METHODES COMPOSEES

Les opérations préliminaires, imaginées dans le but d’ouvrir une large voie aux instruments, comprennent deux ordres de procédés.

Dans les uns, le chirurgien ne touche qu’aux parties molles qui limitent la cavité buccale; dans les autres, il sectionne le maxillaire inférieur.

Premier groupe.

A. Procédé de Jæger . — Imaginé en 1832, ce procédé consiste à fendre largement la joue depuis la commissure labiale jusqu’au bord antérieur du masséter. La seconde partie de l’opération consiste à pratiquer l’excision de la tumeur. C’est du moins ce que fît Jæger ; mais on pourrait aussi bien employer telle autre des méthodes simples qui ont été décrites plus haut.

Le but de Régnoli était de rendre plus facile la ligature des artères de la langue ; il pratiqua l’excision, après avoir ainsi largement ouvert la région sus-hyoïdienne.

Giamettei fut obligé, après avoir pratiqué cette opération, d’éteindre dans la plaie plusieurs fers rouges.

M. Maisonneuve, en 1858, Rizzoli, en 1860, eurent recours avec succès à ce procédé. On trouvera, dans les Bulletins de la Société de chirurgie pour le premier cas, dans le mémoire de Rizzoli pour le second, et dans la thèse de Capmas (1866), la relation de ces deux faits.

B- Procédé de Regnoli. — Ce fut, en 1838, que le chirurgien de Pise eut pour la première fois recours à ce procédé. Voici en quoi il consiste (V. fig. 00) :

1° Faire à la région sus-hyoïdienne une première incision antéro postérieure qui s’étend du bord inférieur du maxillaire inférieur à l’os hyoïde. Tracer une deuxième incision parallèlement à la courbe du maxillaire inférieur et en suivant son bord inférieur. Ces deux incisions combinées forment un T.

2° Couper les attaches antérieures des muscles digastriques, mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens, génio-glosse.

3° Renverser de chaque côté les deux lambeaux triangulaires résultant des incisions superficielles et profondes.

4° Saisir la langue avec des pinces de Museux et l’attirer en bas entre les lèvres de la plaie.

5° Exciser couches par couches la tumeur de la langue et lier les vaisseaux, à mesure qu’ils se présentent.

Regnoli pour mieux se mettre à l’abri de l’hémorrhagie fit la ligature en masse de la base de la langue et coupa successivement par tranches toute les parties situées en avant de la ligature.

Deuxième groupe.

Opérations dans lesquelles on fait la section ou la résection

du maxillaire inférieur .

A. Procédé de Roux. — 1er temps. — Division des parties molles.

Faire une incision verticale depuis le milieu de la lèvre inférieure jnsqu’à 2 centimètres au-dessous du bord inférieur de l’os, dans la région sus-hyoïdienne. Disséquer dans une petite étendue les deux lèvres de l’incision, de manière à bien mettre à nu la face antérieure du maxillaire.

2me temps. — Section de l’os. — Arracher une des deux incisives médianes. Passer de bas en haut, immédiatement en arrière du bord inférieur de l’os et dans le point qui correspond à la dent arrachée, une forte aiguille munie du fil qui doit conduire la scie à chaîne. Diviser l’os verticalement au moyen de cette scie.

3e temps — Dissection de la tumeur . — Faire écarter les deux moiliés du maxillaire, et pendant ce temps, couper avec des ciseaux ou avec le bistouri la muqueuse et les muscles du côte correspondant à la tumeur. Enfin faire l’excision de celle-ci en liant les vaisseaux à mesure qu’on les coupe.

L’étendue de ces dissections sera actuellement proportionnée au volume de la portion de la langue à exciser.

On pourra, lorsque la tumeur sera franchement latérale , reporter la section de l’os à l’intervalle de la deuxième incisive et de la canine.

Voilà Fopération telle que la pratiqua Roux pour la première fois en 1836. Elle ét ait bien conçue et d’une exécution facile ; mais elle présentait un inconvénient grave, qui ne fut pas long à se révéler. Les deux moitiés du maxillaire, simplemement juxtaposées après l’opération, par simple rapprochement et maintenues uniquement par la suture des parties molles, n’avaient point de tendance à se réunir, et il en résultait ou un chevauchement des fragments, ou simplement un défaut de consolidation capable de rendre la mastication impossible.

Cette conséquence fâcheuse de l’opération inspira à Sédillot le procédé que voici :

B. Procédé de Sédillot . — ■ Il ne diffère du précédent que par le mode de section du maxillaire. Au lieu de la division verticale, le chirurgien de Strasbourg pratique deux incisions obliques, dont l’une part du bord supérieur de l’os, l’autre de son bord inférieur; elles se rencontrent à angle aigu vers le milieu de la hauteur du Anger.

Pos et figurent ainsi un <1 renversé surle côté. On a dû naturellement se préoccuper des moyens de rendre la consolidation plus certaine encore que par le simple emboîtement de ces fragments anguleux. C’est dans ce but que M. Sédillot a proposé de placer une lamelle d’or au devant de l’arcade dentaire et de l’y maintenir par un fil de soie. D'autres chirurgiens ont préféré rattacher Pu ne à Pautre par un fil métallique les dents voisines de la soîulion de continuité.

La suture des fragments au moyen d’un fil d’argent traversant la lame externe des maxillaires, a été employée par M. Tillaux. J’ajouterai, pour compléter cette énumération, qu’on s’est servi dans le même but de bandages en fronde et de moules en gulta-percha.

L’expérience a montré que, grâce à la modification importante due à M. Séd illot, la consolidation peut se faire par suite du seul rapprochement des deux moitiés de Pos.

Il n’en est pas moins vrai que , dans certains cas, la consolidation ne s’opère que lentement et qu’une mortification partielle atteint Pos dans les points contigus à la surface sectionnée, complication qui, sans être grave, retarde forcément la cicatrisation et la guérison définitive.

Signalons en passant certaines modifications apportées au manuel opératoire du procédé de Roux et deSédillot, par M. Richet. A l’incision verticale des parties molles, M. Richet ajoute une incision plus ou moins étendue du bord inférieur du maxillaire, comme dans le procédé de Régnoli.

Quel que soit celui qu’on emploie, il est toujours indispensable de réunir les parties molles par des peints de

suture, en ménageant toutefois à la partie inférieure de la plaie une voie d’écoulement au pus.

C. — Procédé de Billroth. — Résection temporaire de la mâchoire inférieure.

Le principe de l’opération reste le même. Il s’agât toujours d’ouvrir largement la cavilé buccale pour arriver plus facilement au cancer. Le moyen seul diffère.

Yoci ce que fit Billroth dans un cas de cancer de la languie récidivé et occupant le plancher buccal. Le mal s’étendait jusque derrière l’angde de la mâchoire à gmiehe.

Une première incision part du point de la lèvre inférieure correspondant à la canine inférieure droite et descend verticalement au-dessous du bord inférieur du maxillaire; une deuxième, partie du même point et dirigée de droite à gmiche, passe horizontalement audessous du bord libre de la lèvre et g*agme l’angde de la mâchoire. Arrivée là, elle descend verticalement en bas. Cette dernière portion de l’incision forme un angde droit avec la première.

Le lambeau de parties molles, ainsi circonscrit, est laissé en contact avec le maxillaire.

On arrache alors la canine droite et l’avant-dernière molaire g*auche, ce qui permet de faire, dans les^ deux points correspondants, la section verticale de l’os. On détache ensuite de la face interne des maxillaires les parties molles qui y adhèrent et l’on rabat en dehors le lambeau avec la portion considérable de maxillaire située à sa face profonde.

Après avoir fait l'ablation des parties envahies par le

cancer, on replace le lambeau de telle Forte que les surfaces de section du maxillaire se correspondent exactement. Eans le premier cas de Billroth, il plaça un fîl de pîalineen arrière et se borna à rapprocherles fragments en avant au moyen d’un fil métallique fixé aux dents. Mais il fut obligé, au bout d’un mois, de placer là aussi un point de suture osseuse.

La guérison eut lieu en deux mois et demi.

Dans un deuxième cas, où M. Biilrolb se trouvait en présence d’une énorme tumeur située au dedans de la branche montante du maxillaire et faisant saillie vers le pharynx et le cou, ce chirurgien fit une opération analogie et pratiqua la résection de la branche montante.

Il suffira de dire qu il fallut, chemin faisant, lier les deux carotides, que les nerfs, lingual, grand hypogdose et pneumogastrique, furent sectionnés, et que le malade succomba au bout de trois jours, pour faire comprendre qu’une opération de ce genre n’est pas de celles qu’on doit préconiser et imiter.

M. Bœckeî eut recours à un procédé analogue à celui de Billroth dans un cas plus simple que les deux précédents.

Une incision transversale, passant à 3 centimètres au-dessous du bord labial, s’arrêta, de chaque côté, au niveau des artères faciales; deux incisions verticales, parties des extrémités de celle-ci, furent conduites verticalement dans la région sus- hoïdienne.

Le reste de l’opération se fit d’après le procédé de Billroth. On réunit le fragment osseux au reste du maxillaire par un point de suture de chaque côté.

La mort survint au bout de huit jours, à la suite d’une bronchite.