OBSERVATION XX

Une femme âgée de 36 ans, bien portante depuis son enfance, s’était mariée à 21 ans et avait eu treize enfants en treize ans. Le dernier était né deux ans et demi auparavant, facilement et heureusement. Depuis cinq mois, elle souffrait de métrorrhagie, d’hémorrhoïdesfluenles, de douleurs périodiques danslarrégion sacrée, d’une pesanteur sur le rectum et la vessie et de constipation. Elle ressentait par intervalle dans l’hypochondre droit une douleur d’une violence variable. Du reste, elle se sentait bien, n’avait pas de fièvre; elle était seulement un peu pâle.

L’examen du ventre ne fit rien constater d’anormal, si ce n’est que la région du foie était un peu sensible à la pression. Le toucher nous révéla la présence d’un squirrhe déjà avancé de la portion vaginale du col. Celui-ci était augmenté de volume, inégal, entr’ouvert. Les lèvres étaient indurées, la postérieure présentait plusieurs bosselures. L’écoulement vaginal était modéré et semblable à de la lavure de chair.

L’auteur mentionne alors tous les traitements qu’il a fait subir à sa malade : injections narcotiques dans le vagin, applications répétées de ventouses sur la région sacrée , etc. Emploi de la digitale, du mercure doux, etc. Tous ces moyens furent naturellement impuissants pour arrêter la marche du squirrhe.

La malade quitta le quartier et Siebold ne la revit que dix mois après. Elle se dit alors enceinte depuis le commencement de juin et souffrait depuis peu d’un écoulement sanguin (métrorrhagie) qui chaque jour devenait plus copieux et l’affaiblissait beaucoup. Du reste, elle ne se plaignait d’aucun autre malaise et s’était portée assez bien pendant sa grossesse.

Après avoir enlevé du vagin une certaine quantité de caillots, on sentait une tumeur squirrheuse d’une grosseur et d’une dureté extraordinaires partant du côté droit de la lèvre postérieure, se partageant en plusieurs branches et remplissant tout le vagin. La lèvre antérieure participait un peu à l’induration squirrheuse. On ne pouvait distinguer la partie fœtale qui se présentait. L’auteur prescrivit les moyens usités en pareil cas pour arrêter les hémorrhagies. La grossesse parvint sans trouble jusqu’à son terme. Le 7 mars 1826, vers 11 heures du soir, les premières douleurs apparurent et se montrèrent assez énergiques. La tumeur squirrheuse était poussée en bas profondément dans le vagin, l’orifice dévié vers la symphyse et assez ouvert pour permettre l’introduction de l’extrémité du doigt, mais aucune partie fœtale n’était perceptible. Le jour suivant, à 4 heures de l’après-midi, on sentait la lête mobile au-dessus de la symphyse. Pour ramollir la tumeur, on ht sur elle des onctions avec l’onguent napolitain mélangé avec du laudanum de Sydenham. Des injections vaginales émollientes furent faites dans le même but. Une éponge imprégnée du même liquide fut introduite dans l’orifice entr’ouverl. Celui-ci se dilata peu à peu sous l’influence de douleurs plus violentes et plus régulières. Vers 8 heures 1/2 du soir, la poche des eaux se rompait. La tête restant toujours élevée et rien n’étant plus à attendre des contractions de la matrice, on eut recours à la version; pendant cette opération, il s’écoula une grande quantité d’eau. Après l’extraction de l’enfant, il y eut une hémorrhagie abondante et la mère tomba dans une grande faiblesse. Nous coupâmes le cordon et procédâmes à l’extraction artilîcielledu délivre; desstyptiques furent immédiatementemployés. Le tampon put seul arrêter l’hémorrhagie, après que des injections d’eau glacée, des fomentations d’eau vinaigrée eurent échoué.

L’accouchée se remit peu à peu, mais elle était toujours dans un grand état d’alfaiblissement; le pouls était à peine

perceptible. Le surlendemain de son accouchement elle eut une hémorrhagie pendant laquelle elle succomba.

L’enfant, du sexe féminin, était en état de mort apparente. Il présentait plusieurs vices de conformation. Après avoir été ranimé, il mourut 24 heures après sa naissance.

Ce qu’il faut encore remarquer dans cette observation, c'est l’emploi de la version pour extrairele fœtus. Nous reviendrons sur cette opération quand nous discuterons les différents procédés à mettre en pratique pour venir en aide aux efforts de la nature.

Dans presque tous les cas de cancer utérin compliquant la parturition, connus et publiés, l’obstacle tient bien plus à l’induration et, par suite, à la non-dilatation du tissu qui est le siège de la maladie, qu’à l’augmentation du volume gênant l’expulsion. Et c’est précisément la raison pour laquelle nous pouvons espérer vaincre la difficulté dans la grande majorité des cas, par la division du tissu malade.

Baudelocque était de cet avis :

« Ces incisions, dit-il, sont préférables aux déchirures, toujours trop tardives alors, qui pourraient s’y faire, et n’ont jamais eu les mêmes suites. On doit leur donner plus ou moins d’étendue, selon l’épaisseur du bourrelet, qui est comme calleux, mais toujours pour que l’orifice puisse s’ouvrir convenablement. » (Baudelocque, tome II, p. 267.)

Oldham est aussi d’avis qu’il faut pratiquer des incisions, mais seulement lorsque le cancer qui infiltre le col ne constitue pas une couche épaisse; quand la masse cancéreuse est tellement développée que son incision pourrait occasionner une hémorrhagie abon-

dante et entraîner la mort, il faut exclure les incisions. Du reste, il ne faut pas attendre pour les pratiquer que la femme soit épuisée par des pertes ou par un travail prolongé, comme nous l’avons vu dans l’observation que nous avons recueillie à la Clinique.

Ces incisions doivent être multiples, peu étendues (2 à 3 millimètres), situées de chaque côté du col. Doiton les faire sur le tissu sain ou sur le tissu malade? Quand toute la périphérie du col est envahie, on est bien obligé de les faire sur le tissu malade. Dans ce cas, l’incision peut s’étendre au moment du passage de la tête et se prolonger jusqu’au corps de l’utérus. C’est cette raison qui avait fait combattre les incisions par Mme Lachapelle. Quand une portion seulement du col est envahie par la dégénérescence morbide, on peut choisir le tissu sain pour l’inciser, afin d’éviter le danger redouté par l’illustre sage-femme; mais on est en droit de se demander si cette incision favorisera beaucoup la dilatation du col. Les solutions de continuité pratiquées par le bistouri suffisent quelquefois pour dilater le col et déterminer l’expulsion spontanée du fœtus comme dans le cas de Malgaigne que nous relatons ci-dessous.

On a souvent recours à l’extraction du fœtus à l’aide du forceps, quand la dilatation s’est faite au moyen de déchirures spontanées ou quand elle a été le résultat d’incisions multiples.

Nous citerons comme exemples les observations suivantes, dont les trois premières de Mrae Lachapelle :

Observation XXII.

Catherine Dir..., femme grande et maigre, âgée de 34 ans, était accouchée déjà cinq fois avec beaucoup de facilité. Deux ans après son cinquième accouchement se déclara une nouvelle grossesse dont les commencements furent accompagnés de peines morales. Une perte de sang, qui avait commencé deux mois avant, dura jusqu’au 6e mois de la gestation; plusieurs saignées la supprimèrent; mais elle reparut à plusieurs reprises dans le huitième mois. On voit que l’époque du sixième mois, celle du développement du col , n’a pas augmenté les accidents. C’est qu’en effet, cette partie n’avait point cédé, comme nous le verrons tout à l’heure. Pendant les trois dernières semaines du neuvième mois, légères douleurs- et écoulement d’eau peu abondant. Le 6 mai 1810, douleurs plus vives, écoulement de quelques gouttes' de sang. Le toucher fait reconnaître que l’orifice utérin, fort irrégulier, est entouré de quatre ou cinq tumeurs dures, lisses, mais très-régulièrement disposées; la plus grosse est en arrière. Ces tumeurs, séparées par des intervalles sains, mais, il est vrai, fort étroits, sont un peu mobiles les unes sur les autres.

En introduisant le doigt dans l’orifice, on sent le canal du col utérin se rétrécir bientôt et acquérir moins de dureté, mais une dureté plus uniforme; il a plus de 2 pouces de longueur; au-dessus est la tête du fœtus, flottante dans l’eau de l’amnios. Les douleurs occupaient l’abdomen et les lombes, parfois elles s’accompagnaient de ténesme. Ces douleurs cessèrent et revinrent à plusieurs fois pendant les journées du 6, du 7 et du 8, la fièvre devint bientôt assez forte et l’abattement considérable.

Les bains et des demi-bains, les lavements ne soulagent point; et à peine, le 8, le col avait-il diminué d’un demipouce; la tête ne pressait pas sur lui davantage. Ce jour-là,

au soir, des douleurs plus fortes jettent la malade dans un état d’anxiété, de pâleur et d’oppression très-alarmant, elle est couverte de sueur; le pouls est fréquent et serré. (Potion éthérée.) Le col de l’utérus n’a plus qu’un pouce do longueur; il est plus mou et les tumeurs sont plus mobiles et plus écartées. Plus tard l’orifice interne ou cervico-utérincommenceàs’ouvrir; les membranes bombent. Le 9 au matin, après un demi-bain, on trouve le col effacé, formant un bord épais de quelques lignes, et laissant libre un intervalle de 2 pouces de diamètre. En arrière, on retrouve des tumeurs; en avant seulement quelques inégalités. L’abdomen est douloureux; la malade vomit des matières vertes ; elle est pâle et faible. (Potion vineuse.)

A trois heures, on perce les membranes, les eaux sortent, mais les douleurs sont faibles et la tête n’avance pas.

A quatre heures, on applique le forceps sur les côtés du bassin, la tuméfaction de la peau du crâne empêchant d’en reconnaître la position. L’extraction fut facile, l’enfant était mort, l’épiderme même s’enlevait en plusieurs points.

La délivrance fut lente, mais facile, une hémorrhagie modérée la suivit, la malade pâlit et s’affaiblit encore, mais sans syncope. Bientôt, l’utérus stimulé par des frictions, se contracte; la perte cesse presque entièrement, mais néanmoins le pouls faiblit de plus en plus, la peau se refroidit par degrés, se couvre d’une sueur visqueuse, et Catherine Dir... expire le 10, vers trois heures du matin. Jusqu’au dernier moment elle avait conservé sa connaissance tout entière.

Examen du cadavre (le 11 mai). Vieilles adhérences des poumons, sérosité teinte de sang (par transsudation) dans le péricarde; cœur mou ; deux taches blanches sur le ventricule gauche. Dans l’abdomen, sérosité trouble et roussâtre ; enduit puriforme sur le foie et les autres viscères. Celui-ci volumineux, mou, jaunâtre; vésicule biliaire pleine de calculs; estomac et intestins distendus par des gaz; utérus fiasque, mou, large et plat; ovaire gauche livide, fort gros et. fout infiltré de sang;

le droit, vésiculeux et en forme de grappe serrée, contient aussi un corps d’un gris jaunâtre, plissé, festonné ( corpus luteum.)

Vu à l’intérieur, l’utérus offre, en arrière, les traces de l’attache du placenta, marquées par les ouvertures des sinus que bouchent de petits caillots; le col, largement ouvert, inégal, offrant divers lambeaux, présente en arrière et à droite un noyau blanchâtre, gros comme une noix, et composé d'un tissu libreux infiltré de pulpe cérébriforme. A gauche et en arrière, un autre squirrhe tout semblable, mais moins volumineux, est séparé du premier par une large déchirure qui, occupant toute l’épaisseur du col, n’a laissé intact que le péritoine; le vagin est aussi un peu entamé. Cette déchirure a 3 pouces de longueur. D’autres déchirures plus petites se voient en devant.

La vessie contient un peu de matière puriforme.

Les veines des ovaires sont fort larges, sans doute parce que cette femme a eu beaucoup d’enfants.

Le bassin est très-bien conformé.

Cette femme, comme on voit, a succombé moins aux déchirures du col qu’â la péritonite et à l’ovarite qui avaient évidemment précédé l’accouchement et qu’on peut attribuer à la lenteur et â la difficulté du travail. Quant à l’état de l’utérus, il ne faudrait pas croire qu’il était pendant la vie tel que nous l’avons trouvé sur le cadavre. Nous l’avions senti après l’accouchement fort bien contracté, mais cette contraction cessant après la mort, il a repris, comme c’est l’ordinaire en pareil cas, la laxité et l’étendue qu’il a dans l’état d’inertie complète.

Observation XXIII.

Julie Boss. . . , femme maigre, pâleet faible, était, comme Cath . Dir..., â sa sixième grossesse. Dès le deuxième mois, ellerossentaitdes douleurs utérines et des élancements, et depuis le même temps, elle était sujette à un écoulement de matières blan-

châtres. Avant la grossesse, elle avait déjà ressenti quelques pesanteurs lorsqu’elle se fatiguait un peu. Au mois d’août 1819, elle était grosse de sept mois, lorsqu’elle arriva à l’hospice.

On reconnut que le col de l’utérus, dur, inégal, épais, squirrheux et ferme, était composé d’un anneau renflé et rétréci par intervalles.

Le 21 août,- contractions utérines, glaires sanguinolentes, nul changement au col, même état jusqu’au 24: alors le col est un peu ouvert, les eaux s’écoulent. Le soir, une échancrure se forme en arrière, la femme perd du sang, elle est pâle et faible; la tête de l’enfant est basse.

Le 25 matin, la faiblesse va croissant, les douleurs cessent, l’orifice a 2 pouces et demi de diamètre; plusieurs échancrures ou déchirures séparent les renflements de l’anneau squirrheux. Le forceps fut appliqué, non sans causer beaucoup de douleurs à la mère.

L’enfant naquit vivant, mais faible et tel qu’on devait l’attendre à sept mois et demi de grossesse.

Après la délivrance qui suivit de près (dix minutes) l’accouchement, nous sentîmes confusément les lambeaux du col, et surtout une profonde fissure en arrière ; un peu de sang sortit encore, mais il se coagulait avec rapidité.

La faiblesse et le spasme qui suivirent cette opération furent tempérés par lajoie qu’avait la malade de se sentir enfin délivrée. Bientôt le pouls se releva et la santé ne tarda pas à se rétablir. Quelques mois après, nous avons su que celte femme se plaignait encore de douleurs au col de l'utérus, sans doute le cancer aura continué sa marche.

Observation XXIV.

Le 18 novembre 1809, nous eûmes à l’hospice une femme nommée Esther Phal Cette femme avait également un

squirrhe du cnl de l’utérus qui, pendant quarante-deux heures , s’opposa à la dilatation de 1’orifîce. Voyant que l’espérance de cette dilatation ne se taisait même pas entrevoir, j’avertis M. Baudelocque, qui fit pratiquer en notre présence plusieurs incisions radiées dans les points où le squirrhe offrait sa moindre épaisseur. Après cette opération , nous profitâmes des passages qu’elle laissait libres pour appliquer le forceps et amener un garçon vivant et du poids de 7 livres. Il avait présenté le vertex dans la Imposition. Les suites de couches n’ont rien offert de remarquable.

Observation XXV.

Hôpital Saint-Louis. M. Malgaigne. — Cancer du col de l’utérus chez une femme enceinte et près d’accoucher. — Incisions latérales du col. — Difficultés de la dilatation — Mort de la femme et de l’enfant.

Adèle Privé, âgée de 30 ans, entra à l’hôpital Saint-Louis, croyant être sur le point d’accoucher, bien que, d’après son propre calcul, elle ne fût enceinte que de six mois et demi. Elle avait déjà eu deux enfants qui étaient parfaitement venus après un travail d’une heure au plus. L’interne de garde la toucha et se convainquit que le col n’était pas dilaté, mais qu’il était le siège de tumeurs inégales, dures, dont trois du volume d’une aveline, occupant la lèvre antérieure; la lèvre postérieure en portait de plus nombreuses, mais plus petites, séparées entre elles par des sillons profonds. — Nul écoulement par le vagin, dont la muqueuse était indurée à son point d’insertion au col, surtout à droite. La malade n’avait jamais ressenti de douleurs dans cette partie, et ne se doutait point de la dégénérescence qui y existait ; elle jouissait, pour tout le reste, d’une bonne santé, exécutant régulièrement toutes ses fonctions. La seule incommodité qu’elle eût ressentie dans ses grossesses précédentes, c’étaient des varices aux membres inférieurs et sur la grande lèvre gauche.

Du 20 septembre au 8 octobre, la malade alla assez bien ; dans la nuit du 8 au 0, les douleurs commencèrent, peu intenses d’abord, mais bientôt! elles allèrent en augmentant. Cependant, le lendemain se passa sans que le col parût dilaté ; l’indicateur seul pouvait y pénétrer, et arrivait, jusqu’à la tête du fœtus, où il rencontrait les fontanelles antérieure et postérieure.

Enfin, la poche des eaux se rompit le 10 octobre, dans la matinée, et les douleurs continuant sans que le col s’ouvrît davantage, M. Malgaigne se décidai! pratiquer, avec un bistouri boutonné, deux incisions latérales, qui ne furent suivies ni d’hémorrhagies, ni de douleurs bien vives. Dans la journée, les contractions cessent : insomnie, vomissements bilieux répétés.

Le 11. Malgré les incisions d’hier, le col s’est à peine dilaté et n’admet que deux doigts ; les contractions utérines ne se réveillant point, on donne une décoction de 2 gr. de seigle ergoté, administré à petites doses, de manière à dilater peu à peu l’orifice. La tête du fœtus est descendue un peu, mais elle est violemment comprimée entre les lèvres du col. On perçoit encore les battements du cœur du fœtus.

Le 12. La malade est examinée par plusieurs chirurgiens, MM. Huguier, Monod, Morel-Lavallée, qui sont d’avis de s’en fier désormais à la nature. — M. Monod, en introduisant le doigt dans le vagin, donne issue à une quantité notable d’un liquide infect, rougeâtre, mêlé de pus et de matières fétides, rappelant l’odeur des matières fécales. D'où venait ce liquide et quelle était sa nature? Le doigt, introduit dans le rectum, ne constata aucune perforation de la cloison recto -vaginale, et les explorations antérieures n’avaient fait reconnaître l’existence d’aucun abcès. M. Monod pensa qu’il avait pénétré avec le doigt dans un foyer siégeant à l’entrée et à droite du vagin. — La malade était si fatiguée qu’on ne voulut pas pousser plus loin l’investigation. — Point d écou-

lement sanguin, mais seulement d'un liquide séro-muqueux, d’une odeur nauséabonde. — ün n’entendit plus les battements du cœur de l'enfant, et la mère ne le sentait plus remuer.

Vers le soir, le col se dilata peu ci peu, et il fut jusqu’à présenter une ouverture d’un diamètre supérieur à celui d’une pièce de o fr.

Le 13, à quatre heures du matin, la femme accoucha d’un enfant mort. Il n’y eut point d’hémorrhagie après l’accouchement. — Le placenta sortit deux heures après, sans qu’on eût exercé aucune traction sur le cordon.

L’enfant, du sexe féminin, avait tout l’aspect d'un fœtus à terme.

La malade passa assez bien la journée, et dormit même parfaitement la nuit suivante ; mais un écoulement abondant et infect se faisait par le vagin ; la peau prit une teinte ictérique, les forces allèrent en déclinant rapidement , et enfin la mort arriva le 17, à dix heures du soir.

Autopsie trente-six heures après la mort. L’abdomen était flasque; l’utérus, encore très-développé, offrait 16 centimètres de large sur 20 de hauteur, et les parois de 2 centimètres 1/2 d’épaisseur. Le col était déchiré; on remarquait, aux commissures, les deux incisions faites par M. Malgaigne, qui se trouvaient dirigées latéralement, sans avoir entamé le vagin, et sans arriver dans la cavité pelvienne. — Les tumeurs squirrheuses du col avaient été ramollies et déchirées par le travail de l’accouchement. — La cloison recto-vaginale était intacte; mais au point où M. Monod avait rencontré un abcès, on trouva un foyer vide à loges multiples, creusé dans l’épaisseur de la nymphe droite, et qui était caché par la saillie de la grande lèvre tuméfiée. Point de lésions dans le péritoine, dans la vessie, dans le rectum; pas de pus dans les veines utérines, hypogastriques, ovariques. Epanchement purulent dans la plèvre gauche, bien que la malade ny eût

jamais accusé de douleurs, et quelques petits points gangréneux dans le poumon gauche.

Observation XXVI.

Observation rie Otto Spiegelberg. — Accouchement compliqué de carcinome du col de la matrice. — Dilatation sanglante de l’orifice. — Forceps. Enfant vivant. — Mort de la mère après dix mois.

La femme P.. .., âgée de 44 ans, a déjà mis au monde huit enfants naturellement, le dernier, il y a cinq ans. Il y a deux ans, fausse couche. Depuis cette époque, menstruation plus abondante. Dans l’intervalle des règles, écoulement fétide. Conservation des forces.

La dixième grossesse se passa régulièrement. Dans le dernier mois apparurent des métrorrhagies peu abondantes, du reste, mais répétées. C’est à cette époque que la femme vint réclamer mes soins. Je la vis pour la première fois le 24 mai, et trouvai l’utérus ayant le développement qui correspond aux derniers mois de la grossesse. Maximum d’intensité des baltements du cœur à gauche. On ne sent pas, par le toucher, de parties fœtales à travers le segment inférieur de l’utérus. Portion vaginale du col longue et dure; la lèvre antérieure large, d’une dureté cartilagineuse, avec nodosités; la lèvre postérieure plus molle, comme abcédée et en voie de destruction. Col ouvert permettant l’introduction du doigt jusqu’à un demipouce de profondeur, où il est arrêté par un anneau ferme, dur. — La lèvre antérieure a subi une inversion, de sorte que son bord regarde en dehors, et sa face interne en bas. Dans le vagin quelques caillots; rien d’autre à signaler. Il n’était pas douteux que nous avions affaire ii un carcinome encore limité du col. Comme l’écoulement de sang était faible, je me bornai à quelques remèdes anodins. Il ne revint pas avant le 1er juin, époque à laquelle se déclarèrent les premières douleurs vers le soir.

Celles-ci dilatèrent l’orifice interne dans le cours de la nuit,

effacèrent le col en partie. Le matin du 2 juin, je trouvai la tête fixée dans le bassin, au niveau du détroit supérieur. La lèvre postérieure, déviée en arrière, pouvait à peine être atteinte. La lèvre antérieure était à peu près dans le môme état qu’au 24 mai. Les contractions régulières, mais faibles, produisirent vers minuit la rupture de la poche des eaux, à la suite de laquelle la tête s’engagea plus profondément. — La position, d’après le maximum d’intensité des battements du cœur, était 0. I. G. A. Ralentissement, pendant la nuit, des douleurs qui redeviennent fortes vers le matin. — Le 4, les douleurs devinrent si violentes, et l’orifice se dilatait si peu que je crus nécessaire d’intervenir, dans la crainte devoir survenir une rupture de l’utérus. Cette intervention ne pouvait consister que dans l 'incision du col dégénéré, car il ne pouvait être question d’autre moyen.

Après avoir eu une consultation avec le Dr Lohmeyer, je fis avec son aide trois incisions sur le col, deux latérales, et une sur la lèvre antérieure, jusqu’à l’insertion du vagin sur le col, avec un bistouri boutonné. Comme l’ouverture qui en résulta était encore trop résistante , une quatrième incision fut encore faite dans le plus grand lambeau de la lèvre antérieure. — Une faible hémorrhagie se produisit. Les douleurs engagèrent la tête à travers l’orifice de l’utérus moins résistant; mais celui-ci ne fut pas franchi. Craignant que l’expulsion spontanée du fœtus n’amenât la prolongation des incisions jusqu’au corps de l’utérus, ou la déchirure des lambeaux taillés dans la lèvre antérieure, nous nous décidâmes, vers huit heures du soir, à appliquer le forceps. Après des tractions pénibles qui durèrent près d’une demi-heure, un enfant vivant et robuste fut extrait. Le placenta fut expulsé spontanément. — Pas d’hémorrhagie après la délivrance. — Les suites de couches furent heureuses. — La malade mourut de cachexie cancéreuse le 11 avril 1857, dix mois et demi après l’accouchement.

Donnons encore, comme exemple du succès de la méthode des incisions combinées avec l’application du forceps, l’observation suivante, inédite , que nous devons à l’obligeance de M. le Dr Guéniot, professeur agrégé de la Faculté.

Observation XXVII.

Cancer du col utérin chez une femme enceinte. — Incision i pratiquées sur le col. — Application de forceps.

Le 11 juin 1870, à la sollicitation de mon collègue Desnos, je visitai, dans son service de l’hôpital Lariboisière, une femme enceinte pour la sixième fois, et arrivée à huit mois et demi de cette gestation, avec enfant vivant.

Cette femme est âgée de 34 ans, bien conformée, de bonne constitution, ayant un teint et un embonpoint ordinaires, de bonne santé, de telle sorte qu’à la voir, on ne soupçonnerait nullement qu’elle est atteinte d’un carcinome du col utérin et même de la paroi postérieure du vagin. Elle-même ne s’en doute pas, quoique depuis quelque cinq ou six mois et plus, elle ait un écoulement leucorrhéi que assez notable; il est vrai qu’il ne présente pas de fétidité spéciale.

Les accouchements antérieurs se sont faits régulièrement, le premier à l’âge de 22 ou 23 ans et le dernier il y a quatorze mois. Les enfants sont nés vivants et trois d’entre eux sont encore en vie, le dernier entre autres, qui naquit à l’hôpital de Lariboisière spontanément comme les autres; ce fut la fille de salle qui la délivra, de telle sorte que si déjà il y avait début de carcinome, la patiente n’étant pas touchée, on ne s’en aperçut pas.

L’examen des parties fait constater :

1° Utérus développé normalement comme à huit mois et demi de grossesse.

2° Col utérin dégénéré dans toute sa périphérie et d’une manière très-inégale. Le tiers gauche, en effet, présente une véri-

table tumeur, dure, inégale, intéressant toute la hauteur du col, proéminant dans la cavité de ce dernier, qu’elle oblitère en quelque sorte, et se prolongeant par en bas au-dessous du museau de tanche en languette, ce qui donne audit museau de tanche une forme en bec de flûte.

Les deux tiers droit et antéro-postérieur sont également altérés, mais par induration et inégalités sans grande tuméfaction. Cette portion est vraisemblablement susceptible de se dilater encore sous l’influence du travail, d’autant qu’elle n’est pas altérée dans toute la hauteur du col. L’ouverture de ce dernier est fermée, mais en forçant un peu avec le doigt on reconnaît qu’elle a la forme semi-lunaire ou en croissant, par le fait de la proéminence interne de la tumeur du côté gauche. Enfin la paroi postérieure du vagin est elle-même altérée dans sa muqueuse à la partie avoisinant le col utérin.

3° Douleurs assez vives dans l’abdomen se rattachant soit au cancroïde du col, soit à des contractions utérines préparatoires du travail.

4° La saillie du col dans le vagin est encore très-notable, cette portion vaginale n’étant pas raccourcie, et le col conservant encore sa longueur.

Le 22 juin, à dix heures du soir, je me rendis près de cette femme, qui était en travail depuis deux jours; les contractions d’abord modérées et espacées, s’étaient accrues en intensité, en même temps que rapprochées. Elles revenaient toutes les cinq à huit minutes environ; la patiente se trouvait dans un état satisfaisant encore, n’étant que modérément fatiguée. Toutefois la langue un peu blanchâtre, le pouls accéléré. M. Desnos était avec moi, ainsi que les internes de l’hôpital. Ces messieurs pensaient que les membranes étaient rompues, parce que du liquide s’était écoulé à deux reprises différentes du vagin. Je m’assurai qu’elles étaient encore intactes, et cette donnée me fut fort utile.

Les bruits du cœur fœtal étaient très-faibles et s étendaient

au-dessous de l’ombilic sur la ligne médiane. Le col utérin, non effacé, seulement raccourci, offrait une sorte de canal de 3 centimètres de longueur, à paroi résistante altérée, dure et plus ou moins mamelonnée, que les efforts utérins avaient été incapables de faire céder et qui offrait au doigt une fermeté très-grande. L’ouverture laissait passer le doigt aisément, mais à frottement, et l’on pouvait ainsi constater qu’en arrière et à gauche surtout l’induration pathologique s’étendait plus haut que le col, sur le segment inférieur da la matrice, et en bas sur la paroi vaginale épaissie. La tête fœtale se percevait au-dessus du col et correspondait à l’entrée de l’excavation. Par le fait du travailla tumeur du côté gauche avait en grande partie disparu; elle était refoulée, étendue, affaissée en partie, n’offrant plus qu’une grosse masse ordinaire en arrière du col.

Opération. Me rappelant les résultats déplorables d’une extraction faite par M. Depaul à la Clinique, il y a deux ans, dans un cas analogue (l’enfant avait dû être broyé, après incision du col, et la femme mourut dans les quarante-huit heures), j’avais songé à pratiquer l’opération césarienne. Mais cette femme, qui ignorait toute la gravité de sa situation, eût été, sans doute, fort émotionnée d’une proposition de ce genre, et peut être eût-elle refusé son consentement.

Il était dix heures et demie du soir, le mari n’était pas et ne pouvait pas être averti. D’autre part, l’examen attentif de lu lésion me permit d’espérer encore de pouvoir peut-être terminer l’accouchement par les voies naturelles. Si le fait de la Clinique me rappelait de sinistres présages, un cas du même genre que j’avais pu mener à bonne fin (Tait de Passy avec le Dr Tenneson) me donnait, par contre, bon espoir. Je résolus donc de tenter le débridement du col et de terminer, si possible, parles voies naturelles.

Cinq ou six incisions pratiquées sur le pourtour du col, au moyen du bistouri boutonné et de ciseaux, me permirent d’agrandir l’orifice assez pour y engager facilement deux doigts.

Tl y eut peu de sang perdu. Je dus, dans cette opération préliminaire, inciser jusque sur le segment inférieur de l’utérus dans la portion qui confine au col. Bref, je tentai alors une application de forceps.

La section du tissu altéré donnait, pendant les débridements, lieu à un bruit, très-perceptible à distance, de coupe de radis ou de corps fibreux. Je commençai ces débridements sans chloroforme, mais bientôt, je dus y recourir, car la patiente souffrait des incisions (comme du feu dans le corps), surtout quand j’incisais un peu haut vers le segment inférieur de la matrice. Celle-ci paraît donc être sensible.

Lorsque je fis l’application du forceps, je pus introduire sans de trop grandes difficultés la première branche ou branche gauche qui passe avec peine dans l’ouverture trop étroite du col, mais qui finit, grâce à une certaine pression, par passer; je la dirigeai ensuite sans peine à la profondeur et à la situation voulues. Mais h ce même moment un flot abondant de liquide sanguinolent se fit jour par la vulve. Des assistants crurent à une lésion, à une perforation de la vessie. Moimême, un instant, je me demandai ce qu’il pouvait en être. Mais, presque aussitôt, sachant que les membranes de l’œuf n’avaient pas été déchirées, je reconnus que ce liquide n’était autre que le liquide amniotique, qui continue de s’écouler avec abondance en se mêlant au sang des incisions. La seconde branche ne pouvait être introduite dans un canal aussi étroit, il me fallut faire do nouveaux débridements sur les parties latérales du col, me guidant à gauche sur la cuillère introduite qui me permit d’inciser plus facilement. Grâce à ces incisions nouvelles, je parvins à faire passer la deuxième cuillère, mais sans pouvoir la guider du doigt, faute de place. Enfin, le forceps fut bien articulé et la tête bien saisie.

Je tirai, puis agrandis encore l’ouverture par l’incision de quelques brides que la traction du forceps rendait tranchantes.

Bref, j’obtins ainsi, sans tractions excessives, la têtelœtale

qui se fraye un passage en agrandissant par dilatation el déchirure les incisions multipliées que .j’avais laites.

Enfant, fille d’un développement moyen (6 livres), née en état de mort apparente (une anse de cordon autour du cou).

Insufflation. Au bout d’une demi-heure, elle est ranimée. Les battements du cœur étaient perceptibles au moment de l’extraction par l’application de la main sur la région précordiale.

Flot sanguin provenant sans doute de déchirures. Tamponnement extemporané avec compression dans le vagin. Matrice rétractée. Délivrance naturelle. Tampon retiré. Il ne s’écoule plus que le sang normal des lochies.

La femme, revenue à elle, se trouve assez bien, mais perçoit comme du feu, de la chaleur douloureuse dans le bassin ou bas ventre (résultat probable des incisions).

Par le toucher, le col est béant, déchiqueté sur tout son pourtour, avec sinus surtout marqué à droite et en arrière; mais au total il ne s’éloigne pas par trop encore de l’état du col sain qui vient d’être lacéré par le passage d’une tête fœtale. A minuit, je laisse la patiente en cet état.

L’opération avait duré en tout une heure vingt-cinq minutes.

Au total, cette observation offre de remarquables les points suivants :

1° Conception chez une femme ayant une lésion très-étendue du col utérin ;

2U Développement normal de l’enfant et accouchement à terme ;

3° Sensibilité du tissu utérin, perceptible, puisque les incisions étaient ressenties quand j’attaquais le segment inférieur de l’utérus ;

4° Modifications dans la forme du col et de la tumeur sous l’influence du travail de l’accouchement;

;i« Possibilité d’extraction heureuse de l’enfant, alors que l’opération césarienne était plus ou moins indiquée.

Cette lemme a été dans un état très-satisfaisant pendant la journée du lendemain de l’opération.

Le surlendemain, 24 juin, douleurs très-vives dans le bassinet le ventre. Un peu de ballonnement; très-vive sensibilité à la matrice (métrite ou métro-péritonite) avec nausées. La patiente perd ses urines. Fièvre.

Le 2o. Les accidents s’aggravent, avec altération de la face. Cependant, les jours suivants, les symptômes s’améliorent. Des injections calmantes hypodermiques sont faites en vue de diminuer les douleurs.

Ces douleurs cancéreuses existaient déjà sur la fin de la grossesse et des injections hypodermiques furent faites alors comme aujourd’hui.

Enfin, le 29 juin (septième jour après l’accouchement), les phénomènes de péritonite ont à peu près disparu ; mais l’état reste grave : fièvre, altération cancéreuse de la face , douleurs excessives dans le bassin, fétidité des lochies, incontinence d’urine.

Enfant parti bien portant en nourrice.

Le 6 juillet, quatorze jours après l’opération, la malade continue à souffrir beaucoup et à perdre ses urines par le vagin. Elle semble maintenant être en proie à l’influence malfaisante et cachectique de son cancer, en même temps que délivrée de l’action de la puerpéralité. Abdomen affaissé et dépourvu du tympanisme des premiers jours.,

1er août 1870. Mort de la malade qui a succombé ce matin à la cachexie cancéreuse, en même temps qu’à un érysipèle ambulant parti des organes génitaux (mort cinquante jours après l’accouchement). A V autopsie, on trouve : 1° une portion notable de la périphérie du col, le tiers environ, encore épargnée parle cancer, contrairement à ce qui se révélait au moment de l’opération ; 2° corps non envahi par la lésion ; 3° large per-

foration de 6 centimètres de diamètre, dans la paroi vésicovaginale; 4°psoïtis suppurée d’un côté.

Nous ajouterons encore l’observation publiée par le Dr Lôwenhardt, de Prenzlau ;

Observation XXVIII.

Cas d’accouchement avec dégénérescence squirrheuse de l’orilice • ot d’une partie du col utérin, dans lequel l’incision fut faite avec

succès.

« La femme qui fait le sujet de cette observation m’était inconnue jusqu’au -17 octobre 1835. A cette époque, je fus appelé pour l’accoucher. A mon entrée, je fus frappé par l’aspect cachectique de la parturiente, qui se trouvait dans un état grave. J’appris des personnes qui l’entouraient les renseignements suivants : P..., âgée de 38 ans, ayant déjà eu sept enfants vivants ; assez bien portante autrefois ; seulement, depuis le dernier accouchement, difficile, qui eut lieu, il y a quatre ans, elle avait été plus souvent malade; elle ressentait particulièrement beaucoup de douleurs autour des hanches ; des écoulements vaginaux sanieux et fétides Quand je pratiquai le

toucher vaginal chez cette femme, je trouvai l’orifice de la matric' gonflé en forme de bourrelet et induré dans tout son pourtour, douloureux au toucher et seulement assez ouvert pour permettre à peine l’introduction de la pointe de l’index. Je prescrivis toutes les heures 1 scrupule d’ergot de seigle. Les douleurs augmentèrent deux' heures après, mais sans agrandir en aucune façon l’orifice. Vers sept heures du soir, je me décidai à l’inciser. Je conduisis un bistouri boutonné le long de l’index gauche jusque dans l’intérieur de l’orifice, et, une fois en dedans de cet orifice, j’appuyai alors sur la circonférence avec le. tranchant de l’instrument et j'incisai avec précaution tant que le tissu me parut induré.

Il ne se produisit ni douleur ni hémorrhagie îi la suite de cette opération. Comme les douleurs cessèrent de nouveau et que la parturiente était très-faible, je fis une application de forceps qui me permit d’amener au monde un entant vivant après quelques tractions. Une hémorrhagie étant survenue après l’accouchement, la délivrance fut faite artificiellement. Suites découches normales; la femme mourut l’année suivante il cause des progrès de la cachexie cancéreuse.

M. le Dr de Natale, chef de clinique d’accouchements à Naples (Italie), nous a communiqué l’observation suivante :

Observation XXIX.

Cancer du col et du segment inférieur de l’utérus.— Débridements du col, application de l’éponge préparée. — Dilatation forcée. Application de forceps.

MarieS., de Farmiola ^province de Naples', réglée pour la première fois à 18 ans; depuis, toujours régulièrement. Huit grossesses h terme et cinq fausses couches. Dernière apparition des règles dans les derniers jours de février. Au moment oh cette femme entre h la Clinique, on constate qu’elle est enceinte de neuf mois environ. Maximum d’intensité des battements du cœur à droite et en arrière. Par le toucher vagma , on constate que le col de l’utérus a perdu sa forme ordinaire,

' il est converti en une masse dure, bosselée, sanglante, qui en vahit le vagin au niveau de sa paroi postérieure. En pressan cette tumeur, on détermine une douleur vive qui s

dans les aines et le pubis. .

Diagnostic. Grossesse h terme. Présentation : sommet, po tion O I D. P. Cancer couvrant tout le col de u rus toute sa périphérie et une partie du segment inférieur, apportant un obstacle sérieux à la dilatation . Pendan rois 30 on tient la malade au lit; le quatrième elle se lève. Le ci -

quième les douleurs se manifestent à quatre heures du matin. Onctions d’extrait de belladone sur le col ; le soir douches d’eau tiède. Sixième jour, douleurs énergiques. Etat général de la femme un peu altéré. Battements du cœur réguliers. Bains de siège. Frictions de laudanum sur l’abdomen. Nuit calme. Le lendemain, les douleurs reprennent avec énergie; la malade est très-fatiguée. Le directeur de la Clinique appelle en consultation les autres professeurs de l’hôpital et il est convenu qu’on ferait d’abord des débridements sur le col. C’est le professeur Capuano qui pratique les incisions, puis il introduisit une éponge préparée , qu’il enleva quatre heures après. La dilatation était encore petite; les membranes s’étaient rompues. Les battements du cœur de l’enfant étaient un peu plus faibles. Alors M. Capuano se décida à faire la dilatation forcée; puis il lit un q application de forceps. La première branche fut introduite sans difficulté, mais la seconde rencontra des obstacles dans des brides du col et du segment inférieur de l’utérus ; cependant elle fut introduite et on put extraire un fœtus vivant, à terme, bien développé. Les suites de couches furent normales; la malade mourut six mois après son accouchement; P enfant était bien portant à cette époque.

Nous pourrions encore citer un grand nombre d’observations dans lesquelles l’accouchement fut terminé par des incisions et une application de forceps. La terminaison fut heureuse généralement, la femme ne succomba que quelques mois après, des suites de son affection cancéreuse; la mort immédiate ne survint que dans les cas où la malade était épuisée par des hémorrhagies antérieures et par la cachexie diathésique, comme dans notre observation de la Clinique.

La version a été employée un certain nombre de fois pour évacue” l’utérus, mais c’est un procédé qui ne

donne pas de résultats bien satisfaisants et qui doit être réservé pour les cas où l’épaule se présente. Si nous réfléchissons à la violence qu’il faut nécessairement employer pour passer la main à travers l’orifice utérin rigide, à la force nécessaire pour extraire l’enfant, l’uniformité du résultat fatal ne nous surprendra pas. Nous savons que cette opération a pour effet, dans les cas contraires, de sacrifier une grande proportion des enfants ; comment pourrions-nous espérer un résultat plus favorable dans ce cas où la tête et le cordon du fœtus doivent être pressés avec une force considérable, au moment où ils passent à travers l’orifice induré, dégénéré?

Nous avons déjà cité l’observation de Siebold, dans laquelle la dilatation fut obtenue au moyen de l’éponge préparée et l’enfant extrait par le forceps.

Nous pouvons encore citer l’observation suivante : Observation XXN.

Grossesse compliquée de cancer du col et du segment inférieur de l’utérus. — Présentation de l’épaule. — Version. — Déchirure du col et même de la partie inférieure du corps pendant l’accouchement.

Le 18 août 1836, je fus appelé en toute hâte près de la nommée X..., paysanne de 43 ans, d’une petite taille, mère de sept enfants vivants et de trois morts, dont le plus jeune était âgé de 5 ans. Cette femme était en travail depuis trois jours, pâle, presque sans forces et faisant entendre par intervalles de profonds soupirs. Le visage était abattu et couvert de sueurs froides, les extrémités également, le pouls radial laible, les carotides battaient à peine. J’appris des assistants que

celle femme était pâle et se plaignait particulièrement de douleurs et de pesanteur dans les parties génitales, de (lueurs blanches et quelquefois de pertes sanguinolentes, de miction difficile et de constipation.

Depuis le 15, lè travail avait commencé et la parturiente se plaignait de douleurs sacrées; quelques contractures se manifestèrent. Pas d’hémorrhagies, pas d’accidents. Le col ne se dilatait pas, parce que ses parois étaient indurées, rigides, inliltrées par le produit carcinomateux, malgré l’existence de contractures violentes. Il s’écoula une grande quantité d’eau et de sang, sans que le travail avançât beaucoup.

Le toucher vaginal m’apprit que le vagin était rempli de mucosités sanguinolentes, que le col était effacé, que l’orifice utérin était inégal, induré, ouvert à peine, large d’un pouce et demi, comme déchiré, et qu’à travers se présentait la main gauche du fœtus.

J’introduisis, avec précaution, la main dans l’orifice de la matrice, près de la partie fœtale qui se présentait, ce que je fis sans grande peine. Je sentis comme une anse intestinale, puis, lorsque je voulus pénétrer plus avant, je trouvai dans la cavité abdominale le corps de l’enfant. Je saisis les pieds, je les conduisis sans difficulté et sans douleur apparente à travers la fente de la matrice dans la cavité utérine et de là à l’extérieur. Le tronc et la tête suivirent rapidement. Le placenta fut extrait immédiatement avec la main, sans qu’aucun écoulement de sang se produisît. Un nouvel examen attentif montra qu’il y avait un ramollissement évident du col et d’une partie du corps de l’utérus (à droite).

L’enfant était mort en naissant. La mère mourut une heure et demie après l’accouchement.

Dans le cas suivant, Simpson délivra la patiente parla version et non parle forceps, dans une présentation du sommet, parce que la tète était très-élevée et

que ce procédé lui parut préférable en raison de cette circonstance.

Observation XXXI.

Une femme, confiée aux soins du Dr Burns, qui avait déjà mis au monde facilement une nombreuse famille, était trèsempêchée dans son travail par suite d’une induration carcinomateuse de la lèvre postérieure de l’utérus. Des symptômes exigeant une intervention obstétricale se déclarèrent, au moment où l’orifice était près de la dilatation complète. L’enfant fut extrait par la version et survécut. Le col malade se déchira légèrement lorsque la tête passa et peut-être aurait-il mieux valu avoir fixé le siège de cette déchirure par une incision préalable. Le cancer marcha lentement ensuite, et la malade mourut environ une année après.

Enfin l’observation suivante nous donne un nouvel exemple de l’emploi de la version pour terminer l’accouchement.

Observation XXXII.

Cancer du col de l'utérus. — Dilatation spontanée de l’orifice. — Présentation do l’épaule. — Version. — Pur Marchand (Dissertation sur les causes qui exigent l’opération césarienne.. Thèse, Paris. 1816, page 15).

M.-A. Gaillard, âgée de 30 ans, avait eu trois accouchements laborieux, dans lesquels ses enfants étaient tous venus morts. Elle était au septième mois de sa quatrième grossesse, lorsque, dans la nuit du 10 au 11 avril 1816, la poche des eaux se rompit.

Le 11 au matin, je la trouvai sans douleur; le col avait presque toute sa longueur, la circonférence de son ouverture était garnie de trois tubercules saillants et très-durs, séparés par des sillons étroits; le doigt introduit dans l’ouverture du

col ne pouvait parvenir jusqu’il l’enfant. En palpant l’abdomen, je trouvai que l’utérus avait plus d’étendue transversalement que de haut en bas.

Pendant la nuit et la journée du 12, il n’y eut rien de remarquable, si ce n’est l’écoulement d’une demi-pinte, à peu près, d’eau sanguinolente. M. Danyau, que j’avais fait appeler, dit qu’il fallait attendre, que le col finirait par se dilater, et qu’on pourrait alors terminer l’accouchement. A neuf heures du soir, quelques petites douleurs se firent sentir; deux heures après, le col était un peu dilaté et ramolli. On reconnut que l’enfant présentait l’épaule droite. Les douleurs continuèrent toute la nuit.

Le 13, à quatre heures du matin, les tubercules étaient entièrement effacés; à sept heures, le col était assez dilaté pour permettre l’introduction de la main. M. Danyau alla chercher les pieds et termina l’accouchement. L’enfant vécut trois quarts d’heure; la femme fut transportée à l’Hôtel-Dieu, d’où elle est sortie bien portante au bout de huit jours.

Mmc Lachapelle croit qu’on peut, dans certains cas, tenter l’extirpation de la tumeur, et qu’on aurait beaucoup de facilité à pratiquer cette opération, soit pendant le travail, soit immédiatement après l’accouchement. Le vagin est alors très-extensible, le col aminci, ramolli, les noyaux squirrheux plus mobilesetquelquefois comme flottants (après l’accouchement), souvent déjà séparés de l’utérus par deux côtés. On serait plus sûr de ne rien entamer au delà des lèvres du col utérin, qui jamais ne jouissent d’une sensibilité pareille à celle qu’elles acquièrent pendant l’accouchement. L’hémorrhagie serait peut-être plus à craindre, à cause de la facilité qu’alors a l’utérus à se laisser distendre; mais je doute qu’elle soit bien considérable

dans les circonstances ordinaires, et quelques styptiques l'auraient arrêtée probablement bientôt.

« Il y a des cas où il est à la fois nécessaire et sans danger de pratiquer cette excision, comme on peut s’en convaincre par la lecture de l’observation suivante :

Observation XXXIII.

Tumeur maligne de l’orifice de l’utérus excisée pendant le travail.

— Par James Moncrieff Arnott, chirurgien au Middlesex Hospital.

Le 4 novembre 1844, une dame vint me consulter, comme ayant une excroissance, c’est son expression, sortie de la matrice.

En l’examinant, je trouvai la lèvre antérieure de l’orifice utérin élargie et indurée, sa surface généralement lisse, mais rugueuse et granuleuse autour de l’orifice, qui était représenté par une simple fente et que l’on sentait difficilement au-dessus de sa partie élargie; le col semblait normal. L’examen n’était pas douloureux, mais il déterminait une hémorrhagie.

La malade était une belle femme de 38 ans, paraissant bien portante, mariée, ayant plusieurs enfants, n’étant pas régulièrement réglée depuis cinq mois; mais, dans cette période, elle avait eu quelques hémorrhagies momentanées qui disparaissaient rapidement. Elle avait conservé un certain embonpoint.

Comme je soupçonnais une grossesse, que le cas me parut grave, je m’adjoignis en consultation les Dr9 Ferguson et Locock. Il fut décidé que l’affection était une de celles qui ne pouvaient guérir que par l’ablation, et que l’état du col de l’utérus au-dessus du point malade autorisait l’opération. Nous reconnûmes que la malade était au cinquième mois de sa grossesse, et nous nous décidâmes h ne tenter aucune opération avant le terme.

Quatre mois après notre consultation , le matin du 2 mars 1845, je reçus un mot de M. Locock m’informant que notre malade était en travail, qu’il serait nécessaire d’enlever en même temps la tumeur; il me priait de me munir des instruments nécessaires.

J’appris à mon arrivée que le travail était commencé depuis deux jours, que le liquide amniotique était écoulé, que la dilatation ne faisait aucun progrès à cause de la résistance offerte par l’orifioe, que la tête ne pourrait avancer il cause de l’obstacle présenté par la tumeur. Par le toucher vaginal, je trouvai la lèvre antérieure et le côté droit de l’orifice utérin occupés par une tumeur rude, rugueuse, ovale, du volume d’une grosse noix verte. Les limités étaient bien nettes, et audessus d’elles, aussi loin que le doigt pouvait atteindre, le tissu semblait normal. La lèvre postérieure était saine et mince.

On pouvait introduire deux doigts dans le col jusqu’à une certaine hauteur, mais au-dessus, celui-ci était complètement obstrué.

Pendant une douleur, la tumeur et l’orifice contracté de l’utérus furent poussés en bas, par la tête de l’enfant, presque en dehors de la vulve.

Je fixai les mors d’un forceps de Lisfranc dans la tumeur, et je le fis abaisser de cette façon par M. Locock. Je me proposais de faire l’excision avec un bistouri courbe boutonné, mais je ne pus suffisamment abaisser les parties pour m’en servir. Je pris alors des ciseaux courbés sur la lame, et en me guidant sur les doigts, en protégeant bien les parties, je réussis, au moyen d’incisions successives et en sectionnant franchement au-dessus, à enlever la tumeur.

Je redoutais une hémorrhagie, mais la malade ne perdit pas plus d’une cuillerée à bouche de sang. Immédiatement après, l’orifice utérin se dilata si uniformément que l’on pouvait fa-

cilement distinguer la partie opérée. Un quart d’heure après naquit un bel enfant vivant. La femme guérit bien, et un mois après, avait repris sa belle apparence de santé. La tumeur mesurait 2 pouces et demi de largeur, -1 pouce et demi de hauteur et 1 pouce et demi d’épaisseur.

Cotte malade se porta bien pendant quelques mois; elle eut ensuite des hémorrhagies. Au moment de l’une d’elles, huit mois après son accouchement, je fus appelé pour lui donner, des soins. En l’examinant, je constatai que la lèvre antérieure, au niveau de laquelle j’avais enlevé la tumeur, était saine, tandis que la lèvre postérieure était le siège d’une affection semblable, remontant sur le col et dépassant les limites que le doigt peut atteindre. La malade mourut en juin 1846, seize mois après son accouchement, avec tous les symptômes d’une affection cancéreuse de l’utérus. On ne lit pas l’autopsie.

Dans cette observation, l’extirpation de la tumeur réussit parfaitement bien, elle sauva la vie de l’enfant et conserva pendant seize mois la vie de la mère, mais les circonstances ne sont pas toujours aussi favorables; car ici la maladie était limitée, ne comprenait qu’une partie, une moitié de l’orifice utérin, et ne s’étendait pas jusqu’au niveau de l’insertion du vagin.

Voici un cas très-intéressant de cancer du col utérin, dans lequel la section de la tumeur fut faite avec un fil galvano-caustique :

Observation XXXIV.

(Dieterich Inaug. Dissertation. Breslau, 1 868 . )

F... A..., multipare (4 enfants), 37 ans. Le toucher permet de constater que la lèvre antérieure du col est considérable-

ment augmentée de volume et indurée. L’altération se continue seulement jusqu’à l'orifice interne. — Bassin rétréci dans toutes ses dimensions.

Le 11 novembre, matin, apparaissent les premières douleurs. — Vers le soir, la tumeur fut sectionnée avec les fils galvano-caustiques. Aucune hémoérhagie. A cause de l’état d’affaiblissement de la femme, vers minuit, on fit une incision de chaque côté de l’orifice et l’enfant fut extrait avec le forceps.

L’enfant vécut, mais la mère mourut cinq jours après l’accouchement.

Autopsie. — Carcinome développé dans toute la région cervicale de l’utérus. Thromboses lymphatiques en voie de régression dans le tissu péri-utérin. Péritonite purulente de date récente.

La craniotomie et l’embryotomie ont leurs partisans; ces opérations ont été pratiquées un certain nombre de fois dans le cas de cancer du col de l’utérus. Sur vingt-quatre cas rassemblés par Menzies, la première opération fut exécutée trois fois et la seconde deux fois.

Une femme mourut immédiatement après, et une autre deux jours après la cràniotomie; la troisième survécut un mois à l’opération. Une mourut pendant l’opération de l’embryotomie; l’autre survécut; des fragments du fœtus furent expulsés de l’utéruspendant les trois mois qui suivirent. Les conditions qui doivent être réalisées pour qu’on puisse songer à ces opérations, sont : d’abord un fœtus mort, un col épais et rigide envahi par le dépôt cancéreux, mais suffisamment ouvert pour laisser passer un cràniotome, un bassin

bien conformé, des contractions utérines bien soutenues, les forces de la malade non épuisées.

Comme les cas qui réunissent toutes ces conditions sont rares, on n’aura pas souvent l’occasion de pratiquer la perforation du crâne ou la mutilation du fœtus.

Nous pouvons cependant en citer quelques observations :

Observation XXXIV.

Carcinome du col utérin. — Grossesse. — Accouchement par la cràniotomie. — Par Henry Oldham. M. D. Obstetric Physician to and Lecturer on Midwifery, etc., at Guy’s Hospital. Journal of Medicine, London, 1851, p. 204.

En 1848, une pauvre femme, âgée de 40 ans environ, reçut nos soins à Guy’s Hospital pour un cancer au col de l’utérus, avec des hémorrhagies revenant par intervalles et des pertes fétides, sanieuses presque continuelles.

Cette malade avait eu la syphilis quelques années auparavant et avait mené une vie dure et misérable. Son état général s’améliora sous l’influence de médicaments toniques cl d’injections astringentes et calmantes. Je perdis de vue la malade. Un an après, je fus prié par M. Leadam, de Tooley Street, d’aller visiter cette femme, qui était en travail d’accouchement. L'orifice oblitéré ne pouvait se dilater à cause de la présence d’une masse cancéreuse ulcérée, occupant le col qui était le siège d’un écoulement fétide. Le travail durant depuis longtemps, l’enfant étant probablement mort, le col présentant des dimensions considérables, je résolus de faire la craniotomie. Cette opération était possible, car la tête se pré-

sentait à l’orifice et offrait une dilatation de la grandeur d’une couronne.

Après que j’eus perforé le crâne, je le vidai complètement;

les os cédèrent sous l’influence des contractions utérines, la tôle s’aplatit. Je Axai le crochet à la partie interne de l’os pariétal qui se présentait, principalement en arrière. En exerçant des tractions dans cette direction, j’eus la satisfaction d’engager la tête à travers le canal étroit et à parois épaisses, dures, du col utérin. Le placenta adhérent fut extrait avec la main.

Observation XXXVI.

(2° obs. de Dietrich. Inaug. Dissert. Breslau, 1868.)

Une femme, âgée de 39 ans, ayant eu trois enfants, avait eu des pertes fréquentes pendant sa dernière grossesse, ce qui l’obligea à venir se faire soigner à la Clinique. Le toucher démontra qu’il existait un carcinome assez étendu du vagin et de la portion vaginale du col et que le tissu morbide était friable . Pendant le travail de l’accouchement, le canal cervical, de la longueur du doigt , reste longtemps sans s’effacer , sans se dilater. Du 5 au 9 janvier, il se dilata progressivement , jusqu’à acquérir les dimensions d’une pièce de 2 thalers. Pendant ce temps, l’enfant était mort. Présentation du siège. On procéda à l’extraction. Le fœtus, déjà macéré, sortit facilement, jusqu’à la tête qui fut séparée du tronc sous l’influence d’une traction qui n’était pas excessive. Son extraction fut terminée par la perforation du crâne et l’è'mploi des crochets. Extraction du placenta. Mort le 10 janvier.

L’autopsie confirme le diagnostic et montre en outre que la néoplasie a envahi presque tout le tissu utérin .

Il est admis en principe, dansla gynécologie anglaise, que si le travail est empêché par l’existence d’un obstacle et qu’il soit impossible de sauver à la fois la vie de la mère et celle de l’enfant, il faut sacrifier ce dernier par la craniotomie, si ce sacrifice doit profiter à la

mère, pourvu qu’il y ait un espace suffisant pour pouvoir extraire l’enfant mutilé. Eu égard à ce principe, Simpson fit une perforation du crâne dans un cas de carcinome du col utérin. Des exemples d’accouchements terminés par la craniotomie à cause d’obstacles provenant du cancer du col, ont été rapportés par Denmann, Dorrington et d’autres auteurs anglais.

Si les forces de la patiente sont affaiblies de manière à ne pouvoir soutenir le choc des souffrances nécessaires pour extraire l’enfant par les voies naturelles, si on entend nettement les bruits du cœur du fœtus, nous croyons qu’on doit faire l’opération césarienne, qui offre un moyen prompt et certain de sauver l’enfant, tout en présentant pour la mère un danger sérieux, mais non plus grand, que l’extraction de l’enfant par le vagin au moyen de crochets appliqués sur le crâne, préalablement perforé.

La gravité de l’état de la mère doit faire pencher la balance du côté des moyens qui peuvent sauver l’enfant. L'auscultation, dans ce cas, doit être pratiquée avec un grand soin, pour bien se rendre compte de l’état de santé du fœtus, avant de prendre une résolution opératoire.

On peut voir survenir la rupture de l’utérus pendant le travail. Lorsqu’un pareil accident se produit et que l’enfant est vivant, on doit, pour sauver celui-ci, faire immédiatement la laparotomie.

Mais il existe des cas où un défaut de préparation et une incertitude de l’état de l’enfant peuvent laisser passer le moment où sa vie est susceptible d’être conservée. Des inhalations de chloroforme sont permises

dans ce cas pour modérer les souffrances de la femme qui est vouée à une mort certaine.

Dans un cas de cancer du col de l’utérus compliquant une grossesse, Oldham plaça la malade sous l'influence du chloroforme au commencement du travail, et comme, à cause du volume de la masse cancéreuse, il était évident que l’enfant ne pourrait sortir parles voies naturelles, le chirurgien pratiqua l’opération césarienne et sauva l’enfant. La mère se rétablit et survécut quelque temps après l’opération.

fv

A. Parent, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue MMe Priuce, 31.