CHAPITRE II

SYMPT0:\1 ATOLOGIE .

L'anatomie patholog-ique nous a montré que le cancer apparaissait dans la colonne vertébrale sous

deux formes principales : 1^ forme primitive, 2° forme secondaire. Au point de vue clinique, ces mêmes divisions méritent d'être conservées; quoique le résultat, anatomiquement et cliniquement parlant, soit le même dans ces deux formes : masses cancéreuses de la colonne vertébrale subissant une évolution variable, suivant leur siég-e et leur nature, mais pouvant amener ultérieurement la compression du système nerveux rachidien ; d'où paraplég'ie douloureuse avec ses variétés : telle est toujours en fin de compte, la double expression anatomique et clinique du cancer de la colonne vertébrale.

Le problème, ramené à ces termes, est une pure question de pathog^énie ^ou de début, qui, au point de vue oîj nous nous plaçons actuellement, 'peut ainsi être posée : Existe-t-ii ou non, sur un point quelconque de l'économie, un cancer ayant débuté avant qu'aucun symptôme n'ait apparu du côté de la colonne vertébrale? Ce serait empiéter sur le diag^nostic que de dire les moyens d'y répondre.

Nous n'avons jusqu'ici que laissé pressentir les symptômes du cancer une fois développé dans la colonne vertébrale. Pour arriver à les esquisser plus complètement, si c'est possible, qu'il nous soit permis, en retraçant à g'rands traits l'évolution des masses cancéreuses du rachis, de mettre en reg^ard les lésions et les symptômes.

1 1 y a deux périodes : dans la première , le système nerveux rachidien n'est pas comprimé; les malades éprouvent des douleurs plus ou moins vives

dans le point où la néoplasie subit son évolution la plus active. Nous avons dit que les masses cancéreuses avaient un lien d'action, la rég'ion lonibaire (dans les cas de cancer du sein, par exemple); c'est aussi à ce niveau que les premières douleurs apparaissent, et ce n'est que plus tard que celles-ci se déplacent; ce qiii est encore en rapport avec la marche ultérieure du processus.

Par conséquent, rien de très caractéristique à cette première période.

Dans la seconde^ le système nerveux rachidien est comprimé. 3 cas peuvent se présenter :

1° La moelle seule est comprimée. ■ — La paraplég*ié résulte du fait delà compression. Mais, comme nous l'avons vu, des dég^énérations secondaires ne tardent pas à. se produire; et^ dans le cours du deuxième mois à partir du début de la compression, on constate de la contracture qui coïncide avec la période de prolifération conjonctive ou de sclérose secondaire. M. Bouchard {Joe. cit.) pense que la contracture tardive chez les hémiplég'iques tient aussi à l'irritation des tubes médullaires par la prolifération conjonctive. L'observation IX est si probante que nous allons la reproduire en abrég'é. 11 s'ag'it d'une femme du service de M. Gharcot, atteinte d'un cancer ulcéré du sein, dont le début remontait à six années; elle fut prise subitement de douleurs lancinantes violentes, dans les membres inférieurs. Pendant deux mois, cependant, la malade conserve assez

de forces pour pouvoir marcher en s'appuyant sur un bâton. Au bout de ce temps, ia station devenant impossible, elle fut oblig'ée de g'arder le lit; ses jambes étaient flasques, inertes. Soixante-dix jours environ après l'époque où elle avait été forcée de s'aliter, les jambes commencèrent à se placer en flexion, et cette flexion, peu marquée d'abord, augmenta prog'ressivement. Les jambes étaient fortement fléchies sur les cuisses; celles-ci étaient en adduction avec un certain deg^ré de flexion. On éprouvait une g'rande résistance lorsqu'on cherchait à étendre les membres contractures , et ces tentatives étaient très-douloureuses pour la malade. La sensibilité était conservée; il y avait un certain deg-ré d'hyperalg-ésie, et enfin des douleurs'lombaires avec constriction très-pénible autour de l'abdomen et à la base de la poitrine. Quoique purulentes dans les derniers jours, les urines restèrent acides jusqu'à la fin. La malade succomba le 18 janvier 1866, six mois environ après le début des accidents paralytiques.

L'autopsie montra une compression de la moelle, par une tumeur cancéreuse de la 1' vertèbre dorsale, et par un épanchement purulent du rachis, s'étendant de la 7^ cervicale à la lO*' dorsale. Indépendamment d'une dég*énération ascendante, àlarég'ion cervicale, on trouva dans toute l'épaisseur des cordons latéraux du renflement lombaire, un nombre considérable de myélocytes et de noyaux embryoplasliques. Les muscles de la partie postérieure de

la cuisse ne présentaient aucune strie transversale ni à la lumière directe, ni à réclairag*c oblique ; les faisceaux primitifs étaient parsemés de nombreuses gTanulations g-raisseuses^, résistant à l'acide acétique ; les noyaux du sarcolème étaient extrêmement nombreux.

En résumé, lorsque la moelle seule sera comprimée, on observera: au début, de laparaplég-ie avec flaccidité, état qui coïncide avecladég^énération g-ranulo-g-raisseuse des tubes nerveux de la moelle. Plus tard, de la paraplégie avec contracture, état qui coïncide avec la prolifération conjonctive entre les tubes nerveux restés sains'.

3° Les nerfs seuls sont comprimés, — La compression dans ce cas, conduità deux résultats différents : tantôt on trouve une altération g'ranulo-graisseuse (compression des racines postérieures de la queue de cheval) qui peut amener une dég'énération secondaire ascendante des cordons postérieurs de la moelle et une dég^énération descendante des tubes moteurs des nerfs périphériques. Les troubles symptomatiques qui en résultent, sont caractérisés par de la paraplégie douloureuse avec flaccidité (obs. x et xi). Tantôt on rencontre une névrite, lésion beaucoup plus fréquente que la précédente ; on peut y rapporter toujours des douleurs, quelquefois des douleurs et des troubles de nutrition comme dans le cas recueilli par MM. Charcot et Go tard (obs. xn.)

Quoiqu'il en soit, les symptômes varieront suivant la hauteur à laquelle se fera la compression : si c'est à la rég'ion cervicale, on observera des névralg'ies brachiale ou intercostale; si c'est à la région lombaire , on aura la sciatique simple ou double de M. Gazalis.

Les deux observations suivantes sont intéressantes à ce point de vue.

Obs. XIV. — Squirrhe ulcéré du sein. — Signes de cachexie cancéreuse. — Gibbosité de la région lombaire. — Paraplégie douloureuse. — Pleurésie avec épancheraenî considérable. — Thoracenlèse.

Autopsie : Granulations des deux plèvres. — Masses secondaires dans le foie et la colonne vertébrale. — Affaissement des corps vertébraux. — Compression de plusieurs paires nerveuses dorsolombaires.

Marie Maug-in âg'ée de 48 ans, entre le 4 mars 1865, dans la salle Sainte-Marthe (service de M. Gharcot.)

Mère morte à 52 ans d'un cancer du sein. Père mort à 60 ans d'une maladie aig-ue. Deux sœurs bien portantes, menstruation à quatorze ans, assez rég^ilière depuis lors. Il y a un an, apparition d'une petite tumeur au niveau du sein g^auche. Au bout de 4 mois,aug"mentation de la tumeur, puisdouleur continue très-vive le long* du dos^, s'irradiant jusqu'à la nuque. Un mois plus tard, ces douleurs changent de place. Les lombes sont envahies ainsi que les membres inférieurs. A dater de cette époque, la malade est obligée de g^arder le lit.

Actuellementiamaigrissemenl, leintejaime-paille de la peau. La lumeiir du sein a le voIuhkî du poing", elle est très-douloureiise et commence à s'ulcérer. Eng'org'ement des g-ang-lions de l'aisselle correspondante. Pas de douleur dans les lombes ou les membres inférieurs, lorsque la malade reste immobile dans le décubitus dorsal ; au contraire, les moindres mouvemements provoquent ces douleurs qui se révèlent aussi, au plus haut degré, par le pincement de la peau de ces différentes rég-ions. La marche n'est plus possible sans soutien. Elle traîne les pieds qui lui semblent fixés au sol par un double poids. Gibbosité commençant et paraissant porter sur les apophyses épineuses des 12* dorsale et T" lombaire.

Dans le courant du mois d'avril : douleurs spontanées dans le thorax et les épaules coïncidant avec une rémission complète dans les ' symptômes des autres rég-ions.

Vers le milieu du mois de juin : point douloureux à droite ; en même temps, matité et souffle. Le décubitus est impossible. La dyspnée aug-men te dejour en jour, ce qui, joint h l'épanchement qui est devenu considérable, décide à pratiquer la thoracentèse. La malade se trouve immédiatement soulag'ée ; mais la faiblesse est extrême, la lang*ue sèche et l'appétit nul,

La mort arrive huit jours après , 6 juillet 1865. Depuis plusieurs jours , la tumeur du sein s'était sing'ulièrement accrue. Par contre, toute espèce de douleur semblait avoir disparu.

Autopsie. Cancer des deux plèvres (g^oiittesde cire), déplus, adroite poumon affaissé, épanchement considérable.

Masses cancéreuses multiples dispersées sur les côtes qui sont devenues flexibles au niveau de ces différents points.

Le foie présente de nombreuses cicatrices froncées et déprimées très-analog'ues à celles de la syphilis ; toutes correspondent à des tumeurs plus ou moins volumineuses situées dans le parenchyme même de l'org^ane.

La colonne vertébrale, dans ses réglions dorsale et lombaire, est farcie de masses secondaires, dont plusieurs font lég-èrement saillie à l'intérieur du canal médullaire. La douzième dorsale et la première lombaire, sont complètement affaissées. La moelle est saine; plusieurs des nerfs qui étaient comprimés, avaient une teinte roug*eâtre, mais ne paraissaient pasdég^énérés. La forme nucléaire prédominait dans toutes les tumeurs du rachis. Le stroma conjonctif étaitassez dense. Le cancer mammaire aussi bien que celui des vertèbres, renfermait en outre, une gTande quantité de gn^aisse sous forme de g-ranulations, les unes libres, les autres incluses dans les éléments. Le cancer du foie se faisait remarquer par la g-rande abondance de noyaux du tissu conjonctif, au milieu desquels, on retrouvait des cellules hépatiques plus ou moins altérées.

0ns. XV. — Sciuii-rlio uioérv' ;lii scmii. — Ablalioii. — Pas ilo récidiv(^ siii' i)laco. — Parapléi^ie doulourcuso. — Plourésie.

Aulopsio : Granulations pleurales el pulmonaires. — Masses secondaires dans la colonne vertébrale. — Affaissemcnl du corps delà Iroisièmc vertèbre lombaire. — Compression de plusieurs paires nerveuses dorso-lombaires.

Louise Rogner, âg'éede 57 ans, entre le 28 clécembi^e dans la salle Sainte-Cécile (service de M. Gharcot).

Mère âg-ée de 85 ans, en parfaite santé ; père mort à 76 ans ; frères et sœurs bien portants. Menstruation à 14 ans, toujours très-rég-ulière ; 2 enfants. Ménopause à 48 ans.

A cette époque, eczéma des deux avant-bras pour lequel elle a séjourné à Saint-Louis.

Il y a sept ans, apparition d'une petite tumeur dure au niveau du sein droit. L'ulcération date de dix-huit mois.

Dans le courant du mois d'avril^ la malade entre à Necker où elle est opérée par M. Desormeaux. A partir de ce moment, impossibilité de mouvoir le bras droit ; a sa sortie de l'hôpital (15 mois plus tard) la cicatrisation de la plaie du sein était complète. Depuis deux mois, douleurs de reins avec fourmillements par intervalle dans les membres inférieurs.

Actuellement, douleurs lombaires revenant par accès, durant lesquels la malade pousse des cris ; elles s'irradient dans l'abdomen et dans les membres inférieurs. Les pressions sur les apophyses épineuses des vertèbres lombaires suffisent à les réveiller ; le bras droit est notablement affaibli, mais

pas douloureux. La marche est encore possible ; le tronc et les membres inférieurs sont le siég-e d'une sensibilité exag-éréejqui aug-mente parle pincement. Depuis deux mois, l'appétit a presque complètement disparu.

Dans le courant du mois de février, mouvement fébrile; rien du côté de la poitrine ; les sensations de température sont conservées; le simple attouchement aussi bien que son siég'e sont nettement perçus. Enfin, la malade ne descend plus de son lit, la fièvre aug*mente; on note un épanchement dans le côté g-auche de la poitrine.

La mort arrive le 20 février 1865.

Autopsie. Granulations disséminées dans toute l'étendue de la plèvre viscérale et dans l'épaisseur même du parenchyme pulmonaire ; épanchement de sérosité dans la cavité pleurale g-auche ; affaissement du lobe inférieur du poumon de ce côté.

La colonne vertébrale offre des altérations multiples et variées ; la troisième lombaire est affaissée sur elle-même, sa hauteur ég^ale à peine celle des disques intervertébraux voisins. Son tissu est roug-eâtre, mollasse, essentiellement composé de lamelles osseuses anciennes, de faisceaux de tissu conjonctif mélang-és à desg^outtelettes g'raisseuses trèsabondantes, des g-ranulations g'raisseuses et des grains d'hématosine. Le tissu spongieux des vertèbres voisines (2'' et 4®) paraît moins consistant. Les coupes avec le scalpel y sont faciles ; il offre par places des masses lardacées d'un g-ris rosé, qui

— loi —

semblent avoir repoussé, élarg-i les aréoles normales de l'os el sont composées de noyaux libres et do corps fusiformes en gTande abondance. Sur dos coupes^ on voyait en outre, des cavités multiples creusées au milieu de la substance fondamentale et contenant plusieurs noyaux volumineux, avec g'ranulations à l'intérieur et en dehors des éléments ; ces cavités étaient limitées par des couches concentriques de tissu conjonctif, elles ressemblent aux g-lobes épidermoïdaux.

Le canal médullaire n'estpas sensiblement rétréci, mais la dure-mère est adhérente aux corps des vertèbres lombaires.

La moelle n'est pas comprimée ; différents nerfs dorso-lombaires comprimés, ne présentaient pas d'altération des tubes nerveux.

3^ La moelle et. les nerfs sont à la fois comprimés. — Cette coïncidence est peut-être plus fréquente qu'on ne pense, quoique nous n'ayons pu recueillir qu'un seul cas probant (obs. X). Au point de vue anatomique, nous en avons expliqué le mécanisme. Au point de vue clinique, il est permis de dire qu'on rencontre des symptômes mixtes en rapport avec toutes les circonstances que nous venons d'énumérer.

Maintenant que nous connaissons les lésions produites par le cancer vertébral et les symptômes immédiats qui en dépendent, nous pouvons aller plus avant dans cette étude et retourner en quelque sorte le problème clinique.

Tripier. 7

Quand on arrive auprès d'un sujet atteint de cancer primitif, s'étant g'énéralisé à la colonne vertébrale, il est un sig'ne qui fait rarement défaut, c'est la douleur; elle débute par le tronc, le plus souvent à la rég-ion lombaire. De là^ elle ne tarde pas à s'étendre vers les membres inférieurs.

Pour le tronc, les douleurs ont des localisations différentes comme hauteur; ordinairement, les malades se plaig^nent d'un sentiment de constriction pénible qui les étreint comme le ferait une ceinture, à la partie la plus inférieure de l'abdomen. Pour les membres, elles n'ont pas toujours de lieu d'élection; les cuisses peuvent être seules douloureuses, tantôt à leur partie supérieure , tantôt à leur partie antéro-interne ou postérieure; d'autres fois, les douleurs se font sentir plus bas ; les g-enoux en sont le siég-e au niveau des parties externe et postérieure; les jambes sur toute leur circonférence ; les pieds, le long' de leurs bords externe et interne. Il est des cas où les malades ne peuvent spécifier; tout leur fait mal. Vives surtout la nuit, ces douleurs ont habituellement le caractère lancinant ou même fulg^urant (coups de couteau, coups d'épi ng-le) , parfois elles s'accompag'nentd'une sensation d'ailleurs purement subjective de froid ou de chaud. Toujours, il s'y joint des fourmillements qui occupent surtout les extrémités. Les douleurs peuvent persister; elles sont sourdes alors ; par moments, elles s'exaspèrent et produisent des accès plus ou moins violents, pendant lesquels les malades sont privés de sommeil,

ou même, dans certains cas, poussent des cris déchirants.

En ce qui concerne la sensibilité , point d'analg-ésie ou d'anesthésie; au contraire, les moindres pincements, voire même lesmoindresattouchements sont très-nettement perçus. Parfois, ils produisent un redoublement dans les douleurs si elles existent, ou les font naître si elles sont absentes.

Dans la majorité des cas, pas de désordre appréciable de la conscience musculaire.

La motilité est diversement troublée : au début, les malades marchent encore quoique difficilement à cause des douleurs; plus tard , ils ne cjuittent le lit que par nécessité , de peur de tomber ; c'est qu'aux douleurs s'est ajoutée la faiblesse musculaire. Si personne ne les soutient, ils se traînent péniblement, prenant un point d'appui sur les objets environnants ; il semble qu'un poids soit attaché à chaque pied cju'ils détachent péniblement du sol. A une époque plus avancée, la marche et la station deviennent tout à fait impossibles. On constate alors un amaig-rissement notable et une faiblesse extrême, c'est à ce moment que peuvent survenir la paralysie des sphincters et les eschares.

Cet ensemble de symptômes a quelque chose de caractéristique ; les douleurs d'une part, la paraplég-ie de l'autre. M. Gharcot a proposé le nom de paraplégie douloureuse. Nous souscrivons entièrement à cette nouvelle dénomination, a condition de ne l'applicper c^u'aux seuls cas de compression des

nerfs, peu importe le siég^e, caractérisés anatomiquement par de la névrite. Mais, toutes les fois que la compression portera sur la moelle seulement, nous piensons que le nom de parapîég'ie douloureuse, encore applicable cependant (obs. X) ne sera pas suffisant pour caractériser la physionomie si variable des phénomènes qui pourront se produire. En effet, on observe :

A. De la parapîég'ie avec flaccidité (période g'ranulo-g"raisseuse).

B. De la paraplégie avec contracture (période de prolifération conjonctive).

Les douleurs, si elles existent, ne se montrent qu'au début alors que les racines nerveuses, au voisinag'e du point comprimé, sont irritées. Plus tard, à la période de contracture, il est rare de les rencontrer.

Disons enfin que si les nerfs et la moelle sont comprimés , on verra la parapîég'ie douloureuse avec flaccidité ou avec contracture. Les faits de compression des nerfs de la queue de cheval rentrent implicitenaent dans ce cas; car, comme nous l'avons observé, il se produit de la douleur et de la parapîég'ie coïncidant avec des altérations deutéropathiques dans les cordons postérieurs de la moelle et les tubes moteurs des nerfs périphériques.

Nous terminerons cet article par la relation de deux observations donnant une bonne idée de ce qu'on doit entendre par parapîég'ie douloureuse. Elles n'ont pas encore pu trouver place dans

notre travail, l'autopsie n'étant pas venue eontrôler le diag*nostic.

Obs. XYI. — Squirrhe à forme tuberculeuse ulcéré du sein. — Ablation. — Récidive sur place. — Paraplégie douloureuse.

Joséphine Simonin, âg-ée de 44 ans, entre le 10 août 1863 dans la salle Saint- Alexandre (service de M. Gharcot).

Dans les premiers jours du mois de janvier de cette année, apparition d'une tumeur au niveau du sein droit. Ablation au mois de mai par M. Jobert. Récidive sur place. Actuellement : vaste ulcération anfractueuse dont les bords sont indurés, plissés et rétractés. Ganglions dans Faisselle du même côté et tubercules multiples de la peau à la périphérie.

Douleurs de reins déjà sensibles avant l'opération et qui se sont notablement accrues depuis lors. Elles s'irradient en haut entre les épaules, en bas jusque dans le bas-ventre et s'accompag^nent d'eng'ourdissement dans le membre inférieur g*auche. Tantôt sourdes, tantôt vives et lancinantes, elles ai^rachent des cris à la malade, la nuit particubèrc ment. La station debout est possible. Pas d'oscillations , les yeux fermés. A l'aide d'uiijbras ou d'une béquille, elle détache péniblement les pieds du sol ; ceux-ci restent écartés , puis retombent lourdement, La sensibilité est intacte. Pas de paralysie des sphincters. Les urines examinées au moment de rémission ont une coloration louche eï

siég-e, il ne comprime ni la moelle ni les nerfs , et n'influence en aucune manière les org^anes prévertébraux. En l'absence de déformation appréciable à l'extérieur , ce cas sera d'une extrême difficulté à diag*nostiquer. Quelques douleurs sourdes ou lancinantes , fixées au point primitivement atteint , et irradiant de là dans une direction indéterminée, tels sont les seuls phénomènes appréciables. On pourra penser à des douleurs musculaires , au lumbag^o, à l'arthrite vertébrale , à l'ostéite vertébrale , voire même à certaines affections des org*anes prévertébraux; sig^nalons aussi l'ostéomalacie sénile, et cette ostéomalacie simple qui , d'après MM. Lebert et Rokitanskj^ , surviendrait chez les cancéreux , quoique, à l'exemple de Fœrster, nous reg*ardions son existence comme fort hypothétique.

En ce qui concerne les affections rhumatismales de la partie inférieure du rachis, il nous paraît impossible d'arriver au diag'nostic par la simple inspection des phénomènes objectifs. L'ostéite débutante présente les mêmes difficultés. Pour les affections des org'anes abdomino-thoraciques , la constatation de symptômes propres à quelques-unes d'entre elles (affections des reins, du foie, de l'estomac; tumeurs des médiastins, etc.) suffira pour faire rejeter l'idée des cancers ou du moins celle de cancer primitif. L'ostéomalacie sénile paraît débuter par ]e thorax, et en particulier par la colonne vertébrale ; mais la diffusion est la régule, et le plus souvent, en déprimant les côtes, on pourra provoquer des douleurs, phénomène qui n'appartient pas

au cancer du rachis^, à la période qui nous occupe. Tl est donc parfois très difficile de se prononcer. Si, par hasard, la coloration des tég'umenLs ou certains phénomènes particuliers qu'on rattache aujourd'hui à la throrahose veineuse ou artérielle , coïncidaient avec des douleurs rachidiennes , peut-être devrait-on en tenir compte , bien qu'il soit rare de les observer à cette période de l'affection cancéreuse.

Quand le cancer primitif de la colonne vertébrale, tout en respectant la moelle et les nerfs , a produit une déformation appréciable à la vue et au toucher, le diag'nostic, quoique très-difficile encore, est déjà notablement simplifié : on hésitera entre un mal de Pott cancéreux et un mal de Pott par carie simple ou tuberculeuse. Les abcès secondaires font rarement défaut dans la carie, quelle qu'en soit la nature. Mais, en l'absence de ce sigme, la marche plus rapide de l'affection dans le cancer devra être prise en considération. Nous avons maintes fois constaté que, si le cancer, limité aux corps des vertèbres, se développait parfois d'une façon assez lente, son évolution devenait beaucoup plus rapide lorsque des déformations s'étaient produites. Enfin l'apparition de tumeurs cancéreuses dans d'autres parties du corps viendrait parfois éclairer sur la nature de la lésion primitive du rachis. Le cancer du sein lui-, même paraît , dans quelques cas , ne se développer que secondairement au cancer de la colonne vertébrale. M. Gazalis nous a dit avoir constaté ce fait ,

et l'observation suivante, bien que manquant du contrôle de l'autopsie , nous semble l'établir clairement.

Obs. XIIï. — Squirrhe à forme tuberculeuse du sein. —Ablation. — Récidive. — Paraplégie douloureuse dont le début paraît avoir précédé de sept ans l'apparition de la tumeur du sein.

Louise G..., âg-ée de 53 ans, entre, le 16 septembre 1866, à l'hôtel-Dieu de Lyon , salle Saint-Paul (service de M. Ollier),

Père et mère morts âg'és et d'affections sur lesquelles la malade ne peut donner aucun renseig-nement. Frères et sœurs bien portants.

Menstruation à 17 ans, toujours rég^ulière. Trois enfants, tous vivants ; ménopause à 50 ans. C'est vers cette époque, qu'elle ressentit, pour la première fois et sans cause connue, des douleurs violentes dans les deux seins, mais plus particulièrement dans le sein droit; g^onflement concomitant, persistance deces signies. Cependant le sein gauche ne tarde pas à diminuer. A ce moment, survient du côté opposé une tumeur volumineuse bientôt suivie de plusieurs autres : celles-ci faisaient saillie sous la peau qui était violacée ; ce n'est que dans le courant de la seconde année qu'ont apparu les tumeurs de l'aisselle correspondante.

Amputation du sein et extirpation des masses ganglionnaires il y a un an passé. Deux mois après l'opération, la cicatrisation était complète, si l'on

en excepte un petit point qui se trouve encore sur le milieu de la cicatrice; et pourtant, celle-ci n'est douloureuse que depuis le mois d'avril. La palpalion permet de sentir dans l'aisselle de nombreux g'ang'lions tuméfiés. Depuis dix ans, la malade éprouve des douleurs lombaires qui au début étaient vives, intermittentes et revenaient tantôt tous les trois mois, tantôt tous les cinq ou six mois, sans coïncidence avec les chang'ements de température ou avec l'époque des régules. Ces douleurs duraient plusieurs jours et avaient leur maximum d'intensité en arrière sur la lig*ne médiane; de là, elles suivaient exactement la crête iliaque pour se perdre en avant sans délimitation précise. Il y a quatorze mois, le membre inférieur droit devint à son tour douloureux, et dès lors, les douleurs lombaires furent moins vives. Ce sont des élancements continus et profonds qui se déplacent et aug^mentent notablement par la pression. Il existe même des points douloureux pour la fesse, en arrière du trochanter; pour la caisse, en avant et au tiers inférieur; pour le g^enou, en arrière; pour la jambe, un peu partout; pour le pied, face dorsale. Les mouvements de flexion et d'extension de la jambe sur la cuisse donnent lieu à une crépitation remarquable dans le g^enou. On l'entend à distance, la main appliquée sur la face dorsale de l'articulation éprouve la même sensation que dans certains cas d'arthrite ostéophytique. L'examen de la jointure ne fait constater niépaississement de la synoviale ni corps

étrang-ers. Les culs-cle-sac ne sont nullement distendus. Ce phénomène remonterait à 2 mois.

Depuis douze mois, la malade ne quitte plus le lit que pour aller à la g'arde-robe, ce qu'elle fait en se traînant péniblement le long* de son lit. La station verticale, sans appui, est impossible sur l'une et l'autre jambe. Les douleurs n'aug-mentent pas, mais il semble à la malade qu'elle manque de soutien à la racine des cuisses. Avant l'apparition des masses g^ang^ionaires de l'aisselle, elle employait des béquilles; aujourd'hui, les pressions à ce niveau ne sont plus tolérables, les pincements et les piqûres sont perçus d'une manière ég^ale dans les deux membres. Le chatouillement de la plante des pieds amène des contractions réflexes semblables à droite et à g^auche. La sensibilité à la chaleur et au froid est nette mais moins vive à dr4)ite. De ce côté aussi, la température prise à la main est manifestement plus élevée. Pas de roug^eur de la peau, œdènïe portant sur tout le membre.

Si l'apparition de tumeurs cancéreuses dans d'autres parties du corps peut fixer sur la nature de l'altération primitive des vertèbres, l'apparition de symptômes propres au cancer vertébral peut réciproquement être d'un gTand secours dans le diag*nostic de maladies viscérales dont la nature cancéreuse restait encore obscure.

Nous sommes ainsi conduit à étudier le diag'nostic du cancer secondaire de la colonne vertébrale.

Une malade ressentdes douleurs le long' du rachis

OU plus spécialement à la répi'ion lombaire, mais elle présente un cancer ou mieux un cancer du sein. Connaissant la fréquence de la g-énéralisalion du cancer de la colonne vertébrale, on y rapportera tout naturellement les douleurs qu'accuse la malade. Ce problème clinique, en apparence si simple, devient parfois assez complexe. L'observation suivante en est la meilleure preuve.

Obs. XIX. — Douleurs lombaires. — Ictère généralisé. — Signes d'hémorrhagie cérébrale.

Autopsie : Ilémorrhagies multiples du cerveau et du cervelet. — Squirrhe développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Masses secondaires des voies biliaires et de la colonne vertébrale.

Marie Hauduc, âg'ée de 62 ans, entre, lel^'' septembre 1866, dans la salle Saint- Mathieu (service de M. Vulpian) ; menstruation à 17 ans; ménopause à 40 ans. Depuis une époque qu'on ne peut préciser, incertitude dans les mouvements, marche difficile, vertig^es. Il n'y a que quelques semaines qu'elle ressent des douleurs fixées à la région lombaire et irradiant de là dans la cuisse g^auche.

Vers le milieu du mois, survient un ictère g-énéralisé. Pas de douleur dans l'hypochondre droit. Le foie ne paraît pas aug^menté de volume. Rien du côté des poumons. Du côté du cœur, bruit de souffle au premier temps avec maximum à la base. Anorexie; constipation ; pouls normal.

Les jours suivants , douleur à la région hépa-

ticpie. Fièvre avec délire par moments. Teinte ictérique de la peau plus marquée ; selles arg'ileuses. Urines très-colorées.

Au commencement d'octobre, indépendamment des phénomènes précédents , on note de l'embarras de la parole et de l'assoupissement. Les pincements et les piqûres ne sont pas perçus. Epistaxis à différentes reprises.

La mort arrive le 10 octobre 1866.

Autopsie . — La coloration des tég-uments a persisté. Rien du côté des os du crâne. Hémorrhag-ies multiples du cerveau et du cervelet , dont les artérioles sont le siég-e d'anévrysmes nombreux. Les parois de tous les foyers sont imprég'nées par la matière colorante de la bile. Les deux poumons présentent un peu d'œdème à la base. Rien du côté du cœur.

A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve au-dessous du foie une tumeur mamelonnée , profondément cachée, et plus particulièrement en rapport avec le sillon transverse. Le duodénum et le pylore lui sont adhérents en dehors. Le pancréas se trouve en avant; il est sain et son conduit peut recevoir facilement une sonde cannelée de gTos volume. La vésicule biliaire, qui est en avant et un peu en dehors, offre une distension considérable. Sur ses parois on remarque de petites plaques saillantes , blanchâtres ; elle est remplie d'un liquide épais, noirâtre, avec quelques petits calculs. Examiné au microscope, ce liquide présente des

g'outtelettes graisseuses, des tablettes de cholcstérine en assez gTande abondance, des g-lobules sang'uins déformes et des amas dcgTanulations jaunâtres (cristaux d'bématoïdine et matière colorante de la bile).

Le canal cystique renferme à son union avec le col de la vésicule une tumeur qui l'oblitère complément à ce niveau. Le reste du canal est libre jusqu'au canal cholédoque. Celui-ci ne présente ni tumeur ni dilatation. Sa surface est lisse. Le canal hépatique, à son entrée dans le foie, offre une dilatation dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs conduits d'où la pression fait sortir un sang" épais, noirâtre, mêlé de caillots; il est composé presque exclusivement d'éléments sang'uins altérés et de cellules épithéliales plus ou moins déformées.

Le tissu du foie a une teinte jaunâtre très-prononcée. Pas de tumeur ni à sa surface ni dans son épaisseur. Les cellules hépatiques sont irrég-ulières, déformées ; elles contiennent des granulations gTaisseuses en assez g-rande quantité. Leurs nucléoles sont peu apparentes. Quelques-unes ont été détruites; nombreuses g^ranulations moléculaires* libres.

Le canal vertébral est intact. Une coupe des corps vertébraux laisse voir plusieurs masses jaunâtres , assez bien limitées en apparence, occupant la rég"ion lombaire. Le tissu osseux a presque entièrement disparu à leur niveau. Elles sont essentiellement composées d'éléments (noyaux et cellules)

volumineux, très-g-ranuleux, limités par un stroma de tissu conjoncliP rempli de g^ranulations moléculaires. Une préparation portant sur le tissu spong^ieux des vertèbres^ à une certaine distance des massesjaunâtres, permettait de constater les mêmes lésions, mais à un deg'ré moins avancé. Vastes cavités anfractueuses creusées aux dépens de la substance fondamentale de l'os qui s'atrophie , et contenant, au milieu d'un stroma blanchâtre, des noyaux volumineux à nucléoles multiples et trèsréfring'ents.

La tumeur primitive de l'abdomen, très-volumineuse et très-dure, était blanchâtre à la coupe. Elle donnait du suc par le raclag'e. Sa structure était identique à celle des masses secondaires des vertèbres.

Les faits de ce g^enre sont rares, et le plus souvent on pourra établir, d'une part l'existence du cancer primitif, de l'autre sa g'énéralisation à la colonne vertébrale. La constatation de symptômes propres à d'autres affections douloureuses de cette rég'ion serait seule capable de faire rejeter l'idée de cancer secondaire.

Nous croyons avoir démontré que le cancer mammaire, à moins de complications particulières, amenait presque toujours la g'énéralisation vertébrale. On pourrait se demander si cette g^énéralisation sera d'autant plus probable que la tumeur primitive aura été ou non opérée, qu'elle aura récidivé, etc. Nous pouvons dire que le cancer secondaire de la

colonne vertébrale se rencontre dans toute:* ces circonstances. Mais, faisons remarquer que diverses opérations (extirpations incomplètes, cautérisations) semblent hâter la marche du processus en irritant le foyer oii il a pris naissance. Enfin, les malades qui ont subi une ou plusieurs opérations portent leur cancer depuis un certain temps, et il ne serait pas étonnant que la statistique vînt démontrer ultérieurement la plus g*rande fréquence de la g'énéralisation à la suite des opérations. Des réflexions du même ordre s'appliquent aux récidives.

Le diag'nostic du cancer vertébral une fois établi, il y a lieu de rechercher si les symptômes qu'on constate doivent être rapportés à la compression des nerfs ou à celle de la moelle.

L'irritation des nerfs dans les parties supérieures du rachis sera rendue évidente par l'apparition de certaines éruptions, comme le zona. Mais, en l'absence de ce phénomène qui est rare, les névralg*ies brachiale ou intercostale pourront être attribuées à la compression des nerfs dans les trous de conjug^aison. L'existence de masses g-ang-lionnaires dégénérées dans l'aisselle correspondante, pour la névralgie brachiale, celle d'un cancer des côtes, pour la névralg'ie intercostale, obligeraient naturellement à changer de manière de voir.

La compression et l'irritation de la queue de cheval ou des nerfs qui lui font suite déterminent surtout des douleurs lombaires très-vives, qui ne tardent pas à irradier dans les membres inférieurs pour se

Tripier. 8

renforcer parfois au niveau des articulations (1). La paralysie musculaire survient lentement et d'une façon inég"ale des deux côtés. Observe- t-on une paraplég'ie complète, il est probable que des dég"énérations secondaires de la moelle se sont produites.

Une paraplég-ie qui apparaît brusquement et ne s'accompag'ne que de médiocres douleurs, indique d'ordinaire une compression de la moelle (2). Si, à la paraplég*ie, se joint, au bout de quelque temps, une contracture permanente, avec exaltation des mouvements réflexes, on peut affirmer l'existence d'une compression de la moelle au-dessus du renflement lombaire, avec sclérose secondaire des cordons latéraux.

(1) Les douleurs que ressentent les malades au niveau des articulations pourront donner le change dans certains cas. Le cancer épiphysaire n'est pas rare; le rhumatisme chronique coïncide assez souvent avec l'aFection cancéreuse, et l'immobilité prolongée produit fréquemment des altérations dont les conséquences cliniques sont importantes à connaître.

(2) Ici encore, on pourra observer des manifestations articulaires caractérisées par une tuméfaction douloureuse avec rougeur et chaleur. Signalée pour la première fois , en 1831, par Mitchell , dans le cours de lésions chirurgicales de la moelle épinière, cette affection singulière a depuis été constatée par Remak et par M. Gharcot. Les observations plus récentes de MM. Weir-Mitchell, Morehouse et Keen (1864), ainsi que les expériences de M. Benedikt (1865), sont des preuves nouvelles en faveur de l'origine assignée à ces troubles de nutrition.