Du cancer cutané

La peau est un des organes du corps humain dont la structure et l’organisation sont le plus compliquées; on peut dire meme que la plupart des matériaux de l’organisme sont réunis pour la constituer. Ainsi, tissu cellulaire et tissu fibreux, pour former sa charpente, le derme; vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques très-abondants, pour servir à sa nutrition et aux sécrétions dont elle est le siège ; nerfs nombreux, surtout en certains points, pour les fonctions sensoriales ; enveloppe protectrice spéciale, l’épiderme ; enfin, tous ces éléments arrangés, modifiés, pour la constitution des papilles et des follicules : tels sont, dans leur ensemble, les éléments que nous trouvons dans la composition de cet organe.

Ces éléments nombreux attestent une grande vitalité, mais leur présence explique en même temps la participation facile de la peau à Faction de toutes les causes locales et générales qui peuvent influer d’une manière fâcheuse vsur notre économie; elle

rend compte enfin, jusqu’à un certain point, de ces maladies multipliées qui ont tant exercé de nos jours la sagacité des observateurs.

Les maladies de la peau rentrent en général dans le domaine de la pathologie et de la clinique internes ; quelques-unes cependant appartiennent nécessairement à la chirurgie, et les affections cancéreuses sont de ce nombre. Mais, parmi celles que l’usage a fait regarder comme plus spécialement médicales, il en est plusieurs qui peuvent avoir avec le cancer des rapports de ressemblance : de là résulte que des maladies cutanées, différentes les unes des autres, ont été confondues dans une même description, sous le nom de mil me tangere, et que l’on a éprouvé des difficultés pour séparer celles qui étaient réellement de nature cancéreuse et celles qui étaient d’une autre nature ; de là résulte aussi que je pourrai être embarrassé, dans ce travail même, pour savoir si certaines altérations de la peau appartiennent ou n’appartiennent pas à la classe des cancers.

Avant d’aller plus loin, cherchons donc ce qu’il faut entendre par ce nom de cancer cutané. Je n’ai pas à rappeler les définitions du cancer en général données par les auteurs, et surtout les difficultés, les incertitudes, que laissent ces définitions ; je dirai seulement que pour moi une affection cutanée est de nature cancéreuse, quand l’inspection à l’œil me permet d’y reconnaître fexistence de f un des tissus morbides décrits comme formant le cancer, et quand en même temps ces affections ont pour ca-

ractères dominaiiîs ia tendance à s’étendre, à détruire, à s’ulcérer, et à se reproduire api*ès l’ablation. Je ne puis, en un mot, donner une idée du cancer de la peau qu’en présentant l’ensemble de ces caractères anatomiques et symptomatologiques ; c’est dire à l’avance que l’anatomie pathologique, étudiée isolément, va nous offrir quelques poinîs obscurs et embarrassants.

Anatomie pathologique. — Nous avons d’abord à signaler une chose positive et non contestable , c’est que les deux formes de cancer partout connues et admises peuvent se rencontrer dans la peau : je veux parler du squirrhe et de l’encéphaloïde.

1® Les tumeurs squirrheuses de la peau sont les plus fréquentes sans contredit , et , qu’on le remarque bien, je ne fais allusion ni aux cas assez communs dans lesquels la peau se prend consécutivement à l’apparition du squirrhe dans un tissu sous-jacent et par propagation ; je m’occupe seulement du squirrhe se développant dans l’épaisseur de la peau et l’occupant isolément pendant un temps plus ou moins long. Or, je dis que les tumeurs squirrheuses ainsi comprises ont bien les caractères anatomiques du squirrhe développé dans les autres organes , c’est-à-dire consistance et dureté. La coupe en est d’un aspect blanc jaunâtre, lardacé ; la pression permet d’en faire sortir un suc dont M. Cruveilhier a bien indiqué l’existence et la signification; enfin, elles sont peu ou point vasculaires.

Ces tumeurs, examinées au microscope, présentent les éléments suivants : l des fibres entrecroisées en grand nombre et en divers sens ; 2^ des cellules dont la forme irrégulière est ronde, ovalaire ou elliptique, et dont le diamètre assez variable peut être de 175 millièmes à 0,25 millièmes de millimètre. Ces cellules ont un noyau assez volumineux , qui cependant ne dépasse guère 1 centième de millimètre, et le noyau est pourvu de deux ou trois nucléoles dont l’évidence n’est pas toujours parfaite. On trouve assez habituellement, dans ces tumeurs, des éléments microscopiques qui ne leur appartiennent pas exclusivement, par exemple, des globules sanguins, des globules de pus, des cellules épithéliales normales, etc. Sans doute , je pourrais entrer dans de plus longs détails sur ces caractères microscopiques, mais j’arriverais à des considérations qui se rattachent plutôt à l’étude du cancer et du squirrhe en général ; je renvoie donc pour complément aux ouvrages des micrographes. Je ferai seu- 1 ement une dernière remarque, c’est que les cellules cancéreuses, celles du squirrhe en particulier, ii’empruntent exclusivement leurs caractères ni à la forme, ni aux dimensions, ni à la présence des noyaux et des nucléoles ; leur valeur est au contraire dans leur défaut de régularité : ainsi, quand on examine un tissu normal, l’épiderme en particulier, les cellules se ressemblent assez les unes aux autres, et il n’est pas ordinaire que toutes celles qui sont placées sous le champ du microscope diffè-

rei)t beaucoup. Dans unecoupe de squirrhe, au contraire, on voit à côté d’une grosse cellule une autre notablement plus petite; à côté d’une cellule arrondie, ils’en trouve une allongée ; à côté de celle-ci, qui a des nucléoles, celle-là n’en présente pas. Deux choses frappent surtout dans l’examen des cellules cancéreuses comparées aux cellules des tissus normaux, c’est le volume relatif des noyaux et l’isolement de quelques-uns d’entre eux.

Le squirrhe de la peau a ceci de particulier qu’il est le plus souvent circonscrit, et forme des tumeurs peu volumineuses que l’on désigne sous le nom de grains, boutons ou tubercules cancéreux; n’oublions pas cependant aussi que le squirrhe peut être disséminé sur une grande surface et offrir alors l’aspect d’une plaque plus ou moins étendue; le squirrhe, en un mot, présente, dans ses formes, des différences que nous étudierons plus loin, mais qui n’entraînent point de changement appréciable dans sa nature.

Les tumeurs squirrheuses de la peau ont un autre caractère anatomique dont nous verrons l’importance à l’occasion de la symptomatologie, c’est qu’elles deviennent fréquemment le siège d’ulcérations. Je puis même dire à l’avance que le mal débute souvent par une solution de continuité, une égratinure ; cette solution de continuité persiste , se change en ulcère ; plus tard, la base s’indure et devient squirrheuse : c’est à cette forme de cancer cutané qu’on donne le nom à' ulcère cancéreux, àevépète que nous reviendrons plus loin sur ce point,

mais l’anatomie devait indiquer ces deux formes : tumeur squirrheuse et ulcère squirrheux de la peau.

2® Le tissu encéplialoïde se rencontre aussi dans la peau avec ses caractères habituels, c’est-à-dire sous forme de masses généralement molles, mais quelquefois dures au début, dont la coupe est bleuâtre et vasculaire.

Elles présentent au microscope : des libres

beaucoup moins abondantes que celles du squirrhe ; 2® des cellules dont la forme, les dimensions, les noyaux et les nucléoles, diffèrent peu de ce que nous avons indiqué pour la forme précédente. En lisant ce que les micrographes ont écrit sur ce sujet, on voit qu’en définitive la différence essentielle entre l’encéphaloïde et le squirrhe est bien plutôt dans la vascularisation plus ou moins abondante , l’absence ou la présence des fibres, que dans la structure microscopique des cellules cancéreuses.

L’encéphaloïde cutané est d’ailleurs beaucoup moins commun que le squirrhe, et le développement du premier est, plus souvent que celui du second, accompagné d’une formation semblable dans d’autres organes.

Quant au volume, les tumeurs formées par le tissu encéphaloïde deviennent en général plus grosses que les squirrheuses.

Enfin, on peut les trouver ulcérées; mais en général l’ulcération ne précède pas ou n’accompagne pas le développement du tissu morbide aussi souvent que cela a lieu pour le squirrhe.

3" La peau devient assez souvent le siège d’une autre altération que je dois indiquer ici : c’est la mélanose. On sait que ce produit morbide est formé par une substance noire, mollasse, souvent enkystée, en général peu ou point vasculaire, ayant peu de tendance à l’ulcération. Je ne veux point rappeler ici tout ce qu’on a écrit sur la mélanose et les divergences d’opinion qui existent sur sa nature entre Dupuytren et Laennec, d’un côté, et la plupart des auteurs modernes, d’un autre côté.

Nous admettrons avec ces derniers et plus particulièrement avec MM. Andral [Traité d'anat. path.), Bérard (art. Cancer du Dictionn. de méd.), Nélaton [Élém. de pathol.), etLebert, que la mélanose, quand elle existe seule et sans mélange d’une autre production pathologique, est une altération particulière , qui ne constitue pas réellement un tissu comme le squirrhe et l’encéphaloïde. Mais, puisque, d’un autre côté, la mélanose se combine souvent avec ces derniers, et puisque ce mélange peut avoir lieu dans le cancer de la peau comme dans celui des autres organes, il nous fallait bien indiquer une variété anatomo-pathologique sous le nom de cancer mélané.

4^ La substance colloïde peut-elle se développer isolément dans la peau? Je n’ai pu jusqu’ici en trouver d’exemple.

5® J’arrive maintenant à une variété de tumeurs cutanées qui, pour l’aspect et les caractères physiques, diffèrent à peine de quelques-unes des tumeurs précédentes et particulièrement du squirrhe, mais

dans lesquelles le microscope fait reconnaître une structure différente et surtout des cellules qui ne sont plus les cellules cancéreuses. Je veux parler de ces tumeurs que M. Mayor a décrites, dans sa thèse (1846), sous le nom de cancers épidermiques, et auxquelles M. Lebert, dans une communication faite récemment à l’Académie des sciences, a appliqué la dénomination déjà connue de cancroïdes. Millier, dans son travail sur les tumeurs (1838), avait appelé déjà l’attention sur ce point que certaines maladies, regardées par tous les chirurgiens comme cancéreuses, manquaient de ces cellules à gros noyaux et à nucléoles multiples qui appartiennent au cancer. Mais les deux auteurs que je viens de citer, MM. Lebert et Mayor, sont ceux qui ont le plus contribué à faire connaître cette variété microscopique ; plus récemment, M. Sédillot, dans une communication envoyée à l’Académie des sciences, a émis une opinion analogue sur l’existence de produits épidermiques ressemblant sous beaucoup de rapports au cancer.

Toutefois, pour que ce mot épidermique n’induise pas en erreur et ne soit l’occasion d’aucune confusion , rappelons qu’on l’a employé surtout pour indiquer un caractère microscopique, savoir l’existence de cellules en tout semblables à celles que présente normalement l’épiderme. Or, les tumeurs qui ont ce caractère microscopique sont de deux espèces. Les unes n’ont aucune ressemblance pathologique avec le cancer, elles ne s’ulcèrent pas comme lui , elles n’ont pas cette marche en-

vahissante, elles ne récidivent pas aussi fréquem-* ment ; elles sont remarquables enfin, pour me servir d’une expression déjà consacrée, par leur bénignité. Les autres, au contraire, ressemblent aux affections cancéreuses par leur malignité, c’està-dire qu elles s’ulcèrent, s’étendent, détruisent, et surtout récidivent promptement. Aux premières appartiennent les verrues, les productions cornées, les végétations vénériennes , dont je ne dois évidemment pas m’occuper ici ; les secondes , au contraire, sont celles sur lesquelles je vais appeler un instant l’attention.

Ces tumeurs épidermiques sont habituellement peu volumineuses, dures, et inégales comme celles qui forment le squirrhe. Leur surface est souvent ulcérée, et peut présenter alors un certain nombre de petites saillies allongées, , filamenteuses, qui, à l’œil nu, ont l’apparence de papilles hypertro-

phiées. Etudiées au microscope, ces tumeurs ne présentent pas les caractères habituels du cancer; on y trouve bien des cellules, mais celles-ci sont en général plus petites, moins fournies de granules, et par conséquent plus claires ; le noyau surtout est beaucoup moins volumineux que celui des cellules cancéreuses, et il est en général dépourvu de nucléole. Ces cellules sont uniformes, et présentent enfin l’aspect que Henle et la plupart des anatomistes modernes reconnaissent dans l’épiderme normal. Dans les tumeurs dont nous nous occupons, il semble donc que l’épiderme et ses cellules aient été formés en trop grande abondance. Le

microscope fait voir, en outre, dans les prolongements dont je parlais tout à Fheure, les caractères des papilles hypertrophiées. Il y aurait donc, ainsi cjue l’a établi M. Mayor dans sa thèse, deux variétés de cancer épidermique, l’une épidermique, simple, l’autre épidermique et papillaire tout à la fois.

Je puis avancer, sans hésitation, que tous les chirurgiens appellent chaque jour du nom de cancer des tumeurs formées par le squirrhe et l’encéphaloïde , avec leurs diverses formes, par la mélanose et par ces masses dites épidermiques ; il s’agit de savoir maintenant si ce langage doit être conservé , ou si je dois rayer de la classe des cancers quelques-unes des tumeurs précédemment indiquées.

L’examen de cette question est des plus intéressants et préoccupe les chirurgiens les plus distingués. Quand on prononce ce mot de cancer, il entraîne, en général, avec lui l’idée d’une maladie terrible qui récidive sur place et au loin, et amène au bout d’un temps plus ou moins long cette altération générale mortelle appelée cachexie cancéreuse. Or, un grand nombre de tumeurs de la peau, celles de la face en particulier, n’ont pas, comme nous le verrons bientôt , cette gravité , et tous les bons observateurs qui en ont fait la remarque conservent des doutes sur la nature véritablement cancéreuse dans plusieurs cas de cette espèce.

Mais, s’il est facile de comprendre que cette question a de l’intérêt au point de vue scientifique et

pratique , nous pouvons dire aussi que la solution en est des plus difficiles. Dans fétat actuel de la science, si nous consultons d’abord la microscopie, nous voyons que, d’après les travaux de MM. Vogel et Sédillot, les affections de nature cancéreuse auraient un élément spécial, la cellule cancéreuse, et que les tissus morbides, dépourvus de cet élément, seraient de nature différente. A ce titre, les dernières tumeurs que j’ai indiquées pourraient ne pas m’occuper. Mais pourtant je trouve entre les micrographes eux -mêmes des différences dont il faut tenir compte. M. Mandl, dont les idées sur ce sujet sont consignées dans la thèse de M. Gubetta (1847), n’éloigne pas une tumeur de la catégorie des cancers par cela seul quelle n’offre pas au microscope les cellules caractéristiques. M. Mandl pense que ce tissu morbide peut avoir, dans la première période de son évolution, des cellules semblables à celles dont l’épiderme est pourvu à l’état normal ; seulement, au bout d’un temps plus ou moins long, une transformation, une sorte de liquéfaction arrive, par suite de laquelle des molécules graisseuses se déposent dans le noyau de la cellule et forment des nucléoles.

En conséquence, les tumeurs dites épithéliales, ou les cancroïdes, seraient le plus souvent de nature cancéreuse ; mais le tissu n’aurait pas encore subi les transformations qui donnent à la cellule ses caractères spéciaux , et qui , en même temps, impriment à la maladie un caractère de gravité plus grande.

Une pareille divergence d’opinion entre des hommes également compétents est déjà faite pour nous imposer une grande réserve relativement aux conclusions à tirer sur la nature des produits généralement appelés cancers. D’ailleurs, tout en î-econnaissant les résultats curieux fournis par Fapplicatîon du microscope à l’étude du cancer, tout en prévoyant que ces résultats auront peut-être un jour beaucoup d’importance, nous devons reconnaître que ce mode d’investigation laisse encore trop à désirer pour servir de base à une classification anatomo-pathologique. Les différences entre les cellules normales et anormales ne sont pas faciles à saisir dans tous les cas, et, quand il s’agit de se décider sur la nature réelle d’une maladie par des caractères empruntés à des millièmes et dixmillièmes de millimètres de diamètre, il est prudent de ne se prononcer qu’après des études plus longues et plus nombreuses que celles qui ont été faites jusqu’à ce jour. D’ailleurs, enlin, comment pourrait-on démontrer, dans l’état actuel de la science , qu’un tissu , pour être cancéreux , doit nécessairement présenter des cellules spéciales?

D’un autre côté, d’ailleurs, le clinicien ne doit pas perdre de vue que les caractères empruntés à la marche, aux symptômes, aux indications thérapeutiques, entrent en première ligne dans la détermination de la nature des maladies. Or, ces tumeurs cancroïdes s’ulcèrent comme les tumeurs squirrheuses, se recouvrent de croûtes aussi bien (pi’elles, u’offreoi, dans les synjptômes locaux et

les earactères physiques , rien qui les différencie d’une manière tranchée ; enfin, elles récidivent et réclament le meme traitement que le cancer. Je voi& dans tout cela des raisons suffisantes pour les ranger dans la catégorie des cancers et les comprendre dans la description des squirrhes cutanés.

Seulement, j’avais besoin de faire ressortir, en commençant ce travail, qu’un bon nombre de tumeurs cutanées se faisaient remarquer par leur marche lente, leur existence isolée, leur peu de tendance à la généralisation du mal dans l’économie, le défaut d’envahissement des ganglions : ces tumeurs, pour les motifs indiqués tout à l’heure, sont des cancers; seulement, ils sont plus bénins et plus locaux que ne l’est habituellement l’affection cancéreuse, et peut-être ces cancers plus bénins sont-ils ceux dans lesquels la cellule microscopique se rapproche par les caractères de la cellule normale.

J’ai fait pressentir, par tout ce qui précède, ^que le cancer de la peau se présentait sous des formes assez nombreuses, et qu’il pouvait offrir dans ses symptômes, sa marche, ses indications, des différences assez importantes, suivant les régions dans lesquelles il se développe ; en conséquence , pour être complet, je dois traiter successivement : 1® du squirrhe cutané en générai et de ses formes: 2® de Î’encéphaloîde cutané; 3^ du caiicer mélané de la peau. J’étudierai, dans bhacim de ces chapitres, ce qui aura trait aux causes, aux symptômes, au diagnostic, etc.

Le traitement n’offrant pas, pour chaque variété, des différences importantes, j’en ferai l’histoire d’une manière générale; puis, je décrirai à part les cancers cutanés de la face et de quelques autres régions. *

Je terminerai par quelques considérations sur la kéioïde et sur. certaines tumeurs développées dans les cicatrices , affections qui touchent de près au cancer de la peau, mais sur la nature desquelles la science n’est pas encore parfaitement fixée.