TOTAL

CO

Il ressort de cette statistique :

1° Que le cancer de ïa langue est rare avant 40 ans ;

2° Qu’on ne l’observe guère que de 40 à 70 ;

3° Enfin que c’est entre 50 et 70 ans qu’il est le plus fréquent.

La concordance de ces deux statistiques met donc parfaitement en jour ce fait que le cancer de la langue est une maladiede l’âge mûr, presquede la vieillesse. Leslésions syphilitiques, au contraire, chancres ou accidents secondaires et tertiaires, s’observent généralement à un âge bien moins avancé et même dans la première enfance (Rollet). L’âge constitue donc, ainsi que je l’ai dit, un élément de diagnostic important dont le chirurgien doit tenir grand compte dans les cas douteux.

L’hérédité est une cause prédisposante qu’on trouve signalée dans bon nombre d’observations et spécialement dans celles de Larrey et de Werner. Toutefois il est bon d’observer que dans les cas ou elle a été notée, la nature du cancer paraît avoir été différente chez les ascendants. Tout en tenant compte de cette prédisposition, il ne faudrait pas y attacher une importance exagérée.

Il est un certain nombre d’affections de la muqueuse linguale décrites dans ces derniers temps par Ruzenet, Bazin, Lallier, Gubler, Saison, sous les noms de plaques des fumeurs, psoriasis de la langue , état lichenoïde, pityriasis, etc. On les observe surtout chez les vieux syphilitiques, qui abusent de l’usage du tabac. Je n’en parlerais qu’à propos du diagnostic, si on ne les avait considérées comme une cause prédisposante du cancer. Les observations manquent pour établir sur des bases bien solides l’influence de ces lésions ; mais il n’est pas un des savants médecins de Saint-Louis qui n’ait observé dans

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sa clientèle privée des cancers de la langue survenus chez des individus atteints antérieurement de ces affections. Plusieurs même ont cru remarquer que les médicaments irritants et caustiques portés sur ces langues malades, avaient déterminé l’explosion du cancer. MM. Yerneuil et Lallier (communication orale) ont vu ensemble un individu qui depuis longtemps avait un psoriasis de la langue et chez lequel l’ablation d’une des végétations épithéliales qui caractérisent cette maladie, fut immédiatement suivie d’une poussée ganglionnaire qui marcha avec une extrême rapidité,

A côté du psoriasis lingual envisagé comme cause prédisposante, se place l’icthyose, dont Hombe a présenté trois cas à la société médicale de Londres, et qui n’est peut-être que ce que ce que l’on désigne en France sous le nom de psoriasis. Les trois individus qui en étaient atteints ont été ultérieurement tous trois affectés d’épithélioma. Ici la prédisposition est évidente.

Elle ne doit cependant être admise qu’avec une certaine réserve, à cause du petit nombre de faits sur lesquels elle repose.

L’influence du tabac et de la pipe a été invoquée dans bon nombre de cas, comme pour le cancroïde des lèvres (Bouisson). Il est assez admissible que la chaleur entretenue dans la bouche par la fumée de tabac, et l'irritation de la muqueuse par la fumée ou par le jus, puissent déterminer l’apparition d’un épithélioma, que celui-ci débute d’emblée ou qu’il succède à l’altération désignée sous le nom d s plaques des fumeurs .

D’un autre côté il y a tant d’hommes qui fument impunément la pipe, qu’il n’est pas aisé de se pronon* cer sur la valeur réelle de cette cause.

Tout au plus, selon Heurteaux, pourrait-elle faire l’office d’ag*ent provocateur chez un individu prédisposé. Et de fait, lorsqu’on voit de simples hypertrophies papillaires rester stationnaires pendant de longues années, puis tout d’un coup, sans cause appréciable, prendre un développement rapide et infecter les ganglions, ne peut-on se demander si ce n’est pas le terrain, c’est-à-dire l’homme, qui a changé et, selon Fex pression consacrée, est devenu avec l’âge en puissance de cancer. Ces réserves faites, je ne vois aucune difficulté à admettre que l’irritation de la muqueuse linguale par la pipe, les liqueurs fortes, la pointe d’une dent cariée ne soit suffisante pour localiser sur le point offensé une affection qui sans cela ne se fût peut-être jamais manifestée*

SYMPTOMATOLOGIE,

La symptomatologie du cancer de la lang’ue a un cachet tout spécial, qui, à mes yeux, n’a été bien compris et bien indiqué que par les chirurgiens angolais du commencement de ce siècle et surtout par Arnott. Le nom mêmesous lequel ils décrivaient cette affection; malignant disease of the tongue , indique bien le caractère de maligmit é tout particulier qu’ilslui avaient reconnu. En France et en Allemagmeon a moinsbien saisi ces allures remarquables, ou du moins on les a trop confondues avec celles de l’encéphaloïde ou du squirrhe.

Il n’est donc pas inutile de nous attacher à bien décrire l’évolution naturelle de la maladie et de ne point charg*er cette description de détails secondaires, qui trouveront mieux leur place au chapitre du diagnostic.

Envisageant d’abord l’évolution locale de la tumeur, je diviserai sa symptomatologie en trois périodes, celle du début, celle de l’ulcération et celle l’infection g*anlionnaire. Le développement local connu, il sera facile d’en déduire les troubles fonctionnels qui en découlent et finalement comme conséquence des deux premiers ordres de symptômes, les altérations générales de l’org*anisme.

Enfin la marche, la durée et les terminaisons de la maladie seront résumées dans un dernier paragraphe.

Ve Période. — A son début le cancer se montre sous les deux variétés anatomiques que j’ai décrites : il est papillaire ou interstitiel.

Aucun caractère, à cette époque du développement, ne saurait aider à distinguer un papillôme naissant des

hypertrophie sépithéliales simples, psoriasiques ou autre. L’aspect corné, la présence de squammes à la surface sont des caractères communs à ces diverses affections. Le premier indice qui puisse faire soupçonner un commencement d’infiltration épithéliale, c’est l’induration du chorion muqueux qui supporte le papillome.

La même induration de la muqueuse caractérise également les premiers pas du papillome interstitiel, produite par une dent cariée. Une simple écorchure, une légère fissure du bord de la lang*ue, constituent le mode de début le plus fréquent. Bientôt la persistance du mai inquiète le malade, qui fait arracher la dent cariée. Aucune amélioration ne survient. Le point malade se trouve de nouveau incessamment offensé par d’autres dents dans les mouvements que l’individu imprime à sa langue pour parler ou mastiquer ses aliments. Alors il retrourne chez le dentiste. De nouvelles dents sont arrachées, et l’on a vu des malades se faire extraire ainsi toute une rangée de dents faussement accusées de produire le mal.

Cetle période passe presque toujours inaperçue aux yeux du chirurgien, c’est le dentiste seul qui en est témoin.

Lorsque le médecin est consulté, le papillome ou l’épithéliome interstitiel ont déjà acquis un développement assez considérable pour apporter des troubles dans la parole et la mastication. Alors on constate, le plus souvent sur l’un des bords de la langue, au niveau des molaires, plus rarement à la pointe, l’existence d’une nodosité muriforme ou sous-muqueuse, nodosité à base indurée dans le premier cas, empâtée et sans limites précises dans le second.

Quand le chirurgien a constaté qu’il n’existe aucune cause irritante susceptible d’avoir produit le mal, il recherche les antécédents syphilitiques chez son client, et, pour peu qu’il puisse soupçonner le moindre indice de vérole, il prescrit immédiatement un traitement antisyphilitique, et remet le malade à quinze jours.

Celui- ci n’attend pas toujours ce délai pour reparaître ; et d’ordinaire il revient fort mécontent, parlant difficilement, avec une langue notablement augmentée de volume, la bouche inondée d’une abondante salive qu’il expulse péniblement. Le chirurgien examine la tumeur : il la trouve doublée de volume ; souvent même une ulcération s’est produite, et dans tous les cas, il y a une aggravation inattendue de la maladie. Pourquoi cela ? La lecture des observations nous donne de ce fait une solution claire, srtisfaisante, et l’on me pardonnera les détails u n peu minutieux peut-être, dans lesquels je viens d’entrer, eu égard à leur importance pratique. Or, j’ai réuni plus de soixante observations où les auteurs ont signalé, souvent sans s’en rendre compte, l’extension rapide du cancer chez les individus soumis à un traitement anti-syphilitique, etspécialoment lorsqu’ils ont pris des mercuriaux. MM. Arnott, Larrey ont eu beau signaler les inconvénients de cette médication, la grande majorité des médecins n’en continue pas moins à prescrire le mercure, sans se douter qu’ils accélèrent ainsi considérablement l’évolution du cancer de la langue. Il faut donc que l’on sache bien que donner à un cancéreux des préparations anti-syphilitiques, et surtout des préparations mercurielles, c’est aggraver sensiblement sa maladie et lui imprimer un caractère de malignité qu’elle n’eût peut-être pas présenté aussi vite sans ce con-

seil imprudent. Dans tous les cas, le patricien doit prévenir le malade de la possibilité d’une glossite mercurielle, afin de pouvoir suspendre à temps la médication et ne point s’exposer à des reproches mérités de la part de son client.

IL Période d' ulcération. — Il est extrêmement rare qu’un cancer de la langue parcoure toutes ses phases sans s’ulcérer. Dans les cas où l’opération a eu lieu avant l'ulcération (observation de Geny), on peut toujours se demander si, abandonnée à sa marche naturelle, la tumeur n’eût pas fini par s’ulcérer. D’autres fois, le mal n’avait pas débuté par la langue proprement dite ; cet organe n’était envahi que consécutivement à un véritable cancer des organes ou des tissus voisins, plancher buccal, parotides* glandes sous-maxillaires, etc.

Quoiqu’il en soit, la tendance à l’ulcération est un des caractères essentiels de répithéliome lingual. Je n’ai pu trouver aucune observation où le mal abandonné à lui-même n’ai fini par présenter cette particularité.

L’ulcération des papillômes débute parla formation à sa surface de petites croûtes épidermiques qui tombent, se reproduisent et finissent par laisser à nu la substance fondamentale de la tumeur. On constate alors sur un des points de la surface de la langue l’existence d’une sorte de champignon rouge, framboisé, facilement saignant. Parfois les papilles qui occupent la zone périphérique prennent un développement considérable et se recouvrent de lamelles épidermiques blanchâtres, tantôt d’apparence verruqueuse, tantôt d’aspect vésieuleux (Arnott).

Les épithéliomes interstitiels s’ulcèrent quelquefois d’emblée ; toujours, alors, l’ulcération occupe le bord de la langue. Et si déjà on ne trouvait au-dessous de cette fissure une base indurée, il serait impossible de la dis* tinguer de ces ulcérations accidentelles contre lesquelles Louis mettait en garde les chirurgiens de son temps, en leur indiquant qu’il suffirait d’en faire disparaître la cause pour les voir se cicatriser.

Ordinairement il n’existe qu’un ulcère, mais il n’est pas rare d’en trouver plusieurs petits à la surface du nodus, comme l’a observé Velpeau.

L’ulcère de l’épithéliome interstitiel se présente sous deux formes, dont il importe de bien indiquer les différences.

Tantôt il est fongueux et bourgeonnant ; tantôt il est rongeant et pour ainsi dire rentrant .

Les végétations fongueuses surmontent généralement une langue énorme, qui tend à sortir de la cavité buccale. La surface en est mamelonnée, rougeâtre, parsemée ça et là de détritus souvent colorés par le sang. Ces gros champignons sont entourés par un bourrelet muqueux, inégal, à bords déchiquetés et renversés.

A la base de l’ulcération on trouve tout le côté correspondant de la langue épaissi et mamelonné portant, à sa surface, l’empreinte des dents. Il est facile de se rendre compte de la formation de ces ulcères végétants. Dès que les masses épithéliales développées dans l’épaisseur de l’organe acquièrent un certain développement, elles refoulent et distendent les tissus restés sains. Qu’une ulcération se produise à la surface de la muqueuse, le tissu morbide, comprimé par les fibres musculaires et peu à peu refoulé par l’élasticité des tissus ambiants,

tend sans cesse à se développer du côté où il éprouve le moins de résistance, c’est-à-dire là où la muqueuse est détruite. Bientôt il s’élève au-dessus du niveau de l’organe, et ainsi s’explique la formation de ces ulcères végétants dont on trouve la description dans les auteurs.

La gangrène et l’élimination spontanée de ces masses bourgeonnantes, signalées par Girard dès 1830, observées depuis par Robert et M. Richet, ont lieu par un mécanisme analogue à celui que je viens d’exposer. On comprend qu’il puisse arriver un moment où les vaisseaux, comprimés par le fait de cette prolifération cellulaire exagérée, ne soient plus suffisants pour alimenter le tissu nouveau; celui-ci meurt forcément et s'élimine en totalité. Malheureusement ces guérisons spontanées sont de peu de durée, et les malades n’en succombent pas moins à une précoce récidive.

La physionomie de l’ulcère rongeant est bien différente. Parti comme le précédent de la pointe ou des bords de la langue, il se creuse une excavation dans l’épaisseur de l’organe, dont le volume est ordinairement moins considérable que dans la variété précédente.

Sa forme est allongée dans la direction du bord libre. Ses bords épaissis, saillants, déchiquetés, se renversent en dehors ou se recourbent en dedans. Quelquefois les bords de l’ulcère sont droits, taillés à pic, comme si l’on eût enlevé une partie de la langue à l’emporte-pièce. Tel est le cas du malade que j’ai fait représenter dans la planche II, figure 5. Le fond de l’excavation a un aspect grisâtre, sanieux, surtout lorsque les débris épithéliaux qui se détachent incessamment, séjournent au

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fond des excavations et s’y mélangent avec la salive et le sang qui suinte de la surface de l’ulcère pendant les mouvements de l’organe. Chez certains individus des fongosités mollasses et saignantes s’élèvent du fond de l’ulcération»

La surface de l’ ulcération présente parfois un aspect bien caractéristique et bien important pour le diagnostic, aspect qui n’a pas encore été bien décrit, et que j’ai pu observer sur le malade qui fait le sujet de l’observation Y dont on verra plus loin le dessin.

Chez cet homme, on apercevait en y regardant de près, sur le fond rosé de F ulcération, une multitude de ces petits points jaunâtres, gTos comme la pointe d’une épingle, que j’ai déjà signalés dans le chapitre consacré à l’anatomie pathologique, sorte de granulations désignées sous le nom de vermiothes.

Quelle que soit la forme de l’ulcère, un ichor fétide et sanieux, résultat de la fonte moléculaire du tissu épithélial, s’en échappe incessamment ; en même temps, une salivation abondante tourmente beaucoup les malades,

A mesure que le mal fait des progrès, on voit les ulcérations s’agrandir de plus en plus, après avoir été précédées par l’induration caractéristique. Cet envahissement progressif a cela de spécial qu’il ne gagne que tardivement le côté opposé de la langue. En revanche, l’infiltration cellulaire, s’irradie avec rapidité suivant les faisceaux musculaires qui rayonnent de la base de la langue. Elle descend avec les fibres de l’hypoglosse vers le plancher de la bouche et Fos hyoïde, remonte sur le trajet des glosso-staphylins et glosso-pharyngiens vers le pharynx et les piliers du voile du palais se pro-

longue en arrière jusqu’à l’épiglotte et même au larynx, ainsi qu’on le voit dans le cas de Ileath.

On lira plus loin avec intérêt l’observation d’un épi— théliome de la langue qui s’est creusé une ouverture dans la région sus-hyoïdienne, et, sur les côtés, s’est avancé jusqu’à la régdon carotidienne.

Il est rare que le cancer arrive à cet état de développement sans qu’apparaissent des hémorrhagies quelquefois foudroyantes, toujours terribles. Il ne s’agit pas seulement en effet de ces petites pertes de sang qui surviennent au moindre attouchement et s’arrêtent d’ellesmêmes ; celles-là par leur répétition épuisent le malade, sans cependant compromettre immédiatement son existence. Mais qu’un tronc volumineux comme la ranine ou lalingmale, ait ses parois envahies et détruites par l’infiltration celluleuse, une crevasse se produira, et un jet de sang formidable mettra tout à coup, les jours du malade en péril. Tel est le cas rapporté à la Société, de chirurgie par Le Plé, de Dieppe, qui vit son malade emporté par une hémorrhagie de lalinguale. Des troncs plus volumineux peuvent être atteints.

Chaissaignac et Louis ont communiqué à la même Société et raconté l’histoire de deux individus cjui succombèrent à une hémorrhagie foudroyante de la carotide. Voici une observation analogme que je dois à l’obligeance de mon ami, le Dr Camuset.

Obs. Y. — Epiihélioma de la langue. — Destruction complète de cet organe.

— Hémor- rhagie foudroyante de la carotide.

M. R... de Lons-le-Saulnier âgé de 48 ans, vint consulter le D. Comtesse en 1866 pour une tumeur ulcérée de la langue, dont la nature épithéliale n’échappa point à ce médecin distingué. Le

malade fut adressé à MM. jVoillemier et Nélaton, qui confirmèrent le diagnostic et prescrivirent l’iodure de potassium, comme 'pierre de touche. Il n’y eut pas de résultat, et M. R... se remit entre les mains des charlatans de Berlin dont les journaux publiaient alors les tentatives de guérison sur un diplomate fameux

Le mal n’en fit que des progrès plus rapides. Quelques mois avant la mort la langue était réduite à un petit bourgeon charnu de la grosseur d’une noix. Le plancher de la bouche détruit était perforé et faisait communiquer la cavité buccale avec la région sushyoïdienne par une large ouverture dans laquelle le malheureux introduisait un tampon de charpie, pour empêcher l’écoulement continu de la salive. En arrière les piliers du voile du palais étaint envahis et en grande partie détruits. On nourissait le malade à l’aide d’une sonde en caoutchouc qu’il introduisait dans le pharynx et dans laquelle on versait du bouillon, des vins de Bordeaux d’Espagne et de Champagne.

Peu à peu les ulcérations sus-hyoïdienne et amygdalienne envahirent la région parotidienne; et un matin une hémorrhagie foudroyante de la carotide interne mit fin à cette triste existence, dans l’espace de trois minutes.

III. — Période d infection ganglionnaire. — La rapidité aveclaquelle les ganglions se prennent, est très-variable.

La langue peut être envahie dans toute son étendue sans que ceux-ci présentent le moindre engorgement apparent. D’autres fois de petites ulcérations, comme celle du malade représenté fig. 4, pi. II, s’accompagnent, au bout de quelques semaines, d’infection ganglionnaire. Pourquoi ces différences? Heurtaux avance que cette complication se montre d’autant plus vite, que l’affection a une marche plus rapide. Cette opinion me semble vraie d’une manière générale ; mais les faits exceptionnels que je viens de signaler n’en subsistent pas moins.

Il est un fait qui frappe à la lecture des observations, c’est la rapidité excessive de l’infection ganglionnaire dès qu’on irrite la tumeur, ou qu’on porte

sur elle l’instrument tranchant. Je ne sache pas qu’aucun auteur ait donné une explication plausible de cette néfaste influence de l’irritation.

La fréquence des engorgements ganglionnaires est la règle dans la dernière période de la maladie. A une époque moins avancée, surtout lorsque la tumeur est indemne de tout traitement , cet engorgement est exceptionnel. Sur quatre cas d’épithéliome de la langue observés par Heur taux, les glandes étaient infectées trois fois. Les observations sont trop souvent muettes, à cet égard, pour que l’on puisse établir la fréquence de ces envahissements glandulaires.

Les ganglions correspondant au côté malade ne sont pas toujours les seuls envahis par l’infection. Ceux du côté opposé le sont parfois; la fîg. IF. PL 5. placée à la fin de ce travail en est un exemple frappant. Les glandes du côté gauche, quoique opposées au côté de la langue primitivement affecté, ont pris un développement plus considérable que celles du côté droit. Ces cas exceptionnels s’expliquent facilement par l’existence des anastomoses qui unissent les réseaux lymphatiques d’une moitié à l’autre.

L’envahissement des ganglions étant une fois survenu, la maladie offre l’une ou l’autre des évolutions suivantes : tantôt tout se borne à l’existence, au-dessous du bord de la mâchoire, d’une ou rarement de plusieurs petites glandes dures, arrondies, indolentes, roulant sous le doigt, dont le volume et l’importance ne semblent nullement en rapport avec la gravité de la lésion primordiale. Tantôt tout le pourtour de l’arc du maxillaire est garni de masses multiples , volumineuses , immobiles et comme plaquées à la mâchoire.

Ï1 importe de bien savoir que ce n’est pas seulement dans la région sus-hyoïdienne qu’il faut chercher les ganglions dégénérés, mais aussi et surtout le long de la chaîne des ganglions carotidiens qui reçoivent le plus grand nombre des lymphatiques de la langue.

Les belles recherches de M. Sappey ont en effet montré que les ganglions, où se jettent les lymphatiques de la langue, forment trois groupes : les uns situés sur la partie latérale du cou, au-devant de la jugulaire interne, reçoivent les lymphatiques de la partie postérieure et des bords de la langue. Les autres occupant le voisinage de la glande sous-maxillaire, reçoivent les lymphatiques de la partie moyenne de la face dorsale. Enfin les troncs antérieurs , après avoir plongé dans l’épaisseur du tissu musculaire, apparaissent sous la face inférieure et vont se rendre aux ganglions situés sur les côtés du corps thyroïde.

C’est dans ces trois régnons qu’il faudra, par conséquent, porter ses explorations, en cas de cancer lingual.

Les ganglions envahis peuvent présenter pendant longtemps un petit volume et rester tout à fait indépendants les uns des autres; mais, au bout d’un certain temps, ils se mettent à grossir; de nouveaux se prennent, et l’on observe alors ces énormes [chapelets, semblables à celui que j’ai fait représenter dans la PL I. fig. 4 et 5.

La marche ultérieure de l’infection a été trop bien décrite par Heurtaux dans les lignes suivantes, pour que je ne les lui emprunte pas.

« Au début, dit-il, ces tumeurs ont une consistance ferme; plus tard elles se ramollissent, quelquefois à un point tel qu’on y sent une véritable fluctuation. Alors

les douleurs apparaissent, ou, si elles existaient déjà, elles deviennent plus vives; des adhérences s’établissent entre le derme et le centre d’un ganglion ; souvent plusieurs tumeurs se confondent à cette période avancée et vont ulcérer largement la peau qui les recouvre. Dans tous les cas, le tégument est soulevé, rougi ; de petites stries vasculaires s’y développent, et l’on aperçoit alors une ulcération de couleur grisâtre, du fond de laquelle on fait sortir une matière qui ressemble parfois à du pus, mais qui plus souvent est grumeleuse, jaunâtre, et se dissout avec facilité. Au microscope on ne trouve dans ces débris que des éléments épithéliaux altérés et une plus ou moins grande quantité de graisse. La cavité se vide d’elle-même en quelques jours, ou peut être vidée par la pression, et l’on voit une excavation profonde, à parois inégales couvertes de grumeaux caséeux, plus tard, de couleur rose ou violacée. Cette cavité, loin de se cicatriser, devient le siège d’un travail ulcératif graduel ; de nouveaux ganglions se tuméfient, les douleurs lancinantes deviennent plus vives que jamais, la constitution s’altère et le malade succombe au milieu de la cachexie. »

A côté de cette altération des ganglions, dont les caractères ont été si exactement tracés dans ce passage qu’il ne sera pas difficile au lecteur de les reconnaître dans lafig. II. de la planche 5, il existe, au moins pour la langue , une autre forme d’infection ganglionnaire qui n’a pas encore été décrite ex-professo , quoique les observations n’en soient pas rares, et que l’on pourrait désigner sous le nom d’infiltration puriforme phlegmo neuse.

Elle se dêclkre ordinairement tout à coup, pendant

le cours d’un traitement spécifique ou après l’extirpation de la tumeur linguale, souvent sans être précédée d’une dégénérescence notable des ganglions. Toute la région du cou devient le siège d’un gonflement considérable , œdémateux ; la peau conserve sa coloration blanche, mais au-dessous d’elle existe un empâtement du tissu cellulaire, sans limites précises. La chaîne des ganglions carotidiens ne forme plus qu’une seule masse dure et douloureuse, qui part de la région sus-hyoïdienne et descend sur les côtés du cou jusqu’à la clavicule. De chaque côté, les muscles sterno-mastoïdiens sont soulevés et participent à cet état phlegmoneux do toute la région. Vers la base de la langue, l’épiglotte , les replis aryté-épiglottiques , sont le siège d’un œdème profond qui gêne la respiration et imprime à cette poussée subinflammatoire un caractère menaçant, tout à fait comparable à celle du croup.

Si l’on recherche la fluctuation, on n’en trouve nulle part; les incisions ne donnent issue qu’à une petite et insignifiante quantité de sérosité. C’est seulement à l’autopsie que l’on constate, à l’intérieur et autour des ganglions, une infiltration purulente, disséminée dans les mailles du tissu cellulaire.

Busch et Morel-Lavallée ont rapporté des exemples de cette complication terminée par la mort.

Je dois à l’obligeance de M. Panas, la relation d’un cas analogue, survenu après l’ablation d’un épithéliome de la langue par la ligature extemporanée.

Obs. VI. — Gancroide de la langue. — Infiltration phlegmoneuse des ganglions du cou, Recueillie par Valtat, interne du service.

Blatviel (jean), âgé de 68 ans, entre dans le service de M. Panas à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 78, pour se faire

opérer d’un cancroïde de la langue dont le début remonte à 18 mois environ.

A cette époque, dit-il, il commença à ressentir dans la langue quelques douleurs peu vives d’ailleurs; il ne s’inquiéta pas, aussi ne peut-il donner aucun renseignement. C’est dans ces derniers temps seulement qu’il y fit attention, alors que déj à lamoitié gauche de l’organe était envahie par la tumeur.

A son entrée, on constate l’état suivant : la moitié gauche de la langue dans toute sa portion buccale est le siège d’une induration considérable et d’un gonflement très-notable. C’est surtout du côté de la face dorsale que s’est développée l’affection, à ce niveau il existe une large ulcération grisâtre, circonscrite par un bourrelet très résistant; le bord correspondant de la langue, très-volumineux, en le siège d’une ulcération analogue sur laquelle les dents ont marqué leur empreinte, de plus il existe un empâtement général de la région sus-hyoïdienne. Des deux côtés ces ganglions sousmaxillaires sont légèrement tuméfiés, mais ils ne sont pas isolables et semblent se confondre avec les tissus voisins ; la pression ne réveille aucune douleur.

L’état général du malade est d’ailleurs excellent, et jamais il n’a eu aucune affection du genre de celle qui l’amène aujourd’hui. N’était la difficulté qu’il éprouve à parler et souvent à avaler il n’aurait pas consulté le chirurgien.

Opération 26 mai 1871, sans chloroforme. Une forte aiguille traversant la langue sur la ligne médiane, derrière la limite postérieure de la tumeur, permit de passer à ce niveau deux fils métalliques dont les anses sont dirigées, l’une d’avant en arrière, l’autre horizontalement de dedans et en dehors. Chacune d’elles estpassée dans un serre-nœud, et la tumeur est enlevée en entier. Une légère hémorrhagie suit cette opération, mais elles est promptement arretée par l’application, sur la plaie, de quelques morceaux d’amadou.

2o mai soir. Gonflement de la langue, douleurs assez vives.

26 mai soir. Gonflement; l’amadou est enlevé.

27, 28 et jours suivants. La plaie d’opération est en bonne voie, rien de particulier.

10, 11 et 12 juin. Gonflement très-douloureux des ganglions cervicaux du côté droit, ils forment une masse grosse comme le poing, très-dure et assez régulière. La peau à ce niveau est le siège d’une rougeur diffuse, phlegmoneuse et d’un œdème dur qui Anger. ‘J

s’étend à toute la région sus-hyoïdienne. Les ganglions du côté de L’opération ne présentent rien de particulier.

Le 13. Même état, oppression considérable. L’état du malade est tel qu’on craint une trachéotomie d’urgence dans la journée et qne Les instruments sont disposés près du lit en vue de cette opération.

Le 13. Large incision sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien comprenant la peau et l’apponévrose, écoulement de sang abondant.

Le 13 soir. Soulagement considérable.

Le 14. Le mieux continue, la tumeur ganglionnaire a diminué. Elle est toujours très-dure; la respiration est beaucoup plus libre, la douleur a complètement disparu.

Le 15 et jours suivants. La suppuration s’établit assez abondante et la tumeur diminue rapidement.

Le 25, 26, 27. La suppuration est presque tarie, le malade se lève, descend au jardin et mange d’assez bon appétit. Il reste encore un engorgement appréciable et très-dur des ganglions cervicaux, mais complètement indolent.

Quant à la langue, elle est complètement cicatrisée, le malade mange du pain et parle assez facilement.

Il est une autre complication plus grave encore que l’infiltration purulente des ganglions, et qui appartient également à cette troisième période de la maladie* Je veux parler des pneumonies gangréneuses que signalent plusieurs observateurs, comme conséquence possible du cancer ulcéré de la langue. Elles procèdent, sans aucun doute, d’une véritable intoxication putride, facile à expliquer par la présence, à l’entrée des voies respiratoires, d’une ulcération anfractueuse, recouverte de détritus organiques et de liquide en voie de putréfaction.

M. Lancereaux a lait représenter, dans son Atlas d’anatomie pathologique, les altérations du poumon d’un individu atteint de cancer lingual, qui avait succombé à une complication de cette nature. Louis ,

Demarquay, Syme, Dietz, Thiersch, ont rapporté des cas du même genre.

J’ajouterai que ces soldes de pneumonies n’ont rien de spécial au cancer de îa langue, et qu’on les observe tout aussi bien à îa suite des affections ulcéreuses qui se développent dans les fosses nasales, le pharynx, les parois de la bouche, en un mot, dans tous les points situés à l’entrée des voies respiratoires et digestives.

Obs.VII. Cancer delalangue efdu plancher de la bouche. — Section temporaire du maxillaire. — Érysipèle phiegmoneux. - Mort (M. Tiilauxj.

Mauligné (Louis), 64 ans entre à l’hôpital Saint-Antoine, salle Taint-Barnabé, le 1er décembre 1869.

Cet homme raconte qu’il y a deux mois il s’aperçut de l’apparition d’une petite tumeur dure à la face inférieure de la langue, à droite du frein. Depuis cette époque la tumeur a beaucoup augmenté. On constate en effet qu’aujourd’hui elle a envahi la partie latérale droite de la langue et du plancher de la bouche. Le malade éprouve des élancements dans sa tumeur, des douleurs violentes s’irraddient jusque derrière l’oreille droite. Ces douleurs, depuis un mois, ont enlevé tout sommeil au malade, cependant sa santé générale est bonne.

Un ganglion induré existe au niveau de la glande sous-maxiliaire.

M. Tillaux porte le diagnostic suivant : cancer de la féce inférieure droite de la langue ayant envahi le plancher de la bouche, et propose au malade l’opération.

4 décembre. Opération. M. Tillaux commence par diviser îa lèvre inférieure sur la ligne médiane, et scier le corps du maxillaire inférieur au niveau de la symphyse. Ecartant alors les deux branches du maxillaire, il peut facilement contourner la tumeur avec le bistouri et énucléer le ganglion sous -maxillaire.

Dans le courant de l’opération le chirurgien dut pratiquer la ligature de l’artère linguale et de quelques branches moins importantes.

5 Décembre. Le malade a dormi, il n’a pas de fièvre. On constate un léger gonflement du cou.

6 Décembre. Erysipèle phlegmoneux du cou. Pouls intermittent

8 Décembre. Mort.

Obs. VIII. Cancroïde de la langue. — Ablation par la galvano-caustie,

— Infiltration purulente. — Mort.

Le 24 février 1872 1e nommé Blottière (Auguste), d’Alençon (Orne) âgé de 47 ans entrait dans le service de M. le docteur L. Labbé, à l’hôpital de la Pitié.

Ce malade avait à la partie moyenne de la région latérale droite de la langue une ulcération à bords déchiquetés, à fond blanc-grisâtre, et d’où s’écoulait presque continuellement une sanie fétide. Les tissus environnants étaient sains, avaient conservé toute leur souplesse et il n’y avait qu’un [seul ganglion d’engorgé, c’était le ganglion sous-maxillaire droit. La douleur était peu considérable.

Etat général excellent.

Pas d’antécédents syphilitiques.

Le malade raconte ainsi son histoire: Il y a trois mois environ, il s’aperçut d’une gêne légère produite dans les mouvements de la langue par un tout petit bouton situé à la partie moyenne du côté droit de cet organe. Le malade n’y fit pas grande attention, mais quelque temps après, ce bouton s’étant ulcéré, il alla voir un médecin et se fit cautériser. L’ulcération augmenta de plus en plus, et le malade après un mois et demi s’adressa à plusieurs médecins qui tous furent unanimes à proclamer l’urgence d’une opération. C’est alors qu’on l’addressa à M. Labbé.

N. Labbé jugea opportun de faire immédiatement l’opération, et de la pratiquer par la galvano-caustie.

Le 2 mai, l’opération fut faite de la manière suivante :

Le chirurgien passa trois aiguilles courbes circonscrivant le . mal à 1 centimètre et demi ou deux centimètres des parties malades. Il appliqua le fil gavanocaustique (1/2 millimètre d’épaisseur) et l’opération se fit sans une goutte de sang.

Le soir l’opéré a 100 pulsations, la température est de 38°, 2. Etat général excellent.

Le 3 au matin, la température est de 36% 8, le pouls de 92°. La langue est peu douloureuse. L’état général est excellent.

Soir 38°, 4; 95 pulsations.

Le 4, il y a un léger engorgement ganglionnaire du côté droit. Elancements douloureux dans les ganglions.

Matin, 38°, 42, 89 pulsations. Soir, 38°, 6, 93 pulsations.

Le 3, tous les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont

pris. Elancements douloureux. Etat général du malade peu-satisfaisant.

Matin 37°, 8, 80 pulsations. Soir 37°, 8. 84 pulsations.

Lo 6, il y a un engorgement des ganglions semblable à celui qui existe dans le croup. Le malade a trois violents frissons ; le 1er de 11 heures à 1 heure ; le 2e de 7 heures à 7 heures 3/4 et le troisième de 1 1 heures du soir à minuit. Les élancements douloureux dans les ganglions sont de plus en plus violents.

Matin 37°, 6, 84 pulsations. Soir 39°, 6, 92 pulsations.

Le 7, même état local. L’état général est plus mauvais.

Matin, 37°, 75 pulsations. Soir, 37°, 8, 80 pulsations.

Le 8, état général plus mauvais encore.

Matin, 38°, 95 pulsations. Soir, 38°, 5, 92 pulsations.

L’engorgement ganglionnaire se prononce de plus en plus et se prolonge du côté des ganglions bronchiques, et le malade meurt le 13 mai an matin.

On ne put faire l’autopsie.

Telles sont les dernières manifestations locales de répithélioma lingual arrivé au terme de son évolution.

Troubles fonctionnels . — Le tableau que les auteurs en ont tracé est navrant, et il nous rend bien compte des graves mutilations auxquelles se sont résolus les .chirurgiens pour les combattre.

Au début, ils n’offrent rien de spécial à l’épithélioma. Une gêne légère dans les mouvements de mastication ou pendant l’exercice de la parole, gêne qui disparaît avec le repos de i’org^ane, et qu'on pourrait tout au plus caractériser de sensation désagréable, appelle à peine l’attention du malade. Aussi, reste-t-il souvent longtemps avant de s’en inquiéter.

Mais, peu à peu cette gêne devient une véritable douleur qui se renouvelle à chaque instant, et qu’aug-

mente la présence de certains aliments dans îa bouche. Déjà, le malade redoute la mastication des corps durs. Bientôt, les douleurs acquièrent de l’intensité et prennent la forme d’élancements très-pénibles, qui le tourmentent même pendant le repos fonctionnel de] l’organe.

A cette époque, l’ulcération s’est établie, et les douleurs, d’abord locales, ne tardent pas à s’irradier au loin.

Il me semble qu’on n’a pas assez mis en relief ces élancements douloureux, qui vont dès lors constituer un élément important de diagnostic.

Dès 1840 cependant, Arnolt notait , dans son observation, les douleurs d’oreille, sans paraître y attacher d’importance.

Plus tard, on les retrouve consignées dans plusieurs observations de M. Larrey, qu’un de ses élèves distingnés, M. Robert, publia dans sa thèse inaugmrale en

Beaucoup d’autres observateurs en font mention, et Thiersch, dans son mémoire sur l’épithélioma, insiste sur ce point dans le paragraphe qu’il consacre à celui de la langue.

Ces douleurs d’oreille deviennent parfois tellement vives, qu’elles réveillent le malade la nuit et le condamnent à une insomnie des plus pénibles. Je crois devoir faire remarquer que ces élancements douloureux de l’oreille trouvent leur explication naturelle dans l’anastomose de la corde du tympan avec le nerf lingual, lequel préside à la sensibilité générale et gustative de la muqueuse. On peut ainsi se rendre compte pourquoi les irradiations névralgiques , parties de la

surface ulcérée de cette muqueuse , remontent vers l’oreille avec la corde du tympan, et s’y localisent.

Quoi qu’il en soit de cette explication, on peut considérer comme un fait acquis et très-fréquent l’existence des douleurs de l’oreille qui accompagnent le développement de l’épithélioma lingmal et constituent un signe important pour le diagnostic de cette affection.

A la simple gêne de la mastication qui dénote l’apparition de l’épithélioma , les malades voient peu à peu succéder une impossibilité de plus en plus prononcée de mâcher les aliments. Le frottement des parcelles alimentaires sur la surface ulcérée est une cause de cuissons intolérables et de suintements sanguinolents. La langme, gênée dans ses mouvements et comme collée au plancher buccal, n’est plus apte à réunir le bol alimentaire ; il s’en échappe des parcelles au dehors avec la salive. En même temps la déglutition devient de plus en plus difficile, impossible même, et Ton voit ces malheureux en être réduits, comme le malade de l'observation III, à pousser avec le doigt des morceaux de pain sur le côté de la langue resté sain, jusqu’à ce que le pharynx puisse les saisir. Parfois cette ressource ellemême leur manque, et ils sont obligés d’employer la sonde œsophagienne pour apaiser la faim qui les tourmente.

Si l’on ajoute à cet affligeant tableau la privation de de sommeil, une salivation excessive, et F écoulement ichoreux, fétide, qui les épuise et les rend un objet de dégoût pour les personnes de leur entourage, on comprendra le désespoir et l’abattement moral auxquels ils sont en proie dans leurs derniers moments.

Il n’en faut pas davantage en effet pour expliquer

l’espèce d’empoisonnement et de cachexie auxquels ils succombent, lorsqu’une complication inattendue, comme une hémorrhagie, un œdème de la glotte ne viennent pas brusquement terminer la scène. Cette cachexie est la conséquence nécessaire des troubles locaux et fonctionnels, et ne saurait être assimilée à la véritable cachexie cancéreuse. Aussi ne trouve-t-on presque jamais dans les observations l’indication de cette teinte jaune-paille, si fréquente chez les sujets atteints d’encéphaloïde ou de squirrhe. L’amaigrissement, la pâleur, le marasme de l’infection épithéliale, sont le résultat de la privation d’aliments, des hémorrhagies, de l’insomnie ; ils ne se rattachent pas à l’infection générale de l’organisme. L’empoisonnement est d’origine locale, il ne retentit qu’indireetement sur l’état général et seulement par les entraves qu’il apporte à l’exercice des fonctions nutritives.

Marche , durée , terminaisons. — Abandonné à lui-même, l’épithélioma de la langue offre une tendance marquée à l’accroissement. Sa marche naturelle, il faut qu’on ne l’oublie pas, est lente, et, en me fondant sur 8 observations, où la maladie fut abandonnée à elle-même ou peu troublée par une médication inopportune, je suis arrivé à ce résultat que la durée moyenne est de 14 mois. L’attaque-t-on , l'irrite-t-on par des applications caustiques ou autres, l’épithélioma prend des allures plus vives; l’infection ganglionnaire se déclare, et on en abrège sensiblement la durée.

Déjà, en étudiantles symptômes locaux de la troisième période, j’ai indiqué quelques-unes des complications locales qui emportent les malades. Les hémorrhagies.

l'asphyxie résultant soit d’un œdème de la glotte, soit de la chute d’un papillome pédiculé sur l’orifice supérieur du larynx (Velpeau), les pneumonies gangréneuses ont été successivement indiquées comme l’accident final de la maladie.

En dehors de ces modes de terminaison, il en existe quelques autres qui ne dépendent plus de l’affection locale, mais découlent d’un ordre de causes tout différent. Telles sont les infections purulentes qui surviennent à la suite des opérations sur la langue, comme

elles succèdent à toute autre intervention chirurgicale. Goyrand, Ghassaignac et Heyfelder ont ainsi perdu leurs opérés; un autre de Nélaton fut emporté par une suppuration de la parotide. MM. Gosselin et Tiilaux en ont vu mourir d’érysipèle, Ghassaignac du choléra et Heyfelder de phthisie.

On ne saurait rien conclure de ces dénouements accidentels, et la cachexie, les hémorrhagies et les infiltrations purulentes du cou restent les trois modes de terminaison les plus ordinaires de Fëpithélioma lingual.

Ànger.