DIAGNOSTIC

Cette partie de l’histoire de l’épitéliome de la langue a été considérée à juste titre comme l’une des plus importantes, et les efforts les plus louables ont été faits par les cliniciens pour bien préciser les caractères qui le différencient des affections bénignes.

Déjà, de son temps, Louis avertissait, en ces termes, tes chirurgiens de la possibilité de cette erreur :

a Le désir que nous avons d’étendre la bienfaisance de la chirurgie, en indiquant des opérations salutaires trop négligées, nous oblige de faire remarquer celles qui sont répréhensibles; le succès n’est point un garant de leur mérite; toute opération qui n’est point nécessaire doit être proscrite. On ne peut trop faire observer qu’il survient aux parties latérales de la langue des ulcères rebelles à tous remèdes et qui paraissent incurables, faute d’en reconnaître la cause ; on pourrait s’y méprendre et les croire dans le cas d’exiger i’extirpatoni delà portion de la langue qu’ils occupent, tandis qu’il ne s’agit pour les guérir, sans aucun autre secours, que de faire l'extraction d’une dent par laquelle la langue est blessée, ou simplement de la redresser ou de la limer. Il y a plus de dix-huit cents ans que cette remarque a été faite. Elle est le sujet principal du chapitre que Gelse a écrit sur les ulcères de la langue. »

Au dire de Boyer, c’est à Hippocrate lui-même qu’il faudrait faire remonter l’honneur d’avoir nettement indiqué dans ce passage la cause de ces ulcères :

* Quibus vero ad linguæ latus ulcus sit diuturnum, animadvertendum est dentibus qui juxta sunh »

La connaissance de ces cas est donc vieille comme la

médecine; mais il faut se hâter d’ajouter que, sauf leur siège habituel sur les bords de la 1 an gaie, ils n’ont aucun caractère commun avec l’ulcère du cancroïde.

Leur fond grisâtre et de mauvais aspect ne tarde pas à se déterrer dès que cesse l’irritation causée par la dent, et, au besoin, l’application de quelques gouttes de teinture d’iode, comme le conseille Thiersch, ferait rapidement apparaître des bourgeons de bonne nature.

Mais ce qui rend parfois le diagnostic difficile, c’est qu’un épithéüome peut s’ulcérer par suite des frottements de la langme sur une dent et cette ulcération présente, pendant quelque jours, les caractères extérieurs de l’ulcère simple. L’induration sous-jacente aidera, en cas d’épithéliome, à faire éviter l’écueil, et dans tous les cas, la persistance de l’ulcération après l’extraction de la dent, ne tarderait pas à en établir la nature maligne.

Je laisserai de côté le diagnostic de l’épithéliome avec un certain nombre d’autres affections rares ou bénignes, dont M. Maisonneuve a tracé les signes différentiels, dans le chapitre remarquable d’ailleurs qu’il leur consacre. Telles sont les tumeurs inflammatoires, la gdossite aiguë, phlegmoneuse, circonscrite, ou diffuse, simple ou mercurielle ; tels sont encore les anévrismes, les varices, les tumeurs érectiles, les corps étrangers , balles ou fragments de dents (Herbet de ViUières.) L’erreur ne me semble possible et n’a pas été commise que je sache.

Anger.

On s’est également efforcé de vouloir trouver des analogies entre le cancer et les ulcérations tuberculeuse, se créant ainsi des difficultés pour le plaisir de les vaincre. M. Julliard, consacre bien à tort deux grandes pages à établir leurs caractères différentiels. Il suffit d’avoir vu les ulcérations tuberculeuses, ou seulement d’avoir lu leur description pour éviter une erreur qui n’est possible que dans les livres.

On ne saurait en dire autant des maladies syphilitiques. dont Maisonneuve a parfaitement fait ressortir les nombreux points de similitude avec le cancer. On peut dire avec lui , que c’est sur ce diagnostic que reposent les déterminations presque toujours fort graves que le chirurgien est appelé à prendre relativement au choix du mode de traitement.

L’hésitation, la temporisation peuvent avoir des conséquences funestes et, ajoute Maisonneuve, les chirurgiens portent toute la responsabilité de ces opérations tardives , trop souvent impuissantes à empêcher une répulluîation mortelle. D’autre part, le traitement antisyphilitique employé à temps, peut être l’occasion de succès rapides et complets.

Ainsi Bouisson, cite le cas d’une jeune fille de 14 ans, qui portait sur le côté droit de la langue, une tumeur ulcérée, à bords élevés, couverte de détritus jaunâtres, reposant sur une base indurée. Malgré son aspect cancéreux, la tumeur disparut et la guérison fut complète au bout d'un mois de traitement spécifique.

Les difficultés dont le diagnostic est hérissé, sont bien plus frappantes dans le cas suivant, qui a été l’objet d’une discussion approfondie à la a Royal médical and chirurgical society de Londres en 1861 ».

Il s'agit d'un homme de 55 ans, sans antécédents syphilitiques, qui avait la moitié antérieure de la langne envahie par une ulcération que Nunneley se proposait d’enlever avec l’instrument tranchant. Mais Moore , consulté, souleva des doutes sur le diagnostic, parce qu’il était difficile de croire que la maladie, si elle eût été maligne, n’eût pas encore, après trois ans de durée, envahi les g>ang*lions? et parce que d’autre part, les caractères de l’ulcération étaient bien, d’aprèslui, ceux de la syphilis lingmale. Dans le doute, le malade fut envoyé à Henry Lee, qui déclara qu’il n’y avait pas traces de syphilis. Pendant ces hésitations et sous l’influence de traitements variés, le cancer fit des progrès; et lorsque Nunneley se décida à l’opérer, ce ne fut plus seulement une partie, mais la totalité de l’org*ane qu’il fallut enlever.

Si le diagnostic offre de telles difficultés lorsqu’il s’agit d’un individu non syphilitique, que sera-ce lorsqu’il y aura coïncidence des deux affections ?

Bouisson insiste sur l’importance des anamnestiques, des dispositions héréditaires et de toutes les circonstances étiologiques ou relatives à la marche de la maladie.

Ces conseils sont bons, mais trop souvent insuffisants. Pour ma part, je ne vois que l’âg’e du malade qui ait une réelle valeur diagnostique. Les accidents syphilitiques tertiaires de la langne appartiennent particulièrement à Fâg*e adulte. Il est exceptionnel de rencontrer à la langne des vieillards des manifestations tertiaires. Or, tous les relevés statistiques s’accordent pour placer la plus grande fréquence du cancer entre 50 et 60 ans. Sur les 214 cas que j’ai réunis, on en

compte 25 après 60 ans, tandis que le nombre total depuis la naissance jusqu’à 40 ans ne s’élève qu’à 32.

Je ne saurais donc admettre, comme étant en rapport axec les faits observés, l’opinion de Bouisson qui veut que le cancer de la langue soit rare après 60 ans, et /’ encêphaloïde une maladie du jeune âge et de l’adolescence.

l/âge avancé de l’individu, le caractère lancinant des douleurs, leur irradiation vers l’oreille constituent les trois meilleurs signes rationnels qui appartiennent à Fépithéliome et le différencient des affections syphilitiques. Leur existence simultanée a une très-grande valeur; mais il faut encore que les signes tirés de l’état local viennent les corroborer.

Pour indiquer avec plus de précision les caractères locaux communs et différentiels des affections cancéreuse et syphilitique, je vais les exposer dans les trois phases que j’ai assignées à Fépithéliome.

1° Les affections qui peuvent simuler le papillomeà sa première période sont les plaques laiteuses ou psoriasiques des fumeurs et les condylomes syphilitiques ou non.

Le caractère commun à toutes ces lésions consiste dans la présence, à la surface de la langue, de saillies papillaires, cornées, verruqueuses.

Le caractère anatomique qui les distingue réside dans Finduration du tissu muqueux ou sous-muqueux que l’on constate à la base du papillome cancéreux, tandis que les simples hypertrophies papillaires ne changent ni la consistance, ni la souplesse du tissu sous-jacent.

Les plaques laiteuses des fumeurs, l’épaississement corné et fendillé du psoriasis ou de Ficthyose occupent toujours une grande étendue delà muqueuse. Le can-

croïde papillaire est toujours limité à un côté de la langme, et souvent à la pointe ou aux bords.

A son début, l’épithéliome interstitiel pourrait être confondu avec les kystes, les lipomes, les tumeurs fibreuses et surtout les g*omraes.

La difficulté du diagnostic des trois premières espèces de tumeurs réside dans leur rareté ; car on pourrait bien, dans un cas donné, n’y point song*er. En revanche, leur enkystement fréquent, la souplesse des tissus contigms, leur indolence, la lenteur de leur évolution sont autant de signes propres à faire reconnaître leur nature bénigne.

D’ailleurs,, Dubois, Blandin, Foîlin, Notta, qui ont rapporté de ces faits rares, ne me semblent point avoir hésité sur la nature bénigne de ces tumeurs qui, toutes, s’étaient développées chez de jeunes sujets.

Quant à la tumeur enkystée qu’opéra Dupuytren et qui sauta brusquement sur les g*enoux de l’opéré dès que l’incision de la muqueuse lui eut ouvert la porte, je ne pense pas qu’on puisse, avec Maisonneuve, la rang’er parmi les encéphaloïdes enkystés, sur la simple apparence carcinomateuse qu’elle présentait à la coupe. Evidemment, il s’agissait d’une de ces tumeurs fibreuses enkystées, mal connues à cette époque, dont le microscope nous a depuis dévoilé la nature, et l’observation clinique la bénignité.

Restent les tubercules ou nodus syphilitiques et les g*ommes.

Les tubercules se présentent sous forme de petites tumeurs rougis, dures, saillantes ou enchâssées dans la muqueuse, du volume d’un pois ou d’une noisette. Lorsqu’ils existent en grand nombre, la langne paraît

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volumineuse, bosselée, noueuse, et, selon l’expression consacrée, comme rembourrée de noisettes.

Les g'ommes débutent par une petite tumeur sousmuqueuse, s’accroissent lentement, arrivent au volume d’une petite noix, et bientôt se ramollissent du centre à la périphérie.

On voit que ces productions syphilitiques ne sont pas sans analogie avec l’épithéliome interstitiel.

Maisonneuve les aurait même vu déterminer l'engorgement ganglionnaire et récidiver après leur ablation. Il est regrettable que, pour asseoir ces deux dernières assertions sur une base solide, Fauteur n’ait pas apporté d’observations à l’appui. Si les indurations ganglionnaires sont communes à la suite des chancres de la langue, les accidents tertiaires retentissent tout-àfait exceptionnellement sur le système lymphatique, et les auteurs du Compendium invoquent avec raison l’induration ganglionnaire comme un des bons caractères qui permettent de distinguer le cancer des tubercules syphilitiques et des gommes.

En outre, les nodus sont ordinairement disséminés et occupent les deux côtés à la fois. L’épithéliome est unique, et j’ai assez répété qu’il n’envahissait jamais que tardivement le côté opposé.

Quant à ces langues bourrées de noisettes , dont la consistance et l’aspect rappellent, à s’y méprendre, les nodosités interstitielles du cancer, le chirurgien aura encore pour se guider, même en l’absence d’autres lésions syphilitiques concomitantes, l’âge du malade, les douleurs lancinantes et les douleurs d’oreille qui ne manquent guère lorsque Fépithéliome est arrivé à ce degré de développement.

Boyer attribuait une grande valeur séméiologique au siégé de l'affection et il assignait comme lieux d'élection : 1° au cancer, lapointeet les bords, 2° aux tumeurs gommeuses, la partie médiane de la base. Les chirurgiens ont eu fréquemment depuis l'occasion de constater l’exactitude des vues de Boyer ; mais il ne faudrait pas l’exagérer. Il existe au musée de Saint-l.,ouis le moule d’une tumeur gommeuse de la langue qui a été observée par M. Broca dans son service de l’hôpital la Pitié. Cette gomme n’occupe ni la partie moyenne de la langue ni la base ; elle est située à la pointe et à gauche de la ligne médiane. Je ne sais si la nature de la tumeur a embarrassé cet éminent professeur, mais son aspect rappelle assez bien celui de l’épithéliome interstitiel, pour qu’on puisse supposer, que le diagnostic a dû présenter de sérieuses difficultés.

Il n’est pas plus aisé de distinguer l’épithéliome arrivé à sa période d’ulcération, des mêmes tumeurs syphilitiques ramollies et ulcérées. « On n’a pas affaire, dit Rollet, dans ces affections généralement tardives, à de simples excoriations comme celles qui succèdent aux plaques muqueuses. Les ulcérations consécutives aux turbercules sont toujours profondes, sanieuses, quelquefois perforantes ou serpigineuses. Celles qui ont les gommes pour point de départ présentent ce caractère au plus haut degré. C’est alors que la maladie peut en imposer pour un cancer ulcéré. »

Si l’on compare cette description à celle que j’ai dom née de Lulcère cancéreux, on y constate en effet de nombreux points de ressemblance, par exemple la profondeur, l’aspect, le caractère rongeant.

Dans ces cas épineux, le chirurgien recherchera Fin-

duration ganglionnaire, qui alors est presque caractéristique de l’épithéliome. Il se souviendra que que cette dernière affection est presque toujours limitée à un côté, que l’induration de l’ulcère est plus franche, sa surface plus saig*nante, sa secrétion plus fétide. Et si les signes locaux ne suffisent pas, il aura recours aux troubles fonctionnels qui sont toujours moins accusés dans l’ulcère syphilitique, à la douleur lancinante s’irradiant vers l’oreille, et enfin à la recherche minutieuse de toutes les particularités du début et du développement de l’affection. Tous les auteurs, dans ces cas difficiles, conseillent le traitement spécifique comme pierre de touche ; quelques-uns même le prescrivent toujours, que leurs malades accusent ou non des antécédents syphilitiques, et alors même que le diagnostic ne semble pas douteux.

M. Larrey s'est élevé, avec juste raison contre cette pratique, et ma conviction est que l’administration des mercuriaux accélère notablement la marche de la maladie.

Le chirurgien sage devrait se contenter de prescrire, en cas de doute seulement, l’iodure de potassium, dont les inconvénients sont moindres, et l’efficacité bien plus grande contre les vieux ulcères syphilitiques.

Mais ilvaudrait mieux encore s’abstenir de toute médication, et recueillir à la surface de l’ulcère, avec la pointe d’une aiguille, un de ces petits points jaunâtres que j’ai signalés et que la pression seule fait sortir, ou encore une petite parcelle du tissu même de l’ulcère. Avec ces éléments, il sera possible,, en les portant sous le microscope, de faire le diagnostic anatomique. On reconnaîtra aisément l’épithéliome à l’existence de

grandes cellules à contours irréguliers, souvent munies de prolongements bizarres, et contenant à leur centre, au milieu d’unesubstance granuleuse, un ou plu» sieurs gros noyaux ovoïdes et pourvus de nucléoles.

Le papillome et l’épithéliome interstitiel étant anatomiquement caractérisés par une seule et unique lésion, l’infiltration épithéliale, le diagnostic de ces deux variétés d’une même forme me semble tout à fait inutile.

La marche locale, peut-être un peu plus lente, du papillome, ne saurait être un caractère suffisant pour en faire la base d’une distinction clinique et pratique.

Aussi ne me semble-t-il pas nécessaire de revenir ici sur ce que j’ai dit de leurs caractères différentiels à propos de l'anatomie pathologique.

Anger.