TRAITEMENT PALLIATIF

Hippocrate, Geîse, avaient préconisé les préparations de ciguë, de jusquiame et de belladone contre les ulcères cancéreux de la langue. Ces deux médicaments furent la base ou l’origine d’une foule de remèdes qui ont fait leur temps, au moins dans la pratique chirur-

Des chirurgiens de mérite ont essayé, dans ccs derniers temps, le chlorure d’or et la liqueur arsenicale de Fowler, dans le but de modifier les ulcères cancéreux, ou d'enrayer les progrès de certains épithéiiomas interstitiels; dans quelques cas, ces médicaments ont en effet paru améliorer l’état des malades, et MM. Cloquet, Lan^ey, Richet, ont entretenu la Société de chirurgie des bons effets qu’ils en avaient obtenus. Pour la liqueur arsenicale surtout, je crois qu’elle peut être utile, non-

seulement comme médication palliative, mais surtout comme un des meilleurs moyens que possède le médecin de relever les forces et de modifier avantageu-

sement la nutrition des individus qui ont subi l’ablation de leur mal.

De toutes les souffrances qui tourmentent les malades, les plus pénibles sont l’abondance de la salive et le suintement ichoreux, fétide, qui, ne pouvant être expulsés par un effort d’expuition, s’échappent involontairement par l’orifice buccal , inondent leurs vêtement, et les rendent, comme dit Boyer, un objet de dégoût pour les autres et pour eux-mêmes.

Il faut se g’arder, sous prétexte de syphilis, de prescrire à ces infortunés les préparations mercurielles, qui augmenteraient encore ces misères et détermineraient une glossite des plus pénibles.

Si la surface des ulcères n’était pas trop douloureuse, on devrait recourir aux lavages avec l’eau alcoolisée ou pbéniquée ; dans le cas contraire, des injections avec l’eau de laitue ou toute autre préparation peu irritante, seront employées pour entraîner les détritus sanieux de l’ulcère et prévenir cette sorte d’intoxication putride, à laquelle j’ai attribué l’apparition des pneumonies gangréneuses et des infiltrations purulentes qui appartiennent à cette période avancée de la maladie.

L’insomnie et les douleurs lancinantes exigeront l’emploi des opiacés. Dans ces casdésespérés, où tout le

rôle du médecin semble réduit par l’incurabilité du mal à celui de spectateur, celui-ci ne doit pas hésiter à pratiquer des injections de morphine à haute dose et à essayer d’en prolonger l’effet par l’administration du

chloral. On est même allé plus loin: Hilton a conseillé et exécuté clans un autre but, il est vrai, la section du nerf lingual.

Chez la malade les douleurs cessèrent, mais trois semaines après elles reparurent dans toute leur intensité. Celle section nerveuse , outre qu’elle devient impossible lorsque l’épilhéliome gagne le plancher buccal, me paraît une opération trop difficile et trop grave pour un si mince résultat.

Mais, de toutes les complications, la plus terrifiante et, certes, la plus difficile à maîtriser, c’est l’hémorrhagie. Il ne s’agât pas seulement de ces petits écoulements sanguins journaliers que provoquent les efforts impuissants d’expuition, les mouvements de déglutition et la parole ; on en vient aisément à bout par l’emploi de la glace, d’un morceau d’amadou, et, dans les cas un peu rebelles, par la tamponnement de l’uleère avec de la charpie imbibée de percliorurede fer, il s’agit surtout de ces grandes pertes de sang qui succèdent à l’ulcération d’une artère importante, comme la ranine, la linguale, la carotide.

Lorsqu’un pareil accident devient menaçant (et souvent il est annoncé par de petites hémorrhagies répétées), il est bon que le malade ou les assistants soient prévenus qu’ils pourront arrêter ou diminuer l’écoulement par la compression des carotides, ou mieux par Fintroduction d’un doigt jusque sur la plaie. Ilestrare, en effet, que le chirurgien puisse arriver en temps utile pour le malade. C’est ainsi qu’ont succombé les sujets des observations I. et V.

Mais ces moyens sont loin de pouvoir suffire dans la pratique chirurgicale et, en présence de ces petites

hémorrhagies, avant-coureurs des grandes, le chirurgien doit toujours se poser la question de la ligature préventive. Gette opération ayant été proposée comme une méthode de traitement du cancer lingual, il me semble plus utile d'en exposer les indications lorsque la méthode elle-même aura été décrite.

L’asphyxie est encore une deces complications redoutables. Terminaison ordinaire du cancer de la base de la langme elle demande une intervention prompte, énergique si Ton ne veut s’exposer à voir l’individu succomber , comme celui de Morel-Lavallée dont j’ai parlé , qui mourut asphyxié presque sous les yeux du chirurgien. La trachéotomie préventive de l’asphyxie est donc une question assez importante pour que ce chirurgien ait cru devoir la porter devant la ' Société de chirurgie, où la plupart des membres parurent favorables à cette manière de procéder ; et dans un cas où le malade atteint d’œdème de la glotte était menacé d’étouffer, M. Gosselin n’hésita pas à pratiquer une ouverture à la trachée.

J’ai décrit dans la symptomatalogie l’influence sur la nutrition des troubles fonctionnels de la mastication et surtout de la déglutition. J’ai fait voir ces pauvres infortunés, en proie à toutes les angoisses de la faim, se consumer en eflorts stériles pour la satisfaire. C’est alors qu’il faut recourir à la sonde œsophagienne pour nourrir ces affamés et leur épargner, par ^introduction d’aliments réparateurs, l’affreux supplice de Tantale.

Avant d’entreprendre la partie la plus importante de ce travail, je dois prévenir le lecteur de l’omission volontaire que je commettrai, d’un mode de traitement préconisé dans ces derniers temps contre le cancer de

la langue. Les succès annoncés ne m’ont point paru assez justifiés par les faits, pour leur donner place dans ce travail.

J’en dirai autant des injections d’acide acétique pratiquées plus récemment encore en Allemagne par M. Ullmann. Sous leur influence, la plaie, dit l'observateur, se détergea, la fétidité disparut, le malade fut soulagé, mais n’en succomba pas moins.

Il est possible qu’un jour les injecbons caustiques deviennent une méthode opératoire nouvelle pour la guérison du cancer lingual; j’ai moi-même, dans une précédente thèse d’agrégation, tenté quelques expériences sur les animaux dans cette direction; mais jusqu’à ce jour, je ne connais aucun exemple dans la science d’injection caustique pratiquée dans le but que je viens d’indiquer.

§ IL TRAITENENT CURATIF

Le traitement curatif comprend, ai-je dit, les indication, la description et le choix des méthodes opératoires .

1° Indications

Cette grosse question des indications est, de l’aveu de tous les chirurgiens, aussi difficile qu’importante à résoudre. Pour y arriver, il me semble indispensable de rappeler les principaux traits de l’évolution de l’épithéiiome, pour en déduire les indications opératoires.

Avant tout, on doit poser en principe que toute opération qui n’aurait pas pour résultat à peu près certain l’ablation complète, non-seulement de la production morbide, mais encore des parties saines environnantes, doit être rejetée. Or, il résulte des observations de Follin et Heurtaux que le cancroïde est toujours précédé dans sa marche envahissante par une néoplasie cellulaire, qui s’infiltre au loin, en suivant la direction des fibres musculaires, des vaisseaux et des nerfs.

J’ai montré que ces observations étaient éminemment applicables à l’épithelioma de la langue, et spécialement à la variété interstitielle. Donc, si l’on veut avoir, je ne dirai pas la certitude, mais au moins de grandes chances d’emporter tout le mal, il ne faut pas se contenter d’enlever, comme cela se voit trop souvent, la partie indurée qui entoure l’ulcère, mais encore les parties en apparence saines qui circonscrivent la tumeur, alors même que ees tissus auraient conservé leur souplesse et leur mobilité normales. Il faut, en un mot, faire pour la langue ce que l’on fait aujourd’hui pour le sein, où toute la glande doit être impitoyablemn t extirpée si l’on veut avoir toute chance d’obtenir une guérison permanente. Il ne doit plus être question, comme du temps de Louis, de se préoccuper si l’individu pourra parler. C’est là une considération secondaire, et Boyer a été mal inspiré quand il a conseillé aux chirurgiens de conserver le plus de langue possible. G’est le contraire qu’il faudrait dire. Et qu’importe la parole en présence d’une maladie que l'on sait être fatalement mortelle dans l’espace de quelques mois ? D’ailleurs cette fonction ne serait-elle pas bien plus sûrement abolie par la marche envahissante du mal?

La seule réserve qu'autorise l'anatomie pathologique, c’est de conserver un des bords de l’organe lorsqu’un seul côté est envahi. Mais, si déjà l’induration a dépassé l’aponévrose moyenne, toute la langue doit être extirpée.

Des indications spéciales et non moins importantes découlent du siège et de l’étendue de la lésion. C’est ainsi que le cancer de la pointe est le seul qui après son extirpation puisse, permettre la réunion des bords de la plaie, réunion que sut si bien utiliser Boyer non seulement en vue d’obtenir une guérison plus rapide, mais encore de prévenir les hémorrhagies. Cet exemple suffit pour montrer quel parti le chirurgien peut tirer de telle ou telle disposition anatomique au grand profit de son malade. L’épithélioma qui débute dans les bords de l’organe est déjà plus grave. Les traînées de cellules remontent souvent dans l’épaisseur du pilier antérieur du voile du palais, en suivant la direction du glosso-staphylin, et elles échappent plus aisément à l’instrument. 11 n’est pas douteux que la récidive plus fréquente de l’ulcère cancéreux des bords de la langue doive être attribuée à cette disposition anatomique*

Quant au cancroïde qui prend naissance dans le sillon amygdalo-lingual, les prolongements qu’il envoie dans les piliers et dans la profondeur de l’amygdale en rendent de très-bonne heure l’extirpation difficile. Telle est du moins l’opinion que MM. Verneuil et Demarquay ont exprimée à la Société de chirurgie lors de la discussion à laquelle j’ai déjà fait allusion.

L’épithéliome de la profondeur de la langue, quoiqu’il envahisse également avec rapidité les muscles

qui rayonnent de celte base vers l’os hyoïde, reste plus longtemps accessible à la main du chirurgien.

Tant que l’épi thélioma n’a pas dépassé les limites de la langue pour s’irradier vers le plancher de la bouche, le pharynx ou les piliers du voile du palais, il est possible anatomiquement d’extirper tout le mal; sa propagation au pharynx ou à l’amygdale constitue une contre indication presque formelle; les tentatives infructueuses de Billrolh et de Boeckel sont la pour le démontrer, et les succès de Huguier et de plusieurs autres qui ont vu leurs opérés survivre, prouvent tout au plus que l’extirpation de ces tumeurs n’est pas aussi dangereuse que l’importance et la profondeur de la région eussent pu le faire supposer. Encore y eut-il une récidive mortelle chez le seul de ces opérés, qui ait été suivi après sa guérison.

Le mal a-t-il envahi le plancher de la bouche ; tout espoir de guérison n’est pas encore perdu; mais la possibilité d’une extirpation complète devient de plus en plus aléatoire.

Dans une observation rapportée à la Société anatomique par M. R. Blache, il fallut faire une résection de 4 c. 1/2 d’étendue de l’os maxillaire, rien que pour pouvoir circonscrire les limites de î’épithéliome : mais je me hâte d’ajouter que, dans ce cas, il s’agit beaucoup plus d’une affection du plancher buccal que d’un épi thélioma primitif de la langue.

L’infection ganglionnaire est généralement considérée comme une complication fâcheuse et de mauvais

augure; et pour peu qu’elle s’étende, elle devient une contre-indication formelle. Les plus osés risquent encore l’opération lorsqu’il n’v a que deux ou trois gan- Anger. 1S

glions engorgés ; encore faut-il qu’ils soient bien limités, superficiels et facilement accessibles. Les plus timides s’abstiennent dès qu’ils constatent l’induration d’un ou plusieurs ganglions.

J’avoue ne point saisir clairement les raisons qu’on apporte à l’appui de celte réserve, lorsque d’ailleurs l’état local de l’ulcère ne vient pas contre-indiquer l’opération.

Il est évident que, si les premiers négligeaient l’ablation de ces ganglions indurés, ils s’exposeraient à une récidive certaine. Mais telle n’est pas le question : il s’agit de savoir si les récidives ont été plus fréquentes, après les opérations accompagnées d’extirpation des glandes indurées, qu’après les opérations faites sur des sujets en apparence indemnes de toute infiltration ganglionnaire. Or je ne vois pas que les chirurgiens qui, comme MM. Tillaux et Huguier, ont opéré des sujets de la première catégorie, aient eu à se repentir de leur témérité,

Malgré la gravité des opérations préalables qu’ils ont exécutées pour dépasser les limites du tissu morbibe et atteindre les ganglions malades; la guérison de leurs opérés, s’est maintenue un et deux ans. M. Labbé opère deux malades dans des conditions en apparence bien meilleures, puisqu'ils n’avaient aucune trace extérieure d’engorgement ganglionnaire : trois mois après, ses malades succombent à des récidives dans les ganglions sans trace de repullulation sur place. Quoiqu’en petit nombre, ces faits sont frappants et donnent à réfléchir.

Si les résections, à part leur gravité plus considérable, fournissent des guérisons plus durables, n’en faut» il pas chercher la cause dans l’ablation des ganglions

indurés dont la présence a du contribuer au choix de la méthode opératoire ?

Ges considérations peuvent paraître paradoxales, et cependant si l’on veut bien réfléchir que l’on ne saurait conclure, de l’absence d’induration apparente, à l’absence d’infection, celle-ci pouvant être assez faible pour échapper à F examen le plus attentif, on comprendra que les récidives doivent logiquement apparaître moins rapidement apres l’extirpation d’un ganglion induré, que si ce même ganglion en apparence sain, mais déjà infecté en réalité, a été laissé dans la plaie. On pourrait encore invoquer à l’appui de cette interprétation, ce fait d’observation que l’infection se fait peu à peu; et qu’il faut un certain temps pour que, partie d’un point, elle atteigne les derniers anneaux de la chaîne ganglionnaire. C’est donc arrêter l’invasion épithéliale et lui couper la route que de détruire les noyaux glandulaires où elle s’attarde.

De cette discussion ressort ce me semble cette conclusion que, la présence, d’un ou plusieurs ganglions engorgés, ne saurait contre indiquer l’opération, à la

condition bien entendu, qu’ils soient isolés, superficiels

et facilement énucléables. Mais si toute la chaîne ganglionnaire est prise, si les productions épithéliales franchissent leur enveloppe, se répandent dans les tissus environnants et forment ces masses agglomérées telles par exemple que celles qui sont représentées dans la PL II, 6g. 4 et 5, toute chance d’extirpation complète s’évanouit et la contre-indication opératoire devient formelle.

A l’appui de ces idées j’apporterai l’observation intéressante que je dois à M.Tillaux.

— iOù —

Obs. Xi.— Cancer de la base de la langue. —Section temporaire du maxillaire Guérison. — Observation recueillie par RI. Lciiclie, interne du service.

Faurot (Jean), 47 ans, employé, entre à l’hôpital Saint-Louis, service de M. Tillaux. Le 3 février J 872, cet homme éprouve une gêne douloureuse dans les mouvements de déglutition.

Le début de sa maladie remonte à peu près à trois mois. A cette époque il s’aperçut d’une certaine difficulté pour déglutir, quelque temps aqrès la douleur advint, elle augmenta de jour en jour jusqu’à s’irradier dans l’oreille. Aujourd’hui la douleur d’oreille n’existe plus.

A l’exploration de la bouche, si l’on déprime simplement la face dorsale de la langue on n’aperçoit rien d’anormal, mais en conduisant^ pulpe du doigt sur les bords de la langue, on sent sur le bord gauche de l’organe, au niveau de la partie descendante, un noyau dur et allongé qui s’étend jusqu’à l’épiglotte et semble en dedans ne pas atteindre la ligne médiane. Ce noyau induré présente la grosseur d’une petite noix, et au niveau du bord de la langue il est déjà ulcéré.

Enfin derrière l’angle de la mâchoire, on sent d’une façon bien manifeste un ganglion lymphatique induré.

Cet homme offre une apparence de santé robuste ; il s’est jusqu’ici toujours bien porté; il n’a jamais contracté la syphilis. Du côté de sa famille il n’existe aucun antécédent diathésique.

Diagnostic : cancroïde du bord gauche de la base de la langue.

Malgré ce diagnostic, M. Tillaux prescrit une solution d’iodure de potassium.

13 février. Le traitement antisyphilitique poursuivi jusqu’à ce jour, n’a produit aucune amélioration. Le diagnostic se trouve confirmé par cette épreuve, on propose au malade l’opération.

Le IL On administre le chloroforme au malade. M. Tillaux tente de contourner la tumeur avec le galvano-cautère, mais le fil trop malléable ne peut entamer les tissus. Le chirurgien se voit forcé d’abandonner ce procédé opératoire.

Le 21. La tumeur, cette fois, est attaquée par le bistouri, mais préalablement, M. Tillaux pratique la ligature de la carotide externe. Ainsi à couvert contre l’hémorrhagie, il incise la lèvre inférieure sur la ligne médiane, scie le corps du maxillaire au niveau de la symphyse; fait écarter les deux moitiés de l’os sec-

tionné, détache Le plancher de la bouche, emnclée la tumeur en conduisant le histouri jusque sur la ligne médiane et termine l’opération eu extirpant le ganglion induré que l’on sentait dans le plancher de la bouche.

Pendant cette opération le malade perd fort peu de sang.

Traitement : pansement simple, bouillon, lait, vin généreux.

Le 22. Etat très-satisfaisant. L’opéré a pu sommeiller quelques heures.

Le 23. L’incision de la lèvre inférieure est cicatrisée. L’état général est très-bon ; d’ailleurs l’opéré a un moral excellent.

Le 21. Il n’y a pas eu de garde-robe depuis l’opération.

Lav ment; miel de mercuriale, 60 grammes.

Le 25. L’opéré a eu un frisson dans la journée d’hier. Ce frisson a duré au moins cinq minutes. Au moment de la visite, le faciès est un peu déprimé, pourtant le malade ne souffre pas.

On enlève quelques points de suture pour faciliter l’écoulement du pus.

Le 26. La nuit dernière s’est passée sans sommeil ; la constipation persiste ; les deux fragments du maxillaire mobiles l’un sur l’autre, malgré le chevestre double, produisent des frottements douloureux. Il y a eu ce matin une légère hémorrhagie. Le faciès est très-abattu.

Traitement : Lavement ; miel de mercuriale 60, et portion chloral, 1 gramme.

Le 27. Le faciès a pris une teinte cachectique. Le malade n’accuse aucune douleur, mais il est très-débilité.

Le 28. Mort.

L’apparition d’hémorrhagies graves à la surface de l’épithéliome ulcéré, constitue une des indications les plus pressantes en faveur de l’intervention chirurgicale. Aussi a-t-elle à elle seule donné naissance à une méthode de traitement : la ligature atrophique dont j’aurai plus loin à apprécier l'importance et la valeur.

Les troubles fonctionnels ne donnent lieu par euxrnêmes et isolément à aucune indication bien précise. Mais les douleurs, la salivation, la privation de la parole, la difficulté delà dégiutition, la faim, l’insomnie se réu-

Hissent pour empoisonner les jours de l’individu miné par un cancer de la langue; et, on en voit qui, comme cet officier supérieur dont parle Larrey, désespérés et dégoûtés de la vie, refusent tout soulagement à leurs maux, et repoussent la nourriture qu’on leur offre pour prolonger une aussi triste existence. Témoin d’un spectacle si douloureux, le chirurgien ne saurait toujours se réduire au rôle de consolateur, et souven t il est amené à intervenir presque malgré lui, par une de ces opérations tardives, dont il sait d’avance l’impuissance ou l’inutilité.

La malignité excessive du cancer lingual, la fréquence et la rapidité des récidives après son extirpation, la gravité elle-même des opérations préliminaires qu’on est obligé d’instituer pour atteindre les limites les plus reculées du mal, constituent les trois grandes contreindications invoquées par les chirurgiens abstentionnistes. Il me semble avoir suffisamment mis en relief les trois premières objections que l’on met en avant en faveur de l’abstention, pour me dispenser d’y insister de nouveau.

Je me contenterai de rappeler que la durée moyenne de l’épithélioma abandonné à sa marche naturelle étant de 14 mois, et celle de l’épithélioma extirpé et récidivé étant de 24 mois, la question se trouve par là même circonscrite dans les limites que voici, à savoir : si les souffrances et les dangers que fera courir au patient l’opération, sont compensés par le bénéfice des dix mois d’existence acquise par cette même opération.

Je ne tiens pas compte, on le voit, dans la position de cette quest on, de la possibilité d’une guérison complète. Je suppose que tout cancer de la langue doit faia-

iement récidiver, et je me demande si, pour procurer au malade dix mois d’existence, le chirurgien est en droit de recourir à une opération?

Posée en ces termes généraux, la question attend une double réponse: oui, le chirurgien est en droit d’entreprendre l’ablation du cancer de la lang*ue , *si cette ablation est possible anatomiquement, et que ses dangers ne dépassent pas ceux d’une opération réputée bénig*ne ; non, si l’extirpation comporte les risques des opérations réputées gTaves.

Je n’ignore pas que ces désignations d’opération grave ou bénigne n’ont pas de signification précise, mais on les trouve si souvent employées dans le langage chirurgical, qu’elles y ont pris droit de domicile, et le sens qu’on y attache ne saurait être douteux pour personne. La gravité relative de ces opérations sera, du serte, l'objet d’une étude spéciale lorsqu’il faudra se décider sur le choix d’une méthode opératoire.

J’ai essayé, jusqu’à présent, d’asseoir les indications opératoires sur les seules données fournies par l’anatomie et la physiologie pathologiques du cancer de la langue, laissant de côté pour un moment les opinions qu’ont exprimées nos maîtres sur ce point délicat de la pratique chirurgicale. Si l’on consulte à cet égard la plupart des praticiens, que leur vaste expérience a mis à même de se faire une opinion sur ce sujet, beaucoup, comme Larrey, Richard, conseillent de s’abstenir de toute intervention active; plusieurs veulent qu’on s’en tienne à l’ablation des cancers de la moitié antérieure de l’organe; les plus osés, comme Huguier et Chassaignac, ne craignent pas de s’attaquer aux cancers de la base, et ils invoquent, à l’appui de cette

pratique , plusieurs exemples heureux de guérison.

Je n’ai ni l’expérience, ni la science suffisantes pour discuter la valeur de ces différentes opinions. Elles sont d’ailleurs si contradictoires qu’il semble difficile d’en tirer une conclusion pratique réellement utile.

M'en tenant donc au considérations précédentes tirées de l’étude des faits, je conclurai :

1° Que toute opération qui n’aurait pas pour résultat l’enlèvement, non-seulement de tout le tissu morbide, mais encore des tissus sains environnants dans l’étendue d’un centimètre au moins, doit être rejetée:

2° Que les cancers qui occupent la pointe, les bords de l’organe et même sa base, sont les seuls qui soient susceptibles d’une ablation faite dans les conditons indiquées ci-dessus ;

3e Que la propagation du mal à l’amygdale, au larynx ou au pharynx, en rend l’extirpation à peu près impossible ;

4° Enfin que l’existence de deux ou trois petits ganglions indurés, mais facilement énucléables, ne sauraient constituter une contre-indication à l’opération.

2° Description des méthodes et procédés opératoires.

Les opérations qui se pratiquent sur la langue ont pour but, soit de parer à certaines complications graves comme l’hémorrhagie, les douleurs, le développement excessif de la maladie, soit d’amener la cure du cancer parla destruction ou l'extirpation du tissu morbide.

De la différence du but qu’on se propose d’atteindre, découle naturellement la di vision des opérations en palliatives et curatives,

1° Opérations palliatives .

C’est à Mirauit d’ Angers qu’on doit la première indication de ce mode de traitement qui comprend deux procédés.

À. Ligature atrophiante . Le but que se propose le chirurgien est d’atrophier la tumeur en diminuant l’apport du sang par la ligature d’une ou des deux linguales. Le procédé opératoire est trop classique pour qu’il soit utile de le décrire.

B. Ligature du nerf lingual . — Hilton, en 1851, eut l’idée de sectionner le nerf lingual dans l’intention de calmer les douleurs de sa malade; voici comment il procéda :

La malade étant couchée sur le dos, en face du jour, la tête un peu reievée, la langue tirée en avant et de côté par un aide, il divisa verticalement la muqueuse dans une étendue de trois quarts de pouce, vis-à-vis des dents molaires, au niveau du muscle hyoglosse et en travers du bord supérieur de la glande sublinguale. Puis il lia les vaisseaux veineux et continua la dissection jusqu’à ce qu’il eût trouvé le nerf, qu’il sectionna d’un coup de ciseaux.

2° Opéerations curatives .

À. Excision simple . — Dans le cas de cancer superficiel et pédiculé, après avoir attiré la langue au dehors avec une pince de Museux, enlever avec les ciseaux courbes un morceau de langue comprenant la tumeur et une certaine quantité de tissus sains.

Anger.

Si la tumeur n’a pas de pédicule, il faut traverser préalablement la pointe de la langue avec une aiguille chargée d’un fil qui servira à soutenir cet organe et procéder ensuite à l’extirpation en circonscrivant la tumeur avec deux incisions elliptiques, comprenant entre elles la tumeur et le tissu sous-jacent*

Si la maladie est profonde, on peut se servir des deux procédés suivants :

B. Procédé de Louis. — Après fixation de la langue, Louis faisait une incision transversale avec le bistouri, comprenant toute l’épaisseur de la langue en arrière de la limite du mal.

G. Procédé de Boyer . — On fait deux incisions antéro-postérieures formant un V, dont le sommet est en arrière et dont les branches circonscrivent la tumeur. On réunit ensuite les surfaces de section par des sutures métalliques. Les incisions doivent être exécutées avec les ciseaux*

D. Excision combinée arec l' application du ïer rouge . — Quelquefois on est obligé de cautériser la plaie avec le fer rouge, après l’extirpation du cancer pour arrêter l’hémorrhagie. Ce procédé, très en vogue anciennement, est moins employé aujourd’hui.

E. Excision combinée avec la ligature préalable de la linguale . — Ce procédé, employé par Roux et Flaubert, a été repris dans ces derniers temps. L’artère linguale est liée en dedans de l’os hyoïde par le procédé ordinaire.

F. Ablation par la ligature .

1° Ligature progressive. — Parce moyen on entoure la langue d’un fîl qui agit lentement par striction des tissus et finit par séparer la tumeur. On s’est servi de plusieurs procédés.

Récamier se servait de plusieurs anses , en liant ensemble des fils qui traversaient la langue en différents endroits et très-près les uns des autres.

Blandin imagina le procédé à anses excentriques.

Cloquet et Arnolt passaient les fils de bas en haut en les faisant entrer par la région sous-hyoïdienne. Mais tous ces procédés, qui du reste sont très-ingénieux et dont le nombre est très-considérable, ne doivent pas nous arrêter, car leur principe se retrouve dans l’ écrasement linéaire, dont la supériorité nous a fait oublier tous ces procédés, dont personne ne se sert aujourd’hui.

2° Ligature extemporanée ou écrasement linéaire . — Elle a pour but de séparer promptement la tumeur en un espace de temps relativement très -court. Cette opération, d’une importance extrême, m’oblige à la décrire avec détails ; mais, avant de passer à cette description, je rappelerai qu’on a conseillé de pratiquer le cathétérisme œsophagien quelques jours avant, parce qu’il arrive parfois que le malade ne peut pas avaler après l’opération. Il est prudent de l’habituer à la sonde œsophagienne, dont il peut avoir besoin pour se nourrir.

L’écraseur linéaire de M. Chassaignac est trop connu aujourd’hui pour légitimer une description spéciale. Voici succintement en quoi consiste l’opération.

On peut se proposer d’enlever la totalité de la langue ou une moitié seulement.

t° Ablation par écrasement de la totalité de ta langue . — Pour pratiquer cette opération, il faut se servir de deux écraseurs, dont l’un attaquera les insertions postérieures del’organe, et l’autre ses insertions inférieures.

On commence par traverser la peau de la région sushyoïdienne avec une aiguille armée d’un fil au bout duquel est attachée la chaîne del’écraseur. On enfonce cette aiguille de bas en haut et on la fait sortir dans l’intérieur de la bouche sur les bords de la langue ; dégagez alors le fil de l’aiguille. Le fil retiré, et engagé de nouveau dans le chas de l’aiguille, conduire la pointe de celle-ci de l’autre côté du plancher buccal, lui faire parcourir un trajet inverse, c’est-à-dire l’enfoncer de haut en bas pour la faire ressortir dans la région sus-hyoïdienne Par cette manœuvre, la chaîne embrasse dans l’intérieur de la bouche le dos de la langue sur laquelle on pourra désormais exercer la constriction. On n’a plus qu’à serrer la crémaillère pour sectionner la langue.

Passer ensuite la chaîne du second écraseur, comme il a été dit, mais horizontalement. C’est ainsi qu’on a, en finissant, deux incisions, l’une verticale, l’autre horizontale. La langue est alors retirée au dehors avec des pinces de Museux.

Lorsque la tumeur est peu prolongée en arrière et qu’il est possible de placer l’écraseur horizontal en même temps que le vertical, on pourra les faire agir simultanément.

2° Ablation par écrasement d'une moitié latérale de la

langue . — Pour exécuter cette opération, il faut faire trois incisions, une transversale et verticale en arrière, une médiane antéro-postérieure et une horizontale. Passer l’aig'uille par la région sus-hyoïdienne, ou ponctionner la langue par la bouche, selon l’étendue du mal. Pour la section antéro-postérieure, ponctionner la langue suivant son grand diamètre de bas en haut ; quant à la section horizontale, on embrassera la langue avec la chaîne , on la fera comme il a été dit pour l’ablation totale,

G. — Ablation par les caustiques . — C’est à Girouard qu’on doit la première tentative d’ablation d’un cancer de la langue par ce procédé. La clinique de M. Maisonneuve contient un certain nombre de cas de guérison parla cautérisation en flèches qui, s’il fallait l’en croire, serait la meilleure méthode de traitement de l’épithéliome de la langue. Philippeaux a proposé l’instrument de Barrier (de Lyon) comme applicable à la destruction des tumeurs de la pointe.

Quoiqu’il en soit de l’avenir de cette méthode, le procédé opératoire par les flèches est des plus simples. La langue étant attirée au dehors par un aide, on circonscrit la tumeur par une ligne de ponctions dans chacune desquelles on introduit une flèche caustique. Le centre lui-même de la tumeur est lardé de flèches. Ces flèches sont coupées au niveau de la muqueuse et un tampon de charpie, introduit dans la bouche, les maintient en place.

H. — Galvano-caustie . — Appliquée dès les premiers temps de sa découverte à l’ablation des tumeurs épi-

théliaies de la langue, cette méthode n’a pas pris racine en France, malgré les efforts de M. Broca pour la vulgariser. Son application est des plus simples et comporte deux procédés : l’un, qui consiste à attaquer la tumeur avec le couteau galvano-cautère, comme on le ferait avec le bistourie; le second, plus suivi en Allemagne, se rapproche de l’écrasement par les détails du manuel opératoire. On commence par passer un fil dans la langue, en arrière de la masse cancéreuse; ce fil doit être assez gros, sans quoi il devient tellement malléable , (observation de M. Filiaux) , que le chirurgien n’est plus maître de son instrument. Gela fait, sectionner d’arrière en avant, lentement et sans jamais porter l’anse métallique au rouge-blanc. Otto Just recommande même d’avoir soin que le fil reste toujours noir, et il reproche à Wagner, professeur à Kœnigsberg, de s’être mis sur les bras une hémorrhagie très-grave pour avoir négligé ce détail. Enfin, suivant le volume delà tumeur, on devra passer deux ou trois anses comme dans l’écrasement linéaire.

On trouvera du reste tous les menus détails du manuel opératoire dans l’excellente thèse de M. Cattin sur la galvano-eaustie. Paris, 1858.