DEUXIÈME PÉRIODE

Arrivés à leur période d’état, à l’âge adulte, selon l’heureuse expression de Virchow, le papidome et L'épithéliomè se présentent avec les caractères qu’on assigne généralement au cancer de la langue, et dès lors leur évolution ultérieure ne diffère pas assez sensiblement, pour nécessiter une description à part. Superficiel, et alors ordinairement papillaire, le cancer est constitué par des végétations saillantes, sessiles on pédiculées, dont l’aspect en crête de coq a été bien signalé par Roux (de Brignolles); profond et alors tubéreux, il se présente sous la forme de nodosités, rarement multiples, qui soulèvent légèrement la muqueuse et à leur début ne sont guère appréciables qu’au toucher.

Leur siège n’est pas le même. Les papillomes ont été vus plus souvent à la face dorsale et antérieure de la langue. Roux (de Brignolles), a fait connaî re trois cas de papillomes, qui avaient débuté près du frein de la langue, sur la face intérieure de Torg’ane. Chez un malade du service de Velpeau, la tumeur occupait la

base de langue, et le pédicule était assez long peur permettre au sommet de tomber jusque sur les cordes

vocales.

Le siège d’élection de l’épithéliome interstitiel est le bord de la languie. On le trouve à peu près aussi souvent à droite qu’à gauche. Exceptionnellement il débute par la pointe, mais il n’est pas rare de le voir commencer dans le sillon qui sépare la langue de l’amygdale.

MM. Verneuil et Demarquay insistent sur ce point de départ assez fréquent de l’épithélioma, parce qu’alors il gagne rapidement les piliers du voile du palais et devient promptement inopérable.

La tumeur, quelle qu’en soit la forme, ne présente des limites bien nettes à sa périphérie, que lorsqu’elle s’est développée lentement ; et dans ce cas les globes épidermiques sont ordinairement très-nombreux. Si l’évolution a été rapide, du centre de la tumeur partent des prolongements multiples, comme arborescents, qui bientôt serviront de centre à de nouvelles poussées.

La consistance du tissu malade est ferme, élastique, et son aspect fibreux nous explique la dénomination de squirrhe sous laquelle on l’a si longtemps décrite.

Presque toujours la couleur en est blanche ou un peu jaunâtre; la surface des coupes a un aspect translucide et comme corné. Des tractus rougeâtres la parcourent çà et là, surtout vers la périphérie. Si l’on examine sur une coupe les limites du mal, on constate souvent, même à l’œil nu, mais beaucoup mieux à la loupe, que la périphérie est comme hérissée de petits prolongements que j’ai déjà signalés.

Un autre caractère très-important et caractéristique, c’est que la production morbide est comme sablée dans

son épaisseur d’un pointillé jaunâtre, qui apparaît bien sur les coupes fraîches. Si l’on presse la masse entre les doigts, on voit sortir de leurs alvéoles de petits cylindres épithéliaux, des vermiothes , comme les appelle Virchow. J’insiste beaucoup sur la présence de ces petites taches jaunes, parce que, sur le vivant, il m’est arrivé de les apercevoir une fois à la surface d’un vaste ulcère cancéreux de la langue. On conçoit l'importance de cette remarque pour le diagnostic.

Dans les tumeurs à marche lente, riches en globes épidermiques, le raclage ou le pression ne fait sourdre qu’une petite quantité de suc transparent et de débris caséïformes. Ce suc est plus abondant, plus lactescent, si la tumeur a suivi une marche rapide, et îe£ globes épidermiques y sont aussi beaucoup plus rares.

Un des caractères essentiels qui distinguent i'épithélioma de l’encéphaloïde, consiste dans la façon dont il envahit les organes. Jamais le premier n’envahit un point nouveau sans qu’il y ait continuité de tissu entre le centrede la tumeur et ses prolongements périphériques. Ilest sans exemple que le cancer se soit développé à la fois et indépendamment dans les deux moitiés de la langue. Cen’estqu’aprèsen avoirdétruitunequ’ilattaquel’autre ; et, comme il trouveàsa propagation un obstacle presque infranchissable dans la présence de la cloison fibreuse verticale et placée de champ entre les deux moitiés, il la contourne en suivant la muqueuse du plancher de la bouche, et n’apparaît qu’ultérieurement de l’autre côté de ce septum. M. Broca raconte à ce sujet, dans ses leçons cliniques, un fait qui démontre bien ce mode d’envahissement. Chez un individu auquel il avait lié Tarière linguale du cetégauchepour arrêter et prévenir,

des hémorrhagies inquiétantes , l’ulcère cancéreux cessa de faire des progrès dans la moitié correspondante de l’organe, mais il envahit la muqueuse du plancher delà bouche, gagna le frein de lalang*ue,et après l’avoir dépassé, attaqua rapidement le côté droit.

Le cancer lingual a plus de tendance à s’étendre en profondeur qu’en surface. Il semble qu’il trouve dans les muscles un terrain plus favorable à son développement que dans le chorion muqueux. Sur une pièce que j’ai entre les mains, on voit le noyau cancéreux, ulcéré à son centre, s’étendre sous la muqueuse en apparence encore saine et la miner pour ainsi dire par sa face profonde. Cette tendance à l’envahissement, si bien signalée par Paget, nous donne la elef de ces ulcères profonds, excavés, comme burinés, que l’on trouve décrits dans les observations. Les vaisseaux disparaissant à mesure que se développe la tumeur, la nutrition des éléments ne se fait qu’incomplétement, de sorte que les masses centrales meurent et se détachent, en laissant après leur chute ces excavations profondes dont je viens de parler.

Le cancer récidivé surtout se propage avec une rapidité effrayante. C’est alors qu’on le voit envahir le plancher de la bouche, gagner les piliers du voile du palais, descendre vers la larynx , attaquer les glandes, les os maxillaire et hyoïde et déterminer l’ulcération des gros troncs vasculaires du cou. Chassaignac, en 1858, présentait à la Société de chirurgie la pièce anatomique d’un cancer récidivé, qui avait détruit la carotide et déterminé une hémorrhagie foudroyante.

Pour terminer ce qui a rapport à l’anatomie pathologique du cancer de la langue, il ne me reste plus qu’à

décrire les altérations des ganglions qui reçoivent leurs lymphatiques de la région envahie. Je n’ai pu me faire une opinion personnelle sur ces altérations, et j’en suis réduit à rapporter les quelques remarques que contiennent à ce sujet les observations.

Lebert a observé plusieurs fois l’infiltration épidermique des ganglions, et il Uattribue au transport soit du blastème, soit des cellules elles-mêmes dans ces glandes.

Presque en même temps Bennet signalait un cas d’infection épidermique des gdandes lymphatiques, à la suite d’un cancroïde de la langue. Les caillots ver miformes, qui s’expriment des tumeurs épithéliales, furent plus tard considérés par Virchow comme issus des lymphatiques; rien ne serait dès lors facile que d’expliquer leur transport dans les ganglions. Maissousquelle forme les éléments cellulaires entraînés dans les ganglions vont-ils germer? Telle est la question que l’absence de documents nous force à faire laisser sans solution.

La lecture d’un grand nombre d’observations m’a démontré que les engorgements ganglionnaires, assez rares avant les opérations, étaient la règle en cas de récidive. Le siège des glandes envahies ne correspond pas toujours à la parlie primitivement atteinte par le mal, et parfois le développement ganglionnaire n’est point en rapport avec l’étendue de l’ulcère : ainsi, dans l’observation suivante que je dois à l’obligeance de M. Dupuy, interne de M. Demarquay, les gardions de la partie gauche du cou sont bien plus volumineux que ceux du côté droit, par où le cancer a débuté.

Obs, VII. — Epithélioma ayant détruit la moitié droite de la langue.

— Développement rapide. — Retentissement considérable sur le système ganglionnaire périphérique. (Obs. recueillie par M. Dupuy, int.)

Monsieur X..., avocat, âgé de 46 ans, entre le 18 juin 1872 à la maison municipale de Santé, dans le service de M. Demarquay.

Antécédents. A part deux congestions cérébrales qui n’ont pas eu de suites, cet homme grand et vigoureux a toujours joui d’une parfaite santé. Sa mère, encore en vie, est également très-bien portante; mais le père est mort jeune d’une affection de l’estomac, très-probablement d’un cancer. M, X... fumait la pipe du matin au soir et employait, au minimum, un demi-paquet de tabac par jour. D’autre part, il buvait du vin blanc dès le matin et, en moyenne, cinq à six verres de bière dans la soirée. Jamais il n’a souffert de maux de dents ; cependant l’usage de la pipe avait amené un certain degré de gingivite superficielle , et l’une des petites molaires, rejetée en dedans, blessait parfois la langue.

Mode de début. L’affection actuelle remonte à six mois à peine. La langue ayant été écorchée par la dent, il se forma une petite ulcération sur le côté gauche. Celle-ci, loin de se cicatriser, devint de jour en jour plus large et plus profonde et fut le pointde départ de la tumeur épithéliale. M. X... fit arracher la petite molaire, et voyant que, malgré cette opération, le mal ne faisait qu’empirer, il alla consulter un médecin. Celui-ci se borna à administrer Fiodure de potassium à haute dose.

A ce moment déjà le malade avait de l’embarras de la parole, une salivation exagérée et un peu fétide. Un ganglion sous-maxillaire était tuméfié du côté gauche. Les autres ne s’engorgèrent que 2 mois plus tard. L’état général de M. X... était resté bon, lorsque récemment il eut plusieurs hémorrhagies assez considérables pour amener un certain état de faiblesse et d’anérnie.

État actuel (le 28 juin).

Tout le côté droit de la partie antérieure de la langue a disparu, rongé par une vaste ulcération. Le côté gauche persiste seul sous forme d’une mince languette, terminée en pointe. Cette dernière portion, saine en dehors, est ulcérée sur toute l’étendue de sa face interne, laquelle se confond avec la surface carcinomateuse; elle est légèrement incurvée du côté malade. L’ulcération présente des bords anfractueux et déchiquetés ; son aspect est grisâtre et sa- Auger. 1 6

nieux, excepté sur certains points où l’on trouve des ilôts blanchâtres d’épithélium. En arrière, les tissus voisins semblent sains, mais le plancher de la bouche et une grande portion de la base de la langue présentent une induration caractéristique. Les gencives sont fongueuses et ramollies; les dents, sales et déchaussées, branlent dans leurs alvéoles, quelques-unes sont tombées. La tumeur a amené un retentissement considérable sur tout le système ganglionnaire périphérique : les ganglions sous-maxillaires sont envahis de chaque côté; quelques-uns atteignent presque le volume d’un petit œuf de poule et descendent sur le cou jusqu’à deux travers de doigt de la clavicule. Ils recouvrent complètement l’os hyoïde et le larynx, de telle sorte que la ligature de la linguale serait entourée de graves difficultés, pour ne pas dire impossible. La dégénérescence carcinomateuse a gagné également quelques ganglions parotidiens et sus-claviculaires. La peau recouvrant ces diverses parties est complètement exempte d’altération. Comme troubles fonctionnels, nous noterons d’abord une gêne considérable du langage qui est presqueincompréhensible. La déglutition et surtout la mastication sont à la fois douloureuses et difficiles ; aussi ce malheureux se trouve réduit à pousser péniblement avec le doigt, le long des parties restées saines, un bol de viande hachée et à le faire descendre plus profondément en buvant à longs traits. Déplus M. X... rejette continuellement par expuition un liquide filant, formé de salive et de matière sanieuse, l’odeur n’en est pas trop fétide et l’haleine n’est point infecte.

M. Demarquay diagnostiqua un épithélioma ulcéré de la langue et rejeta toute espèce d’opération, vu l’étendue des lésions et l’envahissement des ganglions.

On a enlevé une petite parcelle du fond de l’ulcère; son examen microscopique a montré à M. Nepveu que le tissu de cette tumeur était formé par de grandes cellules épithéliales, les unes arrondies,

les autres allongées, offrant plusieurs prolongements, toutes contenant un ou deux noyaux. En outre il existait un globe épidermique en voie de formation (voyez PI. II, fig. 5).

Les abcès ganglionnaires sont notés chez un grand nombre de malades. Morel - Lavallée, dans l’observation qu’il intitule squirrhe atrophique de la langue, trouva « que les ganglions sous-maxillaires étaient le

siège d’une suppuration comme scrofuleuse. Le pus était grumeleux et en grande partie séreux. Ce liquide formait des collections assez considérables dans l’intérieur et autour de toutes les glandes sous- maxillaires et cervicales. Nous ne devons pas oublier qu’au moment où la pièce était soumise à la Société de chirurgie, on 4»ouva, sur l’indication de M. Vidal (de Cassis), un abcès à la face antérieure de la base de l’épiglotte. »

Dans ces derniers temps, on a voulu caractériser ces inflammations en leur donnant 4e nom d’abcès épithéliaux. On ne peut nier que la marche de ces infiltrations épithéliales ganglionnaires n’ait une physionomie spéciale. J’ai pu bien l’étudier sur un malade qui se trouve actuellement dans les salles de M. Demarquay, à la Maison de santé, et l’aspect de l’abcès a quelque chose de si particulier, que j’ai cru devoir faire dessiner la tumeur et donner l’observation du malade.

Obs. VIII. — Cancer épithélial à marche très rapide.

M. X..., 50 ans, entre à la Maison de santé le 11 juin 1872, dans le sèrvice de M. Demarquay.

Il présente une ulcération sur le côté gauche de la langue (face inférieure) et une tumeur ganglionnaire sous-maxillaire du meme côté.

Pas d’antécédents syphilitiques ; la mère est morte à 53 ans d’un cancer de Y utérus. Le malade fume énormément : 12 à 14 cigares par jour et 20 à 25 centimes de tabac.

Souffrances morales et privations relatives pendant les dernières années.

L’ulcération a débuté, il y a trois semaines, par un petit tubercule dur, non douloureux, ne gênant le malade que durant la mastication. Au bout de quelques jours, ce tubercule s’est ulcéré, est devenu saignant et douloureux, et les ganglions sous-maxillaires du même côté ,se sont engorgés.

Sur les conseils de son médecin, le malade entre à la Maison de santé.

Voici son état : ulcération de la largeur d’une pièce de 1 franc, à fond grisâtre et saignant, à bords déchiquetés, presque taillés à pic. Autour de l’ulcération, zone de tissu induré, blanchâtre, non douloureux à la pression, n’envahissant par la face supérieure de la langue, et respectant le frein qui est intact.

Tumeur sous-maxillaire gauche présentant le volume d’un œuf de poule, d’une dureté rénitente, douloureuse à la pression.

La peau qui la recouvre est de coloration normale, assez mobile sur la tumeur.

Diagnostic. — Tumeur épithéliale de la pointe de la langue, avec engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Cet engorgement ne permet pas de songer à une ablation ; on se contente d’ordonner 1 gramme d’iodure de potassium, bientôt 2 grammes par jour.

L’état général se conserve très-satisfaisant, mais le mal, loin de s’amender, fait des progrès ; l’ulcération s’étend dans le sens antéro-postérieur, les ganglions atteignent un volume double.

La peau devient bleuâtre et s’ulcère en deux points ; le tissu qu’on aperçoit a un aspect fîbrillaire ; il donne peu de pus.

C’est dans ces conditions que le dessin a été pris le 24 juin, quinze jours après l’entrée du malade, cinq semaines après le début de la maladie.

En résumé : cancer épithélial à marche très-rapide, reconnaissant pour cause l’hérédité et un abus inouï du tabac.

Girard, interne des hôpitaux.

Ainsi qu’on le voit (PI. II fig. 4), les gvang’Iions maxillaires forment chez cet homme une masse énorme, de forme conique, dont la base est comme plaquée à la région sus-hyoïdienne. La peau à la surface offre une teinte roug^e sombre, comme vineuse. Tout à fait au sommet de la tumeur s’est produite une ulcération spontanée, à fond blanchâtre, molle, ne laissant écouler que quelques gouttes de sérosité. L’ulcération, d’abord très-petite, s’est agrandie peu à peu. Les fibres du

derme, frappées de mort, sont encore adhérentes et forment cette plaque blanchâtre et pultacée, qui occupe le sommet de la tumeur.

Sauf la rougeur de la peau, qui indique un léger état inflammatoire, l’évolution de cette ulcération ressemble beaucoup à celle de l’épithélioma lui-même.

Enfin, pour compléter cet exposé anatomo-pathologique, je dois signaler l’œdème de la glotte, comme ayant emporté un certain nombre de sujets atteints de tumeurs épithéliales voisines de l’épiglotte. Mais l’étude de cette grave complication sera mieux à sa place dans les chapitres consacrés à la symptomatologie et au traitement.

ETIOLOGIE.

Quoique le cancer de la lang*ue soit d’une grande fréquence, il est difficile d’en établir les causes sur une base solide.

Cette fréquence elle-même ne saurait être déterminée sûrement que par des relevés faits sur les registres des hôpitaux, relevés que le peu de temps qui nous est accordé ne nous a pas permis de faire assez complètement, tandis que Tanchou, sur 9,118 cas de cancers de différents organes, n’a trouvé que 36 cancers de la bouche, c’est-à-dire près de 4 pour 100, Lebert, sur 447 cas, a noté 6 cancers de la langue, ou 1. 34 pour

Paget insiste sur la fréquence du cancer de la langue en Angleterre; les cas en seraient aussi nombreux que ceux du cancroïde de la lèvre,

Sur les 103 cas d’épithélioma réunis par Schuli dans son mémoire sur le cancroïde , la langue y figure 6 fois.

L’organe est encore le lieu d’élection des épithéliomes qui se développent sur la muqueuse de la cavité buccale. Sur 10 cas de ce genre, 6 appartiennent à la langue, 3 aux joues, 1 aux gencives.

Si la fréquence générale du cancer de la langue, relativement à celui des autres organes, n’a pas d’importance pratique évidente, il n’en est pas de même de sa fréquence dans les deux sexes, parce qu’elle nous met déjà sur la voie d’une des causes déterminantes les plus actives de cette affection. Otto Just, qui en a réuni 72 observations, a noté 49 cas chez l’homme et 20 chez la femme ; dans 3 cas, le sexe n’était point indiqué.

La statistique de Follin est bien plus expressive, puis» que, sur 17 cas, il en compte 16 chez l’homme et 1 chez la femme..

Sur les 214 observations que j’ai réunies moi-même et qui constituent la base de mon travail, les hommes figurent pour 154, et les femmes pour 30. Dans 13 cas, le sexe n’est pas indiqué.

Il résulte de cette statistique, que le cancer de la langue est 75 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

J’aurai à rapprocher ce fait de quelques autres parti» cularités spéciales a l’homme.

L'importance de l’âge auquel se développe la maladie est plus grande qu’on n’a paru le croire jusqu’ici. On sait de quelles difficultés le diagnostic des tumeurs et ulcérations cancéreuses est hérissé. Alors même que leur nature infectante ne semble pas douteuse, tous les chirurgiens conseillent l’usage des antisyphilitiques, comme moyen d’éclairer le diagnostic.

Or, nous démontrerons par des faits que cette pier e de touche est loin d’être inoffensive. Le chirurgien ne doit donc négliger aucun élément de diagnostic, si insignifiant qu’il soit en apparence, pour arriver à différencier les affections syphilitiques des productions cancéreuses .sans recourir au traitements pécifique. Or, l’âge des individus est un de ces éléments les plus importants. Sans doute le cancer se développe à toutes les époques de F existence. Jacobi et plusieurs autres ont publié des cas de cancer congénital, et d’autre part O. Weber parle d’un centenaire atteint d’ulcération cancéreuse. Ce sont là des faits trop exceptionnels pour qu’il soit nécessaire d’en tenir compte dans un relevé statistique. Celui d’Otto Just donne les résultats suivants: