CICATRICES

La peau devient quelquefois le siège de tumeurs qui ont été rapprochées du cancer. Ces tumeurs sont assez rares; l anatomie pathologique n’en a pas été complètement faite, la science n’est pas encore fixée sur leur nature. 11 était donc nécessaire d en parler dans ce travail, mais il importait de ne pas les confondre avec les cancers ordinaires; c’est pourquoi j’ai dû les placer à la fin et dans un chapitre spécial.

Kéloïde. — On a décrit sous ce nom une production caractérisée par une induration circonscrite avec hypertrophie de la peau.

La première description de la kéloïde paraît appartenir à Retz, qui la fit connaître dans un livre ayant pour titre : des Maladies de la peau et de celles de r esprit, 1790; seulement il la désigna sous le nom assez étrange de dartre de graisse, Vjngt ans

plus tard, dans son Précis tfiéorique et pratujuc des maladies de la peau, Alibert la décrivit d’une manière plus complète ; il l’avait appelée d’abord cancrdide , puis il lui donna le nom de kéldide, qui est resté. Parmi les auteurs plus modernes, M. Rayer est un de ceux qui ont décrit avec le plus de précision cette singulière maladie.

On admet généralement que la kéloïde est plus commune chez les femmes que chez les hommes ; pourtant M. Rayer, qui en avait observé cinq cas en 1835, l’avait alors rencontrée quatre fois chez l’homme et une seule fois chez la femme. J’ai pour ma part observé cinq faits qui me paraissent bien être des exemples de kéloïdes, une sur un homme, quatre chez des femmes. Je rapporterai plus loin le premier de ces faits.

La kéloïde s’est montrée de préférence jusqu’ici sur de jeunes sujets.

L’hérédité paraît avoir quelque influence sur son développement; c’est ce qui résulte au moins de deux faits cités, l’un par Alibert, l’autre par M. Rayer.

Cette maladie se montre particulièrement sur le cou, les épaules , la fesse, les bras ; mais on cite la peau de la partie antérieure du sternum comme étant son siège de prédilection ; nous verrons plus loin qu’elle peut se développer dans les cicatrices ; il n’est ici question que de la kéloïde spontanée.

11 n’y a ordinairement qu’une seule kéloïde sur le même individu; cependant il peut s’en dévelop'per plusieurs à la fois. Biell, cité par M. Cazenave

{Dict, de médecine)^ en a va huit sur une jeune de« moiselle.

Au début, la kéloïde est caractérisée par une petite tumeur cutanée, dure, résistante à la pression, présentant une coloration rosée qui est due à une augmentation du réseau vasculaire superficiel. Ces petites tumeurs ovoïdes ou allongées sont luisantes et présentent des rides transversales; le plus souvent indolentes , elles sont dans quelques cas le siège de picotements et d’un prurit incommode.

Peu à peu l’excroissance augmente : elle s’étend dans le sens de sa longueur et prend une forme qui l’a fait comparer par Retz à un doigt ou à la pâte italienne appelée macaroni ( kéloïde cylindracée d’Alibert). D’autres fois elle se développe dans tous les sens et forme alors une plaque irrégulière tantôt ovale, tantôt quadrilatère [kéloïde ovalaire). UVest pas rare de voir se détacher de sa circonférence des prolongements cylindriques qui se projettent comme autant de racines dans diverses directions et à une certaine distance du point d’origine. Ces prolongements ont été comparés aux pattes d’un crabe.

Quoiqu’il en soit de ces différences de forme, la kéloïde , complètement développée, représente une plaque rosée que la pression fait pâlir, lisse quoiqu’un peu ridée à sa surface, dure, élastique, et donnant à la main une sensation semblable à celle que donne le squirrhe. La tumeur ne fait pas une saillie de plus de 3 à 4 millimètres; il y a cependant des variétés à cet égard ; Retz , par exem-

pie, cite de ces tumeurs qui avaient la grosseur d’un abricot.

Dans la plupart des observations que nous connaissons , l’altération occupait une surface de 5 à 6 centimètres d’étendue ; cependant, elle peut prendre plus d’extension , comme le témoigne ce passage de la description de Retz : « Ou bien cette même matière comprend de grands espaces sous la peau, et y parait sous la forme de loupes plates et étendues fort élevées, de la grandeur d’une ou de deux mains ; ces plaques de loupes sont singulièrement entrelacées par des filons de la même matière de différentes grosseurs, qui ressemblent à de grosses cicatrices et forment plusieurs plis et replis, comme s’il y avait plusieurs cicatrices les unes sur les autres , ou les unes auprès des autres. »

Du reste, la kéloïde s’accroît ordinairement avec une extrême lenteur; elle semble même quelquefois rester stationnaire pendant de longues années.

Les ganglions lymphatiques ne s’engorgent pas , et la santé générale n’éprouve aucun trouble; les malades ne se plaignent que de démangeaisons ou de tiraillements devenant plus sensibles sous l’influence des variations atmosphériques, ou même, comme le signale M. Gazenave, pendant le travail de la digestion et aux époques menstruelles.

Abandonnée à elle-même, la kéloïde peut rester stationnaire, comme nous l’avons déjà dit, ou bien elle fait continuellement des progrès lents et insensibles ; mais il est important de noter quelle n’ar-

rive pas à Tulcération, comme font les tumeurs cancéreuses. Un autre point digne de remarque et signalé par M. Cazenave, c’est qu’on a vu quelquefois la tumeur s’affaisser, disparaître d’une manière insensible, et se transformer en un tissu semblable à une cicatrice blanche légèrement ridée.

A part cette circonstance rare et exceptionnelle, la kéloïde a ceci de fâcheux qu’elle résiste habituellement à tous les traitements, et qu’elle se reproduit après l’ablation avec une extrême facilité.

Quelle doit donc être la conduite du chirurgien en présence d’une maladie semblable ? Tant que la tumeur n’est pas volumineuse , on peut l’abandonner à elle-même ; mais si elle prend de l’accroissement, si les démangeaisons deviennent trop incommodes, si la difformité est trop grande, je pense qu’on peut avoir recours à l’ablation avec l’instrument tranchant. Sans doute, il y a de grandes chances pour cjue la repulluîation ait lieu ; mais enfin les observations de ce genre ne sont pas encore assez nombreuses pour qu’on puisse regarder la récidive comme une loi invariable , et d’ailleurs le malade se trouve toujours débarrassé pour un certain temps. Je ne me décide au reste en faveur de l’opération qu’à cause de sa simplicité et du petit nombre d’accidents à redouter après elle.

Je place ici l’un des faits qu’il m’a été donné d’observer.

OBSERVAÏlOIS.

Une jeune dame, femme d’un médecin de province, habituellement bien portante, avait vu se développer, sur le moignon de l’épaule gauche et dans l’épaisseur de la peau, une tumeur ovalaire, dure , et que la malade compare à celle qui existe aujourd’hui ; cette tumeur devint le siège de douleurs et d’élancements, pendant les variations de température. L’ablation en fut faite, avec soin, par les chirurgiens de la ville qu elle habite *, les bords de la plaie furent réunis à l’aide de la suture entortillée 5 de l’inflammation se manifesta, et ce fut a ce pansement que la malade attribua le retour de son mal. En effet, au bout de quelques mois la tumeur reparut* progressivement semblable à la première, à cette différence près que chacun des trous formés par les épingles avait donné naissance à autant de prolongements de peau alteree, qui semblaient former des pieds à la tumeur, de sorte que le mal avait récidivé un peu plus grand que la première fois. C’est dans cet état que cette dame vint

à Paris, il y a dix-huit mois.

La tumeur située sur le moignon de l’épaule gauche , au-dessus de 1 acromion , avait une forme ovalaire dans la direction de l’axe du bras , ayant 6 centimètres environ sur 4, et faisant un relief audessus du niveau de la peau, de 4 à 5 millimètres; sa surface était lisse , luisante et parcourue par des vaisseaux nombreux et déliés, dont la couleur con-

traslait avec le lond blanc mal de la tumeur. Celle jeune dame était vivement préoccupée et par la récidive de la tumeur, et parles douleurs fréquentes dont elle était le siège.

Bien convaincue qu’elle ne pouvait guérir que par une opération, elle la désirait vivement.

Après avoir pris l’avis de plusieurs chirurgiens, 1 opération fut décidée, et je fus choisi pour l’exécuter. Averti par le premier insuccès et par ce qui m’était arrivé à moi-même , dans un cas analogue , où j avais vu aussi la maladie récidiver après l’opération, j enlevai largement toute la portion de peau malade, en empiétant sur la peau saine. Cette tumeur enlevée était dure, élastique; son tissu était blanc, lardacé, on ne saurait le comparer qu’à du squirrhe. Je ne cherchai point à rapprocher la peau; la plaie fut pansée à plat avec un linge percé de trous, enduit de cérat, recouvert de charpie. La cicatrisation fut longue à s’opérer; après deux mois, elle fut achevée, et la kéloïde ne reparut plus. J’ai souvent des nouvelles de cette dame, il n’y a pas eu de retour de la maladie.

Je puis maintenant résumer l’histoire de la kéloïde, en montrant comment elle se rapproche et comment elle diffère des affections cancéreuses; elle s’en rapproche par sa consistance, sa dureté et sa structure à 1 œil nu. En effet, la coupe d’une tumeur kéloïde fait voir un tissu blanc, lardacé, vasculaire à sa surface, qu’on ne peut pas comparer à autre chose qu’au squirrhe. L’étude microscopique

a été faite une seule fois, à ma coimaîssance , par M. Lebert, qui m’en a communiqué les résultats. Cet auteur n’a point trouvé les cellules cancéreuses, mais seulement les caractères du tissu qu’il appelle fibro-plastique ; je ne puis rien conclure de cet examen, et je me suis expliqué plus haut sur les raisons pour lesquelles, dans l’état actuel de nos connaissances, l’inspection microscopique ne permettait pas de faire des classifications anatomo-pathologiques; enfin , la kéloïde se rapproche encore du cancer par sa tendance à récidiver.

D’un autre côté, cette production diffère du cancer par l’absence d’ulcération, le défaut d’envahissement des parties plus profondes, des ganglions et des viscères intérieurs ; la kéloïde , en un mot , est toute locale , et ne se généralise pas comme le cancer.

D’après l’idée que nous nous faisons des affections cancéreuses, il semble donc que la kéloïde soit une sorte d’intermédiaire entre les productions bénignes et les productions malignes, et que son histoire appartienne tout à la fois à la description des unes et des autres.

Cancer des cicatrices.-— Le tissu tégumentaire accidentel formé par les cicatrices peut devenir le siège de tumeurs squirrheuses et d’encéphaloïdes semblables à celles que nous avons indiquées pour le tégument normal ; ces tumeurs alors suivent la même marche, donnent lieu aux mêmes symptômes et accidents que le cancer de la peau. C’est ce que l’on voit assez souvent sur les cicatrices consécu-

tivcs à rablalion de tumeurs cancéreuses; c’est ce que l’on peut voir aussi sur les cicatrices consécutives à toutes les solutions de continuité.

Mais , outre cela , les cicatrices sont quelquefois envahies par une production de laquelle nous pouvons dire, comme de la kéîoïde, qu’elle se rapproche et diffère en même temps du cancer.

Cette production paraît avoir été signalée pour la première fois par Hawkins sous le nom de tumeurs vcrriiqueuses des cicatrices. Le premier ouvrage français où il en soit fait mention est le Compendium de chirurgie pratique, de MM. A. Bérard et Denonvilliers (2® liv.). J’en prends la description dans ces auteurs.

« Sur la cicatrice apparaît d’abord une petite verrue sèche, revêtue d’un épiderme mince, mais qui bientôt devient humide , se couvre d’ulcérations partielles et sécrète un liquide âcre semi-purulent. Jusquedà, il n’y a ni douleur, ni incommodité.

«Dans une seconde période, l’accroissement de la tumeur devient plus rapide , l’aspect verruqueux s’est un peu effacé ; de la peau s’élève une substance plus solide, qui ressemble davantage au fungus hématode, et tout autour de la tumeur continuent à bourgeonner de nouvelles verrues. La tumeur est très-vasculaire et saigne quand on la touche.

« Enfin , à une troisième période , la tumeur verruqueuse s’ulcère et se gangrène avec accompagnement de vives douleurs, et se détruit du côté de sa base de manière à offrir l’aspect d’un ulcère sordide , creusé dans son centre , tandis qu’à sa

circonférence la peau est élevée, épaissie, renversée. De temps en temps, surgissent de nouvelles végétations qui passent à leur tour à l’ulcération et à la gangrène; le malade s’épuise peu à peu par la souffrance. A 1 autopsie , on ne trouve pas d’engorgements ganglionnaires.

c( Après avoir cité plusieurs faits à l’appui de cette description, M. Hawkins insiste sur la nécessité et 1 efficacité de 1 ablation de la peau qui supporte 1 alteration , au moyen du bistouri ; l’extirpation une fois faite , le chirurgien et le malade peuvent se reposer tous deux dans l’assurance que la maladie n’est pas maligne , dans l’acception ordinaire de ce mot , et ne se reproduit, après l’ablation , ni dans la plaie même , ni dans d’autres parties éloignées. »

J’ai cru qu’il était nécessaire de citer textuellement le passage de MM. A. Bérardet Denonvilliers ; car il s’agit là d’une maladie assez rare , au moins en France , et dont je n ai eu pour ma part aucun exemple; en lisant cette description d’ailleurs, on est frappe des analogies de la maladie appelée verruqueuse avec le cancer précédemment décrit ; on y remarque surtout, par opposition à la kéloïde, l’ulcération. Mais, d’un autre côté, il fallait bien faire ressortir 1 assurance avec laquelle M. Hawkins prononce que la tumeur verruqueuse ne récidive pas, même sur place. C’est là une grande différence qui pour moi séparerait cette maladie du cancer, et un motif qui m’empêcherait de la rapprocher, avec les auteurs du Compendium, des ulcères chan-

creux de la face; nous avons dit, en effet, combien la récidive de ces derniers était fréquente. Je crois, au reste, que pour faire définitivement une classe à part des tumeurs verruqueuses, il faudrait pouvoir s’appuyer sur des observations plus nombreuses que celles que nous connaissons aujourd’hui.

Mais si le tissu de cicatrice peut donner naissance à des végétations qui s’ulcèrent et dont la nature est encore douteuse, disons maintenant qu’il devient quelquefois aussi le siège d’une autre production , très-dure , à marche lente , qui ne tend pas vers l’ulcération , et qui récidive facilement après l’ablation ; d’une production enfin qui a tous les caractères assignés précédemment à la kéloïde. Je vois bien que certains dermatologistes , M, Cazenave entre autres (loc. cit. ), ont donné comme l’un des attributs de la kéloïde son développement sur la peau naturelle, et qu’ils ont cherché à la distinguer des tumeurs des cicatrices ; mais les signes distinctifs indiqués par cet auteur sont réellement insuffisants , et quand on lit certaines observations de tumeurs développées sur des cicatrices , on ne peut s’empêcher d’y reconnaître tous les signes de la kéloïde.

Parmi ces observations , j’en possède une qui a été recueillie à la Charité par M. Blot, interne des hôpitaux, dans le service de M. Velpeau en 1845. il s’agit d’une fille qui, deux ans après une brûlure étendue du dos delà main, vit se développer sur la cicatrice très-large de cette brûlure une tumeur très-consistante, rosée, mégale, du volume d’un

petit œuf de poule. M. Veipeau appliqua le caustique formé d’acide sulfurique et de safran ; la tumeur fut détruite, et ne tarda pas à repulluler.

C’est encore aux kéloïdes que me paraissent appartenir les tumeurs du malade présenté à l’Académie de médecine en 1842 et 1843 par M. Oimelle. Il est question, cette fois , d’un militaire qui avait reçu en Afrique un grand nombre de blessures faites à coups de yatagan. Chacune des cicatrices devint le siège d’une masse dure et rougeâtre sur la nature de laquelle les membres de l’Académie restèrent en désaccord. M. Gimelle pratiqua l’extirpation de ces tumeurs ; un an après, elles s’étaient toutes reproduites avec la même forme et le même volume.

Je suis donc porté à penser avec M. Rayer ( Traité des maladies de la peau) que le tissu des cicatrices peut devenir lé siège de la kéloïde, et j’admets avec M. Velpeau [Gazette des hôpitaux , 1845) que cette maladie , sous le rapport de son siège , est de deux espèces : la kéloïde spontanée ou cutanée , la kéloïde cicatricielle.

Dès lors, et pour nous résumer sur ce dernier point, les cicatrices peuvent devenir le siège de cancer ordinaire , de tumeurs verruqueuses dont l’étude n’est pas suffisamment faite , et enfin de tumeurs kéloïdes , participant du cancer sous quelques rapports, mais en différant par plusieurs points essentiels.