T. — CHOIX DE LA MÉTHODE OPERATOIRE

L’embarras du chirurgien serait bien grand si f examen raisonné des observations et des procédés opératoires ne mettait en relief plusieurs particularités propres à recommander certaines pratiques au détriment des autres. En ce qui concerne les cancers de la langue, le choix d’une méthode est subordonné à des conditions spéciales, inhérentes au siège de la maladie et à la structure de l’organe où elle se développe.

Avant tout, il faut se préoccuper de l’hémorrhagie consécutive aux excisions et il faut redouter l’intoxi- "q fî on putride, résultat frequent de la presencea 1 entree des voies dig*ebti^„ ^ respiratoires d’une tumeur frappée de gangrène.

C’est-à-dire, en d’autres termes, que mieux une méthode mettra à l’abri des hémorrhagies, plus elle se

recommandera à l’attention des chirurgiens, et que d’autre part cette même méthode, pour réunir tous les avantages, devra agir autrement que par la mortification des tissus.

Assurons-nous, par un examen rétrospectif, si toutes celles que nous venons d’étudier sont également satisfaisantes à ce double point de vue.

L excision simple est de toutes celle qui expose le plus à l’hémorrhagie. Aussi est-elle applicable tout au plus aux cancers superficiels, peu étendus, de la moitié antérieure de la langue, et aux cancers profonds de la pointe, lorsqu’il sera possible au chirurgien de pouvoir lier les vaisseaux qui fourniraient du sang.

Elle doit être complètement rejetée par des raisons opposées, toutes les fois qu’il s’agit d’une tumeur, même superficielle de la moitié postérieure, ou d’un cancer interstitiel, situé ailleurs qu’à la pointe.

La méthode de la cautérisation au fer rouge combinée avec l’excision, peut suppléer en partie à la grande lacune de l’excision simple. On ne sera guère autorisé à l’employer que dans le cas où la tumeur occupera le tiers antérieur de l’organe. Dans tout autre cas, elle serait dangereuse par son insuffisance et aussi par les difficultés de l’application du cautère actuel au fond de la

bouche, et sur un organe aussi mobile que la langue.

Anger. 16

On peut faire à la cautérisation en flèches le reproche que j’énonçais plus haut d’une façon générale, celui d’exposer le malade à l’intoxication putride. Car ce nV°f que lentement que les parties s éliminent, et

pendant tnut GO toiups les détritus passent dans l’œsophage avec la salive et les aliments, sans compter que ces gaz résultant de la putréfaction des matières organiques, se mêlent à l’air respiré.

On peut ajouter, en outre, qu’appliquée à la partie postérieure de l’organe, c’est une méthode aveugle et exposée par cela même à être bien souvent insuffisante.

Toutefois, comme il est assez facile, au moyen d’injections détersives, d'entraîner les détritus qui se détachent de la masse mortifiée, cette méthode pourrait abso« Jument trouver son application dans les cas de tumeurs peu étendues et bien limitées de la moitié antérieure.

Quant à la méthode galvano-caustique, les essais qu’on en a faits ne sont pas de nature à encourager les chirurgiens.

Elle s’est montrée impuissante à prévenir l’hémorrhagie.

Sur 9 cas de cancers opérés par cette méthode et rapportés dans le travail d’Otto Just, 4 réussirent parfaitement, 2 nécessitèrent des ligatures dans la plaie, et 3 furent mortels par hémorrhagies consécutives.

« Ces résultats, ajoute l’auteur, ne plaident pas en faveur de la galvano-eaustie, et l’on fera mieux d’employer d’autres méthodes. »

En est-il de même de la méthode de Mirault, à savoir la ligature des linguales ? Examinons-la au double point de vue où l’on s’est placé pour la préconiser, comme

moyen d’atrophier et de guérir sans autre opération, comme procédé hémostatique avant ou après l’excision

Il n’est pas douteux que la prétention de guérir le cancer de la langue par la seule ligature des linguales est une illusion, malgré le fameux cas de Mirault et le succès radical qui signala l’invention de la méthode. A peine est- il prouvé que cette double ligature puisse arrêter la marche de la maladie, au moins pendant quelque temps.

A ce titre, elle peut être conseillée, d’abord dans les cas désespérés, alors qu’aucune autre méthode ne semble raisonnablement applicable; elle n’est alors qu’un pis-aller; en second lieu, lorsque le cancer est tout à fait à son début, et qu’on peut, sans inconvénient pour le malade perdre quelques jours à une tentative d’atrophie; mais ce sera à la condition que le chirurgien exercera une surveillance de tous les instants sur la tumeur, et qu’il se tiendra prêt à opérer, dès qu’il aura constaté que le mal continue à naître, même lentement, ou qu’après une courte suspension il reprend sa marche antérieure.

En dehors de ces deux cas la ligature, des deux linguales doit être entièrement rejetée comme inutile et dangereuse, parce qu’elle fait perdre un temps précieux.

Restreindrai-je autant l’emploi de cette méthode, si on l’envisage comme moyen hémostatique ? Ici il y a une distinction à établir.

Si l’on est en présence d’un cancer ulcéré, inopérable, fournissant des hémorrhagies répétées, l’indication est formelle; il faut tarir la source des hémorrhagies et lier les deux linguales. On sera même obligé parfois, si des

masses ganglionnaires empêchent d'arriver jusqu’à ces artères, de lier les carotides externes»

S’agit-il d’une hémorrhagie survenue à la suite d’une excision, ou de l’emploi d’une des méthodes qui sont censées prévenir cet accident? On aura recours d’abord au fer rouge, et si ce moyen est inapplicable on n'hésitera pas longtemps à faire la ligature de l’une ou des deux linguales.

Enfin, comme méthode préventive de l’hémorrhagie, cette opération mérite-t-elle la place que Mirault et Flaubert ont essayé de lui donner? Est-elle donc sans danger? Ne compte-bon pas 2 morts sur 8 opérations?

J’admets qu’une excision totale de la langue puisse être faite sans hémorrhagie, lorsqu’une ligature a été jetée sur les deux artères ; mais pour qu’on fût autorisé à généraliser cette méthode, il faudrait qu’il n’y en eût aucune capable dfe rivaliser avec elle, et qu’elle s’imposât aux chirurgiens par la simplicité de son exécution.

Or d’une part, il y à^une méthode qui vaut bien cellelà au point de vue du résultat définitif, et qui a en outre l’avantage de pouvoir s’appliquer à des cas beaucoup plus nombreux que la précédente. Elle l’emporte encore par sa simplicité ; car personne ne contestera que pour la grande généralité des médecins, il soit plus facile d’appliquer une chaîne d’écraseur, que de lier l’artère linguale. Enfin la méthode des ligatures préalables comporte en somme deux ou trois opérations, puisqu’il faut lier l’une ou les deux linguales, et ensuite exciser la tumeur, tandis que la ligature extemporanée n’en comporte qu’une, dont tous les temps s’exécutent dans une région unique.

Ainsi restriction du champ opératoire, simplicité re-

lative d’exécution, telles sont les raisons qui jointes à une efficacité aussi grande comme moyen de prévenir l’hémorrhag’ie, me déterminent à donner à la ligature extemporanée la préférence sur la ligature préalable des lingmales. Il n’en est pas moins vrai qu’elle restera dans l’histoire de la chirurgie comme une méthode bien conçue, qui n’aura dû sa déchéance qu’ à l’apparition sur la scène chirurgicale d’une rivale redoutable et puissamment armée pour la lutte.

Ces élog*es anticipés de la ligature extemporanée, ne sauraient s’appliquer en rien à la ligature dite progressive ; l’oubli dans lequel sont tombés tous les procédés est incontestablement mérité, quoique en définitive elle ait donné d‘assez beaux résultats. Mais les difficultés de son application, les douleurs qui en sont inséparables, l’odeur infecte qu’exhalent les parties mortifiées, la lenteur de leur chute l’avaient fait abandonner avant même que l’écraseur linéaire ne fût venu la détrôner.

La ligature extemporanée comprend deux procédés, le procédé lent et le rapide; à chacun d’eux correspond un instrument, l’écraseur linéaire et le serre-nœud de Graefe modifié par M. Maisonneuve.

Avant de comparer ces deux instruments l’un à l’autre, résumons les avantages de la méthode ellemême.

Il est incontestable que, dans le plus gTand nombre des cas, elle est à l'abri des hémorrhagies, même dans les cas graves et dans les cancers de la base. La sécurité qu’elle donne à l’opérateur contre rhémorrhag*ie ne lui fait pas craindre d’entamer franchement les parties saines et de remplir ainsi la première et la plus importante des indications.

La plaie qui résulte de l’ablation de la tumeur a une grande tendance à la cicatrisation; l’intoxication putride est donc bien moins à craindre que dans ces cas de ligature progressive,

La ligature extemporanée convient à toutes les tu» meurs quelqu’en soit le siège, à la condition expresse cependant que la langue ait gardé sa mobilité, que la production morbide n’en dépasse pas les limites, et que l’application de l’instrument ne soit pasrendue impossible par la saillie du maxillaire inférieur.

Nous avons fait la part de l’excision simple en lui laissant les cas très-simples dans lesquels un coup de de ciseau ou des incisions peu considérables permettent d’enlever la tumeur sans qu’on ait nullement à craindre F hémorrhagie. Nous avons fait aussi celles de la cautérisation actuelle, combinée avec l’excision, et de la ligature atrophiante. Nous ne craignons pas de répéter qu’elle doit être aussi restreinte que possible, et que la ligature extemporanée réunit tous les avantages capables d’imposer une méthode opératoire. C’est donc la méthode par excellence pour l’ablation des cancers de la langue. C’est elle qui trouve son emploi dans ce grand nombre de cas soumis à l’observation des chirurgiens dans la période d’état, alors que les méthodes exceptionnelles ne sont pas encore indiquées par l’étendue considérable du mal.

Mais quel est, de l’instrument de M. Chassaignae ou de celui de M. Maissonneuve, celui qui mérite la préférence? On s’est surtout servi du premier, et les observations où il est question du second ne sont pas assez nombreuses pour qu’on puisse établir un parallèle sérieux entre les deux.

Tout serait pour lemieuxsi K &*****&■ AYtpmpnranftft pouvait convenir à tous les cas. Il y en a malheureusement où les opérations préliminaires sont absolument indispensables, si l’on veut être certain de faire l'ablation de toutes les parties malades et avoir quelques chances de prévenir la récidive.

Aussi, dirons-nous d’une manière générale que toutes les fois qu’on craindra seulement de ne pas pouvoir tout enlever, il ne faudra pas hésiter à appeler à son aide une des opérations préliminaires décrites plus haut.

On a vu, dans le chapitre où je me suis occupé des indications opératoires, que, pour moi, il n’y avait aucune tentative à faire toutes les fois que le cancer avait envahi en partie les piliers antérieurs du voile du palais, l’amygdale ou la base de l’épiglotte. C’est dire que nous rejetons les opérations semblables à la seconde de Billroth, rapportée plus haut.

Alors que l’on a un espoir sérieux de faire une opération complète, nous croyons que le meilleur procédé serait celui de Roux ou de Sédillot; celui de Billroth et de Bœckel a finconvénient de rendre très-difficile la consolidation du maxillaire, après une double section ; quant auxincisions sus-hyoïdiennes, il esta craindre que, dans bon nombre de cas elles n’ouvrent pas une voie suffisamment large, à moins qu’on ne fasse des délabrements énormes; or la section du maxillaire y expose beaucoup moins et remplit tout aussi bien le but de l’opération.

Enfin, il nous semble qu’il n’est pas indifférent de réunir par un fil métallique les surfaces sectionnées, déjà très-exposées à la nécrose par le fait seul de la section; s’il était certain que le procédé de M. Sédillot

rendît cette précaution inutile, nous n’hésiterions pas à l’adopter sans réserve. Mais ce procède n ayam etc iaxîo

en usage qu’une fois, il nous est impossible d’avoir à

cet égard une opinion parfaitement arrêtée.

Pour justifier les conclusions qui précèdent, je crois devoir faire connaître le détail des accidents observés à la suite de l’application des diverses méthodes dont je viens de discuter les avantages et les inconvénients.

Parmi les 208 observations que j’ai recueillies, il n’y en a vraiment que 178 qui puissent servir de base à une statistique de ce genre.

De ces 178 cas, il faut en retrancher 39 où la maladie a été abandonnée à elle-même. Les 139 qui restent se décomposent en quatre groupes: les cancers opérés et guéris au moment de la sortie des malades de l’hôpital, les opérations suivies de mort, les récidives immédiates, et les opérations dont le résultat n’est pas indiqué. Or, sur ces 139 cas, il y a eu pour les cancers opérés et guéris 13 hémorrhagies primitives pour les cancers opérés suivis de mort 6 hémorrhagies primitives; (la mort n’a pas été causée par les hémorrhagies) ; pour les cancers opérés et récidivés, il y a eu 3 hémorrhagies primitives; enfin, pour les cas opérés dont on ne connaît pas le résultat, il y en a eu cinq.

Quant aux hémorrhagies secondaires, elles sont au nombre de 12 pour la première catégorie (cancers opérés et guéris), de 3 pour la seconde (cancer opérés suivis de mort), de 1 pour la quatrième (résultats inconnus).

Ce qu’il y a d’intéressant, c’est de rechercher les méthodes opératoires à la suite desquelles cet accident a été le plus fréquent.

Or, d’après mes relevés il y a eupour [ excision sim-» pie, sur 36 cas, 8 hémorrhagies primitives, 2 secondaires;

Pour l’excision combinée avec la ligature progressive;

2 hémorrhagies primitives.

Pour P excision combinée avec la section du maxillaire sur 33 opérations, 3 hémorhagies primitives;

Pour l’excision combinée avec la résection temporaire, sur 7 cas, 2 hémorrhagies primitives;

Pour la ligature progressive employée seule, sur 17 cas, 2 hémorrhagies primitives dont une légère ;

Pour la ligature extemporanée d’après le procédé de M. Maisonneuve, sur 10 cas, une hémorrhagie primitive légère.

Pour la méthode galvano-caustique simple sur 14 cas, 4 hémorrhagies secondaires et 1 primitive.

Par contre, sur les 45 cas connus d’écrasement linéaire, on n’a noté que 3 hémorrhagies secondaires et 5 primitives, dont 4 très-légères, et une seule assez grave pour nécessiter la ligature de la carotide primitive (Fou cher).

Tandis qu’à la suite de l’écrasement l’hémorrhagie est tout à fait exceptionnelle, elle est d’une très-grande fréquence après l’excision simple ou combinée, et après l’emploi du couteau galvano-caustique.

Les autres accidents signalés après l’opération du cancer de la langue sont l’infection purulente (4 fois), l’asphyxie et la dyspnée (2 fois), une pleurésie compliquée de gangrène du poumon (dans un cas de ligature préalable des linguales suivie d’excision).

La pneumonie (3 fois),

La bronchite (2 fois),

Anger

La parotidite (1 fois),

Et plusieurs autres maladies tout accidentelles, — ne se rattachant pas davantage à tel procédé plutôt qu’à tel autre.

Pour compléter et confirmer ce qui précède, il me semble utile de placer à la fin de ce chapitre le tableau suivant, qui donne les résultats définitifs de 178 cas, avec indication du procédé opératoire employé :

• rH

CD

Récidives

Méthode opératoire.

Guérisons à la soi non suivies après l’opératio]

Morts à la suit de

l’opération.