en moyenne trois fois chaque jour, de préférence vers le commencement où la fin de la nuit. Elle est spontanée absolument intermittente, soudaine, rapide, très vive, et, dans l'intervalle de ses apparitions, laisse le malade absolument tranquille; il la compare à un éclair à cause de sa courte durée et de sa soudaineté. Pas d'écoulement d'oreille pas de bourdonnements, pas de surdité.

Engorgement des ganglions sous-maxillaires, qui sont le siège de quelques irradiations douloureuses.

Traitement. lodure de potassium.

Quelques jours après, on constate que le mal a envahi la langue ; les douleurs d'oveiWe sonl, non pas x>lus intenses ^ mais plus fréquentes.

B. Forme cancer o- gommeuse.

Dans cette deuxième forme de l'hybridité, tout autre est l'aspect des lésions qui la caractérisent lorsqu'elle a atteint la période d'ulcération : avant cette époque estil possible de la reconnaître et d'en donner un diagnostic certain? Nous ne pouvons y répondre faute d'observations. Mais à la deuxième période elle a ses caractères propres, qui sont l'image fidèle de la dualité des processus.

Ce n'est plus côte à côte que l'on découvre, comme dans la forme précédente, les manifestations de chaque diathèse, mais dans un même point. Là il s'établit entre elles une association si étroite, une combinaison si intime, que ce qui est particulier à chacune d'elles s'efface

devant une résultante empreinte du plus pur cachet de personnalité.

En vain l'on recherche l'ulcère fongueux bourgeonnant, à bords irréguliers et déchiquetés, ou l'ulcération anfractueuse, à bords indurés et renversés du cancer ; en vain l'on essaye de reconnaître les attributs de la caverne gommeuse;ni l'un ni l'autre ne se présentent séparément à nos investigations, mais cependant, ils n'en existent pas moins alliés dans cet ulcère creux à caractères spéciaux, que l'on a sous les yeux.

Le siège de cette ulcération n'est pas toujours le même; dans la plupart des cas elle occupe la partie moyenne de la face dorsale de la langue, mais on peut également la rencontrer au niveau des bords qu'elle contourne, en se dirigeant soit en-dessus, soit en dessous ; il en résulte qu'elle olïre une surface et une direction qui varient suivant les cas. Les tissus sous-jacents sontindarés et donnent au palper la sensation nette de l'induration cancroïdale ; et, si ce n'étaient ses autres caractères, on n'hésiterait pas à se prononcer en faveur d'un épithélioma, conduit encore vers ce diagnostic par un léger décollement des bords, qu'on note parfois. Mais, dans la forme, l'aspect du fond et le pourtour de l'ulcération, se trouvent d'autres attributs qui font éloigner de l'idée du cancer et rapprocher de la glossite gommeuse.

Cette ulcération mesure une largeur qui varie entre quelques millimètres et plusieurs centimètres et présente une forme, rarement ovoïde, comme dans la lésion syphilitique, il est vrai, mais plutôt allongée, profondément fissurale, parfois assez largement excavée,

Ses bords ne sont pas nettement taillés à pic, ni décollés comme dans le cancer; ils sont plutôt disposés en forme de pente douce, qui conduit vers la partie pro- Ozenne. j.

fonde; s'ils sont flottants, ils ont plus de tendance à se renverser en dedans qu'en dehors ; tantôt leur consistance est peu prononcée, bien limitée ; tantôt elle est assez ferme et occupe tout autour une certaine étendue, au niveau de laquelle la muqueuse est lisse, unie et parfois un peu œdémateuse.

Le fond de l'ulcération ne laisse pas apercevoir de bourgeons et jamais par le contact ne produit de suintement sanguin; il est tapissé par un enduit bourbillonneux, grisâtre, ou de couleur jaune nankin, dont l'adhérence rappelle d'fautre part les eschares de la caverne gommeuse. C'est une espèce de produit pseudo-membraneux, nullement analogue au liquide sanieux, ichoreux du cancer, et difficile à détacher des tissus sousjacents.

Dans certains cas, cette ulcération n'est pas solitaire et, dans son voisinage, on peut en observer plusieurs autres. Mais, e)i général, ces dernières sont loin de présenter le même aspect hybride ; et, autant par leurs caractères dissemblables que pàr leur mode d'évolution, elles nous paraissent, d'après ce que nous avons vu, devoir être plutôt rattachées à la troisième forme de la maladie.

Observation XI.

(Communiquée par M. Verneuil.) Syphilis antérieure. Epithélioma du voile du palais, de l'amygdale et de la joue. Hybridité à forme cancéro-gommeuse. Indolence complète. Traitement mixte sans résultat.

M. X... de Calais, âgé de 35 ans, d'une stature presque athlétique, d'une constitution magnifique, a joui d'une santé excellente jusqu'en 1841.

A cette époque, bien que la source de l'accident initial lui soit restée inconnue, il contracte la syphilis, qui se manifeste par de

la roséole, de la céphalée, de l'alopécie, accidents bientôt suivis d'un mal de gorge, de plaques opalines buccales, et. de plaques muqueuses anales.

La maladie reste ignorée pendant quelque temps et est traitée comme maladie cutanée de tout autre nature.

Aucune amélioration ne se produisant, on soupçonne la nature du mal et l'oninstitue le traitementmercuriel.Ge traitement n'est suivi que fort peu de temps et est bientôt remplacé par l'iodure de potassium, dont le malade lait usage pendant près d'une année. Quoi qu'il en soit, les accidents secondaires disparaissent. Quelques mois plus tard apparaissaient les premiers signes de l'épithélioma.

En etfet, vers le milieu de septembre 1882, M. X.., commence à ressentir quelque gêne dans l'un des côtés de la gorge ; bientôt il constate une petite ulcération au niveau de l'amygdale, et, en mêm.e temps que la déglutition devient jpénible, l'engorgement ganglionnaire cervicalapparaît.

Supposant que les différents accidents sont dus à la diathèse syptiilitique, le malade reprend le traitement spécifique, mais aucune amélioration ne survient ; les troubles s'accroissent et lorsque M, X... vient nous consulter, le 27 septembre 1883, nous constatons ce qui suit :

La moitié droite de l'isthrae du gosier est transformée en une large ulcération, qui occupe la moitié du voile du palais, l'amygdale et s'irradie sur la joue ; ses bords sont indurés, taillés à pic, mais non renversés, présentant ainsi quelque analogie avec les bords de l'ulcération gommeuse ; de cette dernière elle diffère par son fond, qui, au lieu d'être bourbillonneux est comblé par des fongosilés inégales et saignant au moindre contact. La surface de l'ulcère est recouverte d'une sanie grisâtre, peu abondante, qui par place laisse voir nettement un piqueté blan châtre.

L'odeur de l'haleine est peu prononcée.

Engorgement des ganglions sous-maxillaires et carotidiens.

Pas de douleurs ni dans le cou ni dans la gorge. Le malade n'accuse qu'une légère cuisson dans cette région au moment où es aliments se mettent en contact avec l'ulcération.

Malgré cette grave lésion locale, l'élat général s'est bien con-

servé. Cependant, à cause de l'envahissement des ganglions carotidiens, toute intervention doit être rejetée.

Observation XII (résumée).

Syphilis antérieure. Epithélioma de ia langue, Hybridite à forme cancéro-gommeuse. Indolence complète. Traitement mixte sans résultat. (M, Verneuil. Clinique de la Pitié, Journal le Praticien, no dO, 1880.)

Un homme de 38 ans, dit M. Verneuil, robuste et vigoureux, paraissant jouir de la plus belle des santés, m'est envoyé d'une ville du Midi.

Je le vis en consultation avec MM. Broça et Trélat.

Cet homme, grand viveur, qui ne niait pas avoir contracté la syphilis, avait eu pendant longtemps la langue fendillée, comme on le voit dans une des formes de la glossite tertiaire.

Tout d'un coup il vit apparaître sur la langue une induration d'abord de la grosseur d'un noyau de ceri.se, puis de celle d'une cerise, enfin de celle d'une prune.

Le centre de cette tumeur se creusa d'une cavité, et en moins de deux mois il se forma une ulcération creusée comme à l'emporte-pièce, de 1 centimètre de profondeur, avec des bords taillés à pic et restant béants comme un cratère.

A divers reprises des hémorrhagies graves se produisirent au centre de cette excavation ; mais l'état général restait bon, il n'y avait pas de douleurs.

La syphilis n'était pas douteuse.

Lorsque je le vis, notre malade portait même sur le front, autour de ses cheveux, un feston révélateur, en apparence du moins. On ne trouvait rien dans les régions cervicales, et cependant on avait donné l'iodure de potassium, du mercure; mais cela inutilement, rien n'avait pu arrêter le mal.

La marche de la maladie avait été rapide; mais à l'exception d'un certain degré d'induration au pourtour de l'ulcère, cela ressemblaitàune gomme ulcérée avec eschare jaune Nankin, comme on en voit quelquefois; pourtant les parois de la cavité au lieu d'avoir, comme d'habitude, une certaine tendance à se refermer et à revenir sur elles-mêmes, restaient au contraire écartées.

J'avais déjà remarqué cet aspect spécial dans les cas d'épithé-

Jioma survenu chez des syphilitiques, et j'avais môme observé qu'alors le cancroïde cessait d'ôlre douloureux. Eh bien, chez notre malade c'était bien à un épilhélioma que nous avions affaire: mais son état syphilitique avait modifié l'aspect ordinaire de la lésion locale. On notait encore chez lui la présence de deux ganglions carolidiens assez volumineux.

Un bon diagnostic dans ces cas est fort important, car s'il est absolument essentiel de donner de l'iodure de potassium à un individu atteint d'accident syphilitique tertiaire, en revanche ce médicament produit des effets déplorables chez les cancéreux; il est chez ces derniers tout â fait contre-indiqué.

Observation XIII (résumée).

Syphilis antérieure. Epithélioma de la joue. Hybridité à forme cancéro-gommeuse. Douleurs calmées par l'iodure de potassium. (Noël. De l'hybridité morbide. Th. de Paris, 1878, obs. XXXI.)

Homme. 43 ans, vigoureux, atteint autrefois de manifestation strumeuses. Syphilisil ya six ans, très intense àla bouche; langue grosse, fendue, ulcérée, psoriasis buccal. Il y a quatre mois, douleur à la partie profonde de la bouche, qui disparaît par l'iodure de potassium à haute dose. Actuellement il existe une ulcération de la joue droite, présentant l'aspect ou d'une gomme ulcérée ou d'un épithélioma à marche rapide. Pas de douleur.-?.

M. Verneuil porte le diagnostic d'épithélioma buccal, cette lésion étant modifiée dans sa marche, ses caractères, de manière à faire croire à une affection syphilitique, qui n'existe pas, car le traitement spécifique n'a fait qu'aggraver la maladie.

Observation XIV (personnelle).

Syphilis antérieure probable. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-gommeuse. Douleurs d'oreille rebelles à l'iodure de potassium.

M. X..., 68 ans, habitant Vincer.nes, vient à l'hôpital, le 22 juillet 1883, consulter M. Verneuil pour une ulcération située à la face inférieure de la langue.

Les antécédents héréditaires ne fournissent aucun renseigne-

ment utile; quant au malade lui-même, il n'a eu d'autre afl'ection qu'un érysipèle de la l'ace en 1882, et il y a nombre d'années plusieurs hémorrhagies. Il affirme n'avoir pas eu la syphilis, dont aucune trace ne se voit actuellement.

La maladie qui l'amèn*^ a débuté, il y a deux mois, par une grosseur sur le bord droit de la langue, à 2 centimètres de la pointe. Cette grosseur, assez saillante, non ulcérée, aurait à un moment donné atteint le volume d'une aveline, puis aurait en grande partie disparu sous l'influence de l'iodure de potassium et de gargarismes chloratés.

Quelques jours après le début de l'affection, des douleurs continues apparaissaient au niveau de la langue et s'irradiaient des deux côtés de la face jusque dans les deux oreilles, principalement du côté droit.

Les mouvements de la langue étaient rapidement entravés ; la mastication devenait difficile, la déglutition gênée et la parole s'embarrassait.

Ces troubles persistaient malgré la diminution de la petite tumeur linguale et se sont accentués depuis un mois, en même temps que se montrait une ulcération à la iace inférieure de la langue, à droite du front.

M. X..., de constitution moyenne, a maigri depuis quelques mois; ses forces ont notablement diminué; son teint est jaunâtre et quelque peu caractéristique.

Etat actuel. — Le volume de la langue est un peu augmenté : la face dorsale et le bord gauche n'offrent rien d'anormal; la pointe est libre, intacte, mais ne peut être sortie de la bouche ni portée à la voûte palatine, à cause de l'adhérence au plancher que présente l'organe.

En relevant la pointe, on aperçoit à 1 cent. 1/2 en arrière une ulcération de 2 centimètres de diamètre environ. Klle occupe une grande partie de la face inférieure, toute la moitié droite et la ligne médiane, au niveau de laquelle le frein est détruit. Cette ulcération est remarquablement creuse : toute sa surface est recouverte d'une couche jaune Nankin de détritus adhérents

offrent une certaine analogie avec le fond d'une gomme; ses bords sont réguliers, indurés, mais peu saillants, sans être taillés à pic. La portion de l'organe excentrique aux bords présente une rougeur vineuse, qui repose sur un fond dur, et à droite cette

induration se prolonge en arrière dans une étendue de 3 centimètres sur le plancher, auquel la langue paraît adhérente : c'est ce qui explique sa mobilité moindre et l'impossibilité qu'a le malade d'en projeter la pointe en dehors.

Le doigt promené sur ces différentes parties trouve facilement la limite de l'induration, et si ce n'est la présence des ganglions, l'extraction des parties atteintes serait très aisément pratiquée : mais il existe un engorgement ganglionnaire multiple.

Tous les ganglions sous-mabàllaires des deux côtés et sushyoïdiens à droite sont indurés; il en est de même des ganglions carotidiens supérieurs du côté droit,

A la pulpation l'ulcération est peu douloureuse et ne saigne pas; d'ailleurs il n'y a jamais eu d'hémorrhagies ; mais M. X... y ressent presque constamment des élancements, et fréquemment des douleurs qui se propagent en arrière et à la face jusqu'aux oreilles, où elles atteignent leur maximum d'intensité. Ce sont ces douleurs qui dominent la scène et tourmentent le plus le malade, bien que les fonctions de la langue soient assez profondément atteintes. En effet, la mastication est entravée au point de ne permettre que des aliments liquides; la déglutition a également lieu avec dil'ficulté et une certaine gêne de la phonation existe, par suite de l'immobilité relative de la langue.

Il y a une notable exagération de la sécrétion salivaire, à laquelle se mêle du pus ichoreux et fétide.

Traitement : Solution à l'iodure de potassium; gargarisme au chlorate de pof.asse; vésicatoire morphiné à la tempe.

La maladie a rapidement fait des progrès : la langue tout entière a été envahie et s'est convertie en une vaste ulcération excavée, dont les bords très indurés se confondaient avec les tissus du plancher de la bouche également atteints. L'engorgement ganglionnaire a augmenté; des hémorrhagies sont survenues et en peu de temps le malade succombait dans le marasme.

Observation XV (personnelle).

Syphilis antérieure. Epithélioma du voile du palais et de la Toûte palatine, Hybridité à forme cancéro-gommeuse. Douleurs calmées par l'iodure de potassium.

Pi... (Louis), 57 ans, entre le 21 février 1883, salle Rayer, no 17, à la Pitié, service de M. Brouardel.

Le malade ne peut lournir aucun renseignement sur la mort de ses parents.

Il n'a eu lui-même d'autre maladie que le scorbut en 1870 et ne se rappelle pas avoir contracté la syphilis. Cependant il y a 5 ou 6 ans, sans cause manifeste, il vit survenir sur la jambe droite plusieurs ulcérations qu'il traita au vin aromatique et qui disparurent au bout de deux mois ; dctuellement il en porte les cicatrices sur lesquelles nous allons revenir.

Etat actuel. — Le malade est fort et de constitution assez robuste; il prétend cependant qu'il a perdu de sa vigueur et qu'il a maigri depuis plusieurs semaines.

Lorsqu'il s'est présenté à l'hôpital il portait déjà, depuis une quinzaine de. jours, une ulcération gingivale au niveau des dernières molaires supérieures du coté droit. Cette ulcération, de la largeur d'une pièce de cinquante centimes, n'offrait pas nettement les car actères de l'épithélioma ; elle était peu profonde, S(.'S bords saillants, très réguliers; il n'existait pas d'engorgement ganglionnaire et le seul signe, qui plaidait en faveur du cancer, était la présence de très vives douleurs dans le coté droit de la face.

D'autre part on notait sur les faces interne et postérieure de la jambe droite des cicatrices, les unes noirâtres, les autres moins colorées; mais froncées et rétractées à leur centre, ayant toute l'apparence de cicatrices syphilitiques.

Sur la face antérieure de la poitrine existaient aussi cinq ou six taches blanchâtre, de grandeur variable, pouvant reconnaître, quoique cela fut moins certain, la même origine.

La tête du péronée gauche était le siège d'une exostose qui en triplait le volume.

Malgré les douleurs de la face, devant ces cicatrices et en présence des caractères incertains de l'ulcération, le diagnostic restait douteux. Aussi on soumit le malade au traitement ioduré (Kl, 3 grammes par jour).

En moins de huit jours les douleurs diminuèrent notablement et le mars elles étaient à peu près disparues, mais en même temps l'ulcération avait fait des progrès et un ganglion sousraaxiliaire s'était engorgé.

Ce Jour, où nous voyons le malade, la nature de l'aflection, qui prédomine, n'est plus douteuse : L'épithélioma marche rapi-

deraent. L'ulcération, de la largeur d'une pièce de 1 l'ranc, est fongueuse, grisâtre, occupe la partie postérieure du rebord alvéolaire, en s'étendant en dehors à quelques millimètres sur la joue, et en dedans presque jusqu'à la ligne médiane de la voûte palatine ; elle est dure, douloureuse au toucher et circonscrites par des bords qui saillissent irrégulièrement. De la surface de l'ulcération suinte un liquide purulent, d'une odeur presque caractéristique.

En cherchant à contourner la partie malade, on note que l'induration se continue assez loin en arrière et en bas.

Extérieurement la joue est œdématiée ; le maxillaire sousjacent ne paraît pas augmenté de volume.

Dans le mois de mars l'ulcération grandit, la déglutition gênée dès les premiers jours, devient de plusen plus difficile ; lii langue est envahie, ainsi que le plancher buccal ; un engorgement sous m.ixillaire bilatéral apparaît, et les ganglions carotidiens à droite sont envahis.

Peu à peu le mal fait des progrès, et le malade succombe dans le marasme au mois d'avril.

Observation XVI (personnelle).

Syphilis antérieure. Epitbélioma de la langue et du plancher de la bouche. Hybridité à forme cancéro-gommeuse. Indolence complète.

Hortense D..., 62 ans. couturière, entrée le 5 décembre 1882, salle Lisl'ranc n" 7, à la Pitié, service de M. VerneuU.

La malade ne peut fournir aucun rensigneraent sur ses pa-* rents : elle a plusieurs enfants bien portants. Jamais elle n'a eu de maladie sérieuse ; mais a plusieurs reprises elle a été atteinte d'angines et d'ulcérations nu niveau des gencives ; à la même époque ses cheveux ont tombé, des maux de têtes l'ont tourmentée pendant quelque temps: et elle accuse avoir eu des boutons sur les membres. Aujourd'hui elle porte des traces évidentes de syphilis.

Au moment oîi elle a pris le lit à l'hôpital, elle était déjà malade depuis plusieurs mois : Le début de son mal avait été marqué par de la gêne de la déglutition et de l'embarras de la

parole, puis peu après une grosseur avait envahi la région sousmaxillaire droite.

En janvier 1883, lorsque nous la voyons pour la première fois, nous constatons qus l'iilcéralion néoplasique occupe le voile du palais, l'amygdale gauche, le plancher, et le côté correspondant de la langue: Elle est largement excavée, d'apparence gommeuse et recouverte d'une couche jaunâtre. La langue est collée au plancher et ses mouvements sont limités au point d'empêcher toute mastication. La déglutition se fait avec très grande difficulté. La parole est nasonnée, à peine compréhensible.

Les ganglions sous-maxillaires sont envahis des deu.v côtés et h gauche l'ulcération est menaçante.

Pendant cinq mois le malade n'a éprouvé aucune douleur soit dans la bouche, soit dans la face ; et celle-ci ne s'est montrée au commencement de janvier que sous l'infiuence de la compression ganglionnaire. A ce moment elle a envahi le côté gauche de la face, affectant la forme névralgique et sévissant avec intensité son apparition a coïncidé avec un accroissement très prononcé de l'engorgement ganglionnaire, qui comprimait sans doute quelques nerfs du plexus cervical superficiel.

Quelques jours d'un traitement à l'iodure de potassium ont suffi pour faire disparaître les douleurs, mais l'ulcération cancéreuse s'est rapidement accrue; et en février la malade succombait dans le marasme.

C, Forme cancéro-scléro^ gommeuse.

Dans cette variété complexe, qui nous semble tout aussi fréquente que les autres, on assiste à une lutte entre le cancer et la syphilis pour se disputer points par points tout l'organe; des deux diathèses, c'est à qui apportera le plus fort contingent, en variant sa manière d'être.

Plusieurs cas peuvent se présenter : ou ie cancer a envahi une région et n'est pas encore arrivé à la période d'ulcération, et, à côté de la tumeur qu'il forme, on sent

une infiltration gommeuse qui, si la marche n'est pas enrayée, ne tarde pas à se ramollir et à s'ouvrir. Mais pendant que cette évolution s'accomplit, le processus cancéreux fait également des progrès ; l'ulcération paraît et bientôt, en s'unissantà la première, donne lieu à cet aspect ulcéreux particulier, qui constitue la deuxième forme de la maladie, dont elle ne diffère que dans les premiers temps.

Ou bien l'épithélioma est déjà ulcéré en n'ayant pour siège qu'une partie limitée de la langue, dont les régions voisines sont envahies par la sclérose dermo-parenchymateuse. Au niveau de celles-ci on note quelquefois de petites ulcérations inflammatoires, que nous avons déjà mentionnées, mais en outre des ulcérations plus larges et plus profondes ayant quelque analogie avec les ulcères gommeux. Il semble que sur cette induration de la sclérose il se soit développé, dans le tissu sous-muqueux, des gommes de petit volume, dont l'abcession produit ces pertes de substance assez limitées qui peuvent occuper soit la [face supérieure, soit, quoique plus rarement, la face inférieure de l'organe

Dans l'aspect de ces productions variées l'élément cancéreux et l'élément syphilitique, tout en étant en corrélation l'un avec l'autre, ne subissent pas toujours de modifications telles qu'on ne puisse faire la part de ce qui appartient aux deux, et chercher à établir le diagnostic des lésions ; mais que l'influence réciproque soit plus puissante, que les connexions morbides soient plus intimes; alors l'hybridité s'accuse davantage et se découvre entièrement. L'ulcère cancéreux, avec quelques-uns de ses caractères de malignité, offre aussi l'apparence de la gomme, et dans le voismage le parenchyme lingual est transformé en sclérose, dont la surface laisse voir

de multiples ulcérations gommeuses, sur la nat.ire desquelles il n'y a pas de doute à élever.

Toutefois, il n'en est pas toujours ainsi, et, chez quelques hybrides, ce n'est plus la diathèse syphilitique qui domine dans la scène ulcéreuse. A côté de l'ulcération cancéreuse, pureou modifiée, onremarquf bienil est vrai, les signes de la glossite parenchymateuse ; mais de plus on trouve une ou plusieurs ulcérations, qu'il est impossible d'identifier à des gommes. Elles ressemblent bien plus, toute peu étendues qu'elles sont, à l'ulcère malin. En un mot, il semble que, sur un fond syphilitique, il se soit développé plusieurs foyers cancéreux. Parmi nos observations il en est quelques-unes qui ea sont un exemple frappant et tellement évident que le diagnostic peut être sûrement porté. Mais empressons-nous d'ajouter qu'on doit parfois rester dans la réserve et attendre quelque temps pour en déterminer la véritable nature.

Engorgement ganglionnaire. — L'époque à laquelle survient l'infection ganglionnaire apparente correspond, règle générale, à la deuxième période. Pourtant cette date d'apparition est loin d'être fixe; mais, il est peu fréquent de la voir retarder, bien qu'il existe cependant des cas d'engorgement longtemps après le début de l'ulcération, il arrive qu'elle se montre assez rapidement, principalement lorsque le mal a été tourmenté par des causes irritantes diverses. On l'observe le plus souvent tout d'abord du côté correspondant à la lésion ; mais elle n'y reste pas localisée, et envahit à un moment ou à l'autre le côté opposé. Limité pendant un certain temps aux régions sous-maxillaires, cet engorgement ne tarde pas à occuper les régions parotidienne et caroti-

dienne, fait d'une extrême importance, puisqu'il contreindique toute intervention chirurgicale. Parmi les accidents qu'il provoque notons de suite, bien que nous nous proposions d'y revenir, certaines douleurs irradiées, dont la cause doit être rapportée à la compression des filets nerveux de la région, et non pas à la lésion ulcéreuse pmitive.

Nous n'insisterons pas sur l'évolution de ces tumeurs ganglionnaires, sur lesquelles se produisent les trois formes de l'hybridité, si elles parviennent à la période d'ulcération ; mais il est un point que nous ne devons pas passer sous silence, c'est leur origine. Dans le cancer pur il est généralement admis, que l'élément inflammatoire ne doit être que très rarement invoqué, comme cause de la tuméfaction ; elle est imputable à l'infection, qui s'est emparée de toute l'économie ; les tumeurs secondaires sont de même nature que la tumeur primitive.

Lorsqu'il y a connexion des deux maladies, l'une et l'autre prennent part, comme nous l'avons relevé dans quelques observations, à la production de l'hypertrophie ganglionnaire. De prime abord ce fait ne manque pas d'être surprenant, si l'on s'en rapporte à l'opinion des auteurs, qui regardent comme exceptionnelle l'adénopathie tertiaire. Assurément cet accident n'est pas très fréquent, lorsque l'organisme est en puissance de syphilis seule, tout en se produisant plus qu'on a l'habitude de l'avancer, mais dans l'hybridité cancéro-syphilitique, comme d'ailleurs dans le scrofulate de syphilis, il n'est guère possible de mettre en doute la participation des deux maladies constitutionnelles, soit pour la région cervicale, soit pour d'autres parties du corps (aisselle, aine), ainsi que nous en parlerons plus loin. Dans l'hybridité de la cavité buccale la syphilis, sans

aucun doute, agit en nrême temps que le cancersur les ganglions sous-maxillaires et cervicaux, et l'une des preuves que nous pouvons alléguer en faveur de cette affirmation, est la diminution qu'éprouve la tuméfaction ganglionnaire sous l'influence du traitement spécifique.

Observation XVII.

(Communiquée par M. Verneuil.)

Glossite scléreuse tertiai'-e. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléro-gommeuse. Indolence complète. Amélioration momentanée par l'iodure de potassium.

En mai 1883, M. H... adressé par deux confrères distingués d'une grande ville de province, vint me consulter pour une tumeur delà langue primitivement développée sur le bord droit de l'organe, et qui avait fini par en occuper plus de la moitié.

Le mal qui avait débuté plusieurs mois auparavant, n'avait point été tout d'abord montré aux médecins, parce qu'il ne déterminait pour ainsi dire aucune douleur. M. H... s'en était seulement préoccupé, quand lu déglutition et l'articulation des sons avaient commencé à devenir difficiles. Alarmés des progrès rapides et du mauvais aspect de l'afTection, les médecins consultés avaient envoyé leur malade à Paris.

Voici ce que je constatai : La langue est considérablement tuméfiée; son centre paraît occupé par une induration du volume d'une noix. Sa surface présente des aspects bien différents. Sur le dos, hypertrophie assez marquée des papilles avec deux petites excavations, dans lesquelles on auraitpu loger un ^vos poids. Surlebord droit ulcération superdcielle, n'offrant pas le mauvais aspect de cancroïde ulcéré. Sur la face inférieure deux petites collections sous-muqueuses, d'un blanc jaunâtre, prêtes à s'ouvrir. Sur la pointi; induration du derme muqueux avec aspect vernissé de la muqueuseetexulcérations très superficielles comme dans la glossite scléreuse tertiaire. Point d'hémorrhagies : point de douleurs lancinantes : sensation de gêne et de plénitude dans la bouche. Salivation considérable. Langage à peine compréhensible.

Les ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens sont indurés et forment un chapelet sous l'épaisse couche constituée par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A diverses reprises on avait administré de petites doses d'iodure de potassium, qui avaient été bien tolérées.

M. H... avait 45 ans; il était de haute taille, de forte constitution et doué d'un embonpoint considérable ; il avait eu quelques affections vénériennes légères, mais croyait bien n'avoir pas contracté la syphilis.

Les avis des médecins consultés étaient un peu différents. Les uns croyaient au cancer de la langue; les autres inclinaient vers la glossite tertiaire. Un chirurgien distingué de Paris avait conseillé l'opération faite le plus vite possible. Les médecins de province n'élaient guftre de cet avis, considérant la gravité de l'opération et les chances assurées de récidive prochaine, s'il s'agissait réellement d'un cancer. Ils voulaient essayer encore le traitement spécifique. J'étais appelé à trancher le litige.

Je reconnus sans peine l'existence d'un hybride. L'indolence, la multiplicité des aspects el la pluralité des foyers d'ulcération montraient la participation delà syphilis. L'induration étendue l'hypertrophie papillaire de la face dorsale et surtout l'engorgement des ganglions cervicaux indiquaient clairement l'existence de l'épithélioma. Ainsi s'aplanissaient par cette troisième opinion les dissidences entre les médecins de province, dont l'un, fort distingué d'ailleurs, sans nier la nature maligne de la tumeur, disait « n'avoir pas rencontré un cancroïde lingual de cette espèce. »

En ce qui concernait le traitement, je conseillai d'ajourner l'opération qui me paraissait tout au plus praticable, qui en raison de l'extrême embonpoint du patient, me semblait fort dangereuse et qne l'absence de douleurs rendait d'autant moins urgente. Je recommandai en même temps de reprendre avec soin le traitement spécifique (proto-iodure d'hydrargyre et iodure de potassium), sachant bien qu'il ne procurerait pas une guérison impossible, mais espérant néanmoins qu'il agirait sur la partie syphilitique de la tumeur, si je puis m'exprimer de la sorte.

Je restai quelques semaines sans revoir M. H... Lorsqu'il revint, il nie manifesta toute sa reconnaissance sur lesoulagement qu'il avait éprouvé. La langue avait un peu diminué de volume ;

les mouvements en étaient plus libres- aussi la parole était plus claire et la déglutition plus facile; l'indolence était plus complète que jamais. Par malheur lescar.ictères do l'épiihélioma étaient plus évidents, ce qui ne me surprit nullement, mais ne me 'fit pas changer d'opinion h l'égard de la conduite à suivre.

Dans ce dernier voyage à Paris, M. H..., avait consulté encore deux ou trois médecins, qui avaient conseillé l'opération prompte. Un jeune docteur prit même la peine de m'écrire une longue lettre pour me dire que je devais me garder de croire à l'amélioration annoncée par le patienr , que c'était bien à un épithélioma qu'on avait affaire et non à une tumeur gommeuse, le microscope ayant montro que la maliôre blanche, qui sortait par pression des excavations dont j'ai parlé plus haut était essentiellement formée de gros globes épidermiques d'cpithélium stratifié.

J'étais aussi convaincu que possible de tout cela et j'exposai à une personne sûre de la famille les motifs pour lesquels je repoussais l'opération.

Cependant je constituai avec un des médecins ordinaires une bien petite minorité. Tout le monde (le malade excepté) désirait l'intervention chirurgicale. Alors je livrai ofliciellement mon veto dans une lettre écrite à l'un de ces Messieurs de province, déclarant m'en laver les mains à la manière de Pilate.

M. H... fut opéré dans les derniers jours de juin. L'ablation dut comprench'e toute la langue; menée à bien, grâce à la grande habileté du chirurgien, elle fut extrêmement laborieuse.

Observation XVIII.

(Communiquée par M. Verneuil.)

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue. Hybridité à forme cancéro-scléro-gommeuse. Indolence complète. Traitement ioduré sans résultat.

En janvier 1883, M. X... âgé de 48 ans, d'une constitution robuste et vigoureuse vient consulter M. Verneuil pour une tumeur de la langue.

Le mal, dont le début remonte à six mois, occupe la totalité

de Torgane, mais présente un aspect diflerent suivant qu'on examine sa moitié antérieure ou sa moitié postérieure. En arrière la langue est volumineuse et a l'aspect scléreux de la glossite tertiaire. En avant, il existe une large ulcération boursouflée, dont la partie centrale, creuse et recouverte de détritus purulents, offre quelque analogie avec l'intérieur des gommes.

Des deux côtés engorgement et induration des ganglions sousmaxillaires, qui forment chapelet à droite ; on constate également que les ganglions carotidiens sont envahis.

Aucune douleur ni dans la Louche, ni dans les régions ganglionnaires.

Le traitement ioduré a été institué pendant quelque temps sans aucun résultat.

Observation XIX (personnelle).

Syphilis antérieure. Epithélioma de la langue et du plancher de la bouche. Hybridité à forme cancéro-scléro-gommeuse. Indolence complète.

B..., Lambert, 54 ans, tourneur, entre, le 10 juillet 1883, p;d!e Michon, n° 17, à la Pitié, service de M. Verneuil.

Aucun antécédent héréditaire. Père et mère morts de vieillesse. Plusieurs frères et sœurs bien portants.

Le malade a toujours fumé jusqu'à ces derniers temps et s'est servi de la pipe à court tuyau.

Dans son enfance il a eu différents accidents de strume (adénite, conjonctivite et croûtes dans les cheveux), et aujourd'hui il porte h la région sus- hyoïdienne médiane et sur la joue gauche des cicatrices blanchâtres, nettement scrofuleuses.

A l'âge de 19 ans, il contracte une fièvre typhoïde et quelques années après un chancre induré, dont la trace est encore visible sur la verge. Une angine, des plaques muqueuses buccales et linguales et une sypbilide papuleuse apparaissent dans l'année suivante et sont traitées par des pilules, dont le malade continue l'usage pendant cinq mois.

Pendant un laps de temps de vingt-cinq ans, aucun accident ne se fait jour.

Il y a trois ans ot demi, après quelques jours de légères dou- Ozenne. 5

leurs ou pluLôt de cuissou dans la bouche, le malade constate l'appapilion d'une petite plaque blanchâtre, située sur la lace inférieure de la langue, au-dessous du bord droit, à 3 cent, de la pointe. Cette plaque nullement douloureuse à la pression, peu saillante, était rude au loucker et donnait, dit le malade, la sensation d'une surface assez dure. Aucun traitement ne fut employé et, une quinzaine de jours après le début, cette plaque disparaissait complètement.

Depuis deux années, la même affection est revenue toujours dans le même endroit, et comme elle n'occasionnait ni gêne, ni douleurs, le malade n'y donnait aucune attention, et elle s'éteignait sans qu'il s'en occupât.

Vers le mois de .janvier 1883, il est averti, par une certaine gêne de la mastication, de la présence d'une petite grosseur sur le bord droit de la langue ; en deux mois cette grosseur atteint le volume d'une forte aveline, et, tout en étant exemple de douleurs spontanées, elle offre à la pression une sensation pénible. En s'accroissant, elle fait de plus en plus saillie sur la face dorsale de l'organe et s'ouvre spontanément en laissant écouler de l'humeur épaisse

L'ulcération établie s'est accrue en étendue et en profondeur, à plusieurs reprises elle a donné lieu à quelques hémorrhagies, et bien que le malade y ressente de petits élancements, c'est surtout à cause de la difficulté de la mastication qu'il s'en est inquiété,

Peu de temps après l'apparition de la tumeur linguale, un ganglion sus-hyoïdien s'engorgeait du même côté et chaque jour augmentait de volume. Du côté gauche pareil accident s'est montré depuis un mois.

Elat actuel. — L..., de constitution chétive, a la physionomie pâle, amaigrie et porte plus que son âge réel. Depuis plusieurs mois, ses forces ont diminué; il accuse de l'abattement et une perle très marquée de l'appétit.

En examinant la région buccale, se qui frappe tout d'abord est une augmentation de volume de la langue, principalement dans son segment antérieur. En arrière, elle n'offre aucune autre altération, elle est souple, molle et la muqueuse est intacte; en avant elle se présente sous différents aspects. Toute la moitié gauche jusqu'à la pointe est le siège d'une induration qui triple

au moins son volume normal. Getle induration recouverte de la muqueuse non ulcérée, comprend toute l'épaisseur de l'organe et simule assez bien une tumeur arrondie, qui se s(3rait développée dans le centre même de la langue; très ferme, très dure au niveau de la pointe, elle offre moins de consistance à mesure qu'on s'en éloigne et semble se perdre, en s'aplalissant, en arrière, bien qu'on ne perçoive nettement aucun prolongement.

Sur la moitié droite, à un centimètre de la pointe, existe une excavation, arrondie en arrière, capable] de loger une aveline; elle s'avance d'un côté jusqu'au niveau du bord et de l'autre jusqu'à la ligne médiane; elle est circonscrite dans ces différents sens par des bords indurés, saillants, mamelonnés, rougeâtres; l'un, le bord droit tend à se renverser en dedans, et le bord gauche en dehors; son induration est plus marquée et se continue avec la masse dure qui occupe la moitié gauche de l'organe. Le fond de l'ulcération est tapissé par une couche grisâtre qu'on enlève facilement, laissant à nu un tissu pâle et dur. De la partie antéripure de l'excavation part une tissure profonde, qui s'avance en avant jusqu'à un demi-centimètre de la pointe; cette fissure est rougeâtre, douloureuse au toucher, située à peu près à égale distance du bord et de la ligne médiane.

Entre ce bord et cette fissure on voit de petites ulcéraiions indépendantes, remplies d'un magma blanchâtre, constituées par des globes épithéliomateux.

Sur la face inférieure existe une fissure également très profonde qui part de la pointe et se dirige en arrière et un peu à droite; elle est creusée aux dépens de tissus indurés, qui constituent en partie le fond de l'ulcération dorsale; comme l'autre fissure, elle est très sensible à la pression.

Au même niveau, sur le plancher, on observe une ulcération bourgeonnante, reposant sur un fond dur et offrant une étendue de 2 cent.

De l'excavation s'écoule une petite quantité de liquide jaunâtre, légèrement odorant, qui se mêle à la salive, dont la sécrétion est très augmentée.

A droite et à gauche, masse ganglionnaire, du volume d'une grosse noix, adhérente au maxillaire. A droite quelques ganglions carotidiens supérieurs sont également engorgés.

Le malade ne ressent que quelques petits élancements. Pas de douleurs véritables ni dans la langue, ni dans les ganglions. Pas d'irradiations du côté de la face, du côté de l'oreille.

Les mouvements de la langue sont notablement gênés, et douloureux, lorsque le malade insiste; aussi en résuite-t-il une grande diCficulté de la mastication et une altération de la phonation.

L'extension de la maladie aux quatre régions linguale, buccale, sous-maxillaire et carotidienne contre-indique toute opéralion. La syphilis ayant existé, on prescrit K.L (0,50 cent, par jour) et pommade à l'extrait de ciguë sur la région cervicale.

27 juillet. Pas de changement notable. Depuis deux jours le malade se plaint de quelques douleurs dans la région sousmaxillaire droite.

15 août. Depuis plusieurs jours on note une légère amélioration ; le volume de la langue a un peu diminué, ce qui permet à ses mouvements de s'accomplir plus facilement. L'induration péri-ulcérative est moins manifeste et mieux limitée, elle a surtout diminué dans la moitié gauche de la langue, là où l'organe présentait primitivement l'aspect scléreux de la gomme. L'ulcération est moins large et ses bords se sont affaissés. Quant aux douleurs sous-maxillaires que le malade a perçues pendant plusieurs jours, elles sont disparues.

2 septembre. Sortie du malade. Pas de changement notable ni dans l'état local, ni dans l'état général, qui se maintient assez bon.

Le 25. Le malade, revenu à la consultation, nous raconte que depuis sa sortie, deux hémorrhagies, peu abondantes, se sont produites à la surface de l'ulcération et, que depuis quelques jours il éprouve des élancements dans la bouche et des douleurs intermittentes qui se dirigent vers les oreilles.

L'ulcération a creusé en profondeur et paraît s'être élargie par suite de la destruction de Tune de ses parois; le fond est tapissé par une couche gris jaunâtre ; la moitié gauche de la langue reste indurée et l'organe en totalité plus volummeux présente un aspect et une sensation d'œdème diffus.

Les forces diminuent; l'appétit esc languissant et le malade maigrit.

Ges changements du côté de l'ulcère, et le retour des douleurs coïncidant avec la suppression du traitement ioduré, interrompu

depuis une dizaine de jours, nous engageons le malade à reprendre l'iodure de potassium.

15 novembre. Sous Tinfluence du traitement les douleurs ont de nouveau disparu et la langue, diminuée de volume, a recouvré un peu de sa mobilité; quant à l'ulcération, elle présente le même aspect que le mois dernier; la marche du processus est toujours lente.

Nous venons de passer en revue les signes physiques des différentes formes de la maladie, lorsqu'elle a choisi pour siège la langue. Bien que nous nous soyons efforcé de tracer, en prenant comme base de notre description les observations qui se sont présentées à notre examen, des types bien séparés, il est juste d'ajouter que la distinction n'est pas toujours aussi tranchée, et que l'on a l'occasion de voir des intermédiaires.

Pareille remarque peut s'appliquer aux cas de connexion morbide, qui occupent, dans la cavité buccale, une autre région que la langue.

Lorsque, primitivement, la maladie se développe, soit sur l'amygdale, soit sur la joue, soit sur les lèvres, elle se traduit par des aspects différents, dont il n'en faut rechercher la cause que dans la part plus ou moins grande apportée par l'une ou l'autre des diathèses.

Dans ces foyers de localisation, tantôt c'est l'apparence gommeuse, la forme cancéro-gommeuse, qui prédomine, comme à l'amygdale par exemple, tantôt c'est la sclérose qui a le pas sur l'élément actif du cancer; d'autres fois les lèvres nous offrent de véritables types de notre troisième forme, l'hybridité cancéro-scléro-gommeuse. Tels sont du moins les modes d'évolution les plus ordinaires dont nous avons été témoin.

Inutile d'insister plus longtemps sur ce sujet. Le faire, ce serait nous exposer à reproduire les détails des pages

précédentes et à entrer dans les mêmes considérations, sur lesquelles nous avons attiré l'attention.